Thérapeutiques invasives de prise en charge de la hernie discale

Transcription

1 Thérapeutiques invasives de prise en charge de la hernie discale

2 Quand opérer? Quels patients? Quel délai?

3 ! Attention aux patients conditionnés! + + Ressources fiables : site du collège, Pubmed (+/- )

4 S aider d études cliniques efficacité attendue? Wilco C. Peul et al. Résultats à 1 an 283 patients sciatique depuis 6 à 12 semaines RANDOMISATION 141 chirurgie microdiscectomie 142 traitement conservateur 16 amélioration spontanée 125 (89%) opérés évaluation à 6 mois 87 poursuite 55 (39%) > chirurgie 140 suivis 141 suivis 195 patients opérés 6 (3.2%) récidives 3 (1.6%) complications sans séquelles

5 Indications opératoires retenues Rappel : En urgence le jour même > syndrome de la queue de cheval parésie < 3/5 La chirurgie à but antalgique : discuter semaines minimum d évolution après un traitement médical bien conduit -acceptation du patient > chirurgie fonctionnelle -balance bénéfices/risques -acceptation du chirurgien > attention à la recherche de bénéfices secondaires (25% mauvais résultats sur 271 accidentés du travail vs 10-15% chez des sujets jeunes sans accident du travail) De BERARD MS. et al. Outcomes and presurgery correlates of lumbar discectomy in Utah Workers' Compensation patients. Spine J 2009 Mar;9(3): DEWING CB et al. The outcomes of lumbar microdiscectomy in a young, active population: correlation by herniation type and level. Spine (Phila Pa 1976) Jan 1;33(1):33-8.

6 Quoi opérer? Rappels anatomiques Topographie de la hernie discale - Concordance radio-clinique Influencent le choix de la méthode thérapeutique

7 1/ topographie de la hernie par rapport au canal vertébral Pr LEGARS

8 2/ topographie de la hernie par rapport au ligament longitudinal postérieur HD trans-ligamentaire extruse/exclue HD sous-ligamentaire protruse (contenue / non contenue <> paroi externe de l annulus fibrosus) 1 patient 1 pathologie discale 1 histoire

9 3/ recherche de contraintes radiculaires associées Normal étroit en tréfle harmonieux

10 Techniques chirurgicales à foyer ouvert Indications : protrusion - extrusion discale canal étroit, ostéophytes Techniques percutanées

11 1934 première intervention rapportée MIXTER et BARR Mixter W, Barr J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: Laminectomie pour une hernie transdurale 1939 instabilité post-opératoire > hémilaminectomie LOVE Love JG. Removal of the protruded intervertebral discs without laminectomy [editorial]. Proc Mayo Clin 1939; 14: première utilisation du microscope opératoire YASARGIL Yasargil MG. Microsurgical operation for herniated disc. Adv Neurosurg 1977; 81. I N C I S I O N 1997 introduction de l endoscopie interlamaire ou transforaminale FOLEY Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. Techn Neurosurg 1997, 3:

12 Laminectomie de L4 Hémi-laminectomie de L4 ++ décompression osseuse -- très invasives associées à la discectomie > déstabilisation > nécessité d arthrodèse circonférentielle

13 Microdiscectomie classique Écarteur tubulaire type Métrix + endoscopie voie interlamaire + ++ hernies intracanalaires ++ décompression osseuse possible -- hernies extracanalaires

14 Endoscopie transforaminale ++ hernies foraminales -- hernies intracanalaires

15 Techniques chirurgicales à foyer ouvert Techniques percutanées Indications : protrusion discale

16 1964 dissolution : chémonucléolyse par chymopapaïne SMITH Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA 1964; 187: ablation : invention du nucléotome dérivé de l ophtalmo vitrée <> nucleus ONIK Onik G. et al. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe. AJNR 1985; 6: Evolution : le Dekompressor I N C I S I O N 1987 vaporisation : discectomie LASER percutanée CHOY Choy DS. Et al. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks. N Engl J Med 1987; 317:

17 Chémonucléolyse par chymopapaïne!! Pour les hernies sous-ligamentaires -- destruction enzymatique discale complète -- risque anaphylactique CI : précédent geste, mangeur de papaye

18 Discectomie lombaire automatique percutanée Nucléotome Dékompressor

19 Discectomie LASER percutanée

20 La microdiscectomie reste la méthode standard avec l endoscopie transforaminale Le choix dépend : de la topographie de la hernie des contraintes radiculaires associées (ostéophytes) de l expérience du chirurgien de la mode? Postacchini F, Postacchini R. Operative management of lumbar disc herniation: The evolution of knowledge and surgical techniques in the last century. Acta Neurochir Suppl 2011; 108: Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:

21 Cas clinique Jeune femme de 41 ans Travaille comme serveuse Sciatique S droite depuis 6 semaines sans facteur déclenchant Echec du traitement morphinique EVA jambe droite 2/10 en post-opératoire à la sortie