disque intervertébral

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1 L A L E T T R E LETTRE D INFORMATION (3 numéros par an) FÉVRIER 2002 N 04 Editorial Les disques intervertébraux permettent les mouvements de cette chaîne d os qu est la colonne vertébrale. Ils en assurent l amplitude et l harmonie, toutes deux remarquables chez les jeunes. Les mouvements de la danse expriment à merveille cette fonction des disques. Le disque intervertébral a une structure originale. En son centre, il y a une bille sous tension, le nucleus pulposus, qui permet à la vertèbre de basculer en avant, en arrière, à droite et à gauche : c est un sac rempli d un collagène hydrophile. A la périphérie, il y a une couronne de ligaments qui empêchent la bille de gicler au-delà des limites vertébrales et empêchent les vertèbres de glisser l une sur l autre, assurant leur stabilité. Cette structure merveilleuse a un défaut. Elle est fragile et se détériore avec l âge, surtout aux régions cervicale et lombaire basses. Le nucleus se dessèche, les cellules meurent, les fibres ligamentaires se rompent. Le disque s affaisse, les vertèbres glissent l une sur l autre (instabilité et listhésis), le nucleus gicle à travers les brèches ligamentaires (hernie discale), les mouvements perdent de leur amplitude et de leur harmonie. On croyait expliquer, par ces lésions, les rachialgies bénignes, si fréquentes. Hélas, il n en est rien! Ces lésions augmentent linéairement avec l âge, ce n est pas le cas des rachialgies! Ces lésions sont irréversibles, les rachialgies guérissent le plus souvent toutes seules (Self-limited). Mais j avais oublié les muscles périvertébraux! Sans eux, il n y a pas de mouvement, ni de contrôle des mouvements. Sans eux, il n y a pas de stabilité. Leur puissance, bien entretenue, compense en partie les méfaits du vieillissement discal. Là réside un des points forts de la physiologie et de la pathologie vertébrales. Jacques ARLET SOMMAIRE disque intervertébral actualités Editorial 1 Biochimie du disque intervertébral : F. Bonnet 1 Lombalgies, facteurs de risque, aspects professionnels : F.Blotman, E. Thomas 3 Opinion : Ch. Mansat 3 Les traitements médicaux intra-discaux : M. Alcalay 4 Le traitement chirurgical de la lombalgie : G. Dubois 5 Biochimie du disque intervertébral Le disque intervertébral est l élément essentiel de l amphiarthrose intervertébrale.il représente 33 % de la hauteur de la colonne lombaire.c est un fibro-cartilage en forme de lentille biconvexe interposée entre les corps vertébraux.la hauteur du disque conditionne l amplitude du mouvement. Il est divisé en trois parties bien distinctes :les plaques cartilagineuses adjacentes aux corps vertébraux,le noyau central ou nucleus pulposus de consistance gélatineuse très hydratée,et l annulus fibrosus,structure lamellaire qui entoure et protège le noyau central.le disque intervertébral n est ni vascularisé,ni innervé. Les plaques cartilagineuses Elles sont constituées de cartilage hyalin et s appliquent sur les plateaux osseux vertébraux.cette fine lamelle cartilagineuse recouvre la zone criblée du corps vertébral.son rôle est d une importance capitale dans la nutrition du disque intervertébral,car les échanges qui permettent cette nutrition doivent se faire à travers la lame cartilagineuse. Elle est plus fine au centre (1 mm) au regard du nucleus.a ce niveau,le cartilage est bien distinct du nucleus.en revanche,la distinction avec l annulus est moins nette en périphérie au niveau du listel osseux marginal. Sur ce cartilage hyalin se fixent les fibrilles de l annulus,certaines traversent complètement la plaque cartilagineuse pour gagner l assise sous chondrale. Dorsalgies - lombalgies chez les astronautes durant les vols spatiaux : une tentative d'explication : B. Comet, Ch. Mansat 6 Vieillissement et dégénerescence du disque intervertébral : J. Prère 7 Lombalgie commune et discopathies : M. Alcalay 9 Interview : Christian Benezis 10 Bibliographie - brèves 4, 5, 9 Cet aspect de la plaque cartilagineuse et de la lame criblée a été interprété par EYRING comme permettant une voie de diffusion du liquide de la vertèbre vers le disque et inversement. Rachis lombaire

2 Nucleus pulposus Le nucleus pulposus est une structure molle en forme de sphère de 1,5 à 2 cm de diamètre,de consistance gélatineuse surtout chez le sujet jeune.sa situation est excentrique en arrière du centre géométrique du corps vertébral.il apparaît en coupe comme une masse amorphe,blanche,peu brillante. B Structure histologique L histologie montre la présence de quelques cellules (3 000/mm 2 ) de type chondroblastique au centre et fibrochondroblastique à la périphérie.la matière extracellulaire synthétisée par les cellules est composée de protéoglycans comparables aux protéoglycans articulaires et de fibres de collagène plutôt de type II. En position centrale groupées par 2 ou 3 il existe de grosses cellules vacuolaires (cellules physalliphores de VIRCHOW) qui sont vraisemblablement des vestiges de la nolochorde. Les deux principaux constituants de la matière extracellulaire du nucleus pulposus sont les fibres de collagène de type II et les protéoglycans.les fibres sont réparties dans tous les plans de l espace et se prolongent dans les plaques cartilagineuses.elles ont une striation périodique de 560 à 712 Angstrom,leur épaisseur varie de 170 A à A.La substance fondamentale est fortement chromatique au bleu de toluidine,ce qui traduit sa grande richesse en glycoaminoglycans. La majorité des protéoglycans du nucleus pulposus forme des agrégats (agrégans).des petits protéoglycans existent également (décorine, biglycans,fibromoduline et lumicane),leur fonction est différente de celle des agrégans.la composition de la matrice extra cellulaire du nucleus varie avec l âge. Le nucleus pulposus est fortement hydraté,90 % d eau chez l enfant,80 % chez l adulte et 70 %, parfois moins, chez le sujet âgé. Comme au niveau du cartilage articulaire,l hydrophilie du disque n est pas totalement satisfaite.cette très grande affinité pour l eau est démontrée lorsqu il est plongé dans l eau,il double de volume. Les mouvements de l eau sous l effet des pressions sont liés aux charges électronégatives des protéoglycans.en charge,le nucleus se déshydrate et diminue de volume,en décharge l eau réintègre le disque.ce mouvement de va-et-vient sous l effet des contraintes mécaniques joue un rôle important dans la nutrition du disque.le collagène,molécule de tension,constitue 20 % du poids du nucleus pulposus.il s agit prioritairement de collagène type II (80 %) et accessoirement de collagène de type VI,IX et XI.Les protéoglycans constituent 50 % du poids sec du nucleus pulposus. Le nucleus pulposus est une structure assez proche sur le plan biochimique et mécanique du cartilage articulaire.il est adapté à la transmission,à l amortissement et à la répartition des pressions.son mode de nutrition est proche du cartilage hyalin. Annulus fibrosus Il constitue une véritable structure capsulo-ligamentaire entourant le nucleus pulposus.il est formé de lamelles concentriques plus nombreuses à la partie antérieure du disque intervertébral qu à la partie postérieure.le nombre de Surcharge discale (viscoélasticité avec déshydratation) lamelles concentriques est entre 7 à 15 formant un angle de 30 par rapport au plan du disque. Sa structure se rapproche de celle du ligament. Le nombre des cellules plutôt de type fibroblastique est plus élevé que dans le nucleus pulposus (9 000/ mm 2 ).Sa teneur en eau est de l ordre de 60 à 70 %.Le collagène proche du collagène ligamentaire est plutôt de type I.Le rapport collagène I/collagène II augmente du centre vers la périphérie.les collagènes type III, V, VI, IX et XI représentent 20 % du collagène total (80 % du poids sec).les protéoglycans (20 % du poids sec),sont surtout concentrés à la partie centrale de l annulus fibrosus,cette concentration se rapproche de celle du ligament à la périphérie. L annulus fibrosus,molécule contrôlant la tension discale,est donc proche de la structure ligamentaire.les disques du sujet âgé,comme les disques dégénératifs,contiennent moins d eau, moins de protéoglycans,moins de cellules et plus de collagène. Les cellules du disque intervertébral assurent l homéostasie,c est-à-dire,l équilibre entre la synthèse et la dégradation.ce sont des cellules chemo et baro sensibles.elles possèdent comme les chondrocytes la capacité de synthèse des facteurs de croissance,d enzymes protéolytiques et de cytokines. La meilleure connaissance de la biologie cellulaire,en particulier,le mode d expression de certains gènes,sont des évolutions possibles pouvant être utilisées à des fins thérapeutiques pour prévenir ou traiter la dégénérescence discale. Pr.F Bonnel, Montpellier Biomécanique du disque intervertébral Cet article fait le point sur le rôle du disque intervertébral,véritable amortisseur hydrodynamique dans la biomécanique vertébrale. Pr.F. Bonnel L intégralité de l article se trouve sur le site internet : observatoire-du-mouvement.com D Discopathie A E Charges brèves élasticité discale C apesanteur, hyperhydratation discale N 4 - PAGE 2- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

3 Lombalgies, facteurs de risque, aspects professionnels L invalidité lombalgique ne cesse de croître dans les pays occidentaux où elle représente un véritable fléau silencieux,60 à 80 % des sujets ont été,sont ou seront lombalgiques.la prévalence quotidienne des lombalgies est évaluée à environ 10 %.Parmi tous ces sujets lombalgiques,seule une petite minorité,les lombalgiques chroniques,sera responsable de la majorité des coûts (au minimum cinq milliards de francs par an pour notre pays). L identification des facteurs de risque,et notamment des facteurs prédictifs des lombalgies chroniques,est actuellement l objet de nombreux travaux.les facteurs de risques professionnels ont notamment fait l objet d une récente expertise collective de l INSERM de 1997 ("Rachialgies en milieu professionnel :quelles voies de prévention?") Les facteurs de risque de lombalgie Les facteurs anthropométriques interviennent peu.poids et taille ne sont pas des facteurs de risque importants de lombalgies mécaniques. La statique pelvienne n est pas non plus un facteur statistiquement significatif. Les anomalies vertébrales jouent,probablement, un rôle plus important.les anomalies transitionnelles (sacralisation ou lombalisation) sont fréquentes et sont un facteur de risque.paillas insiste sur leur fréquence. Le support social objective comme facteur de risque l absence d entraide et de collaboration entre travailleurs,un soutien familial défaillant, l absence de soutien de la hiérarchie.on pourrait évoquer le rôle néfaste d un accident dit "du travail" comme fait générateur.le stress au travail,avec le retentissement du travail sur la personnalité,est le troisième volet de ces facteurs psychosociaux : difficultés d adaptation au travail,autres maladies dites psychosomatiques, alcoolisme,etc. Tableau 1 :Valeurs prédictives moyennes dans le modèle de Cats-Baril et Frymoyer. Facteurs Poids relatif Professionnel 20,1 Psychosocial 20 Traumatisme 18,5 Eléments de diagnostic 15,4 Démographie 8,2 Histoire médicale 7,9 Pratiques de santé 5,4 Facteurs anthropométriques 4,5 Total 100 Tableau 2 : Indice de Valat permettant d évaluer la probabilité d évolution chronique de la lombalgie lors de la consultation initiale. Total inférieur ou égal à 3 : risque faible. Total de 4 à 6 : risque moyen. Total supérieur à 6 : risque important. Nature de la lombalgie Lombalgie aigüe isolée 0 Exacerbation d une lombalgie chronique 2 Lombosciatique 4 Difficulté pour une courte marche, la montée des escaliers Oui 2 Non 0 Difficulté à se lever d un lit ou d une chaise Oui 1 Non 0 Durée de l arrêt de travail Inférieure ou égale à 8 jours 0 Supérieure à 8 jours 2 Pratique d un sport Oui 1 Non 0 Opinion Les lombalgies chroniques Aux U.S.A.,on évalue le nombre de lombalgiques chroniques en invalidité à 5,2 millions avec un coût annuel de l ordre de 20 milliards de dollars (Cats-Baril). Cette invalidité a cru,entre 1957 et le milieu des années soixante-dix,14 fois plus que la population,augmentant de % contre 347 % pour les autres invalidités. La définition de modèles prédictifs du passage à la chronicité est donc une nécessité absolue en terme de santé publique.les travaux de Cats- Baril et Frymoyer ont,les premiers,abouti à la définition d un tel modèle retrouvant,d ailleurs, les principaux facteurs psychosociaux déjà indiqués et expliquant la survenue de lombalgies chroniques (tableau 1). En France,un indice prédictif de l évolution chronique des lombalgies aigües a été récemment élaboré par Valat à partir de l étude d une cohorte de patients.l analyse portait sur la nature de la lombalgie, le motif de consultation,la difficulté à la marche,à se lever d une chaise ou d un lit,la durée de l arrêt de travail et la pratique d un sport (tableau 2). D autres indices prédictifs existent dans la littérature.leur utilisation n est pas encore validée en routine. Pr.E.Blotman et Dr E.Thomas (Montpellier) L analyse des travaux de ces quinze dernières années sur le cartilage et l arthrose, d une part, et sur le disque intervertébral et la dégénérescence discale, d autre part, met en évidence de nombreuses similitudes. Les cellules du nucleus pulposus sont de type chondroblastique ou fibrochondroblastique, elles sont actives, capables de synthétiser des composants matriciels, des cytokines pro inflammatoires, des facteurs de croissance et des enzymes protéolytiques. Les composants de la matrice extracellulaire (collagène et protéoglycans) sont très proches du cartilage hyalin avec une forte hydrophilie non saturée liée aux propriétés des protéoglycans. La physiopathologie de la dégénérescence discale est proche de celle de l arthrose. Elle se caractérise au début par une déshydratation, avec diminution des protéoglycans. L IRM (Modic) peut mettre en évidence cette phase précoce. Déshydratation, dégénérescence discale, instabilité du couple vertébral avec dysfonctionnement des articulaires postérieures, d abord réductible, puis irréductible, sont les différentes phases évolutives qui précèdent l apparition de l arthrose du couple vertébral, la hernie discale étant considérée comme l accident aigu survenant le plus souvent sur un disque dégénératif. La structure, le mode de fonctionnement, le métabolisme du disque intervertébral, est très proche du cartilage. La physiopathologie de la dégénérescence discale et de l arthrose ont de grandes similitudes. Il est donc possible de penser qu à côté du traitement symptomatique, les formes douloureuses de la dégénérescence discale peuvent bénéficier d une approche thérapeutique voisine de l arthrose en ce qui concerne, en particulier, les traitements chondro-actifs (ACS). Les différentes voies de recherche sur la thérapie génique par transfert de gènes (antagonistes de certains cytokines pro-inflammatoires, IL1, T.N.F., des métalloprotéases, des facteurs de croissance TGF ß) sont assez parallèles dans ces deux affections. Dr.Christian Mansat N 4 - PAGE 3- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

4 Les traitements médicaux intra-discaux A l origine supposée de nombreuses lombalgies,cervicalgies,et réelle de la plupart des lombo-radiculalgies et névralgies cervico-brachiales,le disque intervertébral est l objet de toutes les attentions : les rhumatologues détruisent le nucleus par l action chimique de la chymopapaïne ou par vaporisation au laser pour traiter les radiculalgies par hernie discale ; certains toutefois tentent de le protéger par injection intra-discale d un anti-enzyme l Aprotinine (Iniprol R) dans les discarthroses destructrices rapides.les neuro-chirurgiens et les orthopédistes l excisent et le remplacent volontiers par un greffon osseux dans le traitement des névralgies cervico-brachiales par nodules disco-ostéophytiques,ou par une cage métallique dans le traitement des instabilités lombaires. La chimionucléolyse à la chymopapaïne s est répandue en Europe au début des années Des raisons de rentabilité économique concernant la fabrication de la chymopapaïne vont probablement mettre un terme à la thérapeutique qui rendait pourtant de grands services dans le traitement des sciatiques et des cruralgies, la chymopapaïne (Chymodiactine ) n ayant pas l AMM pour le traitement des névralgies cervico-brachiales.les indications étaient simples : radiculalgies rattachées avec certitude par l imagerie médicale à une hernie discale de topographie concordante et résistant à deux mois au moins de traitement médical bien conduit,comportant outre un repos adapté à l état du patient,un traitement antalgique ou anti-inflammatoire et au moins une infiltration épidurale de cortisoniques. Les contre-indications étaient plus diverses que fréquentes. Certaines tenaient au terrain :allergie à la papaïne ou antécédent de chimionucléolyse,âge inférieur à 14 ans,grossesse ;infection cutanée dans la zone du point de ponction ; contexte infectieux ; trouble de la coagulation. D autres tenaient à un antécédent de chirurgie discale au même étage. D autres étaient liées à la hernie :hernie exclue, migrée,calcifiée,bordée d ostéophytes ;disque rempli de gaz ;volume herniaire trop important voire simplement supérieur à la moitié de la dimension sagittale du canal lombaire. D autres contre-indications tenaient aux données de la discographie :fuite sous arachnoïdienne ; fuite épidurale massive avec incontinence discale ; fuite vasculaire ou radiculaire. Nous avons personnellement transgressé deux contre-indications classiques : a) les hernies discales médianes s exprimant par des lumbagos itératifs,sans radiculalgie ; b) la hernie discale sur canal lombaire étroit. Dans le premier cas,nous étions motivés par le fait qu aucun traitement efficace,en particulier chirurgical,n est proposé à ces patients.dans le second cas,ce sont nos collègues neuro-chirurgiens eux-mêmes qui sollicitaient notre concours, dans l espoir que le succès de la nucléolyse, les dispenserait d une arthrectomie qui compromettrait la stabilité du rachis. Les résultats de la chimionucléolyse étaient principalement appréciés sur la douleur radiculaire :ils étaient bons ou très bons dans 70 à 80 % des cas per protocole et dans 60 % des cas en intention de traiter,avec un faible nombre de récidives à distance.les succès n étaient que de 50 % dans les hernies discales sans sciatique et dans les hernies sur canal lombaire étroit. La question posée était celle du choix de la nucléolyse ou de la chirurgie.rappelons que la chirurgie donne un taux de succès régulièrement supérieur :85 à 90 %,et que ce succès est acquis généralement très rapidement contrairement à celui de la nucléolyse qui met en règle un mois à se dessiner et qui se complète au 3e mois,invitant à déconseiller cette méthode aux patients qui ne peuvent faire les frais d une attente d un mois pour,éventuellement,recourir à la chirurgie en cas d échec,sachant qu en cas de succès de la chirurgie comme de la nucléolyse, la durée de l arrêt de travail conseillée est de 2 ou 3 mois suivant le type de profession. L absence constante de cicatrice épidurale après nucléolyse mise en avant par certains pour prôner ce traitement en première intention partout où il n est pas contre indiqué a pu constituer un argument jusqu à ce qu un consensus se fasse jour pour innocenter la fibrose épidurale dans la genèse des douleurs de déafférentation qui signent l échec du traitement chirurgical. L absence d anesthésie générale et de cicatrice opératoire sont des arguments de peu de poids en faveur de la nucléolyse.plus sérieusement l absence d incision musculaire et de laminectomie est appréciée en particulier des jeunes sportifs et des travailleurs de force.surtout la nucléolyse est un geste simple avec un risque relatif quasi-nul de spondylodiscite,contrairement à la chirurgie (1 à 2 %). Rappelons simplement pour mémoire des techniques présentées comme des rivales de la nucléolyse chimique : la nucléotomie percutanée et la nucléo-aspiration percutanée,étude randomisée menée il y a quelques années sous l égide de l Assistance Publique des Hôpitaux de Paris,ayant montré la supériorité de la nucléolyse chimique sur ces techniques. Citons en outre la décompression latérale de Montero et la discectomie sous endoscopie. Compte tenu de la disparition prochaine et vraisemblable de la chimionucléolyse,c est avec soulagement que les médecins pratiquant la rhumatologie interventionnelle voient s offrir à eux la possibilité de réaliser des nucléolyses au laser.cette technique peu répandue en France a été mise au point en 1986 par CHOY :grâce à un excès thermique,elle induit une vaporisation du nucleus pulposus et permet une décompression discale à l origine du soulagement des patients.les indications sont les mêmes que celles de la chimionucléolyse.les contre-indications sont les mêmes à l exception de l allergie à la chymopapaïne et des communications épi ou intradurales.il faut par contre ne pas traiter les disques dont la hauteur est diminuée de plus de moitié pour éviter tout risque de lésion des plaques sous chondrales vertébrales.les résultats de cette technique sont tout à fait comparables à ceux de la chimionucléolyse avec 75 % de succès à 6 mois pour l équipe bordelaise (R.DUPUIS,B.LAVIGNOLLE et collaborateurs,travail soumis à publication). Souhaitons à la nucléolyse au laser le même succès que celui de la nucléolyse chimique pour le bien des patients et pour la satisfaction des médecins. Pr.Michel Alcalay CHU de Poitier Bibliographie Disque intervertébral Revue de rhumatisme, Déc 2000 Vol 67 Supplément 4 Ce numéro très complet de la Revue de Rhumatologie Française fait le point 2000 sur la physiologie et la pathologie intervertébrales. Les différents traitements médicamenteux sont abordés, en particulier les solutions intradiscales chirurgicales et non chirurgicales. Avancées et controverses en pathologie rachidienne Compte-rendu de congrès dans Maîtrise Orthopédique n 110, janvier 2002 ; Lille, juin 2001 L analyse critique de plusieurs grands thèmes est abordé de façon très objective : spondylolisthésis dégénératif lombaire, chirurgie assistée par l informatique, chirurgie de la spondylolyse, etc. La conclusion de J.M.FUENTES est pleine d humour et de sagesse "Le beau, c est l inattendu". "Espérons que les juges nous laisseront faire". N 4 - PAGE 4- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

5 Le traitement chirurgical de la lombalgie Le traitement chirurgical de la lombalgie est différent selon le stade évolutif des lésions discovertébrales et la présentation clinique du syndrome lombalgique. La lombalgie de type articulaire postérieure peut bénéficier,après test infiltratif intra-articulaire et en cas de soulagement transitoire apporté par celui-ci,de la thermocoagulation facettaire,geste symptomatique à visée antalgique. La rhizolyse lombaire percutanée utilise un appareil de radio-fréquence qui va permettre une thermolésion en trois point de la capsule articulaire après avoir vérifié en stimulation l absence de réponse motrice.ces résultats dans la littérature donnent de façon objective un chiffre de 46 à 60 %de bons résultats.les résultats à un an puis à trois ans permettent de noter la persistance d environ 40 % de bons résultats. Elle s adresse aux lombalgies postérieures chroniques résistant au traitement médical avec ou sans radiculalgie,sans trouble neurologique et avec une imagerie excluant une véritable hernie discale postéro-latérale,les spondylolithésis avec lombalgies,les douleurs du syndrome d adaptation discale post chirurgicale. A l opposé,la lombalgie d origine discale va pouvoir bénéficier d un certain nombre de techniques percutanées au premier rang desquelles la nucléolyse,celle-ci pour Alcalay donne dans les hernies discales médianes avec lombalgies pures ou lumbago à répétition des résultats satisfaisants dans 60% des cas à un an.néanmoins la nucléolyse reste davantage indiquée dans le traitement de la sciatique par hernie discale latérale car elle reste plus efficace sur la radiculite que sur la lombalgie à proprement parler. Les techniques de nucléotomie percutanée,dont la voie d abord est identique à celle de la nucléolyse,a un principe différent ; elle réalise une décompression intra-discale par la création d une chambre de décompression au centre du disque, son but étant de lever la pression exercée sur le ligament commun vertébral postérieur véritable respectable nociceptif de la structure discale.ces techniques de décompression peuvent faire appel ailleurs à l utilisation du laser et la laser Nd :YAG est actuellement le laser le plus communément admis ; il réalise un carbonisation du tissu nucléaire par vaporisation.la vaporisation d 1cm 3 de nucleus est suffisante pour faire chuter la pression intra-discale de manière significative.son inconvénient majeur reste son prix de revient.l investissement initial pour l instrumentation restant particulièrement élévé. L ensemble de ces techniques est réalisable en ambulatoire. Ces techniques percutanées à visée décompressive ont en commun un risque évolutif qui serait celui d une éventuelle destabilisation par réduction du volume discal et perte d un des éléments fondamentaux de la stabilité inter vertébrale.ces traitements pourraient donc être des traitements à court terme.ils doivent dans tous les cas s entourer d une prise en charge physique intense à visée de tonification musculaire en vue de restituer un verrouillage en précontrainte postérieure. Pour cette raison, on voit apparaître depuis quelques années une nouvelle approche dans la prévention de l évolution de la composante lombalgique dans les techniques de décompression visant à restaurer un capital intra-discal avec restitution d une hauteur discale correcte, pour obtenir une rétension de l annulus et du ligament vertébral commun postérieur : soit de façon mécanico-biochimique avec le PDM de Ray,substance hydrophile cherchant à rétablir une cinétique des échanges hydriques entre la cavité nucléaire et les plateaux vertébraux plus proche de la normale ; soit à visée purement mécanique et restauration de la hauteur discale comme la spirale de Husson en polycarbonate urétane.ces techniques restent actuellement du domaine de la recherche clinique mais témoignent de l évolution des idées en matière de traitement et de prévention de la lombalgie discale. Enfin à terme dans le cadre des grandes faillites discales,c est l arthrodèse intersomatique qui conserve pour l instant les faveurs du traitement chirurgical de la lombalgie et les techniques se sont affinées.elles font appel maintenant à la notion de chirurgie minimale invasive en réduisant les abords au strict minimum,aidées en cela par un ancillaire adapté et l adjonction de caméras permettant un contrôle vidéoscopique du champ opératoire. Ces techniques font même appel désormais à la chirurgie endoscopique pure,recourant à un ancillaire spécifique permettant la réalisation d arthrodèses inter-somatiques par cages bourrées de greffon par voie laparoscopique pure.elles peuvent être réalisées soit par abord antérieur,transpéritonéal, soit par abord latéral, rétro-péritonéal permettant même l adjonction de plaques vissées qui confortent la stabilisation primaire après introduction de la cage intersomatique. Ces techniques par "mini-open" ou chirurgie laparoscopique peuvent être complétées en vue d une fusion circonférentielle par un abord minimal postérieur recourant à la technique de Wiltse trans-musculaire afin de respecter les masses musculaires para-rachidiennes postérieures et l aponévrose. En synthèse de ce bref rappel des techniques chirurgicales s adressant au traitement de la lombalgie,il faut souligner l évolution actuelle vers la notion d abord minimal,la notion de restitution d une anatomie proche de la normale,la notion de restabilisation.c est dans le même esprit que l on note la diminution de l agressivité chirurgicale dans son abord,prémice à la prise en charge future qui fera probablement appel aux techniques d injection intra-discale et intra-articulaire de profacteurs susceptibles de revitaliser la synthèse des protéoglycans du nucleus ou la synthèse des chondrocytes des surfaces articulaires postérieures. Dr.Gilles Dubois Nouvelle Clinique de L Union (31) Brèves MCR de JL Husson Perspectives nouvelles de la chirurgie discale Plusieurs techniques plus conservatrices, voire restauratrices, ont été proposées pour traiter les lésions discales afin de remplacer les techniques d arthrodèse. Depuis une douzaine d années, une prothèse discale intersomatique est en cours d étude et d évaluation (Dr. T. DAVID) dans des indications restrictives. Plus récemment, deux techniques de nucléoplastie ont été proposées pour améliorer le fonctionnement discal. Le PDN (prothetic disc nucleus) est un hydrogel entouré de polyéthylène, les premiers résultats ont été présentés au meeting IITS (International Intradiscal Therapy Society) et présentés dans le Journal Orthopaedics Today (janvier 2001). Le MCR (Memory Coiling Spinal développé par SULZER) est en sulène (polycarbonate uréthane), et est utilisé par une équipe autour du Professeur J.L. HUSSON de Rennes. Ces deux techniques de nucléoplastie très séduisantes sont également en cours d évaluation clinique. N 4 - PAGE 5- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

6 Dorsalgies - lombalgies chez les astronautes durant les vols spatiaux : une tentative d'explication C est une réalité peu connue que les astronautes durant les vols spatiaux (en microgravité) sont sujets à des douleurs dorso-lombaires.une explication de l origine de ces douleurs réside probablement dans la physiologie des disques intervertébraux. Actuellement,il est établi que,lors d un séjour en microgravité,l homme grandit de 4 à 7 cm sur la hauteur tête - siège,donc une augmentation de taille intéressant essentiellement la colonne vertébrale.cette augmentation de taille disparaît très rapidement,et,au-delà du premier jour suivant la "remise en charge" en situation de gravité terrestre il est difficile de l objectiver.de plus, lorsque les séjours en microgravité se prolongent,apparaît une amyotrophie.cette amyotrophie touche surtout les membres inférieurs,perte de 2 à 3 cm de circonférence au niveau du quadriceps et de 1 à 2 cm de circonférence au niveau du mollet et cela malgré les exercices physiques réalisés bi-quotidiennement par les astronautes durant les vols de 6 mois.les muscles du tronc sont aussi touchés et en particulier les muscles para-vertébraux. Le mal de dos chez les astronautes en microgravité : La littérature rapporte que prés de 75 % (14 sur 19 sujets après des vols de courte durée,de moins de 15 jours) des astronautes se sont plaints après vol d avoir eu mal au dos durant leur séjour en microgravité.ces douleurs touchent,dans 50% des cas,la région lombaire et ont une intensité moyenne de 2 sur une échelle qui comprend 5 niveaux (Wing et al.1991). Notre expérience nous permet de rapporter que parmi les 7 astronautes que nous avons suivis,4 se sont plaints de douleurs de dos durant leur vol.ces douleurs avaient les particularités suivantes : elles touchaient les astronautes qui n avaient jamais eu de mal de dos au sol auparavant, ceux qui avaient connu le mal de dos avant vol ne se sont pas plaints de telles douleurs et ont même rapporté qu ils se sentaient mieux pour cet aspect en microgravité, de survenue nocturne,les douleurs réveillaient l astronaute dans son sommeil, touchant surtout les segments dorsaux et parfois lombaires, elles disparaissaient instantanément dès que l astronaute se mettait volontairement en hyperlordose ou en hypercyphose, elles pouvaient être contrôlées (ne plus apparaître) si l astronaute se calait la colonne vertébrale lorsqu il s installait pour dormir.c est en partie pour cette raison que l on propose aux astronautes de porter durant les vols un survêtement de contention. Des études ont été conduites sur les mouvements des segments de la colonne vertébrale en microgravité,elles semblent montrer que c est l absence de mouvement de la colonne vertébrale qui pourrait être la source du déclenchement des douleurs dorso-lombaires (Baum K et al 1997). Les précautions prises après vol chez les astronautes durant leur réhabilitation Après vol,la reprise de l activité physique se fait progressivement,elle est réalisée avec un traitement physiothérapique adjuvant,massage à sec, hydro-massage,sauna,avant et après chaque séance de sport. La prévention de l apparition de douleurs dorso-lombaires est un souci permanent durant la réhabilitation.le planning proposé se schématise ainsi : 1 er jour,natation durant 0h30,2 éme jour,natation + musculation durant 1h00 (la musculation épargne les muscles contribuant à la statique de la colonne vertébrale),3 éme jour,natation + musculation + véloergométre durant 1h30 (la musculation commence à solliciter les muscles contribuant à la statique de la colonne vertébrale), 4 éme jour,natation + musculation + jogging durant 1h30 (la musculation devient plus complète, tous les groupes musculaires sont sollicités,ceux de la statique vertébrale avec prudence),5 éme jour,natation + musculation + véloergométre durant 1h30 (la musculation devient plus complète,tous les groupes musculaires sont sollicités),6 éme jour,natation + musculation + véloergométre et / ou jogging durant 2h00,7 éme jour, natation + musculation + véloergométre et / ou jogging durant 2h00,à partir du 8 éme jour l accès aux installations est libre et sans surveillance particulière. Les astronautes reprennent les pratiques sportives qu ils avaient avant le vol. Une tentative d explication : la physiologie du disque intervertébral Le disque intervertébral est une structure conjonctive très proche sur le plan biochimique et biomécanique du cartilage articulaire pour le nucleus pulposus et des structures capsulo-ligamenteuses pour l annulus fibrosus.il assume deux fonctions essentielles : la transmission des charges avec un effet de répartition et d amortissement, et la mobilité du segment vertébral.il est formé de cellules et d une matrice extracellulaire.ces cellules sont plutôt de type chondroblastique au centre et fibroblastique à la périphérie.la substance fondamentale est composée d un gel de protéoglycanne très hydrophile.cette hydrophilie est en rapport avec les charges électronégatives fixées sur les glycosaminoglycannes.ce gel sous tension est bloqué à l intérieur d un réseau de fibres de collagène plutôt de type II au centre,et de type I à la périphérie.le collagène est la molécule de tension ; les protéoglycannes la molécule de pression.l hydrophilie du disque n est pas totalement satisfaite du fait de la résistance visco-élastique des fibres de collagène.la visco-élasticité en pression et en tension est liée à la nature des protéoglycannes et à leur forte hydrophilie.l eau intradiscale est mobilisée sous l effet des pressions.en charge,la hauteur discale diminue ;en décharge, il revient à sa position initiale.cette eau intradiscale quitte le disque en passant à travers la lame chondrale et la zone criblée du plateau vertébral.cette déshydratation partielle du disque augmente l effet de répulsion des charges électronégatives.l eau est récupérée lorsque la charge diminue.ce mouvement alternatif de l eau a un rôle métabolique important sur les cellules conjonctives dans ce tissu non vascularisé.le mouvement des pressions alternatives règle l équilibre entre l anabolisme et le catabolisme cellulaire. Le vieillissement et la dégénérescence discale se caractérisent par une déshydratation du disque avec diminution de hauteur et instabilité du couple vertébral. Il est tout à fait possible de concevoir que,sous l effet de l apesanteur,aggravé par la diminution des charges mécaniques sur l axe vertébral et du tonus musculaire,le disque intervertébral puisse augmenter son hydratation et donc sa hauteur ;la limite d expansion restant contrôlée par les fibres de collagène. Cela pourrait expliquer l augmentation de taille en microgravité et les dorsalgies observées chez les astronautes.cette hypothèse mérite une confirmation peut-être avec une étude IRM.La question qui reste posée,c est la capacité de résistance du réseau des fibres de collagène dans la durée et le retentissement cellulaire de l apesanteur.le métabolisme cellulaire est en effet directement lié aux variations de pression interdiscale. Dr Bernard COMET, médecin des astronautes MEDES Dr Christian MANSAT N 4 - PAGE 6- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

7 Vieillissement et dégénerescence du disque intervertébral Le maintien de la station érigée,et surtout l extension dynamique de la colonne lombaire utilise la traction musculaire active (fessiers et ischio-jambiers surtout) après une pré-contrainte en verrouillage segmentaire.ce verrouillage est mixte,musculo-ligamentaire (par les muscles extenseurs postérieurs,les ligaments communs et la pression abdominale) mais surtout discal.cette pré-contrainte discale utilise la résistance à la compression assurée par la pression hydrostatique du nucleus discal,et la résistance à la tension et la torsion assurée par les lamelles fibreuses obliques entrecroisées de l annulus discal externe.la radiographie n apprécie que la hauteur du disque et le scanner sa forme générale. La meilleure approche morphologique du disque intervertébral en imagerie a été la discographie et maintenant l IRM. Le disque de l enfant et de l adolescent Le nucleus contient 80 à 90 % d eau,un peu de collagène de type II,et des protéoglycannes qui assurent la pression osmotique.son signal en IRM -T2 est celui de l eau,intense et pratiquement homogène.l annulus interne avec une armature de collagène de type I et II contient encore une forte proportion de protéoglycannes et une hydratation élevée qui la rend pratiquement indistincte du nucleus en IRM. L annulus externe,constitué de lamelles fibreuses,principalement de collagène de type I,en couches serrées d obliquité alternée implantées de part et d autre sur les plateaux vertébraux adjacents,est très peu hydraté,en hyposignal marqué,impossible à distinguer de l hyposignal des ligaments communs,antérieur et postérieur. Le disque normal de l adulte jeune Le nucleus a déjà,après l âge de 20 ans,un peu moins de protéoglycannes et donc d hydratation.l aspect morphologique standard en IRM est peu altéré à l exception de la "fente" équatoriale.il s agit d un hyposignal relatif équatorial médian,lié à la plicature centrale du disque avec augmentation de la proportion de collagène. L annulus interne est un peu moins hydraté (parfois moins difficile à différencier du nucleus) et l annulus externe n est pas modifié avec toujours des contours discaux bien alignés sur les contours vertébraux adjacents,des limites externes légèrement convexes et une hauteur discale globale préservée (figure 1). Le vieillissement discal normal Dans le nucleus la raréfaction des protéoglycannes est responsable d une perte de la pression osmotique et donc de la concentration en eau (sans doute irréversible).il y a donc une moindre résistance à la compression.ceci entraîne une diminution de la hauteur discale,un bombement convexe périphérique de l annulus.l IRM apprécie facilement la perte du signal hydrique du centre discal avec un hyposignal de plus en plus indistinct entre le nucleus,l annulus interne et l annulus externe (figure 2). Quand l altération des qualités mécaniques s accompagne d une diminution proportionnelle de la mobilité segmentaire,celle-ci reste souvent cliniquement silencieuse. figure 3 La plaque cartilagineuse des plateaux vertébraux a tendance à s ulcérer et à se fibroser, réduisant la voie principale des échanges nutritifs du disque intervertébral,mais ceci est encore difficile à apprécier en IRM.Sur les plateaux vertébraux,il peut y avoir un peu de sclérose densifiante appréciée en radiographie et en scanner avec en IRM,de façon très progressive,un remplacement de la moëlle hématopoiëtique sous corticale par de la moëlle graisseuse.sur les plateaux eux-mêmes,la survenue d ostéophytes horizontaux qui élargissent la base d appui est une constatation banale. La discopathie dégénérative dysharmonieuse et l instabilité L altération du verrouillage discal en particulier en translation et rotation (souvent associée à une perte du verrouillage musculaire postérieur) peut instaurer un cercle vicieux en accélérant les altérations structurales du disque,des articulaires postérieures et des plateaux vertébraux qui,à leur tour,vont augmenter l instabilité. Le nucleus est pincé de façon variable,déshydraté. Outre la déshydration par perte de la concentration en protéglycanes,il y a prolifération anarchique de collagène de type I et augmentation de la concentration en métalloprotéases qui aggravent la dégradation des protéoglycannes et du collagène. Sur l annulus,outre les fissurations circonférentielles et tangentielles déjà décrites,apparaissent des fissurations radiaires étendues du centre discal aux fibres les plus externes de l annulus correspondant à la rupture des fibres externes figure 1 figure 2 On peut aussi retrouver des altérations morphologiques de l annulus et des plateaux vertébraux adjacents mais souvent asymptomatiques.sur l annulus il s agit de fissurations concentriques et transversales.les fissurations concentriques surviennent entre les lamelles annulaires et souvent à la jonction de l annulus interne et externe,alors que les fissurations transversales traduisent la désinsertion des fibres annulaires sur les plateaux vertébraux mais les fibres externes de l annulus restent respectées (figure 3). figure 4 N 4 - PAGE 7- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

8 plateaux (qui correspondent à la traction excessive sur le ligament commun) et des érosions corticales géodiques.les remaniements les plus marquants intéressent le spongieux vertébral sous-cortical souvent en miroir sur les deux vertèbres adjacentes.en radiographie et en scanner, il s agit presque tout le temps d une densification non spécifique.en IRM par contre,le signal osseux est variable. figure 5 de l annulus.cet annulus fissuré bombe et soulève le ligament commun au niveau de la rupture (mais encore sans saillie herniaire de matériel centro-discal). Ces fissurations radiaires peuvent être équatoriales,à mi-hauteur du disque,sont plus fréquentes chez les malades lombalgiques mais peuvent se voir sur des rachis non symptomatiques (figure 4).Ces fissurations radiaires peuvent être plus marginales, proches du plateau vertébral, s accompagnant d un décollement du ligament commun postérieur et sont plus fréquentes chez les patients symptomatiques (figure 5).Jusque là l annulus discal n était vascularisé qu en périphérie et le centre discal pas du tout.ces fissures radiaires,plus ou moins larges,sont comblées par un tissu de granulation vascularisé (prenant le contraste en IRM) qui majore la concentration locale en enzymes protéolytiques qui à leur tour détruisent le collagène.ces fissures radiaires permettent l apparition intradiscale d une innervation nociceptive qui restait jusque là limitée au ligament commun. figure 6 La mobilité segmentaire est altérée.les fissurations radiaires réduisent la résistance discale à la torsion,ce que nous avons toujours du mal à apprécier in vivo.il est plus facile,même si c est quelquefois grossier,d apprécier la perte de résistance à la translation axiale avec des déplacements olisthésiques en flexion-extension notamment.ceci enfin majore la décoaptation exagérée des articulaires postérieures avec parfois hydarthrose inter-apophysaire (figure 6 ). Les ulcérations de la plaque cartilagineuse (parfois retrouvées par une prise de contraste en IRM) sont encore des foyers d hypervascularisation et d apport en enzymes protéolytiques. Sur les plateaux vertébraux,outre les ostéophytes marginaux,apparaissent des ostéophytes de traction implantés un peu à distance des figure 7 Dans certains cas,il s agit d un signal osseux de type oedémato-inflammatoire,(hyposignal en T1,hypersignal en T2 et prise de contraste après injection de gadolinium) qui correspond à l infiltration de la moëlle hématopoiëtique par une moëlle fibro-inflammatoire très vascularisée (désormais communément dénommée Modic 1) (figure 7).Dans d autre cas,il s agit d un signal de type graisseux qui correspond à une prolifération de la moëlle graisseuse peu spécifique(modic 2) (figure 8),enfin il peut s agir d une fibrose densifiante,avec un hyposignal sur toutes les séries (Modic 3). figure 8 Aucune de ces différentes altérations morphologiques et signalétiques n est retrouvée de façon spécifique chez les lombalgiques.par contre,certaines de ces altérations sont plus fréquentes de façon statistique chez les lombalgiques.il s agit surtout des remaniements osseux oedémato-inflammatoires (Modic 1) et dans une moindre mesure des larges fissurations radiaires annulaires marginales décollant et étirant le ligament commun postérieur. Protrusions et hernies Sous l effet de contraintes mécaniques majorées, (dont les modalités exactes sont mal figure 9 connues),les fissurations annulaires s élargissent,avec migration du matériel discal central dans l annulus périphérique (protrusion focale : hernie intra discale) (figure 9),ou véritable hernie sous ou transligamentaire.la mobilité segmentaire in vivo est ici souvent diminuée.la douleur lombaire et / ou radiculaire n est pas obligatoire,car on sait qu outre la distension du ligament et le refoulement compressif d une racine il faut une médiation chimique à la perception nociceptive. Arthrose évoluée La progression des lésions dégénératives discales et articulaires va conduire à un affaissement discal avec fibrose centrale ou vide discal,et ostéophytes marginaux des plateaux vertébraux, élargissant la surface d appui.la plaque cartilagineuse est détruite,et il y a peu d apport nutritif par cette voie,mais moins d hypervascularisation inflammatoire.le spongieux vertébral sous cortical évolue vers la sclérose graisseuse ou fibreuse densifiante. Ceci conduit souvent,heureusement,à la stabilisation ankylosante peu douloureuse ou indolore au prix de la perte de souplesse,mais sans déformation sténosante.l évolution peut être moins heureuse dans deux circonstances : La stabilisation s effectue au prix de déformations axiales responsables d une sténose canalaire uni ou pluri-segmentaire plus ou moins fixée. Dans d autres cas,le processus dégénératif évolué échoue à réduire la mobilité.alors la faillite discale,la persistance d une mobilité articulaire postérieure et l association fréquente à une hypotonie musculaire postérieure laissent persister une mobilité segmentaire douloureuse. Dr.Jean Prère Nouvelle Clinique de L Union (31) N 4 - PAGE 8- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

9 Lombalgie commune et discopathies La lombalgie commune est fréquente touchant au moins une fois dans leur vie 70 % des habitants des pays développés.moins de 10 % de ses formes aiguës évoluent vers une lombalgie chronique.on admet généralement que c est le disque intervertébral qui est la structure le plus souvent en cause.cette assertion est très plausible dans la lombalgie aiguë,l examen tomodensitométrique objectivant le plus souvent une hernie discale,et dans les lombalgies chroniques qui lui font suite.elle est moins évidente lorsque,comme c est le cas la plupart du temps,la lombalgie commune s installe sans précession d un lumbago, ce d autant que d autres structures notamment les articulations inter apophysaires postérieures sont connues pour être potentiellement responsables de lombalgies. Les raisons d incriminer le disque intervertébral comme étant à l origine des douleurs dans la plupart des lombalgies communes sont de trois ordres :l imagerie médicale,les études sur cadavre,et les travaux fondamentaux,histologiques sur le disque opéré. Deux articles récemment parus font le point sur la question (1,2). Imagerie médicale La spécificité des altérations discales en imagerie médicale est faible.en effet,s il est rare qu une lombalgie commune chronique ne s accompagne pas d anomalie,il est fréquent à l inverse, que les anomalies en imagerie soient présentes en l absence de toute lombalgie. Sur les radiographies simples,les détériorations discales sont à peine significativement plus fréquentes (RR compris entre 1,2 et 3,3 selon les séries) chez les lombalgiques que chez les sujets asymptomatiques (50% des femmes,65 % des hommes).la myélographie comme la tomodensitométrie montrent des saillies discales chez un quart des sujets asymptomatiques après 40 ans.l IRM objective une proportion considérable,généralement supérieure à 50 %,de saillies discales asymptomatiques,de détériorations du nucleus pulposus et de déchirures de l annulus fibrosus chez les sujets non lombalgiques. Dès lors faut-il dénier toute signification aux anomalies vues en imagerie médicale? La réponse est oui au plan individuel,non au plan épidémiologique.en effet,non seulement on observe nettement plus de discopathies sévères chez les sujets lombalgiques,mais encore les patients souffrant de lombalgie récidivante ou invalidante ont significativement plus d images de détérioration discale que les sujets indemnes. Par ailleurs certaines images sont relativement spécifiques de la lombalgie :en TDM,les images de hernies transligamentaires ; en IRM,les altérations des plateaux de type I de MODIC (hyposignal T1,hypersignal T2).Il en est de même pour certains auteurs de l image arrondie en hypersignal que l on trouve parfois à la partie toute postérieure du disque,qui va de pair avec une douleur réveillée par la discographie.en dehors de ces cas,il faut bien admettre que les signes de détérioration discale se confondent avec les signes de vieillissement discal (affaissement, condensation,ostéophytose en radiologie,déshydratation en IRM). On ne parlera donc de maladie discale que si ces altérations d imagerie s accompagnent de douleurs. Toutefois une vision dynamique des choses montre que chez l adolescent une détérioration discale apparue avant 15 ans a une plus grande valeur prédictive de lombalgie qu une détérioration apparue après cet âge ;la fréquence des détériorations discales augmente plus vite chez les adolescents lombalgiques,enfin il existe une corrélation entre la gravité de la lombalgie et la vitesse de pincement des disques.on a pu ainsi bâtir une théorie selon laquelle une discopathie en voie de constitution s accompagne de lombalgie alors que lorsque la discopathie est constituée la lombalgie s atténue ou disparaît. Les études sur le cadavre Elles notent l existence de saillies discales postérieures chez 39 % des sujets non lombalgiques et des déchirures radiaires postérieures de l annulus chez 40 % des sujets non lombalgiques entre 50 et 60 ans et 75 % entre 60 et 70 ans.les travaux de Goupille,accueilli par l équipe de Freemont (Manchester),ont montré que globalement les lésions observées (pincement discal, ostéophytes,fibrose du nucleus pulposus,fissure de l annulus fibrosus,lésions de la plaque cartilagineuse,néovascularisation) étaient similaires,que les sujets soient ou non lombalgiques et qu elles prédominaient en L4-L5 et L5-S1 ; seule leur étendue étant supérieure chez les lombalgiques.il en est de même de la fibrose péri et intra-radiculaire et des dilatations et thromboses des veines épidurales,d autant plus étendues chez les lombalgiques.ainsi GOUPILLE formule t-il l hypothèse que les anomalies discales créent une compression veineuse induisant des phénomènes d ischémie et de thrombose veineuse intra-canalaire génératrices de fibrose nerveuse et de lombalgies. L étude immuno-histochimique des disques intervertébraux dégénérés opérés Elle a démontré la présence de fibres nerveuses exprimant la substance P et accompagnées pour la plupart par des vaisseaux sanguins dans les zones profondes (tiers interne de l annulus fibrosus mais aussi nucleus pulposus),qui est liée à la survenue de lombalgies (70 % des disques symptomatiques contre seulement 31 % des disques asymptomatiques). Conclusion Si l étude macroscopique et radiographique des discopathies n arrive pas à dégager d argument permettant de les incriminer formellement dans la genèse des lombalgies,il semble bien que plus les processus s affinent (IRM,histochimie), plus s accumulent les raisons d affirmer l implication non exclusive du disque dans la genèse des lombalgies. Pr.M.Alcalay Rhumatologie - CHU de Poitiers Bibliographie Seven to 20 years outcome of lumbar disectomie LOUPASIS G.A. et coll Spine 1999 Nov 15, 24, 2313 La chirurgie discale donne à court et à moyen terme des résultats satisfaisants dans 80 à 90 % des cas. L étude à long terme des résultats de 152 patients (entre 7 et 20 ans) est décevant. Selon les critères de STAUFFER-COVENTRY, les résultats sont excellents dans 37 % des cas, bons dans 27 % des cas, moyens ou mauvais dans 30 % des cas ; 7 % ont du être réopérés. Les facteurs prédictifs de résultats non satisfaisants sont analysés. Instabilité vertébrale primaire Zanasi R., Chiandussi D. Lombalgie discale précardiologique Chir.Org.Mon. 1964, 53, 425 R.ZANASI, dans plusieurs articles à la suite de travaux réalisés au célèbre "Instituto Rizzoli" de Bologne, a compris et démontré l importance de la discopathie dans la pathogénie des lombalgies. Il a su comprendre la filiation entre discopathie, instabilité et arthrose, en insistant sur le rôle des articulaires postérieures, il y a près de 40 ans (à lire). Association between sciatica and propionibacterium acnes A.STIRLING et coll Lancet, Vol 357, juin 2001 Une publication qui laisse perplexe. Des tests sérologiques ont été effectués sur 140 patients présentant une sciatique ; 31 % sont positifs. Des fragments de hernie discale prélevés au cours d intervention pour sciatique ont été mis en culture. Sur 36 opérés, 53 % des cultures sont positives (propioni bacterium 16/19) ; 53 % des sujets à culture positive n avaient pas eu d infiltration péridurale. Quelle est l origine de ces infections? N 4 - PAGE 9- LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

10 Interview Prochain numéro de l Observatoire du Mouvement : Lettre n 5 : Fractures et ostéoporose Parution avril 2002 L E S I T E L A L E T T R E La lettre de l Observatoire du Mouvement est une publication de L Observatoire du Mouvement 36,rue Alsace-Lorraine Toulouse Tél.: Fax : Directeur de la publication : Etienne André Conception et réalisation : JB Conseil Impression : SIA N ISSN : Dépôt légal : février 2002 Conseil d administration Président : Christian Mansat Conseil scientifique Président : Michel Mansat Secrétaire : Etienne André Sciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali, P. Valdiguié, J.-P. Pujol, D. Mitrovic Traumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel, D. Rivière Hématologie : R. Biermé Rhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger, E. Vignon, J. Rodineau, B. Mazières Gériatrie : Y. Rolland, C. Jeandel Podologie : C. Huertas Kinésithérapie : A. Lapêtre Psychiatrie : P. Most Christian BENEZIS Montpellier Docteur Christian BENEZIS, le sport français souffre de lombalgies (25 % des statistiques de la mutuelle des sports), que vous inspire cette constatation? Sport et rachis lombaire ne font pas toujours bon ménage ; en effet, si l activité physique et sportive bien menée, dosée, progressive, pratiquée régulièrement, maintient un bon équilibre lombo-pelvien, la pratique compétitive intensive ou sauvage, incoordonnée, sans évaluation préalable de la ceinture abdomino-fessière peut ouvrir la porte aux lombalgies. Quels sont les mécanismes lésionnels de ces lombalgies? La plupart des lombalgies du sportif sont la conséquence d un surmenage ou de contraintes du joint intervertébral antérieur (discal), mais aussi de contractures des haubans rachidiens dorso-lombaires. Existe-t-il des gestes sportifs à haut risque rachidien? Ces lombalgies sont toujours des "technopathies" liées à la réalisation imparfaite ou répétée d un geste technique d une phase de jeu, d un entraînement intensif sur un sol dur, avec un matériel inadapté, chez un sujet prédisposé par des antécédents rachidiens ou une insuffisance abdomino-fessière, une hyperlordose, une bascule du bassin. Parmi les "gestes prédisposant" à la lombalgie, la chute, le soulever de charges, la poussée en flexion-rotation, les plaquages, les empilages en rotation ou en extension, les projections, les lancers, les sauts (impulsion, réception), les gestes d accélération ou de freinage, de changement de direction en course, la station assise sont autant de gestes prédisposant à la lombalgie. Existe-t-il un morphotype prédisposant? Oui, si tous les sportifs sont exposés au risque lombaire, il semble que certains présentent un morphotype lombo-pelvien prédisposant : - le longiligne, avec une sangle abdomino-fessière insuffisante, avec une musculature postéro-interne courte (ischio-jambiers, adducteurs rétractés, pelvitrochantériens courts) présentant un trouble statique ou une dystrophie vertébrale de croissance chez l adolescent (DEVC, lyse isthmique, spondylolystésis) ; - le bréviligne pléthorique, souvent "tarzan du dimanche de la cinquantaine" avec un rachis dégénératif, arthrosique, associé à une surcharge pondérale, à une insuffisance de la sangle abdominale ; - la sportive occasionnelle, ménopausée, avec une ostéoporose rachidienne et un syndrome trophostatique exposant à la fracture tassement des corps vertébraux au niveau dorsal ou lombalgie. Quelles sont les principales pathologies rencontrées? Je ne parlerai pas des lombalgies symptomatiques, rares, mais de pronostic réservé (infectieuse, tumorale, inflammatoire, métabolique), ni des lombalgies fonctionnelles d origine psychosomatique. Je m arrêterai simplement sur les seules lombalgies mécaniques communes. La lombalgie commune se caractérise par une douleur souvent lancinante, aigüe en crise, une raideur rachidienne, associée à une contracture dorso-lombaire, entraînant une gêne fonctionnelle plus ou moins importante. Dans la lombalgie aigüe, peut s associer à la douleur une irradiation cruralgique ou sciatalgique. Une évaluation clinique et fonctionnelle est indispensable à la recherche du point douloureux électif du trajet radiculaire, de la contracture, de la raideur, de l état de la sangle abdomino-fessière. Un bilan radiographique simple, un bilan biologique de type inflammatoire, voire un scanner ou une IRM, viendront corroborer la clinique, révélant un conflit disco-radiculaire antérieur, un syndrome articulaire postérieur. Chez le sportif, existe-t-il une conduite à tenir globale, adaptée à toutes les lombalgies, ou y-a-t-il des thérapies spécifiques à chaque sport? Il faut rappeler les moyens thérapeutiques classiques : repos (souvent difficile à faire admettre), AINS, myorelaxant, massages, physiothérapie, kinésithérapie basée sur le rééquilibrage et la correction du couple abdomino-fessier, stretching du couple déformant (ischio-jambiers, adducteurs, pelvi-trochantérien). Il faut surtout proposer un traitement étiopathogénique : la correction d un geste technique déclenchant mal assuré, chaussage ou matériel inadapté, orthèses plantaires de correction, respect des règles de dosage et de progression, d échauffement prolongé, de récupération, surveillance du poids, de l hygiène générale, choix d une bonne literie, réinsertion sportive progressive, adaptation du geste ou de la pratique professionnelle. Et chez le sportif occasionnel? Chez le pratiquant occasionnel, chez le "tarzan du dimanche" surtout, les conseils porteront sur le choix de l activité physique, sur la nécessité d une pratique régulière, dosée, d une préparation physique générale préalable, sur le respect d une interruption d activités pendant les crises douloureuses, sur les modalités de reprise, l orientation vers un sport moins contraignant par exemple (natation sur le dos). Toute lombalgie nécessite chez le sportif un suivi médical régulier, avec des tests d évaluation statique et dynamique de mobilité, de douleur (test de flexion, extension, rotation, inflexion latérale), évaluation de la sangle abdominale (test de redressement assis), échelle d évaluation de la douleur. Quel message voulez-vous transmettre aux sportifs français? Toute pratique sportive est une philosophie de vie, une école de bien être et d équilibre, si sont respectés dosage et progression, récupération naturelle. Le couple musculaire abdomino-fessier doit rester la "ceinture de sécurité" du sportif de compétition, et plus encore, du sportif de loisir. N 4 - PAGE 10 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT