QUESTIONS-REPONSES SUR L EXPERIMENTATION «PARCOURS DE SOINS DES PERSONNES AGEES EN RISQUE DE PERTE D AUTONOMIE»

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1 QUESTIONS-REPONSES SUR L EXPERIMENTATION «PARCOURS DE SOINS DES PERSONNES AGEES EN RISQUE DE PERTE D AUTONOMIE» Qui prévoit cette nouvelle expérimentation? Cette expérimentation figure à l article 70 de la version définitive du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour Qui est à l origine de cette nouvelle expérimentation? Le Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM, Cf. infra) qui a été chargé par le Premier Ministre de réfléchir à l optimisation de la contribution de l assurance maladie en vue d améliorer la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées. A cet effet, il propose l expérimentation de projets pilotes tels que les nouveaux modes d organisation des soins destinés à optimiser le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d autonomie. Quel est l objectif de cette nouvelle expérimentation? L objectif est double : 1. Promouvoir la continuité du parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d autonomie et prouver son efficacité ; 2. Optimiser les dépenses publiques notamment d assurance maladie. Actuellement, le parcours de soins des personnes âgées en perte d autonomie n est pas satisfaisant. Il est encore trop segmenté et se traduit trop souvent par des hospitalisations injustifiées : entrée, passage aux urgences, durée de séjour excessive, maintien à l hôpital D où la nécessité de réfléchir à la mise en place de nouveaux modes d organisation des soins. Un tel constat se base sur : - des études sur les différents types de soins et d accompagnement existants ; - le recours et les durées d hospitalisation ; - les conséquences des hospitalisations sur la survenue de la dépendance. Janvier

2 Comment optimiser le parcours de soins d une personne âgée en risque de perte d autonomie? L optimisation du parcours de soins doit être obtenue en : o prévenant les hospitalisations (en établissement de santé avec hébergement) ; o gérant les sorties d hôpital ; o favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux. Qui définit les conditions de mise en œuvre de cette nouvelle expérimentation? Les Ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale définiront un cahier des charges des expérimentations. Qui finance ces expérimentations? Les régimes obligatoires de base d assurance maladie (régime général, MSA, RSI). Ces dépenses sont prises en compte dans l Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie (ONDAM). Comment seront mises en œuvre les expérimentations? Les expérimentations seront volontairement mises en oeuvre par convention entre : - les ARS ; - les organismes locaux d Assurance maladie ; - les professionnels de santé ; - les établissements hospitaliers ; - les établissements sociaux et médico-sociaux ; - les collectivités territoriales (communes, départements, régions). A leur demande, les mutuelles, institutions de prévoyance et compagnies d assurances peuvent être associées à ces expérimentations. Les parties prenantes à l expérimentation pourront transmettre et partager les informations qu elles détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des personnes âgées en risque de perte d autonomie incluses dans les projets pilotes. Ces informations pourront également faire l objet d un recueil à des fins d évaluation ou d analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention. Janvier

3 Ces expérimentations sont-elles pérennes? Non, elles pourront débuter à compter du 1 er janvier 2012 pour une durée maximale de 5 ans. Elles devraient donc prendre fin le 31 décembre Ces expérimentations seront-elles évaluées? Oui, elles feront l objet d un bilan et d une évaluation annuels transmis au Parlement avant le 1 er octobre. Cette évaluation portera notamment sur : - le nombre de personnes âgées prises en charge ; - les modalités de prise en charge ; - le nombre de professionnels de santé qui y prennent part ; - les dépenses afférentes aux soins ; - la qualité de ces soins. Cette évaluation sera réalisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en liaison avec les Agences Régionales de Santé, les organismes locaux d'assurance maladie et les établissements hospitaliers participant aux expérimentations. L objectif ainsi poursuivi est la généralisation de ces expérimentations. Quelles sont les implications pratiques pour les professionnels et usagers? Au-delà de la continuité des soins, ces nouveaux modes d organisation de soins se traduisent par des dérogations légales et législatives notamment en matière de : - rémunérations des professionnels de santé (tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires) ; - frais couverts par l assurance maladie (paiement direct des honoraires par le malade, participation de l assuré) ; - tarification des établissements sociaux et médico-sociaux. Les dérogations relatives à l expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels sont donc reprises et les assurés pourront également bénéficier de règles dérogatoires. Comment en savoir plus sur ces nouvelles expérimentations? Il convient d attendre le cahier des charges des expérimentations voire l éventuel décret d application. Toutefois, afin d avoir des pistes de réflexion qui ne seront pas nécessairement reprises dans ces textes, vous pouvez vous reporter aux questions suivantes qui présentent le projet initial du HCAAM. Janvier

4 Le projet initial du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM) Avertissement : Les développements ici présentés ne concernent que le projet initial et non les dispositions mentionnées à l article 70 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour Ils devront donc être impérativement validés au regard du cahier des charges et de l éventuel décret d application. Quelles sont les actions envisageables dans le cadre de ce nouveau mode d organisation des soins? Selon le HCAAM, les projets pilotes pourront notamment comporter des actions concourant : - à l amélioration de la connaissance des trajets de santé ; - au développement de la coordination et de la coopération entre professionnels de santé, de l action sociale et médico-sociale ; - à l optimisation de la fréquence et de la durée d hospitalisation ; - au déploiement d appui au médecin traitant pour évaluer et organiser les réponses aux besoins de soins et d accompagnement. Qui choisira les porteurs de projets pilotes? Les Agences Régionales de Santé (ARS) conjointement avec les Conseils généraux 1 et l Assurance maladie dans le cadre d appels à projets conjoints. Un décret précisera les conditions de mise en œuvre des projets pilotes et un arrêté définira un cahier des charges national. Il est d ores et déjà établi que chaque projet devra comporter les modules suivants : 1. Recueil de données visant à permettre de suivre le parcours des personnes (santé/sociales) ; 2. Développer les fonctions de coordination des professionnels de santé ; 3. Optimisation du parcours de soins en réduisant le recours à l hôpital et en améliorant la gestion des sorties d hospitalisations complètes ; 4. Renforcer le rôle de synthèse médicale du médecin traitant. 1 Le rôle des Conseils généraux doit être précisé car il n est pas repris dans l article 70 du PLFSS pour Janvier

5 Comment seront financés ces projets pilotes? En 2012, ces projets pilotes seront financés grâce à des crédits émanant : - de chaque sous-objectif de l Objectif National des Dépense d Assurance Maladie (ONDAM) : médico-social, soins de ville, dépenses en médecine, chirurgie, obstétrique ; - des départements au titre de la dotation nationale Allocation Personnalisée d Autonomie (APA). Les années suivantes, ils devraient être financés grâce à une ponction sur les économies réalisées. Quelles sont les économies attendues par ce nouveau mode d organisation des soins? En 2012, année de mise en place des projets pilotes, aucune économie ne pourrait être générée. Dès 2013, une économie potentielle de 60 millions d euros pourrait être réalisée correspondant à 3% des journées d hospitalisation inadéquates ( journées à un coût de 700 /jour). Ces économies seraient amputées de 10 millions afin d amorcer le déploiement des projets. Sur quels territoires seront expérimentés ces nouveaux modes d organisation des soins? Ces projets pilotes devraient se mettre en place sur un nombre de territoires restreints afin de faciliter les synergies entre les différents acteurs : ville/hôpital/médico-social/domicile et institutions (ARS, Assurance maladie, Caisses de retraite, Conseils généraux ). A priori, ces projets pilotes ne devraient pas être déployés sur l ensemble des régions. Janvier

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7 TEXTE ADOPTÉ n 777 ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE SESSION ORDINAIRE DE novembre 2011 PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour (Texte définitif) (S1) Article bis I. Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1 er janvier 2012 et pour une période n excédant pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d autonomie en prévenant leur hospitalisation en établissement de santé avec hébergement 2, en gérant leur sortie d hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux. Les expérimentations sont mises en œuvre par convention entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d assurance maladie ainsi que les professionnels de santé, les établissements hospitaliers, les établissements sociaux et médico-sociaux et les collectivités territoriales volontaires. Le cahier des charges des expérimentations est arrêté par les ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale. II. Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I et portant sur de nouveaux modes de coordination des soins pour prévenir l hospitalisation en établissement de santé avec hébergement et gérer la sortie d hôpital des personnes âgées en risque de perte d autonomie, il peut être dérogé aux règles de facturation et de tarification mentionnées aux articles L , L , L , L , L , L , L et L du code de la sécurité sociale en tant qu ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l assurance maladie, aux 1, 2, 6 et 9 de l article L du même code en tant qu ils concernent les frais couverts par l assurance maladie, à l article L du même code en 2 Les dispositions surlignées en jaune constituent les modifications apportées par rapport à la version initiale (ancien article 37 bis). Janvier

8 tant qu il concerne le paiement direct des honoraires par le malade et aux articles L et L du même code, relatifs à la participation de l assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations. Les dépenses à la charge de l ensemble des régimes obligatoires de base d assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l objectif national de dépenses d assurance maladie mentionné au 3 du D du I de l article L.O du même code. (AN1) III. Les agences régionales de santé, les collectivités territoriales, les organismes de sécurité sociale, les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et de la pêche maritime et les entreprises régies par le code des assurances associés aux projets pilotes transmettent et partagent les informations qu ils détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des personnes âgées en risque de perte d autonomie incluses dans les projets pilotes. Ces informations peuvent faire l objet d un recueil à des fins d évaluation ou d analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention. IV. En vue d une généralisation, une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur la patientèle prise en charge, les modalités de cette prise en charge, le nombre de professionnels de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins, est réalisée par la Haute Autorité de santé, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes locaux d assurance maladie et les établissements hospitaliers participant aux expérimentations. Cette évaluation est transmise au Parlement avant le 1 er octobre. EXPOSÉ SOMMAIRE DE L ANCIEN ARTICLE 37 bis Le décloisonnement de l offre de prise en charge entre maintien à domicile, hospitalisation et hébergement en établissement, ainsi que la construction d un parcours continu, individualisé et coordonné autour de la personne âgée sont des éléments majeurs d une prise en charge de qualité. Le présent amendement propose ainsi d organiser, dès l année prochaine, des parcours de soins plus fluides pour les personnes âgées par le biais d expérimentations dans plusieurs régions et pour une période de 5 ans : ces nouveaux modes de prise en charge intégrée auront pour objectifs de faciliter les passages entre le maintien à domicile et l hébergement en institution, ainsi que de mieux anticiper, voire d éviter autant que possible, les hospitalisations, souvent réalisées en urgence. La nécessité de revisiter l organisation du système de soin autour des personnes âgées en perte d autonomie permettra également d éviter les surcoûts liés aux recours injustifiés à l hospitalisation, que ce soit à l entrée de l hôpital (passage aux urgences) ou en termes de durée de séjour (maintien à l hôpital). Les travaux récents du Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie (HCAAM) estiment que l optimisation des parcours de soins pour les personnes âgées permettrait de générer 2 milliards d euros d économie. Janvier

9 Un comité national de pilotage aura en charge la sélection des projets et l estimation de leur impact sur la qualité de la prise en charge et l évolution des dépenses. Il aura également pour mission d identifier et de susciter des projets sur l intégralité du champ préconisé par le HCAAM dans son rapport intitulé «Assurance maladie et perte d autonomie». Il pourrait s agir par exemple de la mise à disposition à un hôpital de places de SSIAD ou d EHPAD de transition. Ces expérimentations seront mises en oeuvre par une convention entre l agence régionale de santé concernée et les différentes parties prenantes du projet (parmi lesquelles figurera au moins un établissement hospitalier). Un cahier des charges encadrant ces expérimentations sera arrêté par les ministres en charge de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale. Janvier