1 Généralités et rappels

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2 1 Généralités et rappels

3 Généralités Hémorragies digestive = saignement d une lésion située sur le tractus digestif Œsophage Estomac Intestin Grêle Duodénum Jéjunum Iléon Colon Rectum Anus

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5 Définitions : hématémèse Rejet de sang rouge, non digéré par la bouche au cours d une effort de vomissement Saignement provenant du tractus digestif supérieur A différencier de: Hémoptysie: rejet de sang rouge au cours d un effort de toux Épistaxis dégluti

6 Définitions : rectorragies Émission par l anus de sang rouge non digéré, provenant le plus souvent du tractus digestif inférieur Stries sanglantes sur les selles (cancer) Massives : diverticules Éclaboussant la cuvette (hémorroïdes) Minime, sang sur le papier (fissure anale)

7 Définitions : Méléna Émission par l anus de sang noir (digéré) Selles noires, liquides, nauséabondes : goudron Hémorragie souvent du tractus digestif haut Parfois du tube digestif bas (colon droit) Attention coloration des selles en noir par les médicaments: fer, charbon

8 Généralités Favorisés par les anticoagulants Plus fréquents chez les sujets âgés (>65 ans) Cas particulier des cirrhotiques (hypertension porte) Diagnostic par endoscopie Délai de réalisation selon le site et la gravité de l hémorragie Traitements Pharmacologiques Endoscopiques Radiologiques Chirurgicaux

9 Généralités Conduite à tenir générale : 1. Laisser le patient à jeun 2. Apprécier l état hémodynamique Constantes : Pouls, TA, Sa02 3. Apprécier le retentissement sur l état général Pâleur cutanéo-muqueuse Conscience Complication cardiaque : IDM++ 4. Noter ATCD et Traitements AVK, AINS, Antiagrégants Cirrhose, ulcère, cancer, polype, diverticules

10 Généralités Conduite à tenir générale : 1. Si saignement important : Pose de 2 VVP O2 nasal Scope 2. Si disponible : test Hémocue 3. Bilan : NFS, groupe + RAI, Coagulation (TP, TCA, Plaquettes) 4. Pose de Sonde naso-gastrique pour lavage Si absence de sang : retrait 5. Transfusion / remplissage 6. Si origine haute : érythromycine avant endoscopie

11 Généralités : Les explorations Fibroscopie oeso-gastroduodénale Patient a jeun Conscient Hémodynamiquement stable En cas d hémorragie haute Permet le diagnostic et souvent un traitement Réalisée en urgence

12 Généralités : Les explorations Coloscopie Exploration du colon et dernière partie de l intestin grêle Après préparation colique «purge» En général sous Anesthésie Permet le diagnostic de lésion hémorragiques Rarement leur traitement Programmée et non en urgence

13 Généralités : Les explorations Rectosigmoidoscopie Coloscopie courte Exploration du rectum, sigmoide et colon gauche Sans anesthésie Préparation par lavement Diagnostic rapide de lésion hémorragiques basses (diverticules par ex) En urgence possible

14 Généralités : Les explorations Scanner Quand saignement actif et endoscopie non rentables Visualise une fuite de produit de contraste au niveau du tube digestif. Possible en urgence Attention aux contre indications (insuff rénale++)

15 Généralités : Les explorations Vidéocapsule : «gélule» équipée de caméra Visualise l intestin grêle Enregistrement durant 8 heures Utile en cas de saignement venant du grêle, non vu en coloscopie ou fibroscopie Sans anesthésie Pas de geste possible

16 Généralités : Les explorations Enteroscopie Endoscope long avec système de propulsion (double ballon) Exploration de la totalité de l intestin grêle Permet le traitement de lésion hémorragiques du grêle Examen d ultime recours Sous AG

17 2 Hémorragies digestives hautes

18 Définition Saignement d une lésion digestive située de l œsophage jusqu à l intestin grêle Révélée par une hématémèse ou un méléna Peut être révélée par des rectorragies en cas de saignement très important Le diagnostic et le traitement sont permis par une fibroscopie dans une délai variable selon l importance de l hemorragie

19 Etiologies : Hypertension portale Rupture de varices oesophagiennes Rupture de varices cardio-tubérositaire ou duodénales (rare) Gastropathie d hypertension porte (watermelon stomach) Mais ulcères plus fréquents chez ces patients

20 Etiologies : Hypertension portale Traitement pharmacologique Sandostatine IV 600mg/24h durant 3 à 5 jours IPP double dose systématiques (Mopral 20mg x 2) Traitement endoscopique Ligature élastique+++ Sclérose adrénalinée (rare) Colle biologique (varices cardiotubérositaires) Autres traitements Embolisation, TIPS (techniques radiologiques) Sondes de Blackemore ou Linton)

21 Etiologies : Ulcères oesophagiens Secondaire à une oesophagite (reflux acide dans l œsophage) Peut être secondaire a des vomissements : Syndrôme de Mallory Weiss («déchirure» post vomissements) Souvent révélés une hématémèse Rarement important

22 Etiologies : Ulcères oesophagiens Traitement pharmacologique : IPP IV puis per os, durée totale 8 semaines Traitement endoscopique : Sclérose adrénalinée Clips (agrafes) Autres : situations exceptionnelles Contrôle endoscopique à 8 semaines

23 Etiologies : Ulcères Gastriques Le plus souvent dans l antre Révélés par hématémèse ou méléna Saignement important parfois Parfois associés à une douleur AINS / Helicobacter Pylori +++ Médicaments Gastrotoxiques Classification de Forrest (endoscopie) : stade de l hémorragie

24 Etiologies : Ulcères Gastriques Traitements pharmacologiques : IPP IV puis per os (6 semaines) Traitement endoscopiques : Sclérose Clips Thermocoagulation Traitement chirurgical En cas d échec de 2 tentative de traitement endoscopique Gastrectomie totale ou partielle Traitement radiologique : exceptionnel

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27 Etiologies : Ulcères Gastriques Contrôle endoscopique impératif 6 semaines après : Cancer+++ Cas particulier de la hernie hiatale : Ulcération fréquente du «collet» Pas un véritable ulcère Irritation mécanique de la paroi Cas particulier de l ulcère de Dieulafoy Petite malformation vasculaire, peu visible Saignement artériel bref et massif

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30 Etiologies : Ulcères duodénaux Révélés par méléna, rectorragies, ou hématémèse Parfois cataclysmiques+++ Face postérieure du bulbe (artère au contact) AINS/ H Pylori Classification endoscopique de Forrest

31 Etiologies : Ulcères duodénaux Traitements pharmacologiques : IPP IV puis per os (4semaines) Traitement endoscopiques : Sclérose Clips Thermocoagulation Traitement chirurgical En cas d échec de 2 tentative de traitement endoscopique duodenectomie Traitement radiologique : exceptionnel

32 Etiologies : Autres Cancer œsophage/estomac mode de révélation fréquent Pas de traitement endoscopique Radiothérapie parfois Angiodysplasie : Malformations artério-veineuse Souvent gastrique Traitement par Thermocoagulation

33 Hémorragies hautes : ne pas oublier Apprécier la gravité Savoir mettre ou non une sonde nasogastrique Savoir la retirer! Ne pas oublier l érythromycine avant une FOGD Attention aux gastrotoxiques Bénignité des causes oesophagiennes Gravité des ulcères duodenaux Prise en charge spécifique du cirrhotique

34 3 Hémorragies basses

35 Définition Saignement d une lésion digestive située au niveau du colon ou de la partie distale de l intestin grêle Révélée par des rectorragies voire du méléna (colon droit ou grêle)

36 Etiologies Lésions grêliques : Maladies inflammatoires (crohn, RCH) Ulcères / AINS Pathologies infectieuses Lésions coliques Colites infectieuses ou inflammatoires (crohn, RCH) Diverticules Cancer / Polypes Angiodysplasies Lésions rectales / Analles Rectites infectieuse ou inflammatoire Cancer / polypes Ulcérations traumatiques Hémorroides Fissures

37 Etiologies : Maladies inflammatoire ou infectieuse Iléite ou colite Bactériennes ou inflammatoires (Crohn, RCH) Selles glairo-sanglantes+++ Contexte clinique : Hyperthermie Diarrhée récente MICI connue Rarement responsable de saignement important Anémie aigue peu fréquente Diarrhée au premier plan+++

38 Etiologies : Maladies inflammatoire ou infectieuse Diagnostic : coloscopie ou rectosigmoidscopie Coproculture Traitement : Antibiotiques quand colite ou iléite infectieuse Traitement de la maladie inflammatoire

39 Etiologies : Cancer Saignement souvent en dehors des selles Sujet > 50 ans AEG ATCD familiaux Responsable d anémie chronique (carence en fer)

40 Etiologies : Cancer Diagnostic : Coloscopie + biopsies Traitement : Pas de traitement de l hemorragie Traitement du cancer lui-même Chirurgie si possible

41 Etiologies : Polypes Formations pré-cancéreuses A l origine de saignement parfois ATCD personnels ou familiaux de polypes Traitement : Pas de traitement de l hémorragie Ablation du polype en coloscopie

42 Etiologies : Diverticules Sujets âgé > jeune (60% > 60 ans) «niches» dans la paroi colique Souvent colon gauche ou sigmoide Rôle des anticoagulants / agrégants Hémorragies massives Cessation spontanée Diagnostic : Rectosigmoidoscopie / coloscopie

43 Etiologies : Diverticules Traitement : Endoscopique rarement efficace (sclérose) Arret spontané souvent Si persistance : Embolisation radiologique Chirurgie : colectomie totale ou partielle Dans tous les cas, au décours : Sujet > 55 ans : 2 crises : chirurgie < 55 ans : 1 crise : chirurgie

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45 Etiologies : Angiodysplasies Malformations veineuses souvent coliques Colon droit souvent Hémorragies d abondance variable Diagnostic : Coloscopie Traitement : Thermocoagulation par plasma argon

46 Etiologies : Hemorroides Rectorragies accompagnants les selles Parfois impressionnantes Favorisées par la constipation Pas de retentissement clinique Diagnostic rapide en anuscopie Diagnostic d élimination chez : Sujet > 45 ans ATCD personnels ou familiaux Anémie Indication de coloscopie dans ces cas là

47 Etiologies : Hemorroides Traitement : Lutte contre la constipation Anti-inflammatoires, veinotoniques Crèmes, suppositoires antihemorroidaires Traitement instrumental : Ligature, sclérose, infra rouge Traitement chirurgical

48 Etiologies : Ulcérations rectales Saignement en dehors des selles, sang rouge Diagnostique rapide en recto-sigmoidoscopie Ulcère traumatique : thermomètre Traitement : suture si saignement important Rectite radique Post radiothérapie (vessie, prostate) Traitement par plasma argon ou application de formol

49 Etiologies : Fissures anales Sang sur le papier Rectorragies minimes Associées a des douleurs a la défécations+ ++ Sans conséquence générale Diagnostic clinique Traitement local (crème cicatrisante)

50 Hémorragies basses, ne pas oublier Le mode de présentation renseigne sur l étiologie La coloscopie est l élément important du diagnostic Elle est rarement urgente car rarement thérapeutique Elle permet surtout de confirmer la localisation de la lésion Localisation et étiologies sont les éléments les plus importants pour la décision thérapeutique Le 2 causes coliques les plus fréquentes ont un traitement chirurgical (cancer et diverticule)

51 4 Cas difficiles

52 Parfois aucune cause n est retrouvée devant un tableau hémorragique pourtant manifeste FOGD et coloscopie normale Le saignement provient alors de l intestin grêle Le scanner est utile en phase aigue La vidéocapsule complete enfin le bilan

53 Conclusion Une hémorragie digestive n est pas toujours grave Hemorroides, fissure, oesophagite Il faut savoir évaluer le patient pour optimiser sa prise en charge, ne pas l inquiéter ou l hospitaliser à tort, mais ne pas passer à coté d une hémorragie grave Les endoscopies hautes et basses sont les examens indispensables pour évaluer l origine et la gravité Haute en urgence Basse, programmée

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55 Hémorragie Fibroscopie Haute en urgence Ulcère gastroduodénal hémorragique Rupture de Varices Oesophagiennes Hémostase endoscopique injection adrénaline + Traitement anti-sécrétoire si échec 2ème Hémostase endoscopique si échec si échec Chirurgie non différée Ligature élastique des VO + Traitment par Sandostatine IV si échec Embolisation radiologique Tips Tamponnement par sonde de Blackmore