Guide d aide au remplissage de la grille de recueil de l audit des pratiques

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1 CONTACTS Anne-Marie de Sarasqueta Comité de Coordination de l Evaluation Clinique et la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan Pessac cedex Myriam Roudaut OMEDIT ARS Aquitaine 103 bis, rue de Belleville Bordeaux cedex anne-marie.de-sarasqueta@ccecqa.asso.fr myriam.roudaut@omedit-aquitaine.fr / Guide d aide au remplissage de la grille de recueil de l audit des pratiques Critère d inclusion des patients dans l étude : Age 75 ans Fibrillation auriculaire (FA) code CIM 10 = I 48 en diagnostic principal ou associé Critère d exclusion des patients : Patients en FA avec valve mécanique cardiaque Séjour < 24h Flutter Mode de recueil des données : Rétrospectif sur dossier des patients inclus. Il s agit des 50 derniers patients inclus de façon consécutive, à partir de la date de recueil fixée par l établissement (fin février- mars). Cette date doit tenir compte du délai moyen d envoi du courrier au médecin traitant et du traitement des dossiers PMSI (un mois environ) Pour chaque dossier sélectionné d après les critères d inclusion et d exclusion, une grille de recueil doit être complétée par un binôme d enquêteurs, dont un médecin prescripteur et/ ou un pharmacien à l aide du dossier patient. Avant de commencer le projet : vérifier que l établissement a bien pris en charge lors de l année 2011 au moins 50 patients en FA correspondant aux critères d inclusion ET d exclusion.

2 Recueil (informations à rechercher à l aide du dossier patient). Code patient : il est constitué : - Du numéro d établissement (donné par le CCECQA et l OMEDIT) : 2 champs - Du numéro de service (donné par l établissement) : 2 champs - Du numéro de patient (donné par l établissement) : 3 champs Remarque : ce numéro permet de retourner au dossier pendant la période de recueil si besoin, et de vérifier l absence impérative de doublons. La correspondance entre le code patient et le dossier du patient peut être répertoriée sur une feuille conservée au sein de l établissement. Date d entrée dans l établissement : il s agit de la date du dernier séjour, à partir de la date fixée pour le recueil dans l établissement Date de naissance : indiquer la date de naissance lors du dernier séjour, à partir de la date fixée pour le recueil dans l établissement. Elle permettra de calculer l âge à la date du séjour. Poids : indiquer le poids du patient lors du séjour du patient. Elle permettra de calculer la clairance de la créatinine du patient. 2 Hospitalisation Hospitalisation programmée : cocher la case s il s agit d une intervention, un bilan, une hospitalisation suite à une consultation dans l établissement Hospitalisation en urgence : cocher la case si l hospitalisation n était pas prévue, si elle a été initiée par exemple suite à un passage par le service des Urgences. Plusieurs cas de figure se présentent : - l hospitalisation a été demandée en urgence : par le généraliste cocher la case par le cardiologue cocher la case ou encore par un autre professionnel (exemple: le patient est arrivé suite à la régulation par la plateforme de santé, par le centre 15, avec le SAMU, les pompiers, appel par lui-même, par un aidant, ), ou encore le patient est venu aux urgences de sa propre initiative cocher la case «Autre» Coordonnées des professionnels de santé L objectif est de connaitre si les coordonnées des professionnels qui ont pris en charge le patient en amont de l hospitalisation, et qui le prendront en aval après la sortie, sont présentes dans le dossier patient. Médecin généraliste Coordonnées présentes dans le dossier Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier Cocher NON si on ne retrouve pas de trace des coordonnées Cocher NA si le patient a déclaré ne pas avoir de médecin généraliste Possession d un Dossier Médical Personnel (DMP) Cocher OUI si le patient en possède un et que ceci est noté dans le dossier Cocher NR si l information n est pas retrouvée dans le dossier-patient

3 Pharmacien d officine habituel correspondant : il s agit du pharmacien d officine habituel (dont les coordonnées sont explicitement inscrites) Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier Cocher NON si on ne retrouve pas de trace des coordonnées Possession d un Dossier Pharmaceutique (DP) Cocher OUI si le patient en possède un et que ceci est noté dans le dossier Cocher NR si l information n est pas retrouvée dans le dossier-patient Biologiste habituel Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier (en cas de traitement nécessitant un suivi biologique régulier avant le séjour en établissement de santé) Cocher NON si on ne retrouve pas de trace dans le dossier des coordonnées du biologiste habituel alors que le patient réalisait régulièrement un suivi avant le séjour en établissement de santé Cocher NA si le patient n avait pas de traitement nécessitant un suivi biologique régulier 3 Infirmier Diplômé d Etat (IDE) Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier (en cas de traitement nécessitant de façon régulière des soins infirmiers avant le séjour en établissement de santé) Cocher NON si on ne retrouve pas de trace dans le dossier de coordonnées de l IDE, alors que le patient utilise de façon régulière des soins infirmiers avant le séjour en établissement de santé. Cocher NA si le patient ne nécessitait pas les soins d un IDE avant le séjour en établissement de santé. A l entrée dans l établissement Avant le passage éventuel par les Urgences. NB : le SAMU est extra-hospitalier. Le patient avait-il des antécédents documentés de FA avant cette hospitalisation? Cocher OUI si le dossier mentionne des éléments faisant penser que la FA était connue à l entrée, par exemple un traitement anticoagulant, un ECG, une hospitalisation antérieure la mentionnant un traitement anti-arythmique (amiodarone, dronedarone ) Cocher NON s il s agit d une FA nouvellement diagnostiquée lors de cette hospitalisation Cocher NON Renseigné (NR) si aucun élément du dossier ne permet de savoir la FA était diagnostiquée avant le séjour considéré. L ensemble du traitement médicamenteux du patient à l entrée est-il tracé dans le dossier patient? Cocher OUI si la trace du traitement d entrée est retrouvé dans le dossier. Cocher NON si le traitement d entrée n a pas été noté dans le dossier.

4 Le patient était-il sous traitement antithrombotique à son entrée dans l établissement (pour FA ou non)? il s agit du traitement de la prévention du risque thromboembolique. Rappel : les différentes classes médicamenteuses pour le traitement ou la prévention thromboembolique AVK Héparines Antiagrégants plaquettaires Autres : autres traitement antithrombotique n ayant pas d indication AMM pour la Fibrillation Auriculaire à ce jour mais prescrit dans le cadre d une autre pathologie et possédant dans ce cadre une indication AMM (exemple : prothèse totale de hanche, ) Si le patient avait un traitement anti thrombotique à son entrée, répondre OUI. Si ce traitement avait un autre objectif que la prévention du risque thromboembolique lié à la fibrillation auriculaire, répondre OUI également. Si le patient n avait pas de traitement anti thrombotique à son entrée, répondre NON. 4 Si oui, sous quel médicament antithrombotique? Si le patient bénéficiait d un traitement antithrombotique à son entrée, préciser lequel en cochant les cases correspondant à : AVK Héparines Antiagrégants plaquettaires Autres Pour les patients sous AVK : Cocher la case si le patient est déjà sous AVK à son entrée - Cocher la case correspondant à la molécule - S il s agit d un traitement AVK non utilisé en France, cocher la case «Autre» et préciser le médicament Date premier INR dans l établissement, et résultat : indiquer la date de première prescription de l INR dans l établissement lors du séjour étudié, et le résultat de ce premier INR Pour les patients sous héparine : Cocher la case si le patient est à l entrée sous héparine non fractionnée, ou sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Pour les patients sous antiagrégants plaquettaires : Cocher la case si le patient est à l entrée sous acide acétylsalicylique, sous Clopidogrel (Plavix ou génériques), sous Prasugrel (Efient ) ou autre antiagrégant plaquettaire Cocher ensuite la ou les case(s) correspondantes à la ou les molécule(s) concernée(s) Si le patient est sous acide acétylsalicylique, cocher le dosage correspondant Pour les patients sous un autre traitement antithrombotique, cocher la case Autre, puis préciser quel autre traitement antithrombotique. En dehors de la FA, existe-il une pathologie pour laquelle le patient nécessite un traitement antithrombotique : Cocher NON si rien ne laisse supposer dans le dossier une autre pathologie que la FA nécessitant un traitement antithrombotique à son entrée.. Cocher OUI si le dossier mentionne une autre pathologie que la FA pour laquelle le patient nécessite un traitement antithrombotique, et préciser en toutes lettres laquelle.

5 Existe-il d autre(s) pathologie(s) cardiovasculaire(s) associée(s)? Cocher NON si rien ne laisse supposer dans le dossier une autre pathologie cardiovasculaire que la FA Cocher OUI si le dossier mentionne une autre pathologie cardiovasculaire que la FA, et préciser en toutes lettres laquelle ou lesquelles. Lors de l hospitalisation Evaluation du rapport bénéfice/risque du traitement de la prévention du risque thromboembolique 5 La trace dans le dossier, de l évaluation (ou de la ré-évaluation) clairement identifiée de l intérêt d un traitement (ou de l absence de traitement) de la prévention du risque thromboembolique lors de l hospitalisation du patient, est-elle retrouvée? L évaluation ou la ré-évaluation d un traitement de la prévention du risque thromboembolique ne comprend pas les adaptations posologiques. Il s agit de la décision de prévenir ce risque par un traitement antithrombotique, ou de ne pas instaurer de traitement par AVK, ou de remettre en cause le traitement antithrombotique déjà existant, ou encore de changer de médicament antithrombotique. Cocher OUI si on retrouve dans le dossier des éléments relatifs à une évaluation, à une réflexion clairement identifiée sur le bénéfice ou le risque de la mise en place ou du maintien d un traitement antithrombotique dans le dossier, comme par exemple : Calcul d un score de risque Schéma annoté, Contre indications relevées à la mise en place d AVK dans le dossier du patient, Réflexions écrites ou remarques dans le dossier indiquant la nécessité de mettre en place un traitement anticoagulant, Explication sur le traitement dans le dossier, dans la lettre de sortie Remise en cause d un traitement anticoagulant existant Cocher «non renseigné» si on ne retrouve pas d éléments concrets prouvant que cette évaluation a été menée dans le sens d une réflexion sur le bénéfice ou le risque de la mise en place de ce type de traitement. Type de cette évaluation Cocher la case correspondante suivant qu il s agit d une discussion-réflexion écrite dans le dossier ou la lettre de sortie à partir des antécédents du patient, ou/et du calcul d un score. S il s agit d un score, cocher la case correspondante, et noter le résultat (indiquer le chiffre, ou mettre 99 si le résultat du score n est pas mentionné dans le dossier) Eléments présents dans le dossier permettant l évaluation de l intérêt d un traitement antithrombotique (pertinence) Pour chaque item, cocher la case correspondante : OUI ou NON si les éléments concernés sont retrouvés dans le dossier, ou Non renseigné si les éléments concernés ne sont pas retrouvés dans le dossier.

6 Les définitions des items sont issues de : - Ron Pisters, Deirdre A. Lane, Robby Nieuwlaat, Cees B. de Vos, Harry J. G. M. Crijns and Gregory Y. H. Lip. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation : The Euro Heart Survey. Chest 2010;138; European Heart Rhythm A, European Association for Cardio-Thoracic S, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace Oct;12(10): Gregory Y. H. Lip, Robby Nieuwlaat, Ron Pisters, Deirdre A. Lane and Harry J. G. M. Crijns. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach : The Euro Heart Survey on Atrial FibrillationChest 2010;137; Insuffisance cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche) : la définition est clinique ou basée sur l échocardiographie = Présence d une régurgitation ou d un gradient de pression, avec un retentissement hémodynamique et/ou des symptômes associés 6 Diabète : de type 1 ou de type 2 Antécédent d AVC ou AIT ou embolie périphérique : AVC : déficit neurologique soudain, diagnostiqué par un neurologue, ayant duré plus de 24h, et causé par une ischémie AIT : déficit neurologique soudain, diagnostiqué par un neurologue, ayant duré moins de 24h, et causé par une ischémie. Embolie périphérique : localisation du thrombus ailleurs que : cerveau, cœur, yeux, poumons. Antécédents ou prédisposition au saignement hémorragique ou non, chronique, l anémie peut être un signe d appel Pathologie vasculaire infarctus du myocarde, pathologie vasculaire périphérique, plaque athéromateuse aortique AVC hémorragique / hémorragie cérébrale Déficit neurologique soudain, diagnostiqué par un neurologue, ayant duré plus de 24h, et causé par un saignement Hypertension Contrôlée ou non Traitement antihypertenseur ou non Si oui, préciser : Cocher Oui si la pression systolique >160 mm Hg lors du séjour Cocher Non si la pression systolique 160 mm Hg Cocher NR si on retrouve dans le dossier la notion de HTA, mais sans chiffres tensionnels. Anomalie de la fonction rénale Cocher Oui si la Créatininémie en début de séjour 200 μmol/l (micromol/litre), ou si le patient est dialyse, ou a bénéficié d une transplantation rénale Cocher NON si la Créatininémie n a pas été demandée Cocher NR si la Créatininémie a été demandée et que l on ne retrouve pas le résultat Indiquer la valeur de la Créatininémie (afin de pouvoir calculer la clairance à la créatinine par la formule de Cockcroft)

7 Anomalie de la fonction hépatique Maladie hépatique chronique (ex : cirrhose) ou marqueur biologique montrant un dérangement hépatique (ex : taux de bilirubine 2 fois supérieur à la normale, associé au taux de ASAT/ALAT au moins 3 fois supérieur à la normale Traitement médicamenteux favorisant les saignements Antiagrégants plaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens Alcool Consommation excessive : 8 équivalents alcool / semaine INR instable INR > 3 et/ou irrégulier la plupart du temps, ou temps passé dans la dans le zone thérapeutique [2-3] < 60 % Cocher Non Applicable (NA) si le patient n était pas sous AVK pendant le séjour. 7 Antécédents ou risque de chute Appréciation du clinicien ayant assuré la prise en charge du patient, sans seuil minimal du nombre de chute, et renseignée ou non dans le dossier Problème de gestion ou de suivi du traitement par le patient Appréciation du clinicien ayant assuré la prise en charge du patient, faisant penser que le patient aura des difficultés à gérer son traitement AVK, et renseignée ou non dans le dossier Problème de gestion ou de suivi du traitement par son entourage Appréciation du clinicien ayant assuré la prise en en charge du patient, faisant penser que l entourage (aidants: famille, aide à domicile ; infirmier libéral ) aura des difficultés à gérer le traitement AVK du patient dans la mesure où celui-ci ne pourrait pas le faire. Réalisation d un MMS dans l année précédant l hospitalisation MMS : mini mental state, ou examen équivalent, permettant d apprécier les facultés cognitives du patient. Un diagnostic de démence posé par un spécialiste, présent dans le dossier, permet de répondre OUI

8 Première mise sous AVK Cette partie concerne les patients en FA 75 ans qui n étaient pas sous traitement AVK à leur entrée dans l établissement pour ce séjour. Si le patient était déjà sous traitement AVK à leur entrée dans l établissement pour ce séjour : aller directement à la section «Analyse pharmaceutique» de la grille de recueil Si absence d instauration d un traitement AVK pendant l hospitalisation : aller directement à la section «Sortie» Relai d une héparinothérapie : Répondre OUI si le patient a été mis sous AVK après avoir été sous héparine (héparine non fractionnée, ou héparine de bas poids moléculaire), remplir la date de la mise en place de l héparinothérapie et la date d arrêt.. Répondre NON si le patient n était pas sous héparine avant la mise en place du traitement AVK pendant le séjour 8 Si le patient était sous héparinothérapie lorsque le traitement AVK a été initié, il se peut que le patient soit sorti au tout début de l initiation AVK. Répondre OUI ou NON, ou encore non renseigné si on ne retrouve pas de trace de cette information dans le dossier. Date d initiation du traitement AVK : date du premier jour d administration de l AVK pendant le séjour dans l établissement INR avant l initiation du traitement AVK : Cocher OUI si l INR a été demandé et préciser le résultat biologique retrouvé Cocher NON si l INR n a pas été demandé. Médicament AVK : cocher la case correspondant à l AVK prescrit Dose AVK (colonne) : noter la dose prescrite chaque jour au début du traitement Attention : La grille de recueil prévoit 6 jours avant la réalisation du premier INR. Si le premier INR a été réalisé avant le 6 ème jour après la première administration, aller directement à «date INR 1», sans revenir en arrière. A partir du premier INR et pour chaque nouvel INR, compléter la ligne avec la date, le résultat de l INR correspondant, et la dose d AVK prescrite (changement ou non de posologie). Lors du séjour Lors du séjour l ensemble du traitement du patient comprenant un antithrombotique a-t-il fait l objet d une analyse pharmaceutique? cocher la case OUI si un pharmacien a validé l ordonnance (papier ou informatique) et que cette validation est tracée dans le dossier cocher la case NON s il n est pas fait d analyse pharmaceutique au sein du service

9 cocher la case NR s il existe une analyse pharmaceutique mais non tracée dans le dossier Intervention pharmaceutique si analyse pharmaceutique cocher la case NON s il n y a pas eu d intervention pharmaceutique cocher la case Non Renseigné si les interventions ne sont pas tracées dans le dossier. cocher la case OUI si l analyse pharmaceutique a conduit à une intervention pharmaceutique tracée dans le dossier o préciser ensuite la nature de l intervention (adaptation de posologie, signalement d interactions médicamenteuses, suivi des INR ) 9 Evénement indésirable grave en relation avec le traitement antithrombotique cocher la case NON si aucun événement indésirable grave n est survenu pendant le séjour cocher la case OUI si un événement indésirable grave (hémorragie nécessitant la transfusion de culots globulaires ou nécessitant un geste hémostatique urgent (chirurgie, endoscopie, ) ou localisation menaçant le pronostic vital, AVC ischémique, ) est survenu durant l hospitalisation Critères de gravité de l événement indésirable Ils permettent de préciser les conséquences de l événement indésirable lié au traitement antithrombotique (pendant l hospitalisation) Définition : un évènement indésirable est considéré comme grave à partir du moment où il est susceptible d entraîner une prolongation de l hospitalisation d au moins un jour, s il peut être à l origine d un handicap ou d une incapacité à la fin de l hospitalisation ou, bien sûr, s il est associé à une menace vitale ou à un décès. cocher la case correspondante selon que les conséquences de l évènement indésirable grave ont entrainé un retard à la sortie, la mise en jeu du pronostic vital, un handicap ou une incapacité à la sortie, ou le décès du patient. Analyse des causes cocher la case OUI si une démarche approfondie d analyse des causes (REMED, RMM ) a été effectuée à la suite de l événement indésirable grave et préciser cocher la case NR si on en retrouve pas de trace dans le dossier que les causes profondes de l EIG ont été recherchées. NB : un EIG en lien avec la gestion du traitement antithrombotique peut avoir fait l objet d une RMM, mais le compte rendu de la RMM n ayant pas vocation à être dans le dossier patient, on ne peut donc pas retrouver cette information dans le dossier. On peut savoir qu une analyse approfondie des causes a été menée sur l EIG, sans que nécessairement la trace de celle-ci puisse être retrouvée dans le dossier. Il faut donc cocher la case OUI ET la case Non Renseigné.

10 Information / éducation du patient au traitement AVK Cette partie concerne les patients en FA 75 ans qui étaient sous traitement AVK pendant le séjour dans l établissement, soit déjà à l entrée ou soit mis sous AVK pendant l hospitalisation. L éducation du patient à son traitement AVK est également à destination des aidants si les capacités cognitives du patient ne lui permettent pas de gérer son traitement en toute sécurité. Le patient a reçu une information sur son traitement AVK? Répondre OUI si on retrouve la trace d une information donnée sur le traitement AVK dans le dossier patient Répondre non renseignée si on ne retrouve aucune trace d une information donnée sur le traitement AVK dans le dossier patient 10 Le patient a reçu une éducation sur son traitement AVK? Il s agit du stade supérieur à la délivrance de l information sur le traitement. Répondre OUI si on retrouve dans le dossier patient la trace d au moins le début d une éducation donnée sur le traitement AVK, Répondre non renseignée si on ne retrouve aucune trace dans le dossier patient qu au moins le début d une éducation a été donnée sur le traitement AVK Remise d un carnet de suivi des AVK? Répondre OUI si on retrouve dans le dossier patient la trace qu un carnet de suivi des AVK lui a été délivré (il peut s agit du carnet de suivi des AVK de l AFSSAPS, de la Société française de médecine vasculaire, de la société française de cardiologie, ou même d un carnet «maison» permettant le suivi du résultat des INR pratiqués, les adaptations posologiques, les traitements concomitants ) Répondre non renseignée si on ne retrouve aucune trace dans le dossier patient qu un carnet de suivi des AVK ne lui a été délivré Répondre non applicable, si le patient n est pas en mesure de se servir du carnet de suivi (démence,) Si un carnet de suivi des AVK a été remis au patient, lui a-t-on appris à s en servir? Répondre OUI si on retrouve dans le dossier patient des informations des informations relatives à la lecture, à la manipulation du carnet, la notation des résultats, l importance de sa présentation systématique aux professionnels de santé, de faire le dosage des INR toujours dans le même laboratoire...) Répondre non renseignée si on ne retrouve aucune trace dans le dossier patient que l on a appris au patient à s en servir

11 Suivi du patient au terme de son hospitalisation Date sortie de l établissement pour le séjour (lire ci-dessous si 2 séjours l un à la suite de l autre) Lieu de sortie Plusieurs lieux de sortie sont possibles : Cocher la case correspondant au lieu de la sortie du patient (1 seule case cochée) 1. Transfert dans un autre établissement Cocher la case correspondante selon qu il s agit d un autre établissement de santé, d un EHPAD, ou encore d un établissement médico-social autre qu un EHPAD. 11 Attention, cela ne comprend pas les transferts dans d autres services du même établissement. Si 2 séjours l un à la suite de l autre, on «fusionne» les 2 dossiers. Remarque d ordre général Quel est le dossier à utiliser si 2 séjours l un après l autre (séjours successifs)? On «fusionne» les 2 deux séjours pour le recueil des données : Si séjour 1 = MCO et séjour 2= SSR : données sur l entrée en séjour MCO et données sur sortie en séjour SSR Si séjour 1 = SSR et séjour 2 = MCO : données sur l entrée en séjour MCO et données sur sortie en séjour SSR Les données sur la pertinence de prescription (notamment sur la phase d évaluation) se prendront plutôt en MCO. 2. Accompagnement en HAD o 3. Sortie à domicile Conditions de vie au domicile : cocher la case correspondante selon les informations notées dans le dossier montrant que l information sur le fait que le patient vit seul ou non à son domicile a été recherchée (notamment dans le dossier de soins infirmiers). Par convention, sont considérées comme «isolées» les personnes n ayant eu que quatre contacts ou moins d ordre privé au cours d une semaine de référence 1. OUI si l on retrouve l information que le patient vit seul NON si l on retrouve l information que le patient ne vit pas seul Non renseigné si l on ne retrouve aucune information. Si le patient sort à domicile avec un traitement AVK : o Gestion du traitement médicamenteux AVK par le patient lui-même cocher la case correspondante selon les informations notées dans le dossier montrant que l information sur le fait que le patient peut gérer ou non seul son traitement AVK a été recherchée (notamment dans le dossier de soins infirmiers). OUI si l on retrouve l information que le patient peut gérer seul son traitement AVK NON si l on retrouve l information que le patient ne peut pas gérer seul son traitement AVK 1 Définition INSEE

12 Non renseigné si l on ne retrouve aucune information. o En cas de réponse NON à la question précédente cocher la ou les case(s) correspondant(s)e si l information est retrouvée dans le dossier (plusieurs réponses possibles), - Son entourage - IDE (libéral(e)), SAD * - auxiliaire de vie - personne cocher Non renseigné si l information n est pas retrouvée dans le dossier. 12 *Si c est une IDE qui gère le traitement AVK du patient à domicile : cocher la case OUI si la prescription pour l IDE à domicile est retrouvée dans le dossier (ou au moins la trace que cette prescription a été faite) cocher la case NON si cette prescription n est pas retrouvée 4. Décès pendant le séjour cocher la case OUI si l on retrouve l information que le décès du patient est en lien avec le traitement antithrombotique. o Dans ce cas, préciser s il s agit d un évènement de type hémorragique ou thrombotique, en cochant la case correspondante. cocher la case NON si l on retrouve l information que le décès du patient n est pas est en lien avec le traitement antithrombotique cocher la case NR si on ne retrouve pas d information sur le lien entre le décès et le traitement antithrombotique Traitement antithrombotique à la sortie Traitement antithrombotique à la sortie de l établissement Si le patient avait un traitement anti thrombotique à sa sortie, répondre OUI.. Si le patient n avait de traitement anti thrombotique à son sortie, répondre NON. o Si NON La ou les contre-indication(s) relative(s) au traitement par AVK a (ont)-elle(s) été analysée(s) puis notée(s) sur le dossier? Si OUI, cocher le(s)quelle(s) : Insuffisance hépatique ou rénale sévère / AVC récent / allergie / syndrome hémorragique / lésions susceptible de saigner/ intervention neurochirurgicale ou oculaire récente / autre et préciser lesquelles en toutes lettres. Noter NON si on ne retrouve pas les contre-indications au traitement AVK notées dans le dossier

13 o Si OUI, sous quel médicament? : préciser lequel en cochant les cases correspondant à : AVK Héparines Antiagrégants plaquettaires Autres Pour les patients sous AVK : Cocher la case correspondant à la molécule Date dernier INR et résultat : il s agit de la date et du résultat du dernier INR prescrit lors du séjour, et cette date n est pas forcément celle de la sortie. 13 Pour les patients sous héparine : Cocher la case si le patient est à sa sortie sous héparine non fractionnée, ou sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Pour les patients sous antiagrégant plaquettaire : Cocher la case si le patient est à sa sortie sous antiagrégant plaquettaire Cocher ensuite la case correspondante à la molécule : acide acétylsalicylique, Clopidogrel (Plavix et générique), Prasugrel (Efient ), ou autre. Préciser si autre Courrier de sortie Rédaction de la lettre de sortie : Répondre OUI si la lettre est retrouvée dans le dossier Répondre Non renseignée si la lettre n a pas été retrouvée dans le dossier Si la lettre de sortie a été rédigée et retrouvée dans le dossier : La date de recueil doit tenir compte du délai moyen d envoi de la lettre de sortie pour que celle-ci puisse être retrouvée dans le dossier. Informations contenues dans la lettre de sortie sur le traitement de la prévention du risque thromboembolique OUI si l on retrouve des informations sur l évaluation (ou la réévaluation) du bénéfice risque d un traitement de la prévention du risque thromboembolique NON si l on ne retrouve pas d information(s) sur l évaluation (ou la réévaluation) du bénéfice risque d un traitement de la prévention du risque thromboembolique Si le patient sort avec un traitement AVK : La lettre parle de l INR cible ou de la zone thérapeutique de l INR? OUI si l on retrouve des informations sur l INR cible ou sur la zone thérapeutique où doit se situer l INR du patient NON si l on ne retrouve pas d information sur l INR cible ou sur la zone thérapeutique où doit se situer l INR du patient

14 Date de réalisation du prochain INR? idem Mode d envoi de la lettre de sortie : Cocher le ou la case(s) correspondante(s) : donnée au patient par courrier par messagerie sécurisée par DMP Autres : préciser non renseignée 14 La lettre de sortie est adressée au : médecin traitant médecin spécialiste biologiste pharmacien d officine correspondant IDE Prescriptions de sortie Ordonnance de sortie présente dans le dossier du patient cocher la case OUI si l ordonnance de sortie est accessible dans le dossier patient, NON si elle ne s y trouve pas et Non Applicable (NA) si aucune modification de traitement n a été effectuée et que le patient ressort avec son ordonnance d entrée. Information disponible sur l ordonnance si le patient est sous AVK cocher OUI ou NON selon que l ordonnance contient les données INR, les DCI (dénomination commune internationale) ou le nom de spécialité du médicament AVK, la posologie, et la durée du traitement. (Cet item concerne les patients sortant avec un traitement AVK). Prescription pour le laboratoire de biologie : cocher la case OUI si une ordonnance pour les analyses d INR est retrouvée au sein du dossier patient, NON, s il n existe aucune ordonnance dans le dossier NR, si l information n est pas retrouvée dans le dossier-patient Echanges pharmaceutiques établissements de santé/ville cocher NON s il n existe pas d échange d informations ; cocher OUI s il existe un échange d informations entre le pharmacien hospitalier et le pharmacien d officine au sein de votre

15 établissement, et dans ce cas, répondre sur le ou les type(s) de transmission d information en cochant la case correspondante. Echanges pharmaceutiques inter établissements de santé cocher NON s il n existe pas d échange d informations ; cocher OUI s il existe un échange d informations entre les pharmaciens hospitaliers des 2 établissements, et dans ce cas cocher la ou les proposition(s) de transmission d information. 15