10èmes journées d'échange entre Urgentistes et Cardiologues de la région Centre-Ouest

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1 10èmes journées d'échange entre Urgentistes et Cardiologues de la région Centre-Ouest 29 et 30 Mai 2015 AOD ET SCA Philippe Castellant CHU de Brest, Département de Cardiologie UBO, EA 4324 ORPHY

2 Femme de 76 ans Diabétique depuis 20 ans, sous insuline HTA bien équilibrée sous Irbesartan ACFA permanente sous apixaban 5mg, matin et soir Biologie: Cl créatinine = 80 ml/min

3 Quel est le score CHA2DS2-VASc de cette patiente?

4 Facteur de risque C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche Score 1 H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) 2 1 A : âge ans 1 S : sexe (féminin) 1 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest Feb;137(2): Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ Jan 31;342:d124

5 Facteur de risque C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche Score 1 H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie 2 =5 V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) 1 A : âge ans 1 S : sexe (féminin) 1 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest Feb;137(2): Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ Jan 31;342:d124

6 Quel est le risque annuel d embolie systémique de cette patiente?

7 Score CHA 2 DS 2 -VASc Patients (n = 7329) Taux d AVC ajusté (%/an) 0 1 0, , , , , , , , , ,2 Lip G et al. Identifying Patients at High Risk for Stroke Despite Anticoagulation : A Comparison of Contemporary Stroke Risk Stratification Schemes in an Anticoagulated Atrial Fibrillation Cohort. Stroke 2010 ; 41 :

8 Femme de 76 ans Diabétique depuis 20 ans, sous insuline HTA bien équilibrée sous Irbesartan ACFA permanente sous apixaban 5mg, matin et soir Depuis 24 heures, douleurs angineuses fluctuantes

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10 Quelle est votre prise en charge? 1- Hospitalisation pour coronarographie en urgence 2- Hospitalisation pour coronarographie différée 3- Retour à domicile 4- Poursuite de l apixaban 5- Arrêt de l apixaban

11 Quelle est votre prise en charge? 1- Hospitalisation pour coronarographie en urgence 2- Hospitalisation pour coronarographie différée 3- Retour à domicile 4- Poursuite de l apixaban 5- Arrêt de l apixaban

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14 Donc, on arrête le traitement anticoagulant mais fait on un relais par héparine ou HBPM?

15 Uni- and multivariate analyses of potential risk factors for major bleeding events

16 Quel est le risque hémorragique de cette patiente si elle est traitée par une DAPT? 1 hémorragie pour 100 pts par an? 4 hémorragies pour 100 pts par an? 10 hémorragies pour 100 pts par an?

17 IR = Créat 200 µmol/l. Score HAS- BLED Hémorragies 100 patients/ an 0 1,13 1 1,02 2 1,88 3 3,74 4 8, ,5 AAP A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) to Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation The Euro Heart Survey Ron Pisters, MD et al. CHEST / 138 / 5 / NOVEMBER, 2010

18 Après l évaluation, l action

19 De quelle société savante ces recommandations sont elle issues? Use additional parenteral anticoagulation, regardless of the timing of the last dose of NOAC Because of its short half-time and reduced bleeding risk, periprocedural bivalirudin is preferred. Discontinue immediately after PCI Avoid glycoprotein IIb/IIIa inhibitors unless for bail-out situations. In case of PCI: A radial approach is preferred as it reduces at least the risk of access site bleeding If possible and indicated, a balloon angioplasty without stenting significantly reduces the need for (prolonged) triple therapy Bare-metal stents minimize the duration of dual or triple therapy and are generally preferred

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21 Existe-t-il une place pour la bivalirudine dans cette situation? «Because of its short half-time and reduced bleeding risk, periprocedural bivalirudin is preferred. Avoid glycoprotein IIb/IIIa inhibitors unless for bail-out situations» OUI? NON?

22 The Lancet, Vol 384 November 22, 2014 Primary efficacy outcome (combination of death, cerebrovascular accident, reinfarction, and unplanned target lesion revascularisation), censored for the first event Primary safety outcome (major bleeding), censored for the first event

23 SCA ST- ET AOD Evaluation du risque embolique/ hémorragique. Arrêt des AOD (transitoirement ). Coronarographie après arrêt des AOD. Mais: Comment encadrer l angioplastie? Quel traitement AAP? Quel traitement anticoagulant? Quel stent?

24 Mr A 76 ans, diabétique ACFA sous rivaroxaban 20 mg/j Douleur angineuse depuis 3 heures Pas d autres antécédents Dernier bilan biologique: clairance créatinine normale.

25 Le patient est pris en charge en salle de coronarographie pour angioplastie primaire

26 L IDM augmente t il le risque embolique de la FA? Oui! Bien entendu! Non! Certainement pas!

27 Facteur de risque C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) A : âge ans 1 S : sexe (féminin) Facteur de risque C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) A : âge ans 1 S : sexe (féminin) Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest Feb;137(2): Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ Jan 31;342:d124

28 Score CHA 2 DS 2 -VASc Patients (n = 7329) Taux d AVC ajusté (%/an) 0 1 0, , , , , , , , , ,2 Lip G et al. Identifying Patients at High Risk for Stroke Despite Anticoagulation : A Comparison of Contemporary Stroke Risk Stratification Schemes in an Anticoagulated Atrial Fibrillation Cohort. Stroke 2010 ; 41 :

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30 Angioplastie/stent??? Angioplastie au ballon seul? Implantation stent nu? Implantation stent actif?

31 «If possible and indicated, - a balloon angioplasty without stenting significantly reduces the need for (prolonged) triple therapy - bare-metal stents minimize the duration of dual or triple therapy and are generally preferred»

32 «Until data from randomized trials become available, this task force recommends the use of - new-generation DES over BMS in patients requiring oral anticoagulation who are at low bleeding risk (HAS-BLED score 2). - among patients undergoing PCI who require oral anticoagulation and have a high bleeding risk (HAS-BLED score 3) the choice between BMS and newgeneration DES needs to be decided on an individual basis.»

33 IR = Créat 200 µmol/l. Score HAS- BLED Hémorragies 100 patients/ an 0 1,13 1 1,02 2 1,88 3 3,74 4 8, ,5 AAP A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) to Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation The Euro Heart Survey Ron Pisters, MD et al. CHEST / 138 / 5 / NOVEMBER, 2010

34 Vous allez probablement implanter un stent actif Quel est le risque de thrombose de stent à un an (en dehors du contexte de FA)? 1-0% 2-0 à 1% 3-5 à 10% 4-20%

35 Stent Thrombosis in New-Generation Drug-Eluting Stents in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI A Report From SCAAR Giovanna Sarno, et al. JACC 2014, vol 64

36 Pour encadrer l angioplastie 1- Le rivaroxaban suffit. 2- Je rajoute de l HNF. 3- Je rajoute de l enoxaparine. 4- J administre une dose de charge de ticagrelor ou de prasugrel 5- j administre des anti-gpiib/iiia

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38 «In case of an ST-elevation myocardial infarction, primary PCI via a radial approach is strongly recommended over fibrinolysis. It isrecommended to use additional parenteral anticoagulation, regardless of the timing of the last dose of NOAC».

39 «In the acute setting, a patient with AF and STEMI may be treated with primary PCI, aspirin, clopidogrel, and heparin (UFH) or bivalirudin» «Regular or even routine use of GP IIb/IIIa inhibitors is discouraged, as are the novel P2Y12 inhibitors (Class IIb, level of evidence B)».

40 Peri-procedural use of rivaroxaban in elective percutaneous coronary intervention to treat stable coronary artery disease. The XPLORER trial. Vranckx et al. Thromb Haemost Apr 30;114( ). «In this exploratory trial, rivaroxaban effectively suppressed coagulation activation after elective PCI and stenting».

41 Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of BAY an oral, direct Factor Xa inhibitor--after multiple dosing in healthy male subjects. Kubitza D et al. Eur J Clin Pharmacol 2005 Dec;61(12):873-80

42 A randomised study of dabigatran in elective percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease patients. Vranckx P et al. EuroIntervention Jan 22;8(9): «Dabigatran treatment (110 mg or 150 mg BID) may not provide sufficient anticoagulation during PCI».

43 Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis Silvain J et al. BMJ Feb 3;344:e553. All cause mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) treated with enoxaparin or unfractionated heparin. STEMI=ST elevation myocardial infarction; non-ste ACS=non-ST elevation acute coronary syndrome

44 Donc Pas de TIV Voie radiale Dose de charge par clopidogrel Eviter anti-gpiib/iiia HNF ou enoxaparine quelque soit timing de la prise de l AOD.

45 En résumé Réduction du risque de thrombose de stent et de MACE par utilisation DES dernière génération. Réduction du risque hémorragique par: Voie radiale Clopidogrel Pas de prasugrel, pas de ticagrelor, pas d anti GPIIb/IIIa

46 Le patient a une indication d anticoagulation aux longs cours Car risque thrombo-embolique supérieur au risque hémorragique supérieur au risque de thrombose de stent Vous préconisez: 1- Poursuite du traitement par AOD? 2- Arrêt AOD, relais par AVK?

47 Critère principal composite regroupant les taux cumulés d'avc et embolies sytémiques hors SNC ROCKET AF M. R. Patel et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation N ENGL J MED ; 10: ARISTOTLE Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al, Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation New Engl J Med 2011;365:

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50 Le patient a une indication d anticoagulation aux longs cours Mais: risque de thrombose de stent non nul. 1- je rajoute des AAP sans sur-risque hémorragique 2-je rajoute des AAP avec un sur-risque hémorragique

51 Bleeding After Initiation of Multiple Antithrombotic Drugs, Including Triple Therapy, in Atrial Fibrillation Patients Following Myocardial Infarction and Coronary Intervention A Nationwide Cohort Study Morten Lamberts et al. Circulation September 4, 2012

52 Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised,controlled trial Willem J M Dewilde et al. WOEST study The Lancet Vol 381 March 30, 2013 Triple thérapie= AVK+clopidogrel+aspirine Double thérapie= AVK+clopidogrel Incidence of the primary endpoint (any bleeding) Cumulative incidence of the secondary endpoint (death, myocardial infarction, stroke, target-vessel revascularisation, and stent thrombosis)

53 Le patient a une indication d anticoagulation aux longs cours Mais: risque de thrombose de stent non nul. je rajoute des AAP avec un sur-risque hémorragique avec les avk Que je minimise en donnant le plus tôt possible un seul AAP

54 Et avec les AOD?

55 Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. Mega JL et al. N Engl J Med 2012;366:9-19 ATLAS ACS-2 TIMI 51 SCA

56 STEMI

57 Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial J L Mega et al. The Lancet Vol 374 July 4, 2009

58 Donc. Réduction du risque hémorragique en: En administrant un seul AAP dés que possible. En évitant ticagrelor/prasugrel En réduisant la posologie des anticoagulants Tout en administrant une dose efficace dans la FA

59 Mr A 76 ans, diabétique ACFA sous rivaroxaban 20 mg/j IDM dilaté avec stent actif dernière génération à H+4 Dernier bilan biologique: clairance créatinine normale. CHADS2-Vasc= 3, HAS-bled=2

60 AAP Traitement de sortie? Aspirine en monothérapie Aspirine+clopidogrel Clopidogrel en monothérapie Aspirine+ ticagrelor ou prasugrel Ticagrelor ou prasugrel en monothérapie Anticoagulation AVK AOD pleine dose AOD dose réduite

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62 GY Lip et al. Eur Heart J 2014 Aug 25

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64 C est clair pour les AAP, mais pour les anticoagulants?

65 Ordonnance de Mr A Pour 6 mois: AAP: Kardegic 75 Clopidogrel 75 Anticoagulant: AVK pour INR entre 2 et 2.5 OU rivaroxaban (Xarelto) 15 mg/j OU apixaban (Eliquis) 2.5 mg, deux fois par jour

66 Pour 6 mois: AAP: Traitement de Mr A entre 6 et 12 mois Clopidogrel 75 Ou (Kardegic 75) Anticoagulant: AVK pour INR entre 2 et 2.5 OU rivaroxaban (Xarelto) 15 mg/j OU apixaban (Eliquis) 2.5 mg, deux fois par jour

67 Après le 12ème mois Anticoagulant: Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg/j OU apixaban (Eliquis) 5 mg, deux fois par jour ( OU AVK pour INR entre 2 et 3) Que peut on souhaiter pour l avenir? Pour Mr A: pas de thrombose de stent pas d AVC pas d accident hémorragique Pour nos patients???? Des réponses!!!

68 An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI) Gibson et al. American Heart Journal Volume 169, Issue 4, April 2015

69 Merci pour votre attention