Jacques LEPERCQ Pierre RAYNAL Cochin Saint Vincent de Paul CH A Mignot, Versailles

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1 OBESITE ET GROSSESSE PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE Jacques LEPERCQ Pierre RAYNAL Cochin Saint Vincent de Paul CH A Mignot, Versailles

2 CLASSIFICATION OMS IMC (Kg/m 2 ) Risque Normal Surpoids Modérément Grade 1 Nettement Grade 2 Sévère > 40 Grade 3 Morbide

3 RISQUES ASSOCIES Cardio-vasculaires HTA Infarctus du myocarde Thrombose veineuse profonde Métaboliques Hyperlipidémies Diabète de type 2 Cancer Mortalité COMPLICATIONS CONFUSION

4 PLAN Prévalence en France Complications maternelles fœtales Prise de poids Médicaments Grossesse après anneau ou bypass gastrique Accouchement Anesthésie

5 PREVALENCE EN FRANCE (%) Adultes : surpoids Obésité juvénile

6 PRINCIPALES DONNEES EUROPEENNES Suède : 167,750 grossesses 1 Londres : 287,213 grossesses 2 Danemark : 2459 grossesses sans DG 3 1 S Cnattingius NEJM N Sebire Int J Obes D Jensen AJOG 2003

7 DIABETE TYPE 2 ASYMPTOMATIQUE MÉCONNU Grave (mortalité périnatale X 6) Fréquent : 15% des DG (T Cundy 2000) Dépistage lors de la 1ère consultation prénatale Idéalement en préconceptionnel

8 DIABETE GESTATIONNEL (%) >30 >40 IMC Dépistage 1ère consultation prénatale SA Prise en charge conjointe Régime Insuline souvent Complications périnatales

9 HTA PREECLAMPSIE (%) HTA ++ Brassard adapté Risque x Prééclampsie 1 IMC >30 N Sebire 2001

10 THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE Risque Kg X 2 > 120 Kg X 4 Prévention ++ Posologie adaptée au poids H Robinson. Obstet Gynecol 2005

11 DATATION DE LA GROSSESSE IMC > 27 Infertilité X 3 Dysovulation Examen gynécologique # 0 Échographie endovaginale de datation ++

12 MALFORMATIONS CONGENITALES Risque Facteurs associés Age maternel Diabète méconnu Échographie de référence (difficultés++)

13 Mort fœtale in utero OR Fréquence / 1000 Surpoids 1.47 [ ] 2-14 Obèses 2.07 [ ] 4-19 Population générale : 2 7/1000 Facteurs confondants SY Chu. Obstet Gynecol 2007

14 MORTALITE PERINATALE (%) 2 0 TEM IMC IMC > 30 D Jensen AJOG 2003

15 Complications associées / Prise de poids IMC Kg/m2

16 Complications associées / Prise de poids IMC Kg/m2

17 Complications associées / Prise de poids IMC > 40 Kg/m2

18 Prise de poids : objectifs IMC (Kg/m2) Prise de poids (Kg) > DW Kiel. Obstet Gynecol 2007

19 MEDICAMENTS Médicaments de l obésité Sibutramine (Sibutral ) : contre indiqué Orlistat (Xenical ) :? Autres traitements : adaptation Hypotenseurs Hypolipémiants Hypoglycémiants Metformine (OPK)

20 ANNEAU GASTRIQUE MODULABLE Coelioscopie Modulable par une enveloppe interne gonflable avec du sérum physiologique Restauration rapide de la fertilité contraception

21 GROSSESSE APRES ANNEAU GASTRIQUE Comparaison historique 79 vs. 40 Délai optimal : 2 ans Tolérance maternelle bonne Ajustement pendant la grossesse Complications Supplémentation B12 et folates J Dixon Obstet Gynecol 2005

22 Bypass gastrique Trans-section verticale de l'estomac Reliée au jéjunum par une anse en Y Principe = Réduction Capacité estomac + Absorption intestinale Supplémentations Fer, calcium Vitamines B12, D

23 ACCOUCHEMENT

24 MACROSOMIE (%) LGA PN> TEM IMC IMC>30 D Jensen AJOG 2003

25 DYSTOCIE DES EPAULES (%) TEM IMC IMC > 30 D Jensen AJOG 2003

26 DECLENCHEMENT (%) TEM IMC IMC > 30 D Jensen AJOG 2003

27 EXTRACTIONS INSTRUMENTALES controversée Idem pour lésions périnéales sévères Forceps Ventouse 3ème degré (%) 12 4 Épisiotomie (%) Population générale J Johnson OG 2004

28 CESARIENNE (%) TEM IMC IMC > 30 D Jensen AJOG 2003

29 CESARIENNE : MORBIDITE OBESE TEMOIN Durée (mn) Extraction (mn) Sang > 1000 (%) 35 9 Endométrite (%) 33 5 Abcès paroi + Ø Épaisseur (cm) 4.1 (OR = 3) 2.3 J Perlow AJOG 1994, S Vermillon OG 2000

30 CESARIENNE : INCISION CUTANEE Incision Verticale Horizontale Abcès paroi (%) 19 7 Hématome (%) 15 2 Avantage Horizontale Meilleure exposition P Wall. OG 2003

31 CESARIENNE : PREPARATION

32 CESARIENNE : ECARTEURS

33 ANESTHESIE Mortalité Échec intubation Anesthésie loco-régionale PRECOCE +++ Césarienne en urgence Aiguille Tuhoy 12 cm K Saravanakumar Anaesthesia 2006

34 CONTRACEPTION OR : thrombose veineuse 12 En pratique < >30 OP en l absence de FDR associé Progestatifs seuls DIU CO=0 CO Thromb Haemost 2003

35 PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE Régime adapté avec objectif pondéral Dépistage du diabète Échographie de référence Matériel adapté : balance, table, brassard, bloc Accouchement Déclenchement et césarienne plus fréquents Anesthésie loco-régionale précoce Particularités de la césarienne, complications Prévention de la thrombose

36 CONCLUSION Prévalence, problème de Santé Publique Surcoût X 5 Complications graves Proportionnelles à l IMC (++ IMC > 35) Facteurs associés : Diabète, HTA Programmation préconceptionnelle + information Choix du lieu d accouchement Prévention +++