Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER PEGASE. Mardi 14 AVRIL 2015

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1 Expert : Dr Catherine VERGNE Animateur : Dr Michel PORTIER PEGASE Mardi 14 AVRIL 2015

2 ! Bien conseiller avant une grossesse! Prescrire les bons examens au bon moment! Savoir dépister les pathologies gravidiques

3 ! Madame G. Envie, 27 ans, vient vous consulter suite à un désir de grossesse; elle a regardé sur internet et elle est très interrogative.! Que lui dire?! Que rechercher lors de votre consultation?! Que prescrire?

4 ! Interrogatoire " Vaccinations! Coqueluche, rubéole, varicelle, grippe " Toxiques! Tabac, alcool, drogues " Antécédents personnels! Maladies et génétique " Antécédents familiaux " Arrêt de sa contraception 2 à 3 cycles avant la conception. " Traitements en cours! HTA, comitialité, antidépresseur, Cröhn

5 ! Examen clinique : TA, Poids et IMC.! Examen gynécologique et des seins! Evaluation du niveau de suivi requis en fonction des facteurs de risques (HAS 2007)! Frottis si > 2 ans

6 ! Sérologies! HIV, rubéole, toxoplasmose! Groupe et rhésus! NFS et glycémie à jeun! Acide folique : 0,4 mg par jour = 1 cp " À débuter 1 mois avant le début de grossesse et à poursuivre les 2 premiers mois

7 ! Intérêt de l acide folique : 0,4 mg par jour = 1 comprimé! À débuter 1 mois avant le début de grossesse et à poursuivre les 2 premier mois de grossesse

8 ! Mme A. Fautez, 27 ans, consulte le 1 er mars 2015 pour une aménorrhée (DR le 15 Janvier)! Un test de dépistage urinaire est positif 1) Que recherchez-vous cliniquement? " Somnolence " Nausées " Pollakiurie " Seins tendus et sensibles

9 ! Quelle est la date de la grossesse et quelle sera son terme?! 6 SA! Terme = 41 SA soit le 29/10/2015 si cycles normaux de 28 j! Grossesse dans les temps si accouchement entre 38 et 41 SA

10 2) Prescrivez-vous des examens complémentaires? " Béta HCG? " TPHA - VDRL " Groupe et Rhésus (sauf si déjà connu et confirmé) " RAI " Sérologies : rubéole et toxoplasmose (sauf si déjà +) " NFS " Glycémie si facteurs de risques " Echographie de datation si cycles irréguliers " Echographie vers 12 à 14 SA " Marqueurs sériques du 1 er trimestre entre 11 SA et 13 SA 6 jours " TSH si antécédents thyroïdiens " Urines : sucre et albumine " HIV à proposer

11 ! 3) Quel sera votre suivi clinique et paraclinique? " Suivi clinique mensuel (8éme et 9éme mois avec l accoucheur) " Déclaration de grossesse avant 4 mois (16 SA) " Proposer un entretien prénatal auprès de la sage femme accompagné du futur papa au 4eme mois " Paraclinique! Frottis en début de grossesse si > 2ans! Echo : 12 SA, 22 SA, 32 SA! Marqueurs sériques 12 SA (consentement éclairé)! HGPO 75 entre 24 et 28 SA si facteurs de risques! NFS, Hbs, vers 26 SA! Echodoppler vers 28 SA! Prélèvement vaginal Strepto (8eme mois par l accoucheur)

12 ! 4)Et en cas de rhésus négatif?! En cas de rhésus négatif chez la parturiente vous devez rechercher les RAI à la déclaration, mais aussi aux 6eme, 8eme et 9eme mois

13 ! 5) Et en cas d anomalie tensionnelle? " Quelle est le chiffre limite de TA?! Patho si > 140/90 " Que rechercher si chiffres anormaux?! OMI! Maux de tête! Protéinurie! Bilan sanguin! Plaquettes! Acide urique! Bilan hépatique

14 ! 6) Qu en est il des congés maternels et paternels? " Pour la mère : " 1ere grossesse unique! 16 semaines : 6 avant et 10 après l accouchement " Si 3eme grossesse! 26 semaines : 8 avant et 18 après l accouchement " Grossesse de jumeaux! 34 semaines : 12 avant et 22 après l accouchement " Grossesse de triplets et +! 46 semaines : 24 avant et 22 après l accouchement " Possibilité de 14 j supplémentaires pour grossesse patho " + 2 fois 14 j dans les suites d une grossesse patho

15 " Pour le père : " 11 jours peuvent s ajouter aux 3 jours initiaux " Uniquement pour les salariés " 18 jours calendaires si naissance multiple " A demander à son employeur au moins 1 mois avant par lettre recommandée " A prendre dans les 4 mois qui suivent la naissance

16 ! La première ECHO se programme entre 11 SA et 13 SA 6 jours! + marqueurs sériques (avec consentement éclairé) " Clarté nucale < 3,4 mm " Marqueurs sériques < 1/250

17 ! Mme M. Lesucré, 32 ans, consulte à la 16éme SA. " Antécédent paternel de diabète " IMC avant grossesse : 27 " Antécédent de D.G. lors de sa précédente grossesse traité par régime " Examen clinique et gynécologique sans particularité " TA : 115/70 " 1)Que recherchez-vous en priorité?! Glycémie à jeun

18 ! 2) Votre bilan montre une glycémie à jeun soit à : " 1) 0,86 g/l " 2) 0,96 g/l " 3) 1, 33 g/l Quelle CAT en fonction de ces hypothèses? 1)Glycémie à jeûn : 0,92 g/l 2)Régime pauvre en hydrates de carbone 3)Consultation endocrinologique

19 ! 3)Quels sont les objectifs d un régime adapté? " Glycémie à jeun < 0,92 g/l " G P P < 1,20 g/l (2 h. après le principal repas) " Discussion sur la glycémie capillaire (au cas par cas) " Surveillance de la prise de poids

20 ! 4)Que proposez-vous par la suite?! Et comment interpréterez vous les résultats?! HGPO 75 g de glucose entre 24 et 28 SA " À jeun 0,92 " 1 heure : 1,80 " 2 heures : 1,53 " Une seule anomalie = D G = diabétologue " Aucune anomalie = pas de D G

21 ! 5)Elle n a pas de DG et vous la revoyez à 32 SA avec une glycosurie modérée ; que faites vous? " Rien

22 Glycémie à jeun de la grossesse : 0,92 g/l

23 ! Madame Ines PERRET, 39 ans, débute enfin une première grossesse.! Elle consulte à 10 SA! Elle n a aucun antécédent personnel ou familial 1) Concernant les moyens de dépistage de la trisomie 21 que peut on lui proposer et quand? " ECHO entre 11 SA et 13 SA 6 jours : clarté nucale + marqueurs sériques (avec consentement éclairé) : fiabilité de l ordre de 90 % contre 75 % au 2eme trimestre " L amniocentèse ne se propose plus quand âge > 38 ans

24 ! 2)Si écho et marqueurs sériques du 1 er trimestre sont normaux, que peut on dire? " L écho du 2eme trimestre n est plus justifiée? # FAUX " Une amniocentèse est indiquée à 18 SA? # FAUX " On peut affirmer que l enfant ne sera pas trisomique? # FAUX " La sensibilité de la méthode est de 90 % # VRAI

25 ! 3)Quelles sont les indications médicales pour un diagnostique prénatal? " L âge > 38 ans n est plus une indication systématique à une amniocentèse " Seuls les antécédents personnels ou familiaux sont retenus : enfant trisomique, maladies familiales, génétiques ou métaboliques " Clarté nucale > 3,4 mm et/ou marqueurs < 1/250

26 ! 4)Quels sont les principaux facteurs de risque de la T 21? " Age maternel > 35 ans " IMC > 25 " Glycémie de grossesse à jeun > 0,92 g/l " ATCD de diabète chez la parturiente " ATCD de diabète familial " Macrosomie échographique " Hydramnios

27 ! 5)A 6 mois (26 SA) que prévoyez-vous comme examen? " NFS OUI " HbA1c NON " O SULLIVAN NON " HGPO 75 g OUI " Glycémie à jeun seule NON " Ag Hbs OUI

28 ! 6) Envisagez vous une supplémentation? " Fer : si Hb du 6eme mois < 10,5 " Folates (surtout en début de grossesse) " Iode : 100 à 200 µg " Vit D : au 7eme mois " Autre?

29 ! L amniocentèse ne se propose plus de façon systématique en cas d âge > 38 ans

30 ! Intérêt de l acide folique : 1 cp par jour (1 mois avant + 2 premiers mois de grossesse)! La première ECHO se programme entre 11 SA et 13 SA 6 jours + marqueurs sériques (avec consentement éclairé) Fiabilité > 90 %! Glycémie à jeun de la grossesse : 0,92 g/l! L amniocentèse ne se propose plus de façon systématique en cas d âge > 38 ans

31 ! Les échographies de suivi de grossesse sont recommandées vers 12 SA, 22 SA et 32 SA VRAI! La sérologie HIV est désormais obligatoire dans le bilan initial FAUX

32 ! Une clarté nucale 3 mm impose la réalisation d une amniocentèse FAUX! L HGPO 75 a supplanté le O Sullivan dans le dépistage du diabète gestationnel VRAI

33 ! Les marqueurs sériques du 1 er trimestre se font à partir de 11 SA, sans dépasser 14 SA VRAI! Un marqueur sérique de 1/400 élimine le risque de trisomie 21 FAUX

34 ! En cas de rhésus négatif chez la parturiente vous devez rechercher les RAI à la déclaration, et aux 6eme, 8eme et 9eme mois VRAI! Un prélèvement vaginal à la recherche de Streptocoques est recommandé au 8eme mois VRAI

35 Merci de votre attention et bon appétit