La migraine : Àla fin d une journée de clinique régulière, ce qu il faut garder en tête. Marie souffre-t-elle de migraines?

Transcription

1 : ce qu il faut garder en tête Stéphane Ledoux, MD Le cas de Marie Marie, une dentiste âgée de 29 ans, vous consulte pour son examen annuel périodique. Lors de la revue des systèmes, elle vous fait part qu elle présente à l occasion une céphalée qui la gêne de plus en plus. En effet, la céphalée, qui au départ survenait 2 à 3 fois par année, l affecte maintenant de 1 à 3 fois par mois, particulièrement depuis la naissance de son premier enfant. Cette céphalée a généralement une distribution hémicrânienne et s accompagne de nausées. Ce mal de tête l empêche de travailler pleinement, son malaise étant amplifié par la réverbération des lampes chirurgicales du plateau technique où elle évolue. Marie a bien tenté de se traiter par ellemême, mais avec un succès mitigé. Votre patiente ne croit pas que vous puissiez l aider, mais elle vous demande néanmoins conseil. Ses examens physique et neurologique demeurent dans les limites de la normale. Quelle conduite adoptez-vous? Voir la discusssion du cas en page 70. Àla fin d une journée de clinique régulière, vous auriez normalement dû être confronté à ce type de problème chez environ 20 % des femmes âgées entre 20 et 65 ans et chez 7 % des hommes qui vous ont consulté. Marie souffre-t-elle de migraines? La première tâche du clinicien consiste à poser un diagnostic fiable. En effet, le patient désire être rassuré quant au caractère bénin de sa céphalée et l identification de la cause précise de ce symptôme (qui compte au-delà de 300 causes) entraîne la sélection d un traitement spécifique. Il existe à cet effet une série de critères diagnostiques internationaux pour chacune des céphalées primaires (sans lésion structurale sous-jacente) et secondaires (associées à une lésion structurale sous-jacente). Bien entendu, la migraine sans aura, le type de migraine le plus fréquemment rencontré en clinique, n y échappe pas (tableau 1). 1 Le recours à un outil de dépistage peut s avérer utile. Dernièrement, il a été démontré, le clinicien mai

2 par exemple, qu un patient qui présente une céphalée hémicrânienne intermittente entraînant un impact fonctionnel souffre de migraine jusqu à preuve du contraire. 2 Une aura est loin d être essentielle au diagnostic de la migraine, étant présente que dans 31 % des cas. De même, une céphalée chronique quotidienne (céphalée récurrente non séparée par des intervalles libres de toute douleur) est rarement une migraine pure, suggérant au minimum la coexistence d un autre type de céphalée. Une céphalée chronique quotidienne est rarement une migraine pure. Compte tenu de la présence d une céphalée intermittente et répétitive depuis déjà plusieurs mois, de la distribution hémicrânienne de la douleur, engendrant une intolérance aux activités même courantes, s accompagnant de nausées et de photophobie, Marie souffre effectivement de migraines sans aura. Le Dr Ledoux est neurologue, Cité de la Santé de Laval et neurologueconsultant, Clinique de la Migraine de Montréal. Tableau 1 Les critères diagnostiques de la migraine sans aura A. Au moins 5 crises antérieures correspondent aux critères ci-dessous B. Les crises de céphalées durent de 2 à 72 heures (sans traitement) C. Les céphalées présentent au moins 2 des caractéristiques suivantes : Unilatérale Pulsatile Intensité de la douleur modérée à grave Aggravation par les activités physiques de routine D. Les céphalées sont accompagnées d au moins une des manifestations suivantes : Nausée et/ou vomissements Photophobie et phonophobie E. L examen clinique doit être normal entre les crises Pourquoi ne s agit-il pas d une céphalée de tension? La migraine sans aura et la céphalée de tension épisodique sont deux types de céphalée primaire souvent confondues en première ligne. En effet, statistiquement, en présence d une céphalée avec un examen clinique normal, la cause la plus probable se retrouve à un de ces deux niveaux. Cette non-distinction se répercute malheureusement par la non-consultation médicale d un patient migraineux (croyant de façon erronée qu il souffre de céphalée de tension) ou par l abandon d un suivi médical actif d un patient migraineux déçu, puisque ces deux entités se traitent de façons différentes. De manière simpliste, mais néanmoins basée sur certaines notions de neurobiologie, 68 le clinicien mai 2004

3 la migraine constitue un phénomène global d hypersensibilité sensorielle (au bruit, à la lumière, aux odeurs et aux mouvements de la tête) qui ne se retrouve pas dans la céphalée de tension. Une céphalée primaire avec symptômes accompagnateurs risque donc d être une migraine, tandis qu une céphalée primaire isolée risque plutôt d être une céphalée de tension. Doit-on procéder à une investigation? En l absence de signaux d alarme à l histoire et à l examen neurologique, il n est pas recommandé de procéder à la neuro-imagerie Une aura est loin d être essentielle au diagnostic de la migraine, étant présente que dans 31 % des cas. d un patient rencontrant les critères reconnus de migraine, avec ou sans aura, lors d une première visite. 3 Cependant, une évolution inhabituelle (changement au niveau du schème de douleur, par exemple) ou une non-réponse à plusieurs traitements anti-migraineux validés lors de visites subséquentes pourrait justifier le recours à une telle mesure. Avant de parler de médication Une fois le diagnostic établi, et avant d aborder le choix d un médicament proprement dit, on expliquera au patient que, de nos jours, la migraine doit être perçue comme une dysfonction épisodique de certaines régions cérébrales d origine génétique, et que, en ce sens, elle est une maladie chronique qui ne peut être guérie. Cependant, à l aide d approches non pharmacologiques et pharmacologiques, la migraine peut être contrôlée adéquatement dans la plupart des cas. Ceci nécessitera donc une participation active de la part du patient, entre autres, par la tenue d un journal des céphalées (fréquence, intensité et évolution des céphalées). Quel est le traitement? Le but premier de la thérapie sera donc de viser à ce que le patient retourne à ses activités normales le plus rapidement possible. Pour ce faire, la plupart des patients n auront besoin de recourir qu à un traitement symptomatique. Selon une étude clinique récente, la démarche ciblée, l identification dès le départ des migraineux avec un haut niveau de retentissement de la maladie sur la vie quotidienne afin de leurs prescrire d emblée un agent spécifique, semble plus efficace au plan clinique. Elle

4 Le suivi de Marie Après avoir établi un diagnostic de migraine sans aura basé sur des critères reconnus, vous lui aurez brièvement vulgarisé la cause de cette maladie tout en lui demandant de tenir un agenda de ses céphalées d ici son suivi, dans 8 semaines. De plus, vous lui aurez remis une prescription d un triptan du groupe 1 en l avisant des effets indésirables possibles de façon à favoriser une meilleure adhésion au traitement ainsi que de la quantité maximale à utiliser par jour (2), par semaine (6) et par mois (12). À moyen-terme, ceci devrait diminuer sa probabilité de glisser vers une céphalée chronique quotidienne, problème clinique encore plus complexe et principal motif de référence dans une clinique spécialisée. prend moins de temps en cabinet et réduit la consommation totale de médicaments, entraînant une satisfaction générale plus élevée chez le patient. 4 La plupart des guides de Le but premier de la thérapie est de viser à ce que le patient retourne à ses activités normales le plus rapidement possible. pratique recommandent maintenant la démarche ciblée, soit en fonction de l intensité de la crise, soit selon la stratification initiale du patient. 3 Les triptans sont indiqués selon les différentes lignes directrices pour le traitement symptomatique de la migraine, avec ou sans aura, modérée à grave. 3 Leur efficacité clinique par voie orale commence 1 heure après l ingestion et est maximale 2 à 4 heures après la prise. Environ 60 % des patients rapportent un soulagement après 2 heures et 30 % ont une absence complète de douleur. 3 Les triptans disponibles au Canada sont le sumatriptan, le naratriptan, le zolmitriptan, le rizatriptan et l almotriptan. Sous peu, devrait se joindre à ce groupe l élétriptan. De façon simple, on peut diviser les triptans en deux groupes. Le premier groupe est présentement constitué du sumatriptan, du zolmitriptan, du rizatriptan et de l almotriptan. Ils agissent rapidement, possèdent un haut niveau d efficacité et ont un pourcentage plus élevé de récidive (réapparition de la douleur le jour même après un soulagement initial). Le deuxième groupe est constitué du naratriptan. Celui-ci agit plus lentement et présente moins de récidives que le premier groupe. Des formulations en vaporisateur nasal et en injection sous-cutanée existent pour quelques-uns de ces produits et ces options peuvent s avérer utiles dans certaines situations cliniques. L identification du triptan le plus approprié pour un patient nécessite donc de considérer les caractéristiques cliniques du patient, ses préférences, l histoire précise de ses traitements symptomatiques antérieurs et les propriétés individuelles des médicaments considérés. Le choix dépendra aussi de la stratification du patient selon : L intensité de la douleur Le temps qui s écoule avant qu elle n atteigne son paroxysme 70 le clinicien mai 2004

5 L intensité des symptômes associés Le nadir de ces symptômes Les maladies concomitantes du patient et leurs traitements 5 Idéalement, le médicament devrait commencer à agir en moins de 45 minutes, être pleinement efficace après moins de 2 heures, être bien toléré, sans avoir à prendre un autre médicament dans les 24 heures suivantes plus de 50 % du temps, et avoir fonctionné au moins dans deux tiers des épisodes. Cette évaluation devrait prendre place après le traitement d un minimum de trois crises de migraine (en raison du nombre nécessaire d épisodes à traiter) et la réponse après l échec d un premier triptan peut souvent être favorable lors de l essai d un second triptan. Et les analgésiques non spécifiques? Six patients sur 10 choisissent de traiter leurs céphalées migraineuses exclusivement avec des produits en vente libre. Ceci tient sans doute à plusieurs facteurs dont l accessibilité de ces médicaments, leur faible coût, la publicité directe au consommateur, les conseils du pharmacien, l innocuité de ces produits, l absence de connaissance sur les autres options et, finalement, le temps et les frais nécessaires pour visiter son médecin. 6 Les analgésiques simples devraient être omis chez les migraineux avec impact fonctionnel important, qui vomissent souvent ou qui ont une fréquence élevée de céphalées (plus de 15 jours par mois). En effet, tout traitement symptomatique surutilisé (incluant les triptans) a tendance à aggraver la fréquence des céphalées et à induire une À retenir... Un patient qui présente une céphalée hémicrânienne intermittente entraînant un impact fonctionnel souffre de migraine jusqu à preuve du contraire. En l absence de signaux d alerte à l histoire et à l examen neurologique, il n est pas recommandé de procéder à la neuro-imagerie d un patient rencontrant les critères reconnus de migraine, avec ou sans aura, lors d une première visite. La démarche ciblée semble plus efficace au plan clinique, utilise moins de temps en cabinet et réduit la consommation totale de médicaments, entraînant une satisfaction globale plus élevée chez le patient. Tout traitement symptomatique surutilisé (incluant les triptans) a tendance à aggraver la fréquence des céphalées et à induire une céphalée chronique quotidienne liée à la surconsommation médicamenteuse. céphalée chronique quotidienne liée à la surconsommation médicamenteuse. Les patients ne correspondant à aucun de ces profils et

6 présentant une réponse satisfaisante et complète aux médicaments en vente libre peuvent donc utiliser les analgésiques, à la condition que la fréquence de leurs céphalées demeure inférieure ou égale à deux par semaine. Est-il risqué de prescrire un triptan? Les données compilées concluent que cette classe de médicaments est généralement sécuritaire et bien tolérée. 5 Cependant, de rares événements ischémiques cardiaques et cérébraux ont été rapportés, habituellement le résultat d une mauvaise sélection des patients au point de départ. En effet, ces médicaments sont contre-indiqués chez des patients avec des antécédents ou des signes de maladies coronariennes et/ou vasculaires cérébrales. Les autres effets indésirables associés aux triptans incluent des paresthésies, surtout localisées au thorax et aux mains, des nausées, de la somnolence transitoire, de la fatigue et des étourdissements. Et si Marie souffrait de 1 à 3 épisodes par semaine? La décision de commencer un traitement préventif dépend principalement de la fréquence des céphalées et de la difficulté à soulager celles-ci. Habituellement, les patients qui éprouvent au moins trois ou quatre attaques par mois avec une réponse au traitement symptomatique mitigé, les patients qui sont à risque de développer une céphalée d origine médicamenteuse et les patients qui notent une accélération dans le À visiter : 1. Fondation québécoise de la migraine et des céphalées : 2. The International Headache Society : 3. Evidence based thinking about health care : nombre de céphalées dans le calendrier sont des candidats potentiels à un traitement de fond. 7 Chaque médication doit être utilisée au dosage le plus faible et titrée lentement. Environ 50 % des patients verront une diminution de 50 % ou plus dans la fréquence de leurs céphalées. Ce résultat se concrétisera après un mois d utilisation et sera optimal après trois mois. Clin Références Pryse-Phillips, W, Aubé, M, Gawel, M, et coll. : A Headache Diagnosis Project. Headache 42:728, Pryse-Phillips, W, Dodick, DW, Edmeads, JG, et coll. : Guide de pratique sur la migraine : Diagnostic et Traitement. JAMC 156(9):1273, Lipton, RB, Stewart, WF, Stone, AM, et coll. : Stratified Care vs Step Care Strategies for Migraine. The Disability In Strategies of Care (DISC) Study: A Randomized Trial. J Am Med Assoc 284:2599, Rapoport, AM, Tepper, SJ, Bigal, ME, et coll. : The triptan Formulation: How to Match Patients and Products. CNS Drugs 17(6):431, Wenzel, RG, Sarvis, CA, Krause, ML : Over-the Counter Drugs for Acute Migraine Attacks: Literature Review and Recommendations. Pharmacothrapy 23(4):494, Silberstein, SD, Goadsby, PJ : Migraine: Preventive treatment. Cephalalgia 22(7):491, le clinicien mai 2004