Best of 2014 en Allergie aux Médicaments. Franck GODESKY, Marion BRAIRE Séminaire Allergolyon janvier 2015

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1 Best of 2014 en Allergie aux Médicaments Franck GODESKY, Marion BRAIRE Séminaire Allergolyon janvier 2015

2 Allergie aux médicaments = première cause d anaphylaxie mortelle Analyse de la Banque de Données Nationale sur la Mortalité aux USA de 1999 à cas d anaphylaxie fatale (0,6 personne/million d habitants) Causes : 1) Allergie aux médicaments (1446 décès) 2) Anaphylaxie d étiologie indéterminée (474) 3) Allergie au venin d hyménoptère (374) 4) Allergie alimentaire (164) Anaphylaxie mortelle médicamenteuse Taux accru dans le temps sur la période étudiée 74,5% : médicament en cause non spécifié dans le dossier du patient 1) Antibiotiques puis produits de contraste et antinéoplasiques Caractéristiques épidémiologiques : ++ > 80 ans, et patients afro américains, H=F Augmentation des décès par allergie médicamenteuse (sous estimée?) Jerschow et al. Fatal anaphylaxis in the United States, : temporal patterns and demographic associations. JACI (2014)

3 Neuf cas d anaphylaxie au diclofénac (VOLTARENE ) rapportés dans le réseau de pharmacovigilance en France de 2002 à 2012 Objectif de l étude = comment prouver une réaction IgE médiée suite à une réaction d HS sévère induite par les AINS? Matériel et méthode = 9 cas d HS graves induite par les AINS enregistrés au réseau de pharmacovigilance français description réactions initiales puis bilan allergologique Réactions initiales 6 patients : chocs anaphylactiques (grade 4) 1 patient : angioedème laryngé + malaise et tachycardie (grade 3) 1 patient : urticaire + malaise (grade 2) 1 patient : urticaire (grade1) Six cas d anaphylaxie confirmée 3 IDR positives (1 TAB +) 2 réactions systémiques suite IDR (1 TAB +) 1 choc anaphylactique suite au TPO Problèmes pour diagnostic réactions IgEmédiées Tests cutanés : pas de concentration de référence TAB positifs chez seulement 2 patients Réaction IgE médiée : Prick tests + (25 mg/ml) IDR + (0,25 mg/ml; 2,5 mg/ml; 25 mg/ml) TAB + Test de provocation orale à l aspirine + dose < 500 mg Picaud et al. Anaphylaxis to diclofenac : nine cases reported to the Allergy Vigilance Network in France. Allergy, 2014

4 L urticaire induite par les AINS n évolue pas en urticaire chronique AINS = médicaments les + impliqués dans les réactions d HS aux médicaments : ++ HSNA, patients réagissant à plusieurs AINS Rarement IgE, réaction à seulement un AINS Trois groupes de patient : Urticaire/angioedème seulement induite par les AINS = NIUA (+ fréquent) Exacerbation d une urticaire chronique (UC) préexistante par la prise d AINS Urticaire aiguë dans les minutes suivant la prise d un seul type d AINS (IgE?) = SNIUA Objectif de l étude : est ce que l urticaire induite par les AINS (patients NIUA) précède la survenue d une UC? Méthode : étude prospective de patients consultant pour HS cutanée aux AINS en 2000 puis suivis pendant 12 ans Résultats/Discussion : 452 patients inclus : 190 NIUA, 110 SNIUA, 152 patients contrôle Pourcentage UC similaire dans les 3 groupes > l urticaire induite par les AINS n évolue pas en UC Dona et al. NSAID induced urticaria/angioedema does not evolve into chronic urticaria : a 12 year follow up study. Allergy, 2014

5 «Allergie» à la pénicilline et infections graves chez des patients hospitalisés aux USA «Allergie» à la pénicilline («AP») notée en excès dans les dossiers médicaux Substitution par d autres antibiotiques (fluoroquinolones, clindamycines, vancomycine) > augmentation prévalence C. difficile Majoration du coût des hospitalisations Objectif de l étude = chez les patients «allergiques» à la pénicilline : Nombre de jours d hospitalisation en +? Prévalence et antibiotiques utilisés pour 3 infections graves (C. difficile, SARM et entérocoque résistant à la vancomycine, VRE)? Méthode = étude rétrospective des dossiers de patients admis dans les hôpitaux Fondation Kaiser Californie du 1 er janvier 2010 au 31 décembre 2012 Résultats patients «AP» = 16% des hospitalisations En moyenne 0,59 jours d hospitalisation en + Nette augmentation des infections : C difficile (+24,4%), SARM (+14,1%), VRE (+30,1%) Coût total supplémentaire = USD en 3 ans (9,5 fois + que le coût de tests allergologiques aux pénicillines ) Discussion/proposition = Utilisation préférentielle des céphalosporines de 3 ème génération (1 seul cas de réaction croisée) Bilan allergologique pénicillines, même chez les patients déjà hospitalisés Macy et al. Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin «allergy» in hospitalized patients : a cohort study. JACI, 2014

6 Anaphylaxie à l amoxicilline 31 ans après le dernier accident Cas clinique : Patient de 53 ans, réaction de grade 2 (Ring et Messner) 10 minutes après la prise du 1 er comprimé d amoxicilline Dernière exposition connue aux pénicilline 31 ans auparavant, réaction de grade 1 Sensibilisation suite injections répétées pénicilline dans les années 1980 Physiopathologie : habituellement diminution du taux d IgE spécifiques dans le temps après éviction du médicament (délai variable, IgE spécifiques retrouvées maximum 10 ans après). Question : Pourquoi persiste t il un taux résiduel important d IgE spécifiques à la surface des mastocytes suffisant pour engendrer une réaction anaphylactique? Hypothèses : Mémoire immunologique très forte chez certains patients Exposition occulte aux pénicillines alimentaires Contact cutané ou muqueux avec pénicillines Réactivité croisée avec des allergènes/molécules de l environnement Prick test amoxicilline lu à 5 minutes (H = histamine, A = amoxicilline) : papule de 25 mm pseudopodique et un érythème périphérique de 68 mm) Bernède et al. Anaphylaxie à l amoxicilline 31 ans après le dernier accident. Rev Fr Allergol (2014)

7 Tests cutanés pour diagnostic de l hypersensibilité immédiate aux corticostéroïdes Objectif: définir la place des tests cutanés dans l HSI aux corticostéroïdes (CTC) Méthode: 23 patients inclus (réactions immédiates mais aussi retardées) ayant eu des tests aux CTC. Analyse rétrospective de l anamnèse, des tests cutanés et de la prise en charge. Résultats: Sur 28 accidents: 46% en intra articulaire, 25% per os, 11% IV et 18% autres 21/23 avaient eu une batterie de 5 CTC en tests Tests positifs pour 8/23 et sur ces patients 7/8 avait présenté une anaphylaxie 1 patient avec réactivité cutanée et clinique croisée Tests négatifs pour 15/23: accidents plus discutables et retardés Conclusion: TC intéressants chez les patients avec histoire claire d anaphylaxie Faire Prick et IDR Patch tests plus intéressant si HSR (edge effect) Batterie de 5 CTC car réactivité croisée possible TPO reste gold standard Skin testing for immediate hypersensitivity to corticosteroids: a case series and literature review. (Clinical and experimental allergy 2014)

8 Hypersensibilité retardée à un antihistaminique Patiente de 70 ans aux ATCD de lichen plan, sous cures d anti H1 et prednisone depuis des années. Juin 2013: à J4 d une cure de prednisonehydroxyzine Rash palmaire bilatéral avec prurit féroce Extension morbiliforme au reste du corps Guérison en 15 jours avec desquamation Suspicion d HSR CTC: IDR et patch négatifs Nouvel accident avec cetirizine (érythème palmaire bilatéral prurigineux avec desquamation) TPO prednisone: RAS Patch batterie Anti H1: forte positivité hydroxyzine. Refus TPO par la patiente Réintroduction de dexchlorphéniramine à 8mg sans souci. Conclusions: Ne pas négliger les anti histaminiques lors des réactions cutanées (surtout retardées) Cetirizine = métabolite de l hydroxyzine Cutaneous drug eruption induced by antihistamines (Clinical and experimental dermatology 2014)

9 Stevens Johnson (SSJ) et maladie de Hodgkin (MH): association fortuite ou syndrome paranéoplasique? Cas 1: patient de 22 ans, hospitalisé pour éruption érythémateuse polymorphe et vésicobulleuse généralisée avec atteinte muqueuse. Décollement cutané (DC) <10% Pas de prise médicamenteuse Bilan infectieux et auto immun complet négatif Biopsie: nécrose kératinocytaire et infiltrat à PNE. Marquage Granulysine positif épiderme et derme Diagnostic de SSJ porté sur clinique et histologie Evolution favorable sous CTC puis diagnostic de MH stade IV au décours immédiat, 2 autres récidives de SSJ: 1 avant la 1ere cure de chimiothérapie et l autre juste après CTC thérapie systémique sur 4 mois Rémission à 2 ans de la MH sous chimiothérapie Pas de récidive de SSJ Cas 2: patient de 29 ans, hospitalisé pour éruption diffuse avec atteinte muqueuse, apparition brutale, sans prodomes infectieux ni prise médicamenteuse. Perte de 5kg en 6 mois, ictère cutanéomuqueux, HSMG et polyadp centimétriques Papules et macules polymorphes, DC<10%, bulles tendues Bilan infectieux et auto immun complet négatif Biospie: nécrolyse massive de l épiderme avec infiltrat de PNE et PNN. Pas de dépots d Ig ni de C3. Diagnostic de SSJ porté sur clinique et histologie Diagnostic de MH immédiat sur ADP avec atteinte osseuse et hépato splénique Régression du SSJ sous chimiothérapie

10 Stevens Johnson (SSJ) et maladie de Hodgkin (MH): association fortuite ou syndrome paranéoplasique? SSJ car signes généraux marqués, érosions muqueuses, atteinte cutanés polymorphe sans cocarde et DC<10% Diagnostic différentiel (DD) avec érythème polymorphe car pseudo cocardes sans distribution acrale DD pemphigus paranéoplasique car IFD et Auto Ac négatif et pas d acantholyse 2 premiers cas décrits de SSJ avec MH Probablement SSJ paranéoplasique car aucune explication infectieuse ni médicamenteuse, évolution parallèle Sécrétion de Granulysine par cellule de Reed Sternberg? Syndrome de Stevens Johnson et maladie de Hodgkin: association fortuite ou syndrome paranéoplasique? (Annales de dermatologie et de vénérologie 2014)

11 Elévation du taux sérique de TARC/CCL17 dans le DRESS Thymus and activation regulated chemokine (TARC) est une chimiokine (CCL17) liant CCR4, inductrice de LT helpers 2 Méthodes: 41 patients avec DRESS dont 30 avec réactivation HHV 6 15 avec SSJ/NET 17 avec Rash Maculo Papuleux (RMP) Evaluation du taux sérique de TARC dans les 15 premiers jours d éruption et affinage à J5 J10 Evaluation du score RegiSCAR et de la réactivation HHV 6 en fonction de [TARC] Résultats: [TARC] significativement plus élevée chez les DRESS HHV6 que chez les SSJ/NET et RMP [TARC] faiblement corrélée au RegiSCAR [TARC] significativement plus élevée si DRESS avec réactivation HHV6 Conclusions: TARC peut être utile pour différencier rapidement les DRESS HHV6+ des autres toxidermies Récepteur homologue de CCR4 sur HHV6? Elevated serum thymus and activationregulated chemokine (TARC CCL17) relates to reactivation of HHV 6 in DRESS (British Journal of Dermatology 2014)