Fiche d'inscription Restauration Scolaire - Accueil Périscolaire

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1 Fiche d'inscription Restauration Scolaire - Accueil Périscolaire 1 - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS : ENFANT : Code famille :... NOM :... Prénom :... Sexe : Masculin Féminin Date de naissance :.../.../... Etablissement scolaire :... Niveau scolaire :... Responsable légal 1 : Numéro CAF des Bouches-du-rhône :... Garde Conjointe Garde Alternée Garde Exclusive Responsable légal 2 : Numéro CAF des Bouches-du-rhône :... Garde Conjointe Garde Alternée Garde Exclusive En cas d'urgence : Coordonnées des autres personnes majeures à prévenir, ou autorisées à récupérer l'enfant, si le responsable légal ne peut être joint : Noms Prénoms Numéros domicile-portable Lien de parenté / / Composition du foyer où vit l'enfant : 1er adulte du foyer : (à renseigner si les coordonnées sont différentes des responsables légaux) Lien de parenté avec l'enfant : Père Mère Beau-père Belle-mère Tuteur Autre :... 2ème adulte du foyer : (à renseigner si les coordonnées sont différentes des responsables légaux) Lien de parenté avec l'enfant : Père Mère Beau-père Belle-mère Tuteur Autre :... Situation du foyer : MARIE PACSE VIE MARITALE SEPARE DIVORCE CELIBATAIRE VEUF Régime de couverture Sociale : RÉGIME GÉNÉRAL FONCTION PUBLIQUE D ETAT EDUCATION NATIONALE MSA/SNCF EDF RÉGIME MARITIME Je soussigné (Nom, Prénom d'un responsable légal) :... autorise le service : - à prendre des photos de mon enfant au cours des activités et les utiliser dans des supports de communication. oui non - à utiliser mon adresse mail et/ou mon numéro de téléphone mobile pour être prévenu des actualités de la ville. oui non - à consulter mon quotient familial sur le site CAF PRO de la Caisse d'allocation familiale des Bouches-du-Rhône. oui non, si non fournir le dernier avis d'imposition. - «En cas de maladies ou d'allergies, un Protocole d'accueil Individualisé (P.A.I. ) doit être établi pour que l'enfant soit accueilli dans les structures municipales.» Un P.A.I a déjà été constitué? oui, en date du :... non, j'en fais la demande : oui non - je demande la mise à disposition d'un Auxiliaire d'intégration des Handicapés (A.I.H.) pour mon enfant oui non ( si oui préciser si c'est uniquement pour la restauration et/ou pour le périscolaire) : Je reconnais être informé : - de l'intérêt à souscrire un contrat d assurance couvrant les activités réalisées, ceci pouvant se révéler important en cas d accident. L assurance Responsabilité Civile familiale couvre généralement ces activités (à vérifier auprès de votre assureur). - que le Règlement Intérieur est disponible sur simple demande au guichet, ou consultable sur le site internet de la ville d'istres et m'engage à le respecter, et adhère sans réserve à l ensemble des dispositions de ce règlement par la présente inscription. - que le service est autorisé à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins. - que le service est autorisé à transporter mon enfant sur des sites extérieurs ou des installations sportives, si nécessaire. Veuillez compléter le document et prendre connaissance des informations indiquées au verso. «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à assurer la prise en compte de votre inscription. Les destination des données demeurent restreintes au service. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser auprès de l' Accueil de l'hôtel de Ville.» Hôtel de Ville, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, ISTRES CEDEX tél : guichetaels@istres.fr 25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-1/6

2 2 - DEMANDE D'INSCRIPTION, sous réserve de place disponible. Maternelle Elémentaire Cocher la ou les cases correspondantes LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI AUTRES CAS *se renseigner auprès du service Inscription à compter du : Restauration Scolaire Accueil Périscolaire matin Accueil Périscolaire soir Je déclare exact les renseignements communiqués sur cette fiche et m'engage à signaler par écrit au guichet tout changement de situation familiale ou financière, avec les pièces justificatives. Fait à Istres, le... SIGNATURE précédée de la mention «Lu et approuvé» *Cadre réservé au service Dossier saisi par :... le :... Aucune demande ne sera enregistrée si elle n'est pas dûment accompagnée des photocopies : (se référer à la notice explicative pour des renseignements plus précis) du dernier avis d'imposition ou de l'attestation de paiement délivrée par la CAF pour les bénéficiaires du numéro d'allocataire CAF obligatoire du dernier bulletin de salaire des adultes composant le foyer, et pour les personnes en recherche d'emploi l'attestation du pôle emploi du jugement en cas de divorce. Pour les gardes alternées veuillez ajouter à votre dossier les photocopies des documents ci-après: justificatif de domicile de moins de 3 mois. (électricité, gaz ou téléphone fixe) si hébergement attestation manuscrite avec copie d'un justificatif domicile au nom de la personne qui s'inscrit et à l'adresse de la personne qui héberge. calendrier de garde pour chacun des parents pour les 6 mois à venir. PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE : (sauf pour les paiements en chèques CESU) Si vous n'étiez pas en prélèvement l'année précédente, veuillez renseigner l' autorisation de prélèvement et joindre un relevé d'identité bancaire. La documentation des activités est disponible sur le site de la ville d' Istres ou auprès de l'accueil de l'hôtel de Ville. (dossier d'inscription, règlement, brochure...) Pour toute demande écrite, le courrier doit être adressé à : l' Hôtel de Ville, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, ISTRES CEDEX L'inscription s' effectue auprès de : l'accueil de l' Hôtel de Ville, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, ISTRES CEDEX tél : Adresse mail : guichetaels@istres.fr ou auprès des Mairies Annexes du Prépaou ou d'entressen : aux horaires d'ouverture : Le lundi de 8h00 à 18h00 et du mardi au vendredi 8h30-12h00 et de 13h30-17h00 Ouvert de 8h-12h et de 14h-17h. 25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-2/6

3 SUIVI DU DOSSIER *Cadre réservé au service DATES AGENT OBJET 25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-3/6

4 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté. Référence unique du mandat / F / R / 8 / 2 / Z / Z / Z / 5 / 0 / 3 / 5 / 1 / 6 / / / / / / / / / / / / / / / Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la Mairie d'istres à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mairie d'istres. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Identifiant créancier SEPA FR 82 ZZZ DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER DÉSIGNATION DU CRÉANCIER Nom, prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Nom : MAIRIE D'ISTRES Adresse : 1 Esplanade Bernardin Laugier CS Code postal : Ville : ISTRES CEDEX Pays : FRANCE DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) identification internationale de la banque (BIC) ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : DÉSIGNATION DU TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ (SI DIFFÉRENT DU DÉBITEUR LUI-MÊME ET LE CAS ÉCHÉANT ) : Nom du tiers débiteur : Rappel : JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (au format IBAN BIC) En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Mairie d'istres. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la Mairie d'istres. 25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-4/6

5 Note explicative pour la demande d inscription en restauration scolaire et /ou accueil périscolaire CONDITIONS : - Remplir la fiche d inscription «Inscription restauration et accueil périscolaire», la dater et la signer - Fournir les pièces citées dans le dossier d'inscription Remettre le dossier avant le 31 juillet 2013 soit à l espace service de l'hôtel de ville soit dans la mairie annexe dont vous dépendez ou l expédier par courrier. Attention, le retour de votre dossier ne vaut pas inscription. L ensemble des dossiers sera étudié selon les capacités d accueil et les critères de priorité ci -après : - Pour la restauration scolaire : dossier reçu dans les délais, travail du ou des parents, pas de transport assuré entre 11h30 et 13h30, enfant recommandé par les Services Sociaux, Les demandes non prioritaires au regard des critères ci dessus seront considérées dans la limite des places disponibles et avec le plus grand souci d équité, Les demandes particulières pour causes de maladies graves et situations sociales difficiles devront être formulées par courrier et seront étudiées au cas par cas. A partir du 30 août seront disponibles les listes des enfants acceptés en restauration scolaire (à l accueil ou en mairies annexes). - Pour l accueil matin/soir en maternelle et élémentaire matin : dossier reçu dans les délais travail du ou des parents - Pour l accueil en élémentaire soir : Dossier reçu dans les délais La situation professionnelle des parents n est pas prise en compte - Pour l accueil en élémentaire : Concernant les choix des activités sur le temps méridien contacter le coordinateur de l école. Pour toute demande de remboursement avec justificatif, le certificat médical doit être transmis à l espace service de l'hôtel de ville dans les jours qui suivent la maladie. Les jours non effectués seront alors décomptés avant la facturation. Passé un délai de 15 jours, aucun remboursement ne pourra être effectué. Mode règlement : Vous avez la possibilité de payer par prélèvement automatique et par internet sur le site de la ville : (rubrique : Education Loisirs et sports - documents inscriptions ) Pour ce faire, vous devez remplir la demande de prélèvement automatique et joindre un RIB lors du dépôt de votre dossier, si vous n'étiez pas prélevé l'année précédente. 25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-5/6

6 QF QUOTIENTS FAMILIAUX & TARIFS QUOTIENTS FAMILIAUX TARIFS RESTAURATION TARIFS ACCUEIL PERISCOLAIRE A Inférieur ou égal à B Supérieur à 301 et inférieur ou égal à C Supérieur à 601 et inférieur ou égal à D Supérieur à 901 et inférieur ou égal à E Supérieur à 1201 et inférieur ou égal à F Supérieur à 1501 et inférieur ou égal à G Supérieur à POUR EVALUER VOTRE QUOTIENT FAMILIAL, voici les modalités de calcul : Total de vos revenus déclarés au titre de l année 2012, avant abattement (y compris les pensions alimentaires perçues, et déduction faite des pensions alimentaires versées). Ce montant divisé par 12 (le nombre de mois dans l année). A ce résultat, ajoutez le montant des allocations familiales versées au titre du mois précédent, sauf : - l'allocation de rentrée scolaire - la prime de déménagement - l'allocation d'éducation spéciale "retour au foyer" - la prime à la naissance et à l'adoption de la PAJE (Prestation d'accueil du Jeune Enfant) - le complément de libre choix du mode de garde de la PAJE. Divisez le tout par le nombre de parts. Le nombre de parts Le nombre de parts se calcule de la façon suivante : Parent isolé ou couple de parents 2 parts 1er ou 2e enfant 0,5 part 3e enfant 1 part 4e enfant et suivant 0,5 part enfant handicapé quel que soit son rang 1 part. Vous obtenez ainsi, le Quotient Familial de votre foyer que vous rapportez au tableau ci-dessus. Remarque : Si votre situation a radicalement changé depuis votre déclaration 2012 (perte d'emploi ou reprise d'activité professionnelle) fournir les justificatifs. Hôtel de Ville, Espace Service, 1 esplanade Bernardin Laugier CS 97002, ISTRES CEDEX tél : guichetaels@istres.fr 25/11/2013-FOR/INSRESTPERI/AELS/V1-6/6