Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) et grossesse Facteurs de risque

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1 Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) et grossesse Facteurs de risque Jacqueline Conard Sce Hématologie Biologique Hôtel-Dieu, Paris

2 Facteurs de risque de thrombose veineuse ATCD de thrombose veineuse OR= Traumatisme 13 Chirurgie 6-22 Grossesse 6-10 Cancer 6 Voyage 2-4 Obésité 2-4 CO estro-progestative 3-4 THS estrogène voie orale 2-3 Groupe sanguin non-o 2 Thrombophilies 2-50

3 MTEV et grossesse Moins de 1 thrombose pour 1000 grossesses. Fréquence x 6 versus femmes non enceintes, sans CO. EP cause de DC maternel. Influence de l âge : avant 35 ans : 0.6 pour 1000, après 35 ans : 1.2 pour 1000

4 MTEV et grossesse TVP : Plus souvent membre inférieur gauche (85%) Thrombose isolée veine iliaque parfois Thrombose post-partum survient dans 40% des cas après la sortie de l hôpital Distribution : 1 er trimestre : 10.1 % 2 e : 10.4% 3 e : 28.4 % post-partum : 49.3% Ray & Chan,1999; Bates et al, 2008; Jacobsen et al, 2008

5 Facteurs de risque ante-partum Jacobsen AF,2008 Registre AJOG Hôpital JTH Age > ( ) NS Grossesses multiples 2.7 ( ) NS Diabète gestationel 4.1 ( ) 1.2 ( ) PMA* 4.4 ( ) 4.3 (1) à 6.6 (2) Tabac cig/jr 2.1 ( ) BMI ( ) Immobilisation 7.7 ( )

6 Le risque de récidive de MTEV pendant une grossesse dépend des circonstances de l épisode avant la grossesse 1 er épisode avec FR transitoire, sans thrombophilie : pas de récidive (IC ) Sans FR : récidive 4.2 à 8.7% Associé à une CO : récidive 9.5% Associé à une grossesse : récidive 9.8 à 35% Brill-Edwards P NEJM, 2000, De Stefano V, Brit J Hemat 2006, White RH, Thromb Haemost 2008

7 Cause du risque de MTEV augmenté pendant la grossesse Hypercoagulabilité TCA court Augmentation des taux de fibrinogène, FII, VII, VIII. Diminution des taux d inhibiteurs : AT, PS Résistance acquise à la PC activée Activation de la coagulation : Augmentation F 1+2 et D-dimères Hypofibrinolyse Temps de lyse allongés Augmentation des taux de PAI-1 et 2

8 Facteurs de risque post-partum Jacobsen AF, 2008 OR CI 95% Césarienne (± infection) programmée en urgence HRP Placenta praevia Pre-éclampsie Eclampsie Saignement peri-part > 1L Tabac cig/jr

9 Facteurs de risque de thrombose veineuse Chirurgie OR = 6-22 Cancer 6 Voyage 2-4 Obésité 2-4 Grossesse 6-10 CO estro-progestative 3-4 THS estrogène voie orale 2-3 ATCD de thrombose veineuse Traumatisme 13 Thrombophilies 2-50

10 Thrombophilie et grossesse Revue de 79 études Thrombophilie Robertson et al, 2005 Risque de MTEV OR (IC 95%) FV Leiden homozygote ( ) PT 20210A homozygote ( ) FVL hétérozygote 8.32 ( ) PT 20210A hétérozygote 6.80 ( ) Protéine C 4.76 ( ) Antithrombine 4.69 ( ) Protéine S 3.19 ( ) MTHFR homozygote 0.74 ( )

11 Risque de MTEV, grossesse et thrombophilie en l absence de prévention McColl, 1997 Population générale : < 1 TV pour 1000 grossesses Déficit en AT : 1 TV pour 2,8 Déficit en PC : 1 TV pour 113 FVL hétérozygote : 1 TV pour 437 Evaluer AUSSI le risque selon ± ATCD personnel avant la grossesse ± existence d une anomalie combinée

12 Risque de MTEV pendant le 1 er trimestre de la grossesse Registre RIETE 848 femmes ayant eu un épisode MTEV 136 thromboses liées à la grossesse : 72 ante-partum, 64 post-partum Blanco-Molina, 2007 Moment de la thrombose : (recherche thrombophilie dans 41 cas) 1 er trimestre : 29 cas (40%) : 8 thrombophilies / 12 (67%) 2 e trimestre : 13 : 3 / 9 (30%) 3 e trimestre : 30 : 6 / 20 (30%) Risque MTEV 1 er trimestre si thrombophilie : OR 4.4 ( )

13 Thrombose veineuse, grossesse et AMP Jacobsen AF, JTH 2008 OR (IC 95%) Grossesse spontanée 1.0 Grossesse spontanée/gémellaire 2.6 ( ) AMP 4.3 ( ) AMP/gémellaire 6.6 ( )

14 Stewart, 1997 Rao, 2005 Chan, 2008 Femmes Thrombose + hyperstim. sévère 66 % 74 % 70% + grossesse 84 % 77 % 69% Type de thrombose veineuse 75 % 67 % 63% arterielle 25 % 33 % 37% Site de la thrombose : tête, cou 60 % 71 % 78% thrombose et hyperstimulation sévère: 1 sur 2650 à 1 sur 6400 cycles

15 Facteurs de risque de thrombose et grossesse Liés à la grossesse Hypercoagulabilité, hypofibrinolyse Grossesse gémellaire Hyperstimulation ovarienne sévère Césarienne, surtout si urgence et facteurs de risque Liés à la femme Age > 35 ans, obésité, voyages Alitement pendant la grossesse Thrombophilie Antécédent personnel de TV

16 Faut-il rechercher une thrombophilie Avant une grossesse? Pas à titre systématique Seulement en cas d antécédent personnel ou familial avant 45 ans. Avant une stimulation ovarienne? Thrombophilie dans 41% des cas de MVTE (Chan, 2008) Recherche en cas d ATCD personnel ou familial de TV En cas de thrombose pendant la grossesse? Oui et dosage AT en urgence Le taux de PS peut être diminué en raison de la grossesse.

17 Conclusion La grossesse est associée à une augmentation du risque de thrombose veineuse. Evaluation du risque individuel en tenant compte des facteurs de risque Réunion multidisciplinaire pour les cas difficiles. gynécologue, angéiologue, hématologue Scores en cours de validation pourraient être utiles : Y. Dargaud et al, 2005, 2009 C. Chauleur et al, 2008

18 Pour en savoir plus Grossesse et maladie thrombo-embolique veineuse. A propos des recommandations nord-américaines et européennes. Conard J, Horellou MH, Samama MM. J. Maladies Vasculaires 2009 in press