A BERRICH, H ZAGHOUANI, S BOUGUIZENE, M MISSAOUI, S SRIDI, S MAJDOUB, H AMARA, H KHAIRI, D BEKIR, C KRAIEM SOUSSE - TUNISIE

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1 A BERRICH, H ZAGHOUANI, S BOUGUIZENE, M MISSAOUI, S SRIDI, S MAJDOUB, H AMARA, H KHAIRI, D BEKIR, C KRAIEM SOUSSE - TUNISIE

2 INTRODUCTION :

3 Devant une masse pelvienne, il faut tenter de préciser : La localisation exacte: origine génitale (utérus, annexe) origine extra-génitale (digestive, urinaire, neurologique, pariétale ) La nature de la masse: contingent graisseux, hémorragique, tumorale, infectieuse, inflammatoire

4 Imagerie des masses pelviennes

5 Imagerie des masses pelviennes Qu elles sont les moyens d imagerie à utiliser pour mieux explorer une masse pelvienne? Échographie sus-pubienne et endovaginale. IRM pelvienne. TDM abdomino-pelvienne.

6 Imagerie des masses pelviennes Échographie sus-pubienne et endovaginale: Examen de première intention devant toute suspicion de masse pelvienne Les points importants : Localiser la masse: étudier ses rapports avec l utérus, les ovaires, les annexes et le reste de la cavité abdominale. Déterminer si possible la nature: contingent liquidien, graisseux, hémorragique, tumorale. Doppler couleur et pulsé: lésion vascularisée?

7 Imagerie des masses pelviennes IRM PELVIENNE: À réaliser en 2ème intention Caractérisation de la masse latéro-utérine Discordance entre la clinique et l échographie Échographie non contributive Masse pelvienne volumineuse Origine non déterminée de la masse

8 Imagerie des masses pelviennes IRM PELVIENNE: Protocole : FSE T2 dans les 3 plans : des hiles rénaux jusqu à la symphyse pubienne (études des chaines ganglionnaires lombo aortiques). EG T1 sans et avec saturation de la graisse (dans 1 ou 2 plans). T1 avec injection de gadolinium (sans ou avec saturation de la graisse) dans 2 plans (svt axial et sagital).

9 IRM des masses pelviennes

10 IRM des masses pelviennes méthode d analyse des images : Première étape : Déterminer l origine de la lésion pelvienne. Visualisation d un ovaire normal homolatéral à la masse origine extra-ovarienne (tubaire, péritonéale, digestive, urinaire ou rétropéritonéale) Non visualisation d un ovaire normal masse dans la fossette ovarienne? origine ovarienne très probable.

11 IRM des masses pelviennes méthode d analyse des images : Deuxième étape : Déterminer la nature solide ou kystique Si lésion kystique : distinguer les lésions uniloculaires des lésions multiloculaires.

12 Lésion kystique uniloculaire en hypersignal T2

13 Lésion kystique uniloculaire en hypersignal T2 LESION D ORIGINE EXTRA-OVARIENNE : Le pseudo kyste d inclusion péritonéal : Épanchement cloisonné par des adhérences dans un contexte post infectieux ou après une chirurgie pelvienne. Absence de paroi propre. Forme quadrangulaire en IRM.

14 Lésion kystique uniloculaire en hypersignal T2 LESION D ORIGINE EXTRA-OVARIENNE : kystes de l ouraque (sur la ligne médiane) Kyste para ovarien (en paramédian)

15 Lésion kystique uniloculaire en hypersignal T2 LESION D ORIGINE OVARIENNE : hypersignal T1 disparaissant en saturation de graisse tératome mature kystique Hypersignal T1 non modifié à la saturation de graisse lésion kystique hémorragique : endométriome (signal T1 > graisse) kyste lutéal hémorragique ( hypersignal T1 modéré avec une couronne périphérique avec un réhaussement annulaire)

16 Lésion kystique uniloculaire en hypersignal T2 LESION D ORIGINE OVARIENNE : absence d hypersignal T1 rechercher des critères macroscopiques de malignité (végétations) ou portion solide : critères de malignité (+) : injection de gado si réhaussement intense de la portion solide c est en faveur du cystadénocarcinome. critères de malignité (-) : kyste ovarien simple.

17 Image latéro utérine d allure kystique uniloculaire (hypersignal T2) Ovaire homolatéral non vu Ovaire vus = origine extra-ovarienne Ligne médiane Para-médian Hypersignal T1 Hyposignal T1 Kyste de l ouraque Kyste du canal de Gardner Kyste para-ovarien Faux kyste d inclusion péritonéal Tératome mature Endométriome Kyste lutéal hémorragique Absence de végétation ou portion solide présence de végétation ou portion solide GADO Absence de réhaussement ou réhaussement faible Réhaussement intense végétations Portion solide Cystadénome séreux bénin Kyste simple Cystadénome bénin ou cystadénofibrome Kyste lutéal hémorragique Tumeur épithéliale bordeline Tumeur épithéliale maligne

18 Masse kystique uniloculaire latéro-utérine gauche (a) avec non visualisation de l ovaire gauche (c). Elle est de contours bien nets de 14 cm de grand axe. En isosignal T1 (d) par rapport aux parties molles, hypersignal T2 (a,b) ne s effaçant pas à la saturation de la graisse (e). Absence de prise de contraste (f). KYSTE OVARIEN GAUCHE OBSERVATION : patiente âgée de 32 ans. Masse abdomino-pelvienne. Échographie sus pubienne :Masse kystique ovarienne gauche. Limites de l échographie : grosse masse dépassant les 10 cm Meilleur caractérisation de la masse IRM a b c d e f

19 OBSERVATION : Femme de 46 ans. Antécédant de kyste endométriosique gauche opéré. Masse abdomino-pelvienne. T2 T2 T2 T1 FAT SAT T1 FAT SAT Volumineuse masse abdomino-pelvienne de 20 cm de grand axe latéralisée à gauche, en hypersignal T2 intermédiare, hyposignal T1 avec une composante charnue polylobées en hypert1 (composante hémorragique?). Kyste ovarien droit cloisonné. Tm épithéliale maligne de l ovaire gauche + Kyste ovarien droit cloisonné. cystadénocarcinome endométrioîde de l ovaire gauche.

20 Lésion kystique multiloculaire en hypersignal T2

21 Lésion kystique multiloculaire en hypersignal T2 Eliminer tout d abord les associations lésionnelles et la pathologie tubaire : hydrosalpinx. LESION EXTRA OVARIENNE pseudokyste d inclusion multiloculaire.

22 Lésion kystique multiloculaire en hypersignal T2 LESION OVARIENNE : loculi en franc hypersignal T1 qui disparait en saturation de graisse kyste dermoîde : tératome mature bénin. Loculi en hypersignal T1 + loculi en franc hyposignal T2 goitre ovarien Loculi en hypersignal T1 + hypertrophie de l endomètre tm hormonosécrétante : Tm de la granulosa loculi en isosignal ou hyposignal T1 par rapport au myomètre lésion épithéliale rechercher les critères de malignité.

23 Image latéro utérine d allure kystique multiloculaire (hypersignal T2) Ovaire homolatéral non vu Ovaire vus = origine extra-ovarienne Loculi en franc Hypersignal T1 Loculi en Hyposignal T1 ou isosignal T1 Faux kyste d inclusion péritonéal Tératome mature Tm ovariennes rares ( goitre ovarien, tm de la granulosa) Absence de végétation ou portion solide présence de végétation ou portion solide GADO Absence de réhaussement ou réhaussement faible Réhaussement intense végétations Portion solide Cystadénome séreux bénin Cystadénome bénin ou cystadénofibrome Kyste lutéal hémorragique Tumeur épithéliale bordeline Tumeur épithéliale maligne

24 OBSERVATION : Femme de 45 ans. Masse pelvienne. Écho pelvienne : masse latéroutérine droite kystique multiloculaire.ovaire droit non vu. T2 T1 GADO T2 FAT SAT T1 FAT SAT Masse latéro-utérine droite kystique multiloculaire présentant des loculi de signaux différents en T2 et en isohyposignal T1sans végétations ni portion solide décelable. Absence de réhaussement après injection du produit de contraste. cystadénome mucineux

25 Masse solide en signal T2 intermédiaire

26 Masse solide en signal T2 intermédiaire Causes extra ovariennes : Adénopathies Myome sous séreux Neurinome

27 Masse solide en signal T2 intermédiaire La lésion semble d origine ovarienne : Tm bilatérale : métastases ovariennes : gros ovaires se réhaussant intensément et précocement après injection de Gado Tm primitives : le sein, l estomac, le colon, le rectum.. Cystadénocarcinome ovarien : dans sa forme purement solide sans composante kystique.

28 Masse solide en signal T2 intermédiaire La lésion semble d origine ovarienne : Tm unilatérale : fibrome ovarien cellulaire Tumeur de la granulosa Tumeur de Sartoli Leydig (Tm androgéno-sécrétante)

29 Image latéro utérine d allure solide de signal T2 intermédiaire Ovaire homolatéral non vu Origine ovarienne probable Ovaire vus = origine extra-ovarienne Eliminer une adénopathie bilatéral unilatéral Gado Réhaussement intense proche du myomètre Réhaussement intense différent du myomètre Métastases ovariennes Cysadénocarcinome ovarien Fibrome ovarien cellulaire Tumeur de la granulosa Tumeur de Sertoli Leydig Myome sous séreux remanié Carcinome péritonéale Cancer tubaire neurinome

30 OBSERVATION : Femme de 50 ans. Masse pelvienne latéralisée à droite. Écho pelvienne : masses solido-kystiques ovariennes bilatérales. sagt2 Coro T2 Axiale T2 Axiale T1 Masses ovariennes bilatérales à double composante kystique et solide avec un réhaussement intense de cette dernière. Diagnostic le plus probable métastases ovariennes. Anapath : Métastases ovariennes bilatérales d un adénocarcinome moyennement différencié d origine digestive (Tm De Kruckenburg). Coro T1+ GADO Axiale T1+ GADO

31 Masse d allure solide en hyposignal T2

32 Masse d allure solide en hyposignal T2 Causes ovariennes : Fibrome ou fibrothécome ovarien : Femme en périménopause (le repérage de l ovaire normal homolatéral n est pas tjs évident) Masse aux contours réguliers en isosignal T1, hyposignal T2 franc (composante fibreuse) Se réhausse de façon faible et progressive Diagnostic différentiel : Myome sous séreux pédiculé (réhaussemnt intense et précoce comme le myomètre).

33 Masse d allure solide en hyposignal T2 Causes ovariennes : Tumeur de Brenner (prise de contraste modérée) Tumeur stromale sclérosante

34 Image latéro utérine d allure solide en hyposignal T2 Ovaires non vus Ovaire vus = origine extra-ovarienne Myompe sous séreux Fibrothécomes T Brenner T stromale sclérosante Métastases Gado Myomes sous séreux Textilome Masse calcifiée Eliminer une structure digestive Réhaussement intense Réhaussement modéré Réhaussement faible ou absent Myome utérin, sarcome utérin T stromale sclérosante métastase T de Brenner fibrothécomes

35 OBSERVATION : Jeune fille de 36 ans. Volumineuse masse abdomino-pelvienne latéralisée à gauche. Écho pelvienne : masse abdomino-pelvienne. Ovaires non vus. Masse abdomino-pelvienne arrivant jusqu à la symphyse pubienne de 32 cm de grand axe solido kystique avec une composante charnue fortement réhaussée après injection du produit de contraste. Ovaires non vus. Léiomyosarcome utérin

36 Masse en hypersignal T1

37 Masse en hypersignal T1 Causes extra ovariennes : Adénopathies Myome sous séreux Neurinome

38 Image latéro utérine en hypersignal T1 Eliminer un kyste ovarien compliqué d une torsion Ovaire homolatéral non vu Ovaire vus = origine extra-ovarienne Hyper T1 > graisse Hyper T1 FATSAT Hyper T1 <= graisse Hypo T1 FATSAT Hématosalpinx Abcés tubo- ovarien Épanchement endométriosique Tératomes extraovariens Réhaussement périphérique Réhaussement absent endométriome Kyste lutéal hémorragique Abcés tubo-ovarien endométriome Kyste dermoide

39 QUIZ :

40 Jeune fille de 39 ans. Douleur pelvienne. Examen : masse pelvienne latéralisée à droite. Quel est votre diagnostic?

41 Jeune fille de 39 ans. Douleur pelvienne. Examen : masse pelvienne latéralisée à droite. Myome utérin sur un utérus bicorne

42 Conclusion : La caractérisation de masses annexielles a été largement optimisée par l émergence des différents techniques d imagerie en coupes et en particulier l IRM. L utilisation de l IRM dans la caractérisation des masses pelviennes doit permettre une optimisation de données de l échographie, examen de première intention qui demeure incontournable dans cette indication.

43 fin