M.Griton, DESC Réanimation Médicale 24 Mars Objectifs thérapeutiques de. sepsis

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1 M.Griton, DESC Réanimation Médicale 24 Mars 2010 Objectifs thérapeutiques de l évaluation hémodynamique h dans le sepsis

2 Surviving Sepsis Campaign 2008 Initial resuscitation (First 6 hours)

3 Recommandations Cibles thérapeutiques? SSC 2008

4 Sepsis: défaillance d hémodynamique? h Physiologie PAM = Hypovolémie: Qc xrvs Diminution des apports oraux, augmentation des pertes insensibles 3 e secteur: augmentation de la perméabilité vasculaire Vasoplégie Dysfonction cardiaque Anomalies de la microvascularisation SSC 2008

5 Recommandations Cibles thérapeutiques? SSC 2008

6 Rivers, 2001, NEJM

7 PVC 8-12mmHg?

8 Objectifs du remplissage «Fluid Therapy» Amélioration du devenir Effets sur microcirculation: Amélioration de la proportion des vaisseaux perfusés si remplissage à la phase précoce Pas d amélioration si tardif ATB + remplissage ATB Remplissage Pas de corrélation avec amélioration de la PAM ou du Qc. Hollenberg, 2001, AJRCCM Zanotti, ICM 2009 De Backer, ICM, 2010

9 Objectifs du remplissage Seulement 50% de répondeurs Surcharge vasculaire: Décompensation œdème pulmonaire, insuffisance rénale aiguë, sd compartimental abdominal Augmentation de la mortalité en post opératoire des chirurgies à risque, dans le SDRA, la réanimation du brûlé, Durairaj, Chest, 2008 ARDSnetwork, NEJM, 2006

10 PVC? PVC? objectifs Osman, 2007: PVC: R 8+/-4mmHg, NR 9+/-4mHg (NS) ROC 0,58 PVC<8 : VPP 47% si FeVG basse associée: VPP 61% Osman, 2007, Chest

11 PVC: mesure difficile PVC? Objectifs Zéro anatomique difficile à évaluer Mesure à réaliser en fin d expiration Magder, CCM 2006

12 Evaluation de la précharge dépendanced Sous Titre 1 Paramètres dynamiques Lever de jambe passif Michard, 2002, Chest

13 PAM > 65mmHg?

14 Hypotension artérielle rielle et mortalité Objectifs de PAM Choc septique, rétrospectif, 111 patients sur 48h: Dunser: rétrospectif, 274 patients, choc septique, multicentrique Varpula, ICM, 2005 Dunser, ICM 2009

15 Seuil? Autorégulation viscérale Objectifs PAM? Mais perte de l autorégulation si choc septique Johnson, Circ Res, 1986 Terborg, ICM, 2001

16 Mais effets sur la microcirculation? Objectifs de PAM? Jhanji: 16 patients en choc septique, augmentation de NAD pour obj PAM: DO2, PtO2, Flux GR(doppler) augmentés Pas de modification SDF Dubin: même principe, n=20 Diminution du % de capillaires perfusés, et tendance à diminution de la densité Grande variabilité interindividuelle Jhanji, CCM 2009 Dubin, CC 2009

17 SvcO2 > 70mmHg?

18 Etat de choc? SvO2>70%? Déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène aboutissant à une hypoxie tissulaire

19 SvO2>70%? Anesthésie Hypothermie Repos - Besoins en O2 + Fièvre Sepsis Stress Exercice muscu laire Apports en O2: Réveil Douleur DO2 = IC. CaO2 CaO2 = Hb.1,34.SatO2 +

20 SvO2>70%? VO2, consommation en O 2 SvO2 Extraction O 2 : EO2 = 1-SvO2 EO2 100% VO2 EO2 20% 0% DO2 fct de IC, Hb, SatO2 Jain, 1991, Chest

21 Validité des protocoles avec SvO2? SvO2>70%? En chirurgie lourde, bénéfice prouvé Boyd, 1993; Wilson 1999 en préop Pearse en post op Donati 2007en perop Dans le sepsis précoce (avant mise en place des défaillances): Rivers Remplis -sage Dobuta mine

22 Limites dans le sepsis SvO2>70%? Modification de la courbe de dissociation de l Hb acidose, hyperthermie, hypercapnie Altération de l extraction tissulaire Dysfonction microvasculaire, avec inhomogénéités régionales

23 En pratique, SvO2>70%? SvO2 : sang veineux mêlé >> CAP SvcO2: sang veineux cave sup ~SvO2 avec 2/3% (mais +5% si choc septique) Mesures continues ou discontinues?

24 SvO2>70%? Interprétation tation de la SvO2? SvO2: N~75%

25 SvO2>70%? Aucun apport dans le sepsis

26 Lactates?

27 Valeur de la lactatémie? Objectifs Lacatémie? Jansen: Augmentation = signe d appel De Backer: amélioration = amélioration de la microperfusion Jansen, 2009, CCM De Backer, 2010, CCM

28 Protocole basé sur la lactatémie Objectifs Lacatémie? 2 protocoles: ScvO2 >70% ou Clairance lactate >10% (mesuré/2h) Traitement: Remplissage Transfusion si Hte<30% Dobu Clairance lactate = (Lact - Lact f ) /Lact Mortalité: SCVO2 23% / Lactates 17% NS Shapiro, 2010, JAMA

29 Délais?

30 Rôle temporel Délais? Obj: évaluer l efficacité des protocoles de PEC des patients réanimatoires, à la phase aiguë, en terme de devenir: Traitement entrainent une différence en terme de DO2 Prise en charge avant l apparition de défaillances Kern, 2002, CCM

31 Conclusion? Prise en charge précoce, avant défaillances viscérales Remplissage adapté aux mesures de précharge dépendance Prise en charge personnalisée pour éviter les objectifs supra physiologiques: PAM, SvO2