CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE

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1 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE PRÉSENTÉ PAR : James Hill, pharmacien au CSSS de Rimouski-Neigette Mai 2008 Stéphane Plante, pharmacien Geneviève Patry, pharmacienne ACCEPTÉ PAR : Département clinique de médecine générale Novembre 2008 ACCEPTÉ PAR : Comité de pharmacologie Mai 2009 ACCEPTÉ PAR : Exécutif du CMDP Septembre 2009 Date

2 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 2 PROTOCOLE D AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE SECTION I OBJECTIF Assurer une continuité des soins lors du transfert du suivi de la clientèle anticoagulée du médecin traitant au pharmacien en milieu communautaire, et ce, sur tout le territoire du CSSS de Rimouski-Neigette. SECTION II DESCRIPTION Le suivi étroit des patients anticoagulés améliore les bénéfices thérapeutiques des traitements et diminue la fréquence des complications hémorragiques et thromboemboliques reliées à la thérapie 1. Le présent protocole inclut deux algorithmes d ajustement posologique de la warfarine, soit celui utilisé par des cliniques d anticoagulothérapie des centres hospitaliers de la région de Québec (annexe 1) et celui des lignes directrices d anticoagulothérapie du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005» rédigé conjointement par le Collège des médecins du Québec et l Ordre des pharmaciens du Québec. Il est à noter que toute la section 3 des lignes directrices (protocole : informations cliniques pages 16 à 43) fait partie du protocole du CSSS de Rimouski-Neigette. L algorithme des cliniques d anticoagulothérapie considère que le patient est préalablement stabilisé, c est-à-dire qu un RNI (rapport normalisé international) thérapeutique est atteint depuis plusieurs jours. Pour ce qui est de la bioéquivalence entre les divers produits sur le marché, outre le fait d en informer le médecin traitant ainsi que le patient, il est conseillé de faire un suivi plus étroit uniquement lors du changement de produit. Par la suite, l un des protocoles peut être suivi. Il est préférable de maintenir des valeurs de RNI au milieu de l intervalle visé afin d obtenir une zone de sécurité en cas de variation de RNI. L ajustement posologique de la warfarine se fait à l aide des algorithmes et aussi selon le jugement professionnel. 1 Amruso NA. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2004; 44 : Witt DM, Sadler MA, Shanahan RL et Al. Chest 2005; 124 : Garwood CL et al. Pharmacotherapy 2008; 28 : 20-6 Poon IO et al. J Clin Pharm Ther 2007 ; 32 : 21-9

3 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 3 La collaboration entre le médecin traitant et le pharmacien constitue un atout supplémentaire indéniable. Le pharmacien, comme le médecin, doit avoir une vision globale de la condition du patient lorsqu il base ses décisions sur les recommandations incluses dans ce protocole. Différents facteurs interagissent entre eux et influencent la réponse au traitement anticoagulant. Une ligne de conduite adéquate pour un patient ne sera donc pas nécessairement optimale pour un autre. Il est de la responsabilité du pharmacien de s assurer qu il a les habiletés nécessaires pour assurer le suivi des traitements anticoagulants. Il doit, si besoin, compléter et maintenir à jour ses connaissances par des activités de développement professionnel continu pour maximiser l impact de ses interventions sur la santé de ses patients. SECTION III PRÉREQUIS LÉGAUX Selon l Ordre des pharmaciens du Québec, la délégation du suivi et de l ajustement de la posologie des anticoagulants oraux à des pharmaciens peut se faire si : La décision d initier le traitement, le choix du médicament utilisé, la fenêtre thérapeutique souhaitée et la durée de traitement demeurent la décision du médecin traitant. Le transfert du suivi et l ajustement de la posologie des anticoagulants oraux prennent la forme d une ordonnance individuelle préimprimée qui spécifie l initiation ou l ajustement par le pharmacien et le protocole à suivre (annexe 2). Afin d assurer une continuité de soins lors du transfert des patients, le protocole d ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire est celui en vigueur au CSSS de Rimouski- Neigette. Les pharmaciens désireux d appliquer ce protocole répondent à certains critères énumérés à l annexe 3. Le médecin est informé de toute difficulté du traitement et/ou de l apparition d un nouveau problème relié à la pharmacothérapie chez le patient. L initiation ou l ajustement de la thérapie médicamenteuse s effectue en conformité avec les normes professionnelles et les données actuelles de la science. L exercice de cette activité s accompagne d un partage de l information entre les professionnels concernés par l ordonnance, entre pharmaciens de différents milieux de pratique, si nécessaire, et surtout entre prescripteur et pharmacien. Lorsque toutes ces conditions sont remplies, le pharmacien qui procède à un ajustement thérapeutique est légalement responsable des conséquences qui pourraient découler de l application inadéquate du protocole. Cette responsabilité ne libère cependant pas le médecin traitant de s assurer que la rédaction de l ordonnance est claire et complète pour ainsi s assurer de la qualité de l acte.

4 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 4 SECTION IV MODES DE COMMUNICATION UTILISÉS ENTRE LES PROFESSIONNELS 1- Prescription médicale Il s agit d une ordonnance individuelle d ajustement de l anticoagulothérapie donnée par le médecin traitant au patient (annexe 2). 2- Dossier pharmacologique des patients anticoagulés Le pharmacien qui effectue le suivi et l ajustement de la warfarine a la responsabilité de noter dans un document spécialement conçu à cet effet les informations pertinentes à ce suivi : Résultats des RNI; Ajustement de la posologie effectué; Notes pertinentes; Interventions auprès du prescripteur; Date du prochain prélèvement. Ce document devrait correspondre au modèle de document de suivi qui est fourni dans ce protocole (annexe 4). Le pharmacien peut également utiliser un logiciel informatique. Il doit conserver pour une période minimale de cinq (5) ans tout document relié au suivi du patient anticoagulé (ex. : résultats des tests de laboratoire). 3- Prescription des tests de laboratoire (RNI) Le pharmacien doit émettre une ordonnance de prélèvement de RNI et autres tests de laboratoire appropriés, le cas échéant (voir section VII pour complément d information). Il peut utiliser un modèle semblable à l exemple de l annexe 5 qu il peut adapter avec les coordonnées de sa pharmacie. Les renseignements figurant sur le modèle sont ceux qui doivent minimalement se retrouver sur l ordonnance. 4- Transfert des résultats par les laboratoires Le laboratoire du CSSS de Rimouski-Neigette télécopie à la pharmacie communautaire les résultats de RNI obtenus (voir section VII pour complément d information).

5 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 5 5- Rapport d évaluation périodique Le pharmacien doit informer le médecin traitant de tout ajustement posologique effectué pour le patient selon la fréquence indiquée sur l ordonnance individuelle. Il doit minimalement remettre au médecin traitant un rapport biannuel (début avril et début octobre) résumant les activités reliées au suivi des patients anticoagulés. Ce rapport peut prendre la forme de l annexe 4 et peut être transmis par télécopieur. Il sera déposé dans le dossier médical du patient. 6- Système de garde et situation d urgence Un mécanisme doit exister entre le pharmacien et le médecin traitant pour que ce dernier puisse être joint lors d une situation nécessitant une communication téléphonique telle que mentionnée dans l ordonnance ou pour toute situation exceptionnelle ou urgente. Ce mécanisme doit prévoir qu un médecin remplaçant puisse être joint en l absence du médecin traitant. Si toutefois le médecin ou son remplaçant ne peut être contacté, le pharmacien doit joindre le médecin qui fait la tournée à l hôpital pour la clinique à laquelle est rattaché le médecin traitant. En cas d impossibilité de le joindre, le pharmacien doit référer le patient à une urgence, selon la situation. Pour les médecins œuvrant seul en cabinet, ces médecins devront prévoir un mécanisme afin qu un autre médecin puisse répondre aux situations urgentes. Il est à noter que tout doit être mis en œuvre pour éviter les consultations inutiles à l urgence de l hôpital. SECTION V CLIENTÈLE Clientèle visée Le patient doit être sous les soins d un médecin exerçant sur le territoire du CSSS de Rimouski-Neigette. La clientèle cible inclut les individus pour lesquels un RNI entre 2 et 3 est visé et pour qui, une ou plusieurs des situations suivantes s appliquent (correspond aux critères du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005») : Poursuite d un traitement chronique avec la warfarine chez un patient déjà stabilisé. Poursuite d un traitement avec la warfarine initié en milieu hospitalier pour un patient avec thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire, lorsque l héparine de faible poids moléculaire (HFPM) est cessée. Gestion de l arrêt temporaire de la warfarine lors de procédure effractive et amorce d une HFPM si justifié, après discussion avec le médecin traitant.

6 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 6 Amorce de la warfarine dans une situation non urgente ne nécessitant pas de couverture avec une HFPM *. Amorce et suivi d un traitement avec la warfarine et une HFPM pour un patient avec thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire*. Clientèle exclue Antécédent de chirurgie bariatrique (syndrome de l intestin court). Histoire d événement thrombotique sous anticoagulothérapie adéquate. Traitements antinéoplasiques actifs. Instabilité persistante du RNI. Éthylisme. Grossesse (la warfarine est tératogène). Patient anticoagulé avec le nicoumalone (Sintrom ). Patient avec prothèse mécanique. Tous les patients pour qui un RNI entre 2,5 et 3,5 est visé. SECTION VI RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES PROFESSIONNELS IMPLIQUÉS Responsabilité du médecin traitant Informer le patient de sa condition et du plan thérapeutique. Remplir l ordonnance pour l ajustement de l anticoagulothérapie. Déterminer l indication du traitement anticoagulant. Déterminer la posologie initiale de la warfarine. Déterminer le RNI visé. Déterminer la durée de traitement. Déterminer le risque thrombotique. Déterminer le risque de saignement. Déterminer la fréquence désirée pour la communication des résultats du suivi par le pharmacien. * Pour ces points, il est suggéré que le pharmacien ait déjà une certaine expérience dans l ajustement de l anticoagulothérapie chez des patients avant d accepter un suivi de la warfarine en amorce de traitement.

7 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 7 Transmettre toutes les informations utiles au pharmacien (ex. : comorbidités, etc.). Informer le pharmacien s il décide d une conduite qui peut affecter le traitement anticoagulant. Informer le pharmacien de toute situation devant mener à la cessation temporaire ou permanente du suivi et de l ajustement posologique de la warfarine. Réévaluer et renouveler, au besoin, le traitement au minimum annuellement. S assurer d un mécanisme efficace, rapide et confidentiel de transfert des informations à la pharmacie communautaire, le cas échéant. Assurer sa disponibilité ou celle d un remplaçant pour répondre aux questions du pharmacien relativement à son patient pour le suivi de l anticoagulothérapie (se référer à la section IV Système de garde et situation d urgence). Le médecin peut en tout temps cesser le protocole de suivi par le pharmacien et doit, le cas échéant, en aviser le pharmacien. Responsabilités générales du pharmacien Répondre aux critères de l annexe 3. Ajuster les doses de warfarine en fonction des paramètres du protocole établi : Rechercher les causes possibles de RNI non thérapeutique. Gérer les interactions médicamenteuses. Déterminer la conduite. Déterminer le moment du prochain RNI en fonction des paramètres du protocole établi ou de la condition clinique du patient. Effectuer l évaluation, l enseignement et le suivi des patients anticoagulés de manière rigoureuse. Le pharmacien doit s assurer qu il y ait, en tout temps, une continuité des soins. Remettre au patient la carte destinée à tout professionnel de la santé indiquant que le patient est anticoagulé et suivi par la pharmacie X (annexe 6). Suggérer au patient de conserver cette carte avec sa carte d assurance maladie. Noter et signer l ajustement posologique effectué dans le dossier pharmacologique et rédiger les notes pertinentes. Conserver pour une période minimale de cinq (5) ans tout document relié directement au suivi du patient anticoagulé. Compléter au besoin l enseignement au patient. S assurer qu il y ait communication des changements posologiques au patient ou à un tiers selon la compréhension du patient.

8 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 8 Communiquer ses interventions au médecin traitant selon la fréquence précisée dans l ordonnance et remettre au médecin traitant, au minimum, un rapport biannuel (début avril et début octobre) résumant les activités reliées au suivi des patients anticoagulés. Ce rapport sera déposé dans le dossier médical du patient. S assurer d un mécanisme confidentiel de réception des informations envoyées par les médecins. En tout temps, demeurer disponible pour communiquer les informations requises aux autres professionnels de la santé, en obtenant le consentement du patient. Informer le médecin traitant de toute difficulté survenant lors de l application de l ordonnance. Demander un prélèvement supplémentaire s il y a lieu. Informer le patient, deux mois avant l échéance de l ordonnance, qu il doit prendre rendezvous avec son médecin traitant pour réévaluer le traitement. Aviser le médecin un mois avant terme de la nécessité de renouveler l ordonnance d ajustement de l anticoagulothérapie. Responsabilités du pharmacien après discussion avec le médecin Initier l administration orale de vitamine K au patient après discussion avec le médecin traitant ou son remplaçant (se référer à la section 3.14 des lignes directrices du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005»). Ajouter une HFPM en début de traitement, en cas de RNI sous-thérapeutique ou d arrêt temporaire de l anticoagulant oral (procédures diagnostiques, dentaires ou chirurgicales) (se référer à la section 3.12 des lignes directrices du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005»). Situation de communication avec le médecin Saignement (se référer à la section 3.4 des lignes directrices du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005» pour détails). Saignement mineur persistant Saignement majeur RNI 5 RNI < 1,8 (si objectif = 2,0 à 3,0) Le pharmacien croit que les risques sont supérieurs aux bénéfices en raison de l inobservance du traitement par le patient ou de modification de la situation clinique ou d autres motifs. Lorsque la durée de traitement établie initialement est atteinte.

9 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 9 Toute autre situation selon le jugement du pharmacien. D autres critères de communication avec le médecin peuvent être précisés sur l ordonnance du médecin. SECTION VII AJUSTEMENT, SUIVI ET RÉÉVALUATION DU TRAITEMENT Ajustement de l anticoagulothérapie L ajustement du traitement anticoagulant se fait selon les algorithmes du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005» ou selon les algorithmes utilisés par les cliniques d anticoagulothérapie de la région de Québec (annexe 1). Il est à noter que toute la section 3 du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005» (pages 16 à 43) fait partie intégrante du présent protocole et doit être respectée. Suivi de l anticoagulothérapie Mesure du RNI Via les services d un centre de prélèvements privé ou en établissement (voir le point «Clinique de prélèvements»). Certains pharmaciens offrent un service de mesure du RNI sur ponction capillaire avec un coagulomètre portable. Dans ce cas, il est impératif de respecter intégralement la technique d utilisation recommandée et d implanter un système de contrôle de la qualité. Les résultats de RNI supérieurs à 5,0 obtenus par cette méthode devraient être confirmés en laboratoire par un test sur un échantillon veineux. Fréquence de mesure du RNI Début du traitement Aux 2-3 jours jusqu à obtention d un RNI thérapeutique, puis Chaque semaine X 3, puis Aux 2 semaines X 2, puis Aux 4 semaines ensuite

10 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 10 Maintien du traitement RNI stable Aux 4 semaines en général Peut être étendu à 6 semaines pour les patients très stables RNI instable En fonction du RNI obtenu. Consulter l algorithme de ce protocole. NOTE : Les ajustements et délais de mesures du RNI proposés doivent être considérés en fonction de la situation clinique, en particulier le risque de saignement, le risque thrombotique présenté par le patient et le début de traitement. En cas de RNI sousthérapeutique pour les patients à haut risque de thrombose veineuse ou d embolie artérielle, le médecin doit considérer l ajout d une HFPM jusqu à l atteinte du RNI à la valeur thérapeutique. Il faut alors se référer aux lignes directrices pour les doses et le suivi (se référer à la section 3 des lignes directrices du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005»). Les mesures des RNI doivent alors être rapprochées. Ces suivis peuvent se faire par une rencontre ou par téléphone selon la capacité, les besoins et les préférences du patient. Réévaluation du traitement anticoagulant Le traitement anticoagulant doit faire l objet d une évaluation médicale annuellement. Cette évaluation devrait inclure une analyse de la formule sanguine prescrite par le médecin traitant. Clinique de prélèvements Lorsque l anticoagulothérapie est stabilisée pour un patient, celui-ci peut se faire prélever ses RNI de quatre façons : 1) Par la clinique de prélèvements de l hôpital Téléphone : poste 8444 Avec rendez-vous : 7 h 30 à 10 h Sans rendez-vous : 10 h à 15h 30 2) Par une infirmière de la résidence où demeure le patient. 3) Par une infirmière de CLSC des soins à domicile, si un patient ne peut se déplacer. Cette situation peut être transitoire ou permanente. CLSC soins à domicile : Téléphone : Télécopieur :

11 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 11 4) Par une clinique privée de prélèvements. Dans le cas # 1, le patient devra lui-même prendre rendez-vous ou se présenter à la clinique sans rendez-vous. Dans les cas #2 à 4, le pharmacien communique avec l infirmière ou la clinique de prélèvements pour aviser qu il effectue le suivi des RNI et fixe le prochain RNI. Dans le cas de services transitoires, le pharmacien doit connaître la durée des soins et s assurer de bien rediriger le patient par la suite. Le pharmacien est invité à bien noter les coordonnées de ses contacts (noms, téléphones, télécopieur, etc.) et clarifier avec eux les suivis dont il veut être informé. Dans les cas #2 et 3, si le patient n est pas autonome pour la gestion de ses prélèvements, le pharmacien doit appeler l infirmière de la résidence ou télécopier la date des prochains RNI, la fréquence et toute information pertinente sur le formulaire X au CLSC, selon le cas (annexe 7). Dans tous les cas ci-dessus, le pharmacien doit remettre lors du premier suivi, deux copies de prescriptions de prélèvements selon le modèle (annexe 5). La première copie doit être remise par le patient à la personne qui prélèvera le RNI. La deuxième copie doit être conservée par le patient. Elle sera une «copie de secours». Elle permettra à un patient d avoir un prélèvement dans une autre clinique au besoin (ex. : voyage du patient à l extérieur de la région). Dans des cas exceptionnels, le patient peut recevoir des injections d HFPM en chevauchement jusqu à la stabilisation des RNI. Dans ce cas, ces injections seront administrées soit au CLSC, soit en médecine de jour ou à domicile par une infirmière du CLSC attitrée aux soins à domicile. Les RNI seront prélevés par l infirmière qui administre l HFPM. Dans ce cas, vous devrez communiquer avec l infirmière pour aviser que vous effectuez le suivi des RNI, connaître la durée des soins actuels et vous assurer de bien rediriger le patient par la suite. Unité de médecine de jour : Téléphone : poste 8409 Télécopieur : CLSC : Téléphone : Télécopieur : Analyse de RNI À Rimouski, toutes les analyses de RNI sont effectuées au Département d hématologie du Centre de santé et de services sociaux de Rimouski-Neigette. Au besoin, le pharmacien peut contacter le laboratoire pour obtenir un résultat. Les coordonnées sont les suivantes : Téléphone : Secrétariat biochimie (jour) poste 8322 à tenter en premier Hématologie (jour) poste 8465 Hématologie (soir, nuit, fin de semaine, férié) poste 8478

12 Département de pharmacie Ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire Page 12 Madame Johanne Lavoie, assistante chef poste 8465 Pour que les résultats de RNI vous soient télécopiés, il faut l indiquer sur l ordonnance de prélèvements sanguins (annexe 5). IMPORTANT : Si le patient se présente à la clinique de prélèvements avec une nouvelle prescription qui ne spécifie pas que le RNI doit être transmis à la pharmacie (ex. : à la sortie d une hospitalisation), les résultats pourraient ne plus être télécopiés au pharmacien. Il est donc important de mentionner fréquemment au patient qu il doit s assurer que cette information soit transmise au Département d hématologie du CSSS de Rimouski-Neigette avec ses prélèvements s il apporte une nouvelle ordonnance de prélèvements. SECTION IX RÉFÉRENCES American College of Chest Physicians. CHEST, The Cardiopulmonary and Critical Care Journal: Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. CHEST 2004;126 (204S-233S). Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. Lignes directrices. Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire Contrat d entente de suivi des patients anticoagulés entre les partenaires du territoire du CSSS de Québec-Nord, CSSS de Québec-Nord, octobre Proposition d un modèle d organisation de soins et services pharmaceutiques pour le suivi des patients anticoagulés dans le Bas-St-Laurent, comité régional des services pharmaceutiques, Agence de la Santé et des Services sociaux du Bas-St-Laurent, décembre 2007.

13 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 1 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE NOMOGRAMME D AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DE LA WARFARINE UTILISÉ PAR LES CLINIQUES D ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE LA RÉGION DE QUÉBEC

14 NOMOGRAMME D AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DE LA WARFARINE UTILISÉ PAR LES CLINIQUES D ANTICOAGULOTHÉRAPIE DE LA RÉGION DE QUÉBEC Pour RNI ciblé 2,0 3,0 RNI RNI RNI RNI RNI RNI < 1,8 1,8 1,9 3,1 3,5 3,6 4,0 4,1 4,9 5 Aviser le médecin Augmenter de % * Diminuer de 5 15 % Omettre 0 à 1 dose Omettre 0 à 2 doses Aviser le médecin Diminuer de % Diminuer de % * Pourcentage de la dose hebdomadaire. Cet algorithme est celui utilisé par les programmes cliniques d anticoagulothérapie (PCAT) de la région de Québec. Les variantes possibles entre les patients (ex. : cancer) expliquent l utilisation des pourcentages.

15 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 2 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE ORDONNANCE DE SUIVI ET D AJUSTEMENT DE L ANTICOAGULOTHÉRAPIE PAR LA PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

16 ORDONNANCE INDIVIDUELLE SUIVI ET AJUSTEMENT DE L ANTICOAGULOTHÉRAPIE PAR LA PHARMACIE COMMUNAUTAIRE Nom du patient : Date de naissance : Adresse : Téléphone : Paramètres d anticoagulation Indication RNI visé Durée prévue Traitement de la thrombose veineuse Traitement de l embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire Bioprothèses valvulaires: mitrale aortique Embolie systémique récurrente Autre : 2,0 à 3,0 Autre : 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois Long terme Indéterminée Autre : Ajustement des doses de warfarine en fonction du RNI par le pharmacien selon le protocole d ajustement posologique de la warfarine par les pharmaciens en milieu communautaire du CSSS de Rimouski-Neigette. Posologie actuelle de Coumadin (warfarine) Date à laquelle a débuté l anticoagulothérapie / / Date prévue du prochain RNI / / Site de prélèvement : CLSC Hôpital régional Autre : Résumé des RNI : (joindre, si disponible, le résumé des RNI et des doses de warfarine reçues) Date RNI Dose reçue J annexe des documents confidentiels reliés au suivi du RNI HÉPARINE DE FAIBLE POIDS MOLÉCULAIRE EN COURS : OUI Agent et posologie : Date de début : NON

17 ORDONNANCE INDIVIDUELLE D ANTICOAGULOTHÉRAPIE (SUITE) Nom du patient : Valeurs de base : Hémoglobine : Date : Plaquettes : Date : Créatinine : Date : Poids : Antécédents médicaux pertinents : Risques : Risque thrombotique : Élevé Normal Note : Risque de saignement : Élevé Normal Note : Le pharmacien communiquera avec moi ou mon remplaçant dans les conditions suivantes : Présence de saignement mineur persistant ou de saignement majeur RNI < 1,8 RNI 5 Éthylisme interférant avec le traitement Instabilité persistante du RNI Chutes Autre : Je désire être informé des interventions du pharmacien Selon la fréquence dictée dans le protocole du CSSS de Rimouski-Neigette, soit 2 fois par année (début avril et début octobre). Autre fréquence : à tous les mois. La durée de validité de cette ordonnance est d un an. Vous pouvez me joindre Au numéro de télécopieur suivant : Ou à l adresse suivante : En cas de problème, me joindre aux coordonnées suivantes : Téléphone : ou cellulaire : Téléavertisseur : Médecin traitant : (lettres moulées) Signature : # de permis : Date :

18 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 3 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE CRITÈRES EXIGÉS POUR QUE LE PHARMACIEN PUISSE APPLIQUER LE PROTOCOLE

19 CRITÈRES EXIGÉS POUR QUE LE PHARMACIEN PUISSE APPLIQUER LE PROTOCOLE Être inscrit au Tableau de l Ordre des pharmaciens du Québec et pratiquer sur le territoire du CSSS de Rimouski-Neigette. Répondre aux exigences du code de déontologie sur les devoirs et obligations envers le patient et envers la profession. Se référer au pour le code de déontologie. Avant d appliquer le protocole, il est fortement recommandé de suivre une formation sur l anticoagulothérapie accréditée par l Ordre des pharmaciens du Québec. Lors de mises à jour importantes des lignes directrices du protocole d anticoagulothérapie, il est fortement recommandé de suivre une formation accréditée par l Ordre des pharmaciens du Québec pour les mises à niveau. En son absence, le pharmacien doit s assurer que le suivi de l anticoagulothérapie sera fait pour assurer une continuité des soins.

20 PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L «INITIATION» ET DE L AJUSTEMENT DE LA THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE Extrait du «Guide d interprétation des nouvelles dispositions de la Loi sur la pharmacie et du Code des professions» publié par l Ordre des pharmaciens du Québec, en mars Conformément à son Code de déontologie, le pharmacien doit, avant d accepter une ordonnance d «initiation» ou d ajustement de la thérapie médicamenteuse, tenir compte des limites de ses aptitudes, de ses connaissances et des moyens dont il dispose. Il va sans dire que cette disposition s applique à toutes les activités du pharmacien. 2- Lorsqu il accepte l ordonnance, le pharmacien accepte aussi d assurer le suivi de la thérapie; il peut partager cette tâche avec un ou plusieurs autres pharmaciens selon des modalités dont ils conviendront. 3- Le droit du patient à consulter le pharmacien de son choix doit être respecté en tout temps, tant par le médecin que par le pharmacien. 4- À défaut d accepter l ordonnance, le pharmacien doit en aviser le prescripteur ou diriger le patient vers un autre pharmacien. 5- L «initiation» ou l ajustement de la thérapie médicamenteuse effectuée par le pharmacien doit s effectuer en conformité avec les normes professionnelles et les données actuelles de la science. 6- L exercice de cette activité doit s accompagner d un partage de l information entre les professionnels concernés par l ordonnance, entre pharmaciens de différents milieux de pratique, si nécessaire, et surtout entre prescripteur et pharmacien. Le prescripteur doit notamment fournir au pharmacien les informations dont il a besoin, tandis que le pharmacien doit informer le prescripteur des traitements qu il a initiés, des ajustements qu il a apportés à la pharmacothérapie, et des problèmes survenus, le cas échéant. Ce partage d informations doit se faire par les moyens appropriés aux circonstances. Tiré des lignes directrices du document «Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 2005» - page 6.

21 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 4 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE SUIVI DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT

22 FEUILLE DE SUIVI DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL (ACO) Patient : Médecin traitant : Date de naissance : Téléphone MD : Indication de l ACO : Lieu des prélèvements : Intervalle visé (RNI) : Personne de soutien : Durée de traitement : Tél. pers. soutien : Teneur des comprimés : Niveau de compréhension : Date RNI Nouvelle dose Oubli dose? Modif. Diète? Modif. Rx? Saigne -ment? Modif. Santé? Prochain RNI Date : Initiales du pharmacien Note : Note : Note : Note : Note : Note : Note : Note : Commentaires :

23 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 5 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE EXEMPLE DE PRESCRIPTION DES TESTS DE LABORATOIRE

24 En-tête de la pharmacie avec coordonnées En-tête de la pharmacie avec coordonnées Nom : Date de naissance : Adresse : Date : Selon entente avec docteur(e) Prochain RNI le puis effectuer les prélèvements selon les indications du pharmacien. Télécopier les résultats seulement au numéro suivant : Télécopieur : Signature du pharmacien : # de permis : Nom : Date de naissance : Adresse : Date : Selon entente avec docteur(e) Prochain RNI le puis effectuer les prélèvements selon les indications du pharmacien. Télécopier les résultats seulement au numéro suivant : Télécopieur : Signature du pharmacien : # de permis :

25 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 6 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE CARTE À REMETTRE AU PATIENT INDIQUANT QUE CELUI-CI EST ANTICOAGULÉ ET SUIVI PAR UNE PHARMACIE DU TERRITOIRE DU CSSS DE RIMOUSKI-NEIGETTE

26 CARTE À REMETTRE AU PATIENT INDIQUANT QUE CELUI-CI EST ANTICOAGULÉ ET SUIVI PAR UNE PHARMACIE DU TERRITOIRE DU CSSS DE RIMOUSKI-NEIGETTE. À TOUT PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ M. OU MME (NOM DU PATIENT) EST ANTICOAGULÉ(E) AVEC DE LA WARFARINE (COUMADIN ). LE SUIVI DE L ANTICOAGULOTHÉRAPIE EST EFFECTUÉ PAR LA PHARMACIE : TÉL. : VEUILLEZ AVISER LA PHARMACIE DANS LES PLUS BREFS DÉLAIS EN CAS D HOSPITALISATION OU DE TOUTE AUTRE SITUATION POUVANT INTERAGIR AVEC LA MÉDICATION.

27 CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE RIMOUSKI-NEIGETTE PROTOCOLE ANNEXE 7 AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE LA WARFARINE PAR LES PHARMACIENS EN MILIEU COMMUNAUTAIRE EXEMPLE DE RÉQUISITION DES TESTS DE LABORATOIRE

28 EN-TÊTE DE LA PHARMACIE Avec adresse et numéro de téléphone RÉQUISITION DES TESTS DE LABORATOIRE (CLSC) SELON PROTOCOLE DU CSSS DE RIMOUSKI-NEIGETTE À l intention du CLSC : Télécopieur : Nom du patient : Date de naissance : Numéro de dossier : TÉLÉCOPIER LES RÉSULTATS AU (jusqu à nouvel ordre) Selon entente avec docteur(e) Date du jour Date du prochain RNI Pharmacien À cocher lorsque télécopié Registre des pharmaciens : Nom en lettres moulées Paraphe Il est à noter que cette feuille est envoyée sans page frontispice et qu elle est réutilisée à chaque fois pour ajouter une nouvelle date de prélèvements.