Du dosage de la vitamine D à la réadaptation du protocole de correction des carences dans le pôle EHPAD/USLD du CHRU de Brest

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1 Du dosage de la vitamine D à la réadaptation du protocole de correction des carences dans le pôle EHPAD/USLD du CHRU de Brest Journées communes de la SGOC et de la SBG Le 18 juin 2010 V. Mercier, N. Le Reun, C. Fauchier, A.L. Fourmel, F. Pierre, A. Gentric 27/06/2010 1

2 Le contexte Depuis 1987, dosage de la vitamine D pour tous les résidents admis soit en EHPAD, soit en USLD au CHRU de Brest. Protocole de supplémentation commun : 1 ampoule de Stérogyl* 15 (= ) en IM Puis en 2001: 1 ampoule d Uvedose ( ) per os Tous les trimestres dans l EHPAD de «Ponchelet» Tous les 4 mois dans l EHPAD/USLD du Centre René Fortin 27/06/2010 2

3 Le contexte Question : comparaison des 2 protocoles: La carence est-elle corrigée? Au bout de combien de temps le taux est-il optimal? Et en fonction de quels paramètres (âge, sexe, IMC)? 27/06/2010 3

4 Sujets et méthode Sujets : Etude dans 2 établissements ehpad/usld Centre René Fortin (CRF) 240 résidents Ponchelet 174 résidents Relevé Des Vitamines D sur une période de 5 ans (2004 à 2008) et en Du sexe, de l âge, de l index de masse corporelle en 2009, de la durée de supplémentation la saison n a pas été prise en compte 27/06/2010 4

5 Sujets et méthode Mesure de la vitamine D Dosage de la 25(OH)D sérique en 2009 En septembre 2009, 15 jours précédant la supplémentation à Ponchelet Durant l année 2009, à distance d une supplémentation au CRF Dosage par radio immunologie = vitamines 25 OHD3 et D2 (société IDS) assuré par le laboratoire de biochimie de CHRU de Brest 27/06/2010 5

6 Sujets et méthode Norme Norme fournie par le laboratoire nmol/l (20 à 60 ng/ml) définition de l insuffisance en fonction des effets délétères osseux et variation de PTH (Lips 2001) Valeur cible pour le sujet âgé de 80 nmol/l (32 ng/ml) choix d une valeur cible de 75 nmol/l (30 ng/ml) de façon à adapter le protocole de supplémentation selon le modèle proposé par J-C Souberbielle 27/06/2010 6

7 Sujets et méthode Présentation des résultats: Compte-tenu des valeurs de référence du laboratoire les résultats sont présentés par tranche : < 25 nmol/l (10 ng/ml) nmol/l ( ng/ml) nmo/l (20,4 30 ng/ml) > 75 nmol/l (30 ng/ml) 27/06/2010 7

8 Sujets et méthode Analyses statistiques Données présentées sous forme de moyenne et écart type Comparaison des niveaux moyens de vit D en fonction de : L établissement L âge Le sexe L IMC La durée de supplémentation Analyse univariée : ANOVA (sous condition habituelle de validité) Analyse multivariée : régression linéaire multiple Niveau de signification statistique p<0,05 Analyse réalisée par le logiciel SAS /06/2010 8

9 Résultats Centre René Fortin 154 résidents Age moyen: 81,6 ans (ET+/-11,2) 71% de femmes 29% d hommes Ponchelet 89 résidents Age moyen: 78,8 ans (ET +/- 10) 63% de femmes 37% d hommes 27/06/2010 9

10 Dosage de la vitamine D des résidents du Centre René Fortin 50% 45,45% 40% 39,61% %de résidents 30% 20% Résidents Hommes Femmes 12,34% 10% 0% 1,29% 1,30% <25 25à50 51à75 >75 Dosage non fait Taux sanguin de 25 (OH) vitamine D (nmol/l) en /06/

11 Dosage de la vitamine D des résidents de Ponchelet 70% 62,92% 60% 50% % de résidents 40% 30% 31,46% Résidents Hommes Femmes 20% 10% 0% 0,00% 4,49% 1,12% <25 25à50 51à75 >75 dosage non fait Taux sanguin de 25 (OH) Vitamine D (nmol/l) en /06/

12 Etablisseme nt Age Sexe IMC CRF <70 ans ans ans > 90 ans homme Femme < >=25 Durée d hébergement H0 H1 H2 H3 H4 Niveau moyen Vitamine D (+/-ET) En ,6 (+/-24,1) 73,9 (+/-26,8) 78,5 (+/-26,8) 81,7 (+/-26,9) 79,7 (+/-19,3) 73,9 (+/-24,5) 81,9 (+/-25,9) 83,9 (+/-29,0) 79,2 (+/-22,2) 77,6 (+/-27,2) 65,5 (+/-23,7) 75,8 (+/-27,3) 83,6 (+/-25,9) 80,0 (+/-24,1) 81,8 (+/-24,8) p univarié Ponchelet 87,2 (+/-26,5) 0,0002 0,11 0,02 0,12 0,31 p multivar tié <0,0001 0,27 0,04 0,05 0,06 27/06/

13 Dosage moyen de la vitamine D au cours des 5 dernières années de supplémentation au CRF: Uvedose/4mois (27 résidents) 80,0 72,6 70,0 60,0 53,3 55,9 60,2 50,0 Dosage moyen de vitamine D en nmol/l 40,0 30,0 38,2 20,0 10,0 0, Années 27/06/

14 Discussion Nous n avons plus à faire la preuve des effets positifs des études d intervention L hypovitaminose D est très fréquente tant en institution qu à domicile Les valeurs de référence sont trop basses maintenant cibler comme valeur seuil de référence 75 nmol/l (30 ng/ml) < 50 nmol/l = déficit (20 ng/ml) nmol/l = insuffisance Obtention d une concentration comprise en 75 et 150 nmol/l (60ng/ml) serait souhaitable Le dosage réalisé représente le stock de vitamine D de l organisme 27/06/

15 Discussion Le rythme de supplémentation actuel est insuffisant pour arriver au statut vitaminique optimal La prise journalière serait plus efficace que la dose hebdomadaire/ mensuelle ou trimestrielle mais pb d observance Le protocole Rapidité du taux optimal et maintien du taux optimal 27/06/

16 Protocole de supplémentation 1) PROTOCOLE DE CORRECTION D UNE INSUFFISANCE EN VITAMINE D 25 (OH)D < 25 nmol/l ( 10 ng/ml): 4 ampoules d Uvédose 1 tous les 15 jours pendant deux mois) 25 < 25 (OH) D < 50 nml ( ng/ml) : 3 ampoules d Uvédose 1 tous les 15 jours pendant 1,5 mois) 50 <25 (OH) D <75 nml (20-30 ng/ml): 2 ampoules d Uvédose 1 ampoule tous les 15 jours pendant un mois) 2) TRAITEMENT D ENTRETIEN 1 ampoule d Uvédose tous les 3 mois 3) VERIFICATION DE L EFFICACITE Phase de correction : 25 (OH)D 1 semaine après la dernière ampoule Phase d entretien : 25 (OH)D juste avant la prise d une ampoule Référence : Souberbielle JC et Al.Annale d Endocrinologie 2008 ; 69 (6) : /06/

17 Discussion Mise en place du protocole au CRF (240 résidents) depuis 1erjanvier 2010: Poursuite de la supplémentation en vit D par l Uvedose* rythme différent Contraintes organisationnelles: Information des IDES et du pharmacien Dotation de la pharmacie en Uvédose* place Mise en place de 2 types de correction Correction d une insuffisance Maintien du statut vitaminique optimal Augmentation des prises de sang ++ (145 actes) 27/06/

18 Coût: Discussion dosage Vit D coté B80 = 21.6 euros (un iono B33= 8.91 euros) Contraintes de prescription individuelle informatisée (Avant 1 prescription groupée, limite des possibilités de l outil informatique ) Suivi rigoureux des dosages de vitamine D 27/06/

19 Conclusion Nombre important d études sur la vitamine D réalisées et en cours Effets non uniquement osseux Nécessité de pratiquer un dosage de la vitamine D avant la supplémentation Importance de la supplémentation en agissant rapidement pour obtenir le statut vitaminique optimal = ttt d attaque puis phase de stabilisation = ttt d entretien Bonne coordination entre IDE/médecin coordonnateur/ médecin traitant /06/

20 Bibliographie Holick M.D et al. Vitamin D Déficiency; N Engl J Med (2007);357: Souberbielle J-Cet al. Actualité sur les effets de la vitamine D et l évaluation du statut vitaminique D; Annales d endocrinologie (2008);69: Chapuy M.C, Meunier P.J. Physiopathologie et prévention des fractures de l extrémité supérieure du fémur chez les personnes âgées. In: Martin Dunitz, éd. Ostéoporose : progrès dans le diagnostic et la prise en charge V.Chel, H.A.H Wijnhoven, J.H.Smit, P.Lips. Efficacité de différentes doses et intervalles d administration d une supplémentation orale en vitamine D avec ou sans calcium chez des personnes âgées résidentes de maison de santé; Osteoporos Int (2008);19: /06/