Il n y a pas de chirurgie de haut niveau sans anesthésie de haut niveau. Il n y a pas d anesthésie de haut niveau sans chirurgie de haut niveau

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1 Il n y a pas de chirurgie de haut niveau sans anesthésie de haut niveau Il n y a pas d anesthésie de haut niveau sans chirurgie de haut niveau

2 Chirurgie Ambulatoire Quelle organisation? Quel enjeu pour un établissement? Dr H ROSAY DAR- Centre Léon BERARD LYON

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5 Définition: chirurgie ambulatoire «Acte chirurgicaux et/ou d exploration programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et suivie d une surveillance post opératoire en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission.» conférence de concensus la chirurgie sans hospitalisation 1993

6 Chaque équipe, opérateurs et anesthésistes, établit sa propre liste des actes : programmées, de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h 30), à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire, aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de handicap important. De plus en plus des actes plus lourds sont réalisés en ambulatoire sont considérés réalisables en ambulatoire. En fait : C est le patient qui est ambulatoire et pas l acte

7 Les patients Critères sociaux Compréhension suffisante de ce qui est proposé Aptitude à observer les prescriptions médicales Conditions d'hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation Disponibilité d'une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui Eloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte Accès rapide à un téléphone

8 Les patients (suite) Critères médicaux Age Problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an. Pas chez le nouveau-né. Problème du vieillard État du patient L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des sujets ASA 1 ou 2 (cf. annexe ). Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves: Pathologie stabilisée sous traitement adapté Interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement, considérée comme négligeable Accord préalable entre anesthésiste et opérateur

9 La chirurgie ambulatoire Quelle organisation?

10 Quelle organisation en chirurgie ambulatoire? 1/Maitrise du parcours patient 2/Gestion organisationnel du risque

11 Le défi: révolution des méthodes de travail au sein des établissements Communication interprofessionnelle performante Cohésion Anticipation, programmation du parcours de soins

12 Chemin clinique: modèle organisationnel Accord entre professionnels sur la «partition» qui définit le rôle de chacun dans la prise en charge d un patient qui doit être opéré Définition du «parcours patient» pas à pas (centré sur le patient) Identification (anticipation) des étapes, des délais entre chacune, des conditions de leur sécurité Itinéraire formalisé par un support commun: check lists Organisation optimisée et sécurisée

13 Prescripteur (Chirurgien-Opérateur) Patient informé Examens complémentaires Patient décidé Confirmation par la Cs d Anesthésie de la non contre-indication Education thérapeutique Prescriptions d antalgiques Accueil du patient au service de chirurgie ambulatoire Évaluation du suivi Retour du patient au service de chirurgie ambulatoire Patient opéré au bloc

14 Deux nouvelles étapes En amont: De l information sur les suites opératoires à la véritable éducation, préparation aux suites opératoires (Intervention avec reconstruction, drainages, pansement) avec une infirmière En aval: gestion novatrice de la communication hôpital / lieu de résidence du patient. (du réseau ville/ hôpital )

15 Cs chir Cs anesthésie Externe Hébergement ACA Bloc Information Education patient Pré admission Prise de contact téléphonique J 1 contact téléphonique J + 1 Organisation de suites de soins Arrivée Préparation Prémédication Départ bloc Surveillance Prise charge de la douleur Collation - Repas Organisation de la sortie Dispensation des consignes Où? Les différentes étapes et la localisation du patient Passage bloc Passage en SSPI

16 Étapes Information du patient en amont de la prise en charge Pré admission QUI Chirurgien / anesthésiste / secrétaire DAR -ambulatoire/ secrétaire chir Agent Administratif accueil Prise de contact téléphonique J-1,2,3 secrétaire DAR-ambulatoire Accueil administratif dans l unité Accueil dans l unité Installation Transport UCA - bloc UCA Surveillance post op Prise en charge douleur Collation - Repas Organisation de la sortie Consignes de sortie Contact J + 1 IDE IDE IDE Brancardier pool IDE Chirurgien / anesthésiste / IDE IDE Chirurgien / anesthésiste / secrétaire DAR-ambulatoire / IDE IDE IDE Lundi

17 Quelle type d unité? Unité dédiée?

18 Réduisez les temps et procédures sans valeurs ajoutées! Brancardages inutiles

19 Quelle organisation en chirurgie ambulatoire? 1/Maitrise du parcours patient 2/Gestion organisationnel du risque Maîtriser les suites opératoires

20 Maitriser les suites: C est d abord maitriser le geste opératoire.

21 Maitriser les suites post opératoires Maîtriser les suites «normales» d un geste chirurgical et d une anesthésie Somnolence, Douleurs, Nausées et vomissements, Perte d autonomie Maîtriser l évolution postopératoire d éventuelles co morbidités HTA, Diabète, SAS appareillé Maîtriser les «réactions, le ressenti» des patients Informer les patients des suites normales Préparer les patients et leur environnement Education des patients

22 Maitriser les suites post opératoires Connaître la probabilité de survenue des complications. Connaître, après l avoir évalué, la gravité potentielle leur survenue. Connaître, après l avoir évalué, le délai de leur survenue.

23 Respect des étapes Unité Ambulatoire Unité traditionnelle Circuit court Prescripteur (Chirurgien) Patient informé Confirmation par la Cs d Anesthésie Patient décidé Patient en service (ambulatoire) Patient au bloc Malade opéré Sortie Évaluation du suivi

24 Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire? Pour le patient

25 Des garanties multiples pour les patients Confort: dormir dans son lit Garantie de bonnes conditions de sortie: maitrise de la douleur, des NVPO, déambulation Moindre exposition aux risques hospitaliers: infections nosocomiales, erreurs médicamenteuses, au risque thromboembolique

26 Satisfaction GUINAUDEAU F, CHOPIN N étude en cours N = 32 patientes, H traditionnelle N = 55 patientes, ACA juillet 2013-octobre 2013 sa#sfac#on H ACA p Excellent 20 (62.5 %) 30 (54.5 %) NS Très sa'sfaisant 10 (31.3 %) 24 (43.6 %) Modérément sa'sfaisant 2 (6.3 %) 1 (1.8 %) Non sa'sfaisant 0 0 sa#sfac#on H ACA p / / NS

27 Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire? Élément stratégique pour l établissement: Gagner des parts de marché Gagner des marges de manœuvre dans les services de chirurgie qui manquent de lits Réaliser dans ces lits une activité supplémentaire Répondre aux exigences des tutelles. Contexte de retour à l équilibre budgétaire Offrir le choix à l usager,

28 Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire? Structurer l organisation d un bloc opératoire: gestion des flux. réservation des créneaux, prise de RDV, priorisation des patients, brancardage,

29 Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire? Faire évoluer les méthodes de travail au sein des établissements

30 Révolution des méthodes de travail au sein des établissements Innovation la communication avec les patients Prise en compte globale du patient tenant compte de son contexte de vie pour «exporter» à domicile des étapes de sa prise en charge Moyens de communication: mail, photo, skype,

31 Difficultés et freins Absence de conviction de chirurgiens, d anesthésistes. Jeunesse. Absence de conviction des soignants. Absences de conviction des patients.

32 Difficultés et freins: la Direction Finances Bornes basses

33 Freins: La direction. Les coûts. GHS GHSLONG GHM RACINE NIVEAU LIBELLE DU GHM BORNES Basses BORNES Hautes Tarif Forf ait EX B Tarif EXB Tarif EXH C041 09C04 1 Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau ,98 884,90 159,52 Pour la mastectomie totale le GHS de chirurgie ambulatoire n existe pas et il existe une borne basse à 3 jours Si la patiente vient pour une mastectomie totale en chirurgie ambulatoire, le séjour sera payé : 4055,98 (3 x ) = 1401,28 euros GHS GHSLONG GHM RACINE NIVEAU LIBELLE DU GHM BORNES Basses BORNES Hautes Tarif Forfait EXB Tarif EXB Tarif EXH C0 5J 09C05 J Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, en ambulatoire 1 362, C C05 1 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau ,81 675,45 222,21

34 Difficultés et freins: la Direction Variable d ajustement Temporalités différentes

35 Expérience Locale

36 Création d un service de chirurgie ambulatoire janvier 2008 Contrainte financière: Inclus dans le plan de retour à l équilibre demandé par l ARH. Contrainte tutellaire. Projet d établissement Forte contrainte architecturale et pénurie foncière.

37 Evaluation de la capacité Chirurgie de 1 jour Chirurgie de 2 nuits Exclusion des chambres implantables Sénologie Chirurgie plastique Endoscopie ORL et odontologie de réhabilitation Endoscopie digestive

38 Rédaction d une charte d Anesthésie - chirurgie ambulatoire et d un règlement intérieur. VPA préfaite par l IDE (check list) Signature de sortie par un médecin Score de sortie Création d une salle «ouverte» type SSPI aménagée. 9 Brancards confortables Pas de visites des familles Salle d attente d avant et de réhabilitation d après.

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40 Montée progressive en puissance de la chirurgie sous AG 1 IDE expérimentée /jour

41 Activité ACA Taux de conversion: 6.48%

42 Difficultés Territoire de recrutement >300 km Difficultés organisationnelles avec: Interventions coordonnées de plusieurs spécialités Les repérages radiologiques (service de radio) Le repérage du GG sentinelle (service de médecine nucléaire

43 Solutions proposées Mobilisation des opérateurs Élargir les plages des repérages dans les service de radiologie et de médecine nucléaire, le matin de l intervention

44 Autres solutions pour développer Faciliter l hébergement des patients habitant loin: maison des familles, hôtel, appartement de soins Développer des activités pourvoyeuses d ACA

45 Conclusions Le développement de la chirurgie ambulatoire (sans hébergement) est essentiel: - Bénéfices pour les patients, - Pour l établissement, - Pour les professionnels, - Pour le système de santé

46 Pour avoir des résultats

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