Faut-il encore opérer les cancers de l œsophage localement avancés?

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1 Faut-il encore opérer les cancers de l œsophage localement avancés? controverse : pour Delphine BONNET Fédération digestive - Hôpital Purpan - TOULOUSE

2 définitions Type histologique : adénocarcinome / épidermoïde Classification TNM (UICC 2002) T1 muqueuse / sous-muqueuse STADE I T1 N0 M0 T2 musculeuse STADE II A T2 N0 M0 T3 N0 M0 T3 adventice STADE II B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T4 organes de voisinage STADE III T3 N1 M0 T4 tous N M0 N1 ganglions régionaux périoesophagiens / cervicaux pour oesoph. cervical STADE IV Tous M+

3 définitions Classification TNM (UICC 2002) cancers localement avancés T1 muqueuse / sous-muqueuse STADE I T1 N0 M0 T2 musculeuse STADE II A T2 N0 M0 T3 N0 M0 T3 adventice STADE II B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T4 organes de voisinage STADE III T3 N1 M0 T4 tous N M0 N1 ganglions régionaux périoesophagiens / cervicaux pour oesoph. cervical STADE IV Tous M+

4 définitions OPERABILITE : état cardio-respiratoire et nutritionnel +++ Critères de non opérabilité absolus : Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale Cirrhose décompensée ou avec HTP IDM récent, cardiopathie évolutive Relatifs : âge 75, OMS 2, amaigrissement 10%, artériopathie sévère Thésaurus national de cancérologie digestive FFCD 2005

5 définitions OPERABILITE : état cardio-respiratoire et nutritionnel +++ RESECABILITE : objectif résection R0 +++ Critères de non-résécabilité : Tumeur T4 évoluée envahissant les structures médiastinales (trachée, bronches, N récurrent, aorte) M+ viscérale ou ganglionnaire à distance Thésaurus national de cancérologie digestive FFCD % des patients sont candidats à la chirurgie

6 quelle chirurgie? Cancer de l œsophage cervical : Oesophagectomie + pharyngo-laryngectomie Cancer de l œsophage thoracique : REFERENCE : trans-thoracique sub-totale avec curage ganglionnaire 2 champs équipe experte +++ (Birkmeyer JD, N Engl J Med 2003) résection R0 +++ mortalité opératoire <5% survie à 5 ans 30-40% Thésaurus national de cancérologie digestive FFCD 2005

7 stratégies thérapeutiques cancer localement avancé ttt néo-adjuvant -RT -CT -RCT RCT exclusive RT adjuvante CT adjuvante

8 stratégies thérapeutiques cancer localement avancé ttt néo-adjuvant -RT -CT -RCT RCT exclusive RT adjuvante CT adjuvante Radiothérapie seule : aucune indication (niveau de preuve A, Thésaurus national de cancérologie digestive FFCD 2005)

9 stratégies thérapeutiques cancer localement avancé ttt néo-adjuvant -CT -RCT RCT exclusive Pas de gain de survie globale avec CT adjuvante CT adjuvante Sauf sous-groupe N+ Ando, J Clin Oncol 2003

10 stratégies thérapeutiques cancer localement avancé ttt néo-adjuvant -CT -RCT bénéfices théoriques : - ttt des micro-métastases RCT exclusive récidives métastatiques - résection R0 récidives locales - survie?

11 CT néo-adjuvante (vs chirurgie seule) NON négativité des 8 autres essais, de plus petite taille recommandé avec niveau de preuve débattu, B ou C (Thésaurus national de cancérologie digestive FFCD 2005) étude OE 02 (MRC) : principal essai : N = 802 bénéfice de survie significatif pour le bras CT : + 9 % de survie à 2 ans (43 % vs 34 %) OUI pas d de la mortalité post-op Medical Research Council Oesophageal Cancer Working party, Lancet 2002

12 RCT néo-adjuvante (vs chirurgie seule) NON : 2 principaux essais Bosset JF, N Engl J Med 1997 Burmeister BH, Lancet Oncol 2005 Pas de bénéfice en terme de survie globale à 3 ans OUI : nombreux arguments indirects Survie sans récidive (Bosset, Burmeister pour sous-groupe épidermoïdes) Résection R0 (Bosset, Burmeister) 1/4 des patients : réponse complète sur pièce opératoire Méta-analyse positive : Urschel JD, Am J Surg 2003 : survie globale à 3 ans pas de recommandations : utilisé, manque de preuves essai en cours FFCD 9901

13 chirurgie seule ou ttt néo-adjuvant? TTT NEO-ADJUVANTS : niveau de preuve insuffisant survie globale : inconstant survie sans récidive : souvent résection R0 peu toxiques chirurgie seule non recommandable pour tumeurs localement avancées

14 RCT +/- chirurgie cancers localement avancés Stahl M, J Clin Oncol 2005 N =172 C. épidermoïdes T3-T4, N0-N1, M0, opérables et résécables Randomisation de tous les patients vivants après RCT d induction Objectifs : Primaire : survie globale (à 2 et 3 ans) Secondaires : survie sans progression, mortalité induite par le ttt, facteurs pronostiques Bedenne L, ASCO 2002 ; FFCD 9102 (abstract) N = 451 C. épidermoïdes (90%) et adénok (10%) T3-T4, N0-N1, M0, opérables et résécables Randomisation des patients répondeurs Objectifs : Primaire : survie globale (à 2 ans) Secondaires : durée d hospitalisation, état général, qualité de vie, gestes palliatifs

15 résultats : survie survie globale : non différente à 2 et 3 ans en ITT et en PP survie globale : non différente 24% 31% survie 100% survie sans récidive : meilleure dans le groupe «chirurgie» 64% 40% 34 % 40 % suivi 41% 24 mois 60 mois

16 autres résultats patients répondeurs à la RCT d induction > 50% de survie à 2 ans quel que soit le ttt ensuite non-répondeurs à la RCT chez qui une résection R0 est possible la chirurgie permet un gain de survie 42% non randomisés car non-répondeurs à la RCT d induction chirurgie? qualité de vie identique, sauf à 3 mois (Bonnetain, Ann Oncol 2006) gestes de palliation endoscopiques moins fréquents après chirurgie

17 deux problèmes non résolus 1. Type histologique : faut-il les traiter de la même façon? tendance à une moins bonne sensibilité des adénok à la RCT étude comparative : résultats de la RCTE selon le type histologique (100 patients appariés ; Tougeron D, abstract SNFGE 2006) : Réponse complète pour adénok (66 % vs 46 %) Survie médiane pour adénok (NS)

18 chirurgie seule vs RCT + chirurgie Burmeister, Lancet oncol 2005 SCC ADK chirurgie à privilégier pour adénok?

19 deux problèmes non résolus 2. Sélection des candidats à la chirurgie: appréciation de la réponse tumorale à la RCT d induction : 35% de réponse tumorale complète (pcr) : sousgroupe de très bon pronostic évaluation de la réponse tumorale : réponse clinique (dysphagie), TOGD, TDM, FOGD, écho-endoscopie insuffisants pour prédire la pcr place de la TEP?

20 T3 N0 / T3 N1, T4 M0

21 T3 N0 / T3 N1, T4 M0 CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical

22 T3 N0 / T3 N1, T4 M0 CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical RCT exclusive

23 T3 N0 M0 T3 N0 / T3 N1, T4 M0 CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT exclusive

24 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT exclusive

25 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT exclusive

26 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 patient opérable sans CI à la RCT tumeur résécable CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT exclusive

27 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 patient opérable sans CI à la RCT tumeur résécable CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT d induction réponse tumorale? RCT exclusive

28 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 patient opérable sans CI à la RCT tumeur résécable CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT d induction réponse tumorale? toxicité élevée de la RCT mauvaise réponse tumorale «adjuvante» à la RCT RCT exclusive

29 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 patient opérable sans CI à la RCT tumeur résécable CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT d induction réponse tumorale? toxicité élevée de la RCT mauvaise réponse tumorale bonne réponse tumorale «adjuvante» à la RCT RCT exclusive

30 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 patient opérable sans CI à la RCT tumeur résécable CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT d induction réponse tumorale? toxicité élevée de la RCT mauvaise réponse tumorale bonne réponse tumorale CI opératoire «adjuvante» à la RCT RCT exclusive

31 T3 N0 M0 CI à la RCT T3 N0 / T3 N1, T4 M0 patient opérable sans CI à la RCT tumeur résécable CI opératoire T4 inextirpable Oesophage cervical +/- CT néoadjuvante RCT d induction réponse tumorale? toxicité élevée de la RCT mauvaise réponse tumorale bonne réponse tumorale pas de Ci opératoire CI opératoire «adjuvante» à la RCT RCT exclusive