Démences parkinsoniennes. Centre de gériatrie. Hôpital Pitié-Salpêtrière

Transcription

1 Démences parkinsoniennes i et avec corps de Lewy S. Greffard. M. Verny. Centre de gériatrie. Hôpital Pitié-Salpêtrière

2 De quoi parle t on? Démences des «Parkinson +» : PSP, DCB Démences avec des corps de Lewy: - Démence de la maladie de Parkinson (DMDP), - Démence à corps de Lewy (DCL)

3 Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) Entité relativement fréquente Incidence augmente avec l âge jusqu à 85 ans 50% des cas début après 70 ans, incidence > celle de la MDPI Durée moyenne de l évolution : 6 à 7 ans Début insidieux : retard diagnostique moyen d env env. 3 ans Tauopathie (chromosome 17)

4 Signes d appel de la PSP Fréquemment: plainte visuelle Sensation de raideur axiale associée à une instabilité et des chutes précoces Chez la moitié des patients : troubles du comportement avec labilité émotionnelle syndrome dépressif et irascibilité

5 Phase d état de la PSP Bradykinésie et rigidité axiale (dystonie axiale) Paralysie oculo-motrice supranucléaire Instabilité posturale et chutes fréquentes Syndrome pseudobulbaire Troubles cognitifs avec syndrome frontal Faciès amimique et écarquillement des yeux

6 Phase d état de la PSP Parfois blépharospasme, apraxie à l ouv. des yeux, signes pyramidaux Dopathérapie habituellement inefficace SPECT : hypofixation bifrontale Aides au diagnostic: sévérité du synd. sous cortico-frontal enregistrement de l oculomotricité (MOC) IRM

7 IRM et PSP Intérêt éê de l IRM: aide diagnostique Valeur prédictive (atrophie mésencéphalique, hypersignal T2 pallidum interne) Items corrélés aux signes oculomoteurs Verin et al rev neurol 2005

8 Atrophie mésencéphalique et élargissement de V4: absent, modéré et sévère Vérin et al, rev neurol, 2005

9 Hypersignaux T2 punctiformes mésencéphaliques é (coupe axiale) Vérin et al, rev neurol, 2005

10 Démence de la PSP Profil mnésique sous cortical : sympt. frontale marquée Déficits cognitifs: tb abstraction, tb raisonnement, tb capacités introspection et critique, tb attentionnels et bradypsychie, y baisse fluence verbale

11 Démence de la PSP Tb rappel des épreuves mnésiques Tb exécution séquences motrices Difficultés résolution de pb et altération «shifting» Comport patho : préhension, utilisation imitation Modif personnalité: apathie, apragmatisme pseudo dépression, désinhibition et agressivité (+rares)

12 Traitement? Dopa inefficace IRS si dépression Echec des essais (rilutek) Kiné +++ Orthophonie Mesures sociales

13 Démence Cortico Basale (DCB) Age moyen: 65 ans H=F Pas d ATCD familiaux Durée moyenne :8-10 ans Dg différentiel parfois difficile avec la PSP Rinne, Brain 1984

14 DCB Atteinte d un MS (64 %) Tb praxiques svt inauguraux Sd parkinsonien précoce +/- constant Eléments évocateurs: Dystonie du membre apraxique, Phénomène de main étrangère Litvan Neurology 1997

15 DCB Stade précoce: tb mnésiques, phasiques discrets, sd frontal, parfois héminégligence À 3 ans d évolution, 90 % des patients : Sd parkinsonien non réactif à la dopa, très rigide, apraxie, tb marche Tb sensitifs sitifs corticaux discrets 50 %, Wenning et al, JNNP, 1998)

16 DCB et imagerie IRM: initialement normale puis atrophie asymétrique frontopariétale, HS pallidum? Mésencéphale et putamen normaux. SPECT: hypoperfusion pariétale controlatérale à la clinique DAT scan: hypoperfusion striatale contro-latérale à la clinique

17 DCB et neuropsy Tb praxiques: préservation du niveau conceptuel, atteinte idéomotrice (choix des gestes), atteinte visuoconstructive, atteinte de la coordination bimanuelle, tb de la dextérité manuelle Possible atteinte du langage (frontale Possible atteinte du langage (frontale, patient moins fluent)

18 Difficultés neuropath DCB/ PSP Présence quasi obligatoire de neurones gonflés dans la DCB (rares dans la PSP) Plaques astrocytaires corticales pariétales dans la DCB touffes astrocytaires dans la PSP Fibres tortueuses DCB >>> PSP (Dickson, 1999)

19 Traitement? Inefficacité de la dopa Kiné Oth Orthophonieh IRS Mesures sociales

20 Les démences «avec des corps de Lewy» - Démence associée à la maladie de parkinson - Démence à corps de Lewy

21 Corps de Lewy 1912 : F.H. Lewy (patients atteints d une maladie de Parkinson) Inclusion intraneuronale éosinophile longtemps pathognomonique de la MDPI (localisation préférentielle aux noyaux pigmentés du TC)

22 Photos Duyckaerts et Verny; Labo Escourolle Neuropath Salpêtrière

23 Donc : Corps de Lewy maladie de Parkinson Pas si simple

24 Premiers rs cas de DCL 2 cas clinicopathologiques de «démence progressive et quadriplégie en flexion» Dans le cortex : inclusions i "circonscrites, it polychromes, argyrophiles = corps de Lewy corticaux Okazaki et al. J Neuropathol Exp Neurol, 1961

25 Photos Duyckaerts et Verny; Labo Escourolle Neuropath Salpêtrière

26 Dementia with Lewy bodies Dementia with Lewy bodies McKeith et al. Lancet Neurol 2004;3:19 28

27 Donc DCL et MDPI = maladies à corps de Lewy 2 phénotypes cliniques différents d un même processus pathologique McKeith, Pract Neurol, 2007

28 Distinction précoce DCL et MDPI pas toujours simple MDPI : bradykinésie asym., rigidité de membres asym., tremblement repos unilat., dyskinésies Dopa induites, abs. d atteinte cognitive. Litvan et al. Arch Neurol, 1998 DCL : hallucinations non iatrogènes; abs. de tremblement, de bradykinésie et de dystonie Erreur diagnostique fréquente : maladie d Alzheimer

29 DCL vs MDPI stade avancé Etude clinique gériatrique prospective (18 cas) Age de début plus tardif Durée ENCORE évolution plus courte PLUS (4 ans vs 8 ans) Différences cliniques modestes : DUR - atteinte akinéto-rigide et axiale plus sévère, - moins de tremblement

30 DémencedelaMDPI 24 à 30 % des patients MDP Prévalence 0.2 % patients > 65 ans MCI: RR X2 (Aarsland, Neurology, 2008) FR: âge élevé, NSC faible, atteinte motrice sévère (akinétique), hallucinations précoces Aarsland, 2003, 2005 et 2008

31 Démence de la maladie de Parkinson Après de nombreuses années d évolution. dé Syndrome sous cortico-frontal : ralentissement intellectuel et anomalies aux épreuves frontales tbles mnésiques : rappel libre altéré, mais facilitations du rappel (indiçage) Tbles aphaso-apraxo-agnosiques apraxo agnosiques absents

32 Profil de démence de MDPI Préservation des aspects hippocampiques p Courbe d apprentissage (Sahakian, 88) Maintien en différé (Massmann, 90) Efficacité de l indiçage sémantique (Pillon, 93) Altération des composantes frontales de la mémoire Mémoire de travail verbale (Tweedy, 82) Rappel libre verbal (Helkala, 89) Rappel visuo-spatial (Growdon, 90) Effet de récence et organisation temporelle (Dubois, 87)

33 Profil de démence de MDPI Syndrome dysexécutif franc (Litvan, 91; Pillon, 96) Bradyphrénie et lenteur cognitive Difficultés au maintien de tâches Difficultés à l activation de stratégies cognitives Baisse des fluences verbales Altération ti de la résolution de problèmes

34 Démence de la maladie de Parkinson Pathogénie complexe et mal élucidée : - Rôle des lésions du NBM? - Intrications des lésions de type Lewy, des lésions de MA et de lésions vasculaires - Place des lésions α-synucléines CA2-3? Korczyn A, J Neurol 2001 y Reading J, Mov Disord 2001

35 Traitement? Kiné Orthophonie IACE: Oui. AMM de la rivastigmine dans la DMDP Leponex si hallucinations anxiogènes Savoir diminuer la dopa, arrêter les agonistes dopa si confusion!

36 Démence à corps de Lewy - 1ère conférence de consensus (1996) : critères de diagnostic clinique et neuropathologique - Une appellation unique -Une entité clinico-pathologique - Critères de recherche à améliorer (faible sensibilité, bonne spécificité) McKeith et al. Neurology, 2005

37 Critères cliniques de diagnostic de DCL 1. L élément essentiel : - déclin progressif des fonctions cognitives perturbant l activité sociale ou professionnelle. - troubles mnésiques, parfois abs au début, constants dans l évolution. - troubles attentionnels et visuo-spatiaux ou synd. sous-cortico-frontal possiblement prédominants.

38 Coeur du diagnostic 2. Diag. probable : 2 signes suivants Diag. possible : 1 signe suivant a) fonctions intellectuelles fluctuantes et variations prononcées de l attention et de la vigilance b) hallucinations visuelles récurrentes, typiquement riches c) syndrome parkinsonien spontané

39 Très suggestifs du diagnostic 3. Dg. probable : 1 signe suivant + 1 du coeur Dg. possible : 1 signe suivant - Troubles comportementaux pdt sommeil REM - Sévère sensibilité aux neuroleptiques F ibl fi ti d t t d l d i - Faible fixation des transporteurs de la dopamine dans les ganglions de la base (DAT scan)

40 Etayant le diagnostic 4. Habituellement présents sans spécificité dg prouvée a) chutes et syncopes répétées été b) pertes de connaissance transitoires inexpliquées c) dysautonomie sévère (htao, incontinence urinaire) d) hallucinations d autres types e) délire systématisé f) dépression

41 Etayant le diagnostic 4. Habituellement présents sans spécificité dg prouvée (suite) g) relative préservation des structures temporales internes sur CT/IRM h) fixation anormalement basse MIBG à la scinti myocardique i) activité lente proéminente en temporal en EEG

42 5. Diagnostic peu probable si : a) AVC (signes cliniques focaux ou imagerie cérébrale) ééb l) b) maladie somatique ou autre affection cérébrale expliquant la symptomatologie ) s d ki s i iss t c) syndrome parkinsonien apparaissant uniquement au stade de démence sévère

43 Et les examens complémentaires?

44 Pas de marqueur clinique ou dans le LCR EEG non spécifique

45 Intérêt de l IRM MA DCL Relative préservation des structures temporales internes (hippocampes) dans la DCL

46 Hypofixation dans la DCL : dénervation dopaminergique. Fixation normale dans la MA AMM : différencier MA et DCL Extension AMM 2006

47

48 Démence à corps de Lewy Hallucinations : 61 % précoces (Klatka, 96), plus souvent visuelles, typiquement récurrentes et détaillées (Byrne, 91) Présence de fluctuations : centrale jusqu à une altération de vigilance (Walker, 00) Atteinte des fonctions instrumentales : +/- Syndrome park moins caractéristique/ MDPI? Co-occurrence moteurs et cognitifs 1ère année critère pour les études de recherche h surtout (??)

49 Profil neuropsychologique des DCL?

50 Atteinte des fonctions exécutives Troubles visuo-spatiauxspatiaux disproportionnés Troubles mnésiques parfois absents au début Retentissement franc sur l autonomie (McKeith, 96; Simard, 00)

51 Profil mnésique des DCL Et. clinique rétrospective de 28 patients, ambul. 3 profils d atteinte mnésique: Profil sous-cortico-frontal Profil hippocampique Profil intermédiaire Hypothèse : profil hippocampique en rapport avec lésions hippocampiques?

52 En pratique, la DCL c est : Un diagnostic clinico-pathologique (corps de Lewy) La 2éme cause de démence dégénérative en fréquence Un syndrome démentiel avec des fluctuations attentionnelles, des hallucinations visuelles +/- un syndrome parkinsonien spontané Une sensibilité particulière aux psychotropes (neuroleptiques) Un profil sous-cortico frontal sur les tests neuropsychologiques, avec des troubles visuospatiaux

53 Difficultés diagnostiques

54 Difficultés diagnostiques : DCL/MA Pas surprenantes Majorité des cas de DCL avec CL corticaux, DNF et PS (svt moins de DNF que dans la MA) Forte probabilité de lésions de MA (stades 3-4 de Braak et Braak) dans les formes diffuses Lésions se potentialisant?! Tsuboi Y et al. Parkinsonism & Related Disorders, 11: S47-S51

55 Influence of Alzheimer pathology on clinical diagnostic accuracy in DLB Hallucinations visuelles + 1 synd. EP : 27% de cas Faibles stades Braak (0 to 2, n = 24) : 65% d HV Forts stades Braak (3 to 6, n = 66) : 33% d HV (p = 0.008) 008) Acuité diagnostique plus élevée chez les sujets avec faible stade de Braak (75%) comparé au fort (39%) (p = 0.004) Merdes et al. Neurology. 2003

56 Traitement de la DCL Intéresse plusieurs domaines : - cognitif - psychiatrique - moteur

57 Prise en charge globale Mauvaise tolérance des psychotropes Toujours vérifier l absence de iatropathologie Sensibilité aux événements intercurrents Information des familles Importance : stimulation cognitive, kinésithérapie, thérapies comportementales Mise en place des aides et mesures juridiques

58 Thérapeutique et DCL? Attention aux neuroleptiques! risques (+++) Place des nouveaux neuroleptiques? leponex Effondrement des taux d Ach. corticaux : place des anticholinestérasiques+++ Utilisation de L-dopa

59 Troubles cognitifs Association fréquente : lésions de MA (70%) En faveur des anticholinestérasiques : - Effets supérieurs à ceux obtenus dans la MA? (attention ++) - Choix de la molécule? - Doses optimales? Mc Keith et al. Lancet 2000; 356 :

60 Troubles psychocomportementaux - Problème des hallucinations et des délires : ne traiter que si gênants - Danger des neuroleptiques Place des nouveaux neuroleptiques? Leponex. - Place des anticholinestérasiques : probable (Mc Keith et al. Lancet 2000; 356 : ) - Quels antidépresseurs?

61 Troubles moteurs Sensibilité à la L dopa : bonne / MDP Gêne : bradykinésie surtout t Pas d effets secondaires majeurs en doses prudemment croissantes (Geroldi et al, Dement Geriatr Cogn Disord 1997) Eviter les agonistes dopaminergiques les Eviter les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiques

62 Conclusions (1) - Hétérogénéité é éité des démences dites «parkinsoniennes» - Importance d un dg de démence précis - En gériatrie: i PSP, démence associée à la MDPI et DCL - Prise en charge globale fondamentale - Importance de l information des familles

63 Conclusions (2) - Intérêt probable des produits cholinergiques dans les MCL - Danger des neuroleptiques et psychotropes - Possible apport de la L dopa

64 Conclusions (3) Tb démentiels et moteurs intermédiaires à MA et MDPI : entité clinique! Pathogénie = classement dans les synucléinopathies? MDP et DCL = maladies à CL avec formes cliniques différentes Importance des études clinico-pathologiques