D - LE PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP)

Transcription

1 D - LE PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) SOMMAIRE 1. PÉRIMÈTRE ET CONTEXTE DU PRTSIP Contexte législatif et réglementaire Politique nationale Politique régionale CONTEXTE RÉGIONAL Diagnostic régional des systèmes d information en santé Infrastructures techniques et services existants Niveau d intégration des services de télémédecine dans les territoires de santé CIBLES PRIORITAIRES ET OBJECTIFS DE PROGRAMMATION DU PRTSIP Infrastructure Info-structure Projet métiers SI Projets métier télémédecine DÉFINITION ET PROGRAMMATION DES ACTIONS D ACCOMPAGNEMENT DU PRTSIP PLAN D ACTION (1) Décret du

2 1. PÉRIMÈTRE ET CONTEXTE DU PRTSIP Les systèmes d information ont fait l objet d un chapitre particulier à partir du SROS 3. Mais dans le cadre du Programme régional de santé, ils acquièrent une importance toute particulière pour plusieurs motifs : - D un enjeu essentiellement hospitalier décrit dans un SROS précédent, il devient un enjeu transversal intéressant un nombre d acteur plus important, conformément aux orientations posées par la loi HPST : les systèmes d information partagés s adressent collectivement aux patients comme à l ensemble des établissements et professionnels du champ hospitalier, libéral ou médico-social. - Le développement des systèmes d information affectant tous les secteurs d activité, des enjeux très forts de sécurité et de performance des systèmes se sont développés. Ils engagent le comportement et l organisation de tous les utilisateurs : d une posture principalement technologique, cherchant à planifier des investissements et des compétences techniques, le sujet devient éthique, organisationnel et stratégique. Il est susceptible d affecter rapidement la performance des acteurs de santé dans un modèle sociétal qui exige un mode sécurisé et économiquement optimisé. - Les systèmes d information s inscrivent désormais dans la dimension stratégique de tous les acteurs. C est à ce titre que le PRS doit comporter obligatoirement un programme «Télémédecine», que la Bretagne décide d étendre, au-delà de la définition portée par un décret récent (1) à cette notion, à l ensemble des systèmes d information partagés, pour tous les acteurs concernés par le PRS. L objectif est d optimiser l échange et le partage des données numériques de prise en charge du patient, au service d une amélioration de sa prise en charge dans les territoires. - La télémédecine constitue un facteur clé d amélioration de la performance de notre système de santé. Son usage dans les territoires constitue une réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis épidémiologiques (vieillissement de la population, augmentation des pathologies chroniques), démographiques (inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire) auxquels fait face le système de santé. Le postulat de base qui a guidé la rédaction du PRTSIP : «Améliorer la qualité des soins grâce à une meilleure utilisation de l information médicale». 1.1 CONTEXTE LÉGISLATIF ET RÉGLEMENTAIRE L évolution des systèmes d information dans le domaine de la santé a conduit les pouvoirs publics à moderniser les dispositions législatives et réglementaires applicables à ce domaine TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET CONDITIONS D EXERCICE PROFESSIONNEL ENTRE ACTEURS DE SANTÉ : - L exercice de la télémédecine a été officiellement reconnu dans la loi HPST n du 21 juillet L article 78 de la loi lui a conféré une véritable assise juridique en introduisant la première définition de la télémédecine au Code de la Santé Publique à l article L Elle y est définie comme : > Une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d établir un diagnostic, d assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d effectuer une surveillance de l état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l offre de soins dues à l insularité et l enclavement géographique. 553

3 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) En application de la loi HPST, le décret du 19 octobre 2010 définit explicitement les 5 actes constitutifs de la télémédecine, leurs conditions de mise en œuvre par les professionnels de santé et l organisation des activités de télémédecine sur un territoire de santé : - La téléconsultation, qui permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. - La téléexpertise, qui permet à un professionnel médical de solliciter à distance l avis d un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d un patient. - La télésurveillance médicale, qui permet à un professionnel médical d interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. - La téléassistance médicale, qui permet à un professionnel médical d assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d un acte. - La réponse médicale, dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l article L et au troisième alinéa de l article L (SAMU). Distinguer la télémédecine de la télésanté Les applications de la télésanté sont larges, allant de la télémédecine «médicale» définie comme une activité professionnelle qui met en œuvre des moyens de télécommunication numérique permettant à des médecins et d autres membres du corps médical de réaliser à distance des actes médicaux pour des malades à la télémédecine «informative» définie comme un service de communication audiovisuelle interactif qui organise la diffusion du savoir médical et des protocoles de prise en charge des malades et des soins dans le but de soutenir et d améliorer l activité médicale. La télésanté regroupe donc les services du numérique pour le bien-être de la personne et est axée grand public, tandis que la télémédecine concerne les nouvelles pratiques médicales pour de nouvelles organisations des soins. Dit autrement, le champ d application de la télésanté est plus vaste que celui de la télémédecine par sa vocation à couvrir, outre le domaine médical au sens strict, le domaine très large et divers du médico-social. Les 2 disciplines peuvent être complémentaires, les applications de la télésanté peuvent être la télé-information, la télé-formation. Un nouveau secteur de télé-conseil médical émerge. Des sites mettent en contact l internaute avec un médecin au téléphone ou sur le web. Pour le CNOM, le télé-conseil s apparente à une pré-régulation payante en amont du centre 15 gratuit. Il ne faut surtout pas le confondre avec la téléconsultation, identifiée comme une des solutions au problème de la désertification médicale mais qui est strictement encadrée. Modalité de réalisation des actes de télémédecine (hormis la réponse médicale) La loi impose que la télémédecine, comme tout acte de nature médicale, respecte les principes de droit commun de l exercice médical et du droit des patients, des règles de compétences et de coopérations entre professionnels de santé, du financement des structures et professionnels de santé et des structures médico-sociales et des échanges informatisés de données de santé dans un délai de dix-huit mois à compter de la date de publication du décret. 554 Des exigences de sécurité, de traçabilité et conditions de réalisation de l acte de télémédecine sont précisées (Art.R et ) dans la tenue et l accès du dossier du patient par chaque professionnel médical intervenant dans l acte de télémédecine : - L identification du patient, - L identification et l authentification des professionnels de santé participants à l acte - Le compte rendu de la réalisation de l acte, - L accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaire à la réalisation de l acte (actes et prescriptions),

4 - La date et l heure de l acte, - Le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l acte. Les actes de télémédecine, impliquant la présence du patient (téléconsultation, télésurveillance médicale, téléassistance médicale et réponse médicale) se font avec le consentement libre et éclairé du patient (Art.R ). Le patient doit donc être informé de manière claire des conditions de cet acte. La formalisation de ce consentement n est pas obligatoire. Le patient peut ne pas donner son consentement. La télé-expertise qui peut se faire en dehors de la présence du patient doit faire l objet d une information préalable du patient et sans que celui-ci s y soit opposé. Le consentement express de la personne relatif à l hébergement des données de santé prévu à l article L peut désormais être exprimé par voie électronique. La formation et la préparation du patient à l utilisation du dispositif doivent également être assurées si nécessaire. Les professionnels de santé participant aux activités de télémédecine doivent avoir la formation et les compétences techniques requises pour l utilisation des dispositifs correspondants (Art.R ). La mise en place d un traitement de télémédecine, parce qu il implique un partage de données de santé, doit faire l objet d une autorisation préalable de la CNIL (art. 25-I-1 de la loi Informatique et Libertés). Un formulaire de demande d autorisation en ligne est disponible sur le site de la CNIL (www. cnil.fr). Dans l hypothèse d un recours à un hébergeur de données de santé, ce dernier doit être agréé (voir paragraphe sur les hébergeurs de données de santé). Télémédecine et Article 51 HPST L article 51 de la loi HPST est un dispositif juridique à la disposition des professionnels de santé pour leur permettre de déroger à leur condition légale d exercice par le transfert d actes ou d activités de soins d un corps de métier à un autre ou par la réorganisation de leur mode d intervention auprès du patient. L exercice de la télémédecine respecte le droit commun des règles de compétences et de coopérations entre professionnels de santé. Les actes de télémédecine s inscrivent dans le cadre du développement des coopérations prévu par la loi HPST dans son article 51 : «Les professionnels de santé peuvent s engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d opérer entre eux des transferts d activités ou d actes de soins ou de réorganiser leurs modes d intervention auprès du patient.» TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET SÉCURITÉ DU PARTAGE D INFORMATIONS PERSONNELLES DE SANTÉ Les données personnelles de santé sont des données sensibles auxquelles le droit reconnaît un statut particulier. Dans le contexte d émergence des échanges des données de santé, il est primordial d apporter aux patients et aux professionnels de santé des garanties élevées et uniformes en termes de confidentialité et de sécurité des informations de santé personnelles. La sécurité des systèmes d information (SSI) doit garantir, au juste niveau requis, la sécurité des informations d un organisme et des systèmes qui en assurent l élaboration, le traitement, la transmission ou le stockage. Ces évolutions importantes des systèmes d information portent aussi sur la mise en partage des données, via un hébergement par un établissement ou par une structure externe reconnue comme hébergeur de données de santé. Sécurité La conservation sur support informatique des informations médicales par tout professionnel, tous établissements et tout réseau de santé ou tout autre organisme intervenant dans le système de santé est soumise au respect de référentiels définis par arrêtés du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l informatique et des libertés. Le décret n du 15 mai 2007 relatif à la confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique fixe les mesures de sécurité. Ce décret fait évoluer les règles d archivage et d accès aux dossiers médicaux informatisés. En fixant le référentiel de sécurité, il détermine les fonctions de sécurité nécessaires à la conservation ou à la transmission des informations médicales en cause en fixant le niveau de sécurité requis. Sa déclinaison au domaine de la santé est la suivante : - Mesures de sécurisation physique des matériels, des locaux et pour la sauvegarde des fichiers ; - Modalités d accès aux traitements, dont les mesures d identification et de vérification de la qualité des utilisateurs à des dispositifs d accès sécurisés ; - Dispositifs de contrôles des identifications et habilitation et les procédures de traçabilité des accès aux informations médicales, ainsi que l histoire des connexions ; - En cas de transmission par voie électronique entre professionnels, les mesures mises en œuvre pour garantir la confidentialité des informations échangées (chiffrement éventuellement). 555

5 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) Informatique et libertés La mise en place d un traitement automatisée de données de santé à caractère personnel est soumise à un cadre juridique spécifique. La loi «Informatique et Libertés» n du 6 janvier 1978, modifiée par la loi n du 6 août 2004 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, énonce, en ce domaine, les grands principes à respecter. Elle définit les principes à respecter lors de la collecte, du traitement et de la conservation de ces données et garantit un certain nombre de droits pour les personnes. - Le droit à l information de l intéressé (article 32 et article L du Code de la Santé Publique) ; - Le droit d accès de l intéressé aux informations le concernant (article 40 et article L du Code de la Santé Publique) ; - Le droit de rectification de l intéressé (article 39) ; - Le droit au respect de la vie privée et au secret de l information (article 34 et article L du Code de la Santé publique) ; - Le droit d opposition (article 38). Le décret n du 4 janvier 2006 relatif à la confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique précise les référentiels qui s imposent aux professionnels et établissements de santé dans ce domaine, ainsi que les modalités de déclaration CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté). Hébergement des données de santé L externalisation des données de santé auprès d un organisme spécialisé, distinct du professionnel ou de l établissement de santé qui soigne le malade a été placée sous contrôle. Le but recherché est d amener les acteurs de l hébergement au plus haut niveau de sécurité afin d offrir un espace de confiance aux patients et aux professionnels. Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les informations de santé à caractère personnel sont confiées par le patient à l ensemble de l équipe qui le prend en charge (article L ). Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Les conditions d agrément des hébergeurs sont fixées par le décret n du 4 janvier 2006 en Conseil d Etat pris après avis de la Commission nationale de l informatique et des libertés et des Conseils de l ordre des professions de santé. L agrément est délivré par le ministre chargé de la santé, après avis motivé d un comité d agrément et de la CNIL, pour une durée de trois ans. Un établissement de santé se devra de vérifier sa conformité avec le décret dans les cas ou : - Il héberge les données de ses patients et quelques données personnelles de santé issues d établissements régionaux sur ses propres serveurs (télémédecine par exemple) - Il délègue l exploitation de ses données sur une entité tierce Il gère ses données dans des locaux extérieurs à l établissement dont il n est pas propriétaire. La volonté des pouvoirs publics est d organiser le dépôt et la conservation des données de santé dans des conditions de nature à garantir leur pérennité et leur confidentialité, de les mettre à la disposition des personnes autorisées selon des modalités définies par contrat et de les restituer en fin de contrat. Ce dispositif d encadrement est donc susceptible de concerner un grand nombre d applications comme le dossier médical personnel (DMP), le dossier pharmaceutique (DP), les réseaux de soins dès lors qu ils font héberger leurs données de santé, les sites ouverts au public qui hébergent les données de santé des patients qui s y connectent. En date du 1 er septembre 2011, 24 décisions d agrément ont à ce jour été rendues, par le ministre en charge de la santé (3). En région, le Syndicat Interhospitalier de Bretagne (SIB) a obtenu l agrément en tant qu hébergeur de données à caractère personnel le 10 novembre 2010, via la solution applicative ALFA-LIMA qui apporte aux clients des fonctionnalités de gestion «métiers». C est la première structure de coopération interhospitalière publique à obtenir ce label. Interopérabilité : DMP / interopérabilité des SI des acteurs Élément structurant de la coordination des soins, l interopérabilité permet aux différents systèmes d information des domaines de la santé d échanger et de traiter des données pour le bien-être du patient. Deux systèmes, interconnectés directement ou indirectement, sont dits interopérables lorsqu ils sont en capacité d échanger de l information. La définition, la promotion et l homologation des référentiels contribuant à l interopérabilité relèvent des missions de l ASIP santé. Il est plus que jamais nécessaire de répondre collectivement aux mêmes normes et standards d échanges lors du partage de données de santé entre SIS. 556 (3) Cf. Liste des hébergeurs agréés sur le site de l ASIP Santé :

6 Cadre d Interopérabilité des Systèmes d Information de Santé (CI-SIS) Favoriser le développement de l interopérabilité entre les SI de santé est l une des missions majeures de l ASIP Santé. Le Cadre d Interopérabilité des Systèmes d Information de Santé (CI-SIS) est le référentiel central qui sous-tend cette mission en créant les conditions d une interopérabilité reproductible et efficiente entre SI de santé, dans le respect des exigences de sécurité et de confidentialité des données personnelles de santé. Le cadre d interopérabilité publié par l ASIP Santé précise les standards à utiliser dans les échanges ou le partage de données entre systèmes d information de santé et encadre la mise en œuvre de ces standards. Ce cadre d interopérabilité est organisé en plusieurs volets, classés suivant une décomposition en trois couches : contenu, service, transport. Ces documents sont disponibles sur le site de l ASIP Santé (esante.gouv.fr). Le référentiel général d interopérabilité est défini dans l ordonnance n du 8 décembre 2005 relative aux échanges électroniques entre les usagers et les autorités administratives et entre les autorités administratives. Dans l article 11 de cette ordonnance, le «RGI fixe les règles techniques permettant d assurer l interopérabilité des systèmes d information. Il détermine notamment les répertoires de données, les normes et les standards qui doivent être utilisés par les autorités administratives. Les conditions d élaboration, d approbation, de modification et de publications de ce référentiel sont fixées par décret». Le 11 novembre 2009 était publié au Journal officiel l Arrêté du 9 novembre 2009 portant approbation du référentiel général d interopérabilité. Ce décret entérine la version 1.0 du Référentiel Général d Interopérabilité Ce référentiel spécifie les standards (le plus souvent internationaux) à utiliser dans les échanges et lors du partage de données de santé entre SIS et contraint la mise en œuvre de ces standards par des spécifications d implémentation destinées à faciliter le déploiement de l interopérabilité entre SIS dans les conditions de sécurité requises. Compatibilité avec le Dossier Médical Personnel (DMP) La loi du 13 août 2004 relative à l Assurance Maladie a posé le principe que chaque bénéficiaire de l Assurance Maladie dispose d un dossier médical personnel (DMP) constitué de l ensemble des données mentionnées à l article L de la même loi, notamment des informations qui permettent le suivi des actes et des prestations de soins (article L ). L interopérabilité des équipements contributifs à la constitution puis à l enrichissement du DMP constitue l une des conditions sine qua non d une montée en charge réussie. L ASIP Santé a publié la version du Dossier des Spécifications Fonctionnelles et Techniques (DSFT) des Interfaces DMP des Logiciels de Professionnels de Santé (LPS), ainsi que le Contrat Éditeur pour la DMP Compatibilité. Les référentiels nationaux d identification Référentiel d identification des patients : l identifiant National de Santé (INS) Jusqu à présent, un patient se voyait attribuer un identifiant de santé différent dans chaque système de prise en charge. L identifiant national de santé a pour vocation d éviter la création de multiples identifiants locaux et de garantir ainsi une identification fiable, unique et pérenne des patients lors des échanges de données de santé qui les concernent. Ainsi, il facilite les échanges de données concernant chaque patient pour sa prise en charge. L article L du code de la santé publique prévoit la création d un identifiant de santé des bénéficiaires de l Assurance Maladie pris en charge par un professionnel de santé ou un établissement de santé ou dans le cadre d un réseau de santé. Très attendu par les professionnels de santé et des technologies de l information en santé depuis l interdiction rappelée par la CNIL en 2007 (4) d utiliser l identifiant national NIR (5) en tant qu identifiant de santé, l INS apporte désormais aux professionnels un identifiant de santé spécifique selon un mode d anonymisation reconnu et validé par la loi (6). Un INS est donc désormais attribué à chaque bénéficiaire de l Assurance Maladie. À terme, l INS sera inscrit dans la puce de la carte Vitale individuelle du bénéficiaire de l Assurance Maladie. Il sera également imprimé sur le visuel de la carte. Pour répondre aux besoins à court terme et ne pas pénaliser le déploiement des systèmes de santé partagés, un INS dit «calculé» sera utilisé (INS-C). Effectivement, la mise en place de l identifiant national de santé (INS) est prévue en deux étapes successives : un INS calculé (INS-C) puis un INS aléatoire (INS-A). L INS-C est un identifiant transitoire. Il permet d ores et déjà l identification des patients au niveau national ou régional. Ainsi, il facilite le déploiement d échanges ou le partage de données de santé dans le cadre de projets régionaux ou nationaux. L INS-C est composé de 20 chiffres et de 2 chiffres correspondant au code de détection d erreur. Le dossier de conception de l INS-C est disponible sur le site de l ASIP Santé depuis le 4 novembre Il permet sa mise en œuvre par les systèmes d information de santé. (4) L avis de la CNIL du 20 février 2007 (5) Numéro d Inscription au Répertoire (6) Article L du CSP. «[ ] Un identifiant de santé des bénéficiaires de l Assurance Maladie pris en charge par un PS ou un ES ou dans le cadre d un réseau de santé est utilisé [ ] pour la conservation, l hébergement et la transmission des informations de santé. Il est également utilisé pour l ouverture et la tenue du dossier médical personnel et du dossier pharmaceutique [ ]» 557

7 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) L INS-A, non disponible actuellement, serait généré aléatoirement et attribué par un système central dès la création du NIR. Il serait accessible via un télé-service national aux professionnels de santé et aux établissements après lecture de la carte vitale du patient. Il serait composé de 10 chiffres aléatoires attribués par le système central de gestion des INS-A et de 2 chiffres correspondant au code de détection d erreur. Référentiel d identification des acteurs santé sociaux : le RASS Le RASS est un projet de consultation/publication de référentiels et d annuaires, un point focal pour l accès partagé aux données d identité du secteur de la santé et à terme du secteur santé social. Le RASS est un projet d envergure qui s inscrit dans un programme pluriannuel de rationalisation des processus de gestion des identités de l ensemble des acteurs du secteur santé social. Le RASS (Référentiel des Acteurs Santé Sociaux) est un projet technique : - De fédération d annuaires (RPPS, IGC-CPS, RMESS, MAIA ). - De consultation / publication d annuaires existants (RPPS, IGC-CPS ). - De création d interfaces de consultation, de gestion, de mise à jour par les acteurs. - De création d interfaces d interopérabilité pour les systèmes. Le RASS c est aussi un projet de gestion de référentiels : - Mise en place des procédures amont avec les autorités d enregistrement des données sur les PS et les ES : ordres, ministère, ES Pouvant aller jusqu à la mise en place de SI amont (cas des professions sans ordres ) - Mise en place des interfaces avec les consommateurs en aval : ministère, ARS, ES LA CONTRACTUALISATION DES ACTIVITÉS RELATIVES AUX SYSTÈMES D INFORMATION PARTAGÉS ET À LA TÉLÉMÉDECINE : Le pilotage de l organisation de l activité de télémédecine doit être organisé à la fois au niveau national et au niveau régional pour l adapter aux spécificités locales. Cette organisation doit être décrite par convention entre les acteurs. Ce cadre contractuel doit servir à fixer les conditions de fonctionnement, de permanence de service, des responsabilités des différents acteurs, de la traçabilité des actions pour répondre à d éventuels litiges et clarifier les modes de rémunération. Le décret du 19 octobre 2010 définit les actes de télémédecine et précise les conditions de leur mise en œuvre ainsi que leur organisation. Il prévoit notamment que toute activité de télémédecine doit donner lieu à la formalisation des engagements des acteurs à deux niveaux : 1. un contrat entre l ARS et les acteurs concourant à une activité ; 2. une convention organisant les relations entre les acteurs de télémédecine et les conditions dans lesquelles ceux-ci mettent en œuvre les exigences réglementaires. Ces deux dispositifs sont conçus de manière complémentaire. La circulaire N DGOS/PF3/2012/114 du 13 mars 2012 propose un guide méthodologique visant notamment à : apporter les précisions nécessaires pour la déclinaison opérationnelle des dispositions prévues par le décret du 19 octobre 2010 en matière d organisation de l activité de télémédecine ; formuler des recommandations sur les enjeux de la contractualisation et du conventionnement dans le domaine de la télémédecine ; émettre des préconisations concernant la démarche à conduire par les ARS pour la mise en conformité des projets de télémédecine d ores et déjà opérationnels ; proposer des contrats et conventions types pouvant être directement mobilisés. La procédure de contractualisation participe de l enjeu de développement des usages de la télémédecine. Elle vise à faire passer la télémédecine d une phase d expérimentation à une phase de généralisation, en donnant plus de visibilité aux porteurs de projets tout en assurant la qualité et l efficience des activités mises en œuvre. 558

8 L objectif est de : définir les modalités d inscription de chaque activité dans la stratégie régionale relative à l organisation de la santé organiser un point de rencontre entre l ARS et les acteurs afin d assurer la conformité des activités avec les dispositions du décret du 19 octobre 2010 déterminer les conditions de développement de l activité (qualité et sécurité des soins, plus value médicale, caractère économiquement et techniquement soutenable, modalités de régulation de l activité) suivre et évaluer l activité. L effet attendu est la mise en cohérence des activités existantes avec le Projet Régional de Santé et plus précisément le Programme Régional de Télémédecine et des systèmes d informations partagés La procédure de contractualisation en région Doivent être distinguées la mise en conformité des activités existantes et la procédure de contractualisation des projets en cours de conception. En application de l article 2 du décret du 19 octobre 2010, les contrats doivent être signés avant le 21 avril 2012, pour les activités existantes (délai de 18 mois à compter de la publication du décret). Cette date ne pourra être respectée. En revanche, il est proposé que la démarche de cadrage régional et le lancement de la procédure de contractualisation soient réalisés avant la fin de l année 2013 dite la 1ière vague de contrats. Le contrat s applique à toutes les activités de télémédecine au sens du décret du 19 octobre Il doit être signé à l achèvement de la phase de conception avant toute prise en charge de patients. Ainsi, l instruction de ces contrats pourra se faire au fil de l eau en fonction des initiatives émergentes. D un point de vue opérationnel, l évaluation et le suivi des projets de télémédecine vont permettre de : - Clarifier les objectifs du projet et en estimer la pertinence - Evaluer les évolutions réalisées en direction de la réalisation des objectifs - Dégager l impact du projet - Constater l efficacité de l utilisation des ressources dédiées - Revoir la conception des activités sur des approches particulières - Evaluer la pérennité du projet D un point de stratégique, l évaluation et le suivi des projets de télémédecine vont permettre de : - Valider l impact des actions menées - S assurer de l atteinte des objectifs - Capitaliser sur des bonnes pratiques et d identifier les conditions de reproductibilité à d autres pathologies et/ou populations. Ces contrats feront l objet d un suivi dans le cadre de RAC annuelle lorsqu il intègre une dimension régionale et seront intégrés à l annexe informative ou coopération dans les CPOM des établissements visés. Les activités de télémédecine ayant une dimension au niveau d un territoire de santé seront suivis dans le cadre de la RAC du CPOM de l établissement référent. Et les dispositifs de télémédecine impliquant qu un établissement dans le cadre du suivi à distance de ses propres patients feront l objet d un suivi dans le cadre de RAC de l établissement A partir de ce rapport annuel, l ARS sera en mesure de réaliser une synthèse à l échelon régional permettant de faire un état des lieux régulier avec les fédérations et organismes représentatifs du déploiement de la télémédecine dans les territoires. 559

9 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS RELATIVES AUX SYSTÈMES D INFORMATION PARTAGÉS ET À LA TÉLÉMÉDECINE : Le démarrage de la télémédecine et des pratiques de SI partagés adossé à des projets régionaux ont été financés par le niveau régional (AC, FIQCS) dans le cadre des orientations du SROS 3. Les financements H2012 ont été dirigés vers les établissements qui ont proposé les projets les plus mûrs, en accord avec les priorités d informatisation du dossier patient, du circuit du médicament et la capacité des SIH à partager l information dans la perspective DMP. Une évolution récente développe des financements répartis entre utilisateurs, suivant le service rendu : imagerie, BIPS. Les premiers principes de financement posés par le CSP dans le champ de la télémédecine : Le remboursement des actes de télémédecine (tarification des actes) se distingue de l organisation de l activité de télémédecine : - La tarification des actes de télémédecine est intégrée au droit commun du financement des structures et professionnels de santé et des structures médico-sociales, dans les conditions prévues par les textes de droit commun. En pratique, ce mode de financement n a pas encore fait l objet d un dispositif réglementaire applicable, sauf pour les systèmes de télésurveillance pour défibrillateur cardiaque implantable (7) ; - L organisation de l activité de télémédecine peut être financée au titre du dispositif prévu à l article L (dispositions relatives au FIQCS) ainsi qu au L (dispositions relatives aux MIGAC) du code de la sécurité sociale, ainsi que dans les conditions prévues aux articles L (FAM) et L (EHPA) du code de l action sociale et des familles. Ce que le législateur a arrêté Dans le cadre de l examen la loi de finances de la sécurité sociale 2010, le législateur a adopté une disposition facilitant la rémunération des actes de télémédecine. Elle permet non seulement le partage d actes entre professionnels de santé, mais aussi une exception à l obligation de présence physique dans le même lieu du médecin et du patient pour que la consultation soit remboursée. Il est désormais possible pour un professionnel de santé et seulement dans le cadre de la télémédecine, de facturer pour un autre un acte que lui-même n est pas habilité à réaliser. La mesure autorise une exception à l obligation de présence physique dans le même lieu du médecin et du patient pour que la consultation soit remboursée, ceci uniquement dans le cas d une téléconsultation (8). Focus sur l accompagnement financier de projets de télémédecine Chaque année, les circulaires budgétaires sont susceptibles de comporter des modalités d accompagnement financier des projets de systèmes d information en région. L ASIP prévoit également des appels à projets comportant des modalités d accompagnement financier importantes. Dans l un et l autre cas, il s agit d interventions cohérentes avec les orientations stratégiques nationales, portées par le Conseil National de Pilotage (CNP) et animées par la Délégation à la stratégie des systèmes d information en santé. L ARS peut également choisir d accompagner des projets stratégiques. Dans tous les cas, les financements nationaux et régionaux seront prioritairement dirigés vers les projets matures, dont le déploiement est prêt ou planifié avec rigueur. Cela suppose qu une maîtrise d ouvrage forte les prépare, les conduise et les maîtrise. Les textes n ont pas encore défini en application du décret «télémédecine», un cadre spécifique de financement de la télémédecine : La CNAMTS doit fournir à l avenir une liste d actes susceptibles d entrer dans le périmètre de la télémédecine, en tenant compte des priorités définies par la DGOS dans les cinq domaines suivants : - imagerie médicale, au bénéfice de la continuité et de la permanence des soins, - prise en charge de l AVC, - santé des détenus, - prise en charge d une maladie chronique, - soins dans les structures médico-sociales ou en HAD. Les conditions d élaboration des nomenclatures et de construction des tarifs applicables dans le cadre de la télémédecine seront précisées ultérieurement par les autorités nationales compétentes. 560 (7) Le système de télétransmission des données des défibrillateurs cardiaques implantables a fait l objet d une première inscription sur la liste des produits et prestations mentionnées à l article L du code de la sécurité sociales (CSS), par arrêté du 3 février 2010 (JO du 10 février 2010). À la suite de la réintégration des défibrillateurs cardiaques dans les groupes homogènes de séjour, l arrêté du 16 mars 2011 (JO du 22 mars 2011) a maintenu dans la liste en sus (cf. article L du CSS) un supplément tarifaire pour le seul système de télésurveillance (boîtier de télésurveillance, transmission des informations vers le centre de suivi géré par l industriel et logistique du ventre). Le remboursement des systèmes de télésurveillance de DCI prend effet à compter du treizième jour suivant la date de publication des arrêtés au Journal officiel, c est-à-dire à partir du 4 avril (8) Article L : Il est interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l exercice de la profession de recevoir, en vertu d une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l activité professionnelle d un membre de l une des professions régies par le présent livre. Cette disposition ne s applique pas à l activité de télémédecine telle que définie à l article L et aux coopérations entre professionnels de santé prévues aux articles L à L Article L162-3 : Les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l assuré ne peut se déplacer en raison de son état ou lorsqu il s agit d une activité de télémédecine telle que définie à l article L du code de la santé publique. Les consultations médicales sont également données dans les maisons médicales.

10 1.2 POLITIQUE NATIONALE LES ACTEURS NATIONAUX DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ Depuis 2009, deux agences nationales ont été créées : l Agence des Systèmes d Information Partagés en Santé (ASIP santé) dont l objet est de favoriser le développement des systèmes d information partagés dans le domaine de la santé et du secteur médico-social et l Agence Nationale d Appui à la Performance (ANAP) afin d aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients et usagers en élaborant et diffusant des outils dont elle assure le suivi. En outre, le 6 mai 2011, est paru au Journal Officiel le décret portant création de la Délégation à la Stratégie des Systèmes d Information (DSSIS). Placée sous l autorité du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, la DSSIS sera notamment chargée d élaborer les priorités nationales dans le domaine des Systèmes d Information de santé et médico-sociaux et de veiller à leur mise en œuvre LA STRATÉGIE NATIONALE D AMÉNAGEMENT NUMÉRIQUE DU TERRITOIRE Les acteurs de la santé n ont tous pas accès à un dispositif de haut débit. Le développement croissant des échanges en nombre, en volume et la garantie de leur qualité nécessitent d engager une réflexion sur l adaptation des infrastructures réseaux. La circulaire n 5412/SG du Premier ministre du 31 juillet 2009 organise la mise en place d instances de concertation chargées de définir dans chaque région une stratégie d aménagement numérique servant de cadre aux schémas directeurs territoriaux d aménagement numérique, élaborés au moins à l échelle des départements PLAN STRATÉGIQUE NATIONAL DE DÉPLOIEMENT DE LA TÉLÉMÉDECINE Le ministère de la santé a lancé ce plan au début de l année Il a pour objet de déterminer les axes prioritaires de développement de la télémédecine, d identifier les freins, les obstacles et leviers afin de favoriser les usages pérennes sur le terrain. Dans une démarche de gouvernance collective, ce plan est piloté par un comité de pilotage stratégique interministériel animé par la DGOS, avec l appui de la Délégation à la stratégie des systèmes d information de santé (DSSIS). Une enveloppe de 26 millions d euros a été déléguée en 2011 aux ARS dans le cadre du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Ce financement global a pour objet de favoriser et soutenir la mise en place ou le déploiement de projets de télémédecine existants ou prêts à être mis en œuvre. Le 13 décembre 2012, la Ministre de la santé a présenté le «Pacte territoire-santé» où la télémédecine est inscrite parmi les douze engagements devant contribuer à une meilleure accessibilité aux soins notamment avec des expérimentations sur la filière de dermatologie. Plus récemment, le 8 février 2013, le 1er Ministre a présenté la télémédecine parmi les priorités de la Stratégie Nationale de Santé. Les objectifs des usages de la télémédecine : - améliorer l accessibilité de tous à des soins de qualité sur l ensemble du territoire, notamment dans les zones enclavées, isolées ou sousdensité ; - impulser une meilleure coordination entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social ; - articuler le premier et le second recours pour offrir une meilleure lisibilité et visibilité du parcours de santé ; - favoriser un recours maîtrisé au système curatif en diminuant la fréquentation des urgences, le recours aux dispositifs de permanence des soins, les hospitalisations inadéquates et les transports ; - prendre en compte les besoins et attentes du patient, acteur à part entière de sa santé en facilitant le maintien à domicile ou en établissement médico-social, des personnes en situation de perte d autonomie ou souffrant de maladies chroniques. 561

11 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) Le plan stratégique national de déploiement de la télémédecine se structure autour de trois volets : - un document stratégique «stratégie télémédecine », précisant la vision, les enjeux et les grandes orientations stratégiques à moyen terme ; - un plan d actions. Chacune de ces actions relève de la responsabilité d un pilote précisément identifié. Elles sont concomitantes et coordonnées. Chaque action aura fait l objet, au terme d un travail approfondi d analyse et d examen des alternatives possibles et d une description aussi précise que possible : contexte, objectifs poursuivis, pilote et partenaires, calendrier, modalités et montant des financements, vecteur contractuel éventuel, indicateurs de suivi et d évaluation ; - une «boîte à outils» recensant les éléments de méthodes existants ou découlant de la mise en œuvre d actions spécifique du plan (réglementation, référentiels de bonne pratique, guides, modèles contractuels, modèles d évaluation ) ainsi que les dispositions de gouvernance, de suivi et d évaluation du plan. Il détermine cinq chantiers prioritaires : L imagerie médicale et l amélioration de la continuité et de la permanence des soins Ce chantier répond notamment à la problématique de la permanence des soins des établissements de santé dans un contexte de plus en plus contraint en termes de ressources humaines et de spécialisation des radiologues. Ce chantier s inscrit dans le cadre plus large de la mise en place des réseaux PACS. Il s agit désormais d expertiser les organisations mises en place afin de poser des modèles organisationnels et financiers vertueux et modélisables. La prise en charge de l AVC Ce chantier correspond à l utilisation des technologies de l information et de la communication pour accélérer la prise en charge pluridisciplinaire des AVC et permettre ainsi la mise en œuvre d un traitement efficace pour diminuer la mortalité et les séquelles des AVC. Il s inscrit en complémentarité des mesures organisationnelles du plan national AVC. Il apporte des solutions innovantes et pérennes. Les modalités organisationnelles et financières sont à construire et à pérenniser. La santé des détenus Ce chantier répond à la volonté d offrir aux patients sous main de justice de bénéficier de soins équivalents aux autres patients. En effet, la contrainte carcérale rend difficile l accès aux consultations et en particulier aux spécialités. Les dispositifs de télémédecine permettent de prendre en charge ces patients en toute sécurité et dans des conditions de prise en charge de qualité. La prise en charge des maladies chroniques Ce chantier très novateur oblige à un réel décloisonnement des différents champs d intervention pour une prise en charge optimale par le biais de la mise en place d organisations innovantes. L augmentation constante du nombre de patients atteints de la maladie chronique, le souhait des patients d être soigné sur leur lieu de vie et la nécessité de maîtriser les dépenses de santé obligent à une prise en charge ambulatoire de ces patients. Les dispositifs médicaux communicants, les visioconférences et l éducation thérapeutique devraient contribuer à atteindre cet objectif. Des réflexions doivent être engagées sur les modèles organisationnels et financiers, notamment avec les centres de premier recours. Les études pilotes actuelles qui impliquent les spécialités hospitalières dans la télésurveillance devront progressivement intégrer les MSP et pôles de santé dans les schémas organisationnels. Les soins dans les structures médico-sociales ou en HAD Ce chantier exige d engager une réflexion globale et pluridisciplinaire sur l ensemble des champs préventifs, médico-sociaux et sanitaires, notamment en termes de gradation des soins à partir du premier recours. Il répond à la nécessité de conduire la gestion du changement auprès des professionnels, prestataires et usagers. Il s agit à partir de ces 5 chantiers prioritaires de construire des modèles organisationnels et financiers pérennes et modélisables à d autres types de prise en charge ou pathologie. Une articulation étroite sera maintenue entre les échelons nationaux et régionaux dans la conduite du déploiement des activités de télémédecine. 562 Le plan stratégique national retient enfin les critères suivant d éligibilité des projets, dont la finalité première est de favoriser l émergence et le développement de ceux qui seront suffisamment matures pour garantir un déploiement efficace et exempt des défauts bien connus des projets expérimentaux :

12 - l impact populationnel ; - le niveau de diffusion ; - la capacité d intégration dans l organisation des soins (facilité de mise en œuvre par les professionnels et facilité d appropriation par les usagers) ; - la création de valeur et l innovation dans la chaîne de soins ; - l interopérabilité technique et la sécurité des systèmes d information ; - la participation à une meilleure gradation des soins entre le premier et second recours ; - l articulation entre les champs sanitaire et médico-social STRATÉGIE HÔPITAL NUMÉRIQUE La direction générale de l offre de soins (DGOS) a engagé depuis avril 2010 l élaboration d un plan stratégique de développement et de modernisation des systèmes d information hospitaliers (SIH), baptisé «stratégie hôpital numérique». Menée par une équipe projet pilotée par la DGOS, l élaboration de ce plan associe la délégation à la stratégie des systèmes d information de santé (DSSIS), l agence nationale d appui à la performance (ANAP) et l agence des systèmes d informations partagés (ASIP) en santé. La «stratégie hôpital numérique» a pour but de fixer des priorités et des objectifs à 5 ans, en mobilisant tous les acteurs concernés et en accompagnant les établissements de santé dans leur transformation par les technologies de l information et de la communication (TIC) centrée sur le processus de soins. Centrée sur le processus de soins, elle trouve sa déclinaison par un programme pragmatique et cohérent, agissant sur un ensemble de leviers et non sur le seul levier financier : - La détermination d un socle de priorités : 3 pré-requis et 5 domaines fonctionnels, que tous les établissements de santé doivent atteindre. Afin d accompagner ceux-ci dans cette démarche, un plan de financement spécifique est proposé ; - Le renforcement des compétences des équipes et des professionnels de santé sur les aspects SI, en formation initiale et continue ; - La mutualisation des compétences SI et des SI en temps que tels ; - La déclinaison concrète des objectifs SI du niveau national au niveau local, en passant par les agences régionales de santé (ARS), cela pour favoriser l implication des professionnels de santé et des décideurs ; - Des mesures visant à stimuler et à structurer l offre de solutions (homologation) et à soutenir les projets innovants (9). (9) 563

13 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) 1.3 POLITIQUE RÉGIONALE Le programme régional de développement de la télémédecine est la composante obligatoire du PRS. Pour l ensemble des acteurs bretons, l ARS y décline les modalités spécifiques d application des différents schémas du PRS en matière de télémédecine et de systèmes d informations partagés. - Ce programme a vocation par ailleurs à s articuler avec d autres politiques publiques, notamment en matière d aménagement numérique du territoire et de développement de l économie numérique. Il prend par conséquent en compte les orientations du Schéma de Cohérence Régional de l Aménagement Numérique (SCORAN) de la région Bretagne, élaboré dans le cadre d une concertation des acteurs bretons du déploiement du Très Haut Débit fixe et mobile pour tous co-pilotée par Monsieur Le Préfet de la région Bretagne et Monsieur le Président du Conseil régional. - Arrêté pour une durée maximale de cinq ans, le programme régional de télémédecine pourra être révisé en tant que besoin afin de prendre en compte le caractère émergent et rapidement évolutif de la télémédecine. En outre, il doit être ajustable et adaptable en fonction du déploiement et des apports du plan stratégique national. - Acteur clé d une coordination sanitaire / médico-social / ambulatoire dans le champ de l organisation des soins, l ARS le devient donc également pour la coordination stratégique des acteurs dans le domaine des systèmes d informations partagés et de la télémédecine. Le législateur a pour cela prévu qu elle soit «tenue informée par les organismes situés dans son ressort de tout projet concernant l organisation et le fonctionnement de leurs systèmes d information». - Dans le prolongement de celle initiée par le SROS3, la politique régionale vise ainsi à organiser et étendre les conditions d un développement harmonieux des applications et services contribuant à renforcer la réalisation des objectifs stratégiques du PRS dans son ensemble, sous l égide d une gouvernance stratégique et opérationnelle adaptée GOUVERNANCE STRATÉGIQUE DE L ENRS Il revient à l ARS d organiser et de conduire la gouvernance stratégique de «l espace numérique régional de santé» (ENRS) qui se définit comme un ensemble cohérent de services dématérialisés et d applications. Ils relaient et accompagnent le déploiement en région des normes et recommandations nationales tout en répondant aux besoins régionaux en matière de systèmes d informations. Sous l égide des ARS, les ENRS sont appelées à devenir le lieu de convergence régional des systèmes d information partagés en santé, permettant de déployer dans le respect de l interopérabilité et des référentiels nationaux promus par l ASIP-Santé le Dossier Médical Personnel (DMP), les expérimentations de services spécialisés (comme le dossier commun de cancérologie, le DMP de l enfant, etc.) et les services métiers qui répondent 564

14 aux besoins exprimés par les professionnels au plan régional (réseaux de santé, outils coopératifs, télémédecine, etc.). À cette fin, l ARS Bretagne a installé le 27 mai 2011, un comité régional d orientation des systèmes d information partagés et de télémédecine associant les représentants des établissements de santé et médico-sociaux (FHF, FHP, FEHAP, URIOPSS), la maîtrise d ouvrage opérationnelle régionale (GCS Réseau Télésanté Bretagne), les représentants de professionnels de santé (représentant d URPS et de conseils de l ordre), les associations de patients (CISS). Une représentation des acteurs de l aménagement numérique du territoire y est également prévue : Préfecture de région et Conseil Régional. Cette instance est consultative (concertation sur les enjeux et les projets) et participative (concertation sur les priorités). Elle est associée à l élaboration et au suivi du programme régional de télémédecine GOUVERNANCE OPÉRATIONNELLE DE L ENRS La gouvernance régionale de l ENRS n aurait pas les perspectives attendues si elle ne s articulait avec la mise en place d un pilotage opérationnel impliquant les acteurs de santé dans la définition, la préparation, la planification et la mise en œuvre des projets. En la matière, la région Bretagne bénéficie de l expérience constructive du groupement de coopération sanitaire créé en application des objectifs du SROS 3. Le Groupement de Coopération Sanitaire «Réseau Télésanté Bretagne» (RTB) a ainsi été créé en juillet 2007 dans le but de favoriser une «démarche active de coopération de ses membres pour d une part, coordonner les actions et d autre part optimiser les moyens de ses membres en matière de systèmes d information et d échanges sécurisés d information relatifs aux patients, dans le cadre de la Télésanté (10)». Il comporte à ce jour près de 140 membres adhérents. En accord avec les orientations stratégiques régionales, ce groupement est appelé à élaborer un schéma directeur des systèmes d information partagés dans lequel il définit, prépare et planifie la mise en œuvre des projets régionaux et ressources associées : le programme ÉMERGENCE. Le programme ÉMERGENCE a été initié par l ASIP Santé pour aider les jeunes maîtrises d ouvrage régionales de systèmes d information partagées à s organiser et à se pérenniser autour d une stratégie de déploiement et de conduite du changement liée au développement des systèmes d information partagés. Le programme a vocation à appuyer les acteurs régionaux, en particulier les ARS et les GCS, à structurer le pilotage des systèmes d information de santé dans les territoires. Le projet présenté par les acteurs bretons a reçu le soutien de l ASIP Santé. Il aboutira à la livraison d un schéma directeur avant la fin de l année 2011, fortement imbriqué avec les principales orientations du programme régional de développement de la télémédecine et des systèmes d information partagés. Les orientations du PRS d une part et du schéma directeur régional «ÉMERGENCE», constitueront les bases de la contractualisation ARS GCS Réseau Télésanté Bretagne sur la durée du PRS. 2. CONTEXTE RÉGIONAL 2.1 DIAGNOSTIC RÉGIONAL DES SYSTÈMES D INFORMATION EN SANTÉ Le développement des systèmes d information partagés implique que les acteurs de santé disposent eux-mêmes d un système d information suffisamment développé et interopérable. Pour les établissements de santé, le SROS 3 avait dressé le constat d une informatisation largement déployée dans les établissements de santé dans le domaine de l informatique de gestion et du PMSI et pour une grande part dans le domaine médico-technique (laboratoires, imagerie médicale, gestion des rendez-vous ). C est dans le «cœur de métier» des établissements que les inégalités de couverture fonctionnelles les plus importantes avaient été constatées : informatisation du dossier patient et du circuit du médicament. Depuis, la couverture fonctionnelle des systèmes d information hospitaliers a évolué, notamment sous l influence d Hôpital 2007 et surtout d Hôpital 2012, pour lequel l ARH avait priorisé ces deux domaines fonctionnels, ainsi que la mutualisation des projets et la préparation de l interopérabilité avec le DMP. L informatisation des urgences a également progressé sous l influence du plan Urgences. Il importe néanmoins de faire le bilan des évolutions constatées en (10) Article 2 de la convention constitutive du GCS «Réseau Télésanté Bretagne» 565

15 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) La direction générale de l offre de soins a mis en place un outil de connaissance, d analyse et d observation des systèmes d informations, visant à recueillir, exploiter et partager un ensemble d informations de nature à décrire l état des systèmes d informations hospitalier, leur degré d usage et leur évolution. (cf. instruction n DGOS/MSIOS/2010/321 du 1 er septembre 2010 relative à l analyse du déploiement et de l usage des systèmes d informations hospitaliers dans les établissements de santé). L observatoire des systèmes d information de santé (OSIS (11) ) est un outil national et permanent d analyse des systèmes d information en établissement de santé. Le 25 septembre 2012, la DGOS a publié une seconde instruction (cf. instruction DGOS/SDPS/MSIOS/2012/34) relative à l OSIS portant sur une deuxième version présentant les principes généraux et engageant tous les établissements de santé à renseigner les informations attendues. Dans la perspective attendue de la première version, cet observatoire vise à connaître l état de déploiement et d usage des systèmes d information hospitaliers (SIH) dans l ensemble des établissements de santé (privés, publics, ESPIC) en offrant des services et fonctionnalités enrichis sur la base de nouveaux besoins. Afin d analyser et de partager les informations, l instruction engage tous les établissements à renseigner les données attendues en vue de disposer, collectivement et rapidement, d une information de qualité : - OSIS est un outil indissociable de la gestion nationale des enjeux relatifs à la mise en place du projet «Hôpital Numérique» : la complétude de cette information sera un préalable à la recevabilité d une candidature à «Hôpital Numérique» ; - les indicateurs d OSIS serviront de manière simple et directe au suivi des objectifs qui seront inclus dans les CPOM au titre des SIH (annexe 5 des CPOM - «Faire progresser le pilotage interne des établissements») - la HAS tiendra également compte de ces indicateurs dans le cadre de la certification des établissements de santé. Ces enjeux forts justifient l engagement des établissements à initier le processus de collecte d information permettant de constituer un véritable observatoire national, partagé entre l Agence Régionale de Santé et les établissements de la région, au service d une politique de développement des systèmes d information et de leur mâturité. Parmi les enjeux du nouveau programme régional figure la nécessité d améliorer les indicateurs de suivi des systèmes d information déployés par les acteurs du secteur médico-social d une part et les acteurs libéraux d autre part, car ils sont aujourd hui l un et l autre très partiellement identifiés GOUVERNANCE DES SYSTÈMES D INFORMATION HOSPITALIERS Le schéma directeur des systèmes d information (12) est un plan stratégique destiné à piloter le développement du système d information. Il prend en compte les enjeux à cinq ans issus des projets d établissement, des nouvelles exigences réglementaires et les projets ou initiatives en cours, menés au sein de chaque établissement. Il s appuie donc sur le projet d établissement et le projet médical et définit les contours du système cible et les trajectoires de migration permettant d y aboutir de façon cohérente avec les objectifs et contraintes stratégiques de l établissement, conformément à l état de l art. En effet, le Schéma Directeur n est pas restrictivement un plan quinquennal ou un simple document de référence : c est un outil de pilotage et d ajustement permanent des évolutions du système d information. Pour cela, il s accompagne d une organisation qui permet de : - fixer les règles de qualification des projets (niveau de priorité) ; - formaliser (systématiser) l évaluation des nouveaux projets (critères, instances, arbitrage ) ; - revoir à fréquence régulière (trimestrielle) le portefeuille des projets et leur planification. En Bretagne, à ce jour, environ 60 % des établissements ont un schéma directeur des systèmes d information en cours. 40 % des établissements n en ont pas ou sont en cours de rédaction. Avant la loi HPST, le projet d établissement devait intégrer la rédaction d un schéma directeur des SI (art L ). Si ces dispositions ne sont plus inscrites dans la loi HPST, il n en demeure pas moins que l existence d un schéma directeur formalisé et à jour est un outil indispensable de management du système d information. A ce titre, dans le cadre des objectifs fixés dans les CPOM conclus entre l ARS et les établissements de santé, la formalisation d un schéma directeur est une des priorités identifiées dans l annexe 5 relative au pilotage interne des établissements. 566 (11) Observatoire national mis en œuvre par la DGOS : https ://o6.sante.gouv.fr/ (12) Guide GMSIH Mission d assistance à la réalisation (et/ou au suivi) du Schéma Directeur des Systèmes d Information (téléchargeable sur le site de l ANAP,

16 Les évolutions réglementaires, les évolutions des pratiques métiers, l ouverture des systèmes d information hospitaliers modifient la portée et la valeur de l information. Une démarche globale de management de la sécurité de l information dans les établissements devient nécessaire. La sécurité des systèmes d information de santé est devenue un enjeu national incontournable. Elle est un enjeu régional fort impliquant les ARS. Au moment où se généralise la dématérialisation des procédures, la garantie de la qualité et de la permanence de soins, tout comme la confidentialité et l intégrité de l information, légitimement exigées par les patients et les professionnels, conforte l ARS à intégrer la sécurité des systèmes d information dans sa politique régionale. Depuis plusieurs années, les établissements de santé de la région Bretagne ont exprimé le souhait de mutualiser leurs efforts, afin d optimiser leur mise en conformité aux exigences de sécurité. En 2010, la région Bretagne, au travers de l ARS et du GCS-RTB, a proposé à la communauté des établissements publics et privés de santé de Bretagne de mettre en œuvre une démarche de sécurité des systèmes d information, fédérée au niveau régional, pilotée par le GCS Réseau Télésanté Bretagne. Cette démarche s inscrit dans le cadre du décret dit «confidentialité» du 15 mai Elle a permis jusqu à présent d accompagner une trentaine d établissements de santé bretons, de mener dans une démarche interne de sécurité des systèmes d information au travers d une évaluation de leur niveau de maturité sur le sujet et de l élaboration d un plan d actions sécurité complet abordant toutes les approches de la SSI : stratégique, juridique, humaine, organisationnelle, technique. Elle a apporté également un soutien de pilotage et financier dans le déroulement de projets concrets contribuant à la sécurité des systèmes d information. Cette démarche d accompagnement sera poursuivie, car il est essentiel que dans l exercice de leur responsabilité l AQSSI (autorité qualifiée de la sécurité des systèmes d information) en référence à l arrêté du 25 mars 2010 (13), les directeurs d établissements puissent trouver dans le cadre de la politique régionale, les appuis nécessaires à la réussite de ces projets complexes. En juin 2010, les systèmes d informations hospitaliers sont gérés en région par 58 DSI (directeur des systèmes d information) et 64 RSI (responsable des systèmes d informations), dont 6 ont la «double casquette» COUVERTURE FONCTIONNELLE DES SYSTÈMES D INFORMATION HOSPITALIERS Pour résumer le niveau d informatisation des établissements de la région et leurs besoins, l analyse suivante s est appuyée sur les données disponibles de l observatoire des systèmes d information de santé (OSIS) de la DGOS. Le taux de complétude n est pas exhaustif (57,8 %), comparé au niveau national (79,13 %). Pour les établissements ayant renseignés le module, le taux de couverture fonctionnelle régionale moyen, tous domaines confondus, est de 50,3 %. Il se décompose en 7 domaines : - le domaine Patient (65,49 %) ; - le domaine Gestion des services techniques (GST) : 34,91 % ; - le domaine Qualité et Gestion des risques (GDR) : 50,50 % ; - le domaine Pilotage : 41,77 % ; - le domaine Nouvelles technologies de l information et de la communication (TIC) (messagerie, portail internet, site internet, gestion bibliothèque) : 77,67 % ; - le domaine Économique, financier et logistique (GREFL) : 43,50 % ; - le domaine Gestion des ressources humaines (GRH) : 39,01 %. (13) Cf article 2 de l arrêté : 567

17 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) Le graphique de type radar ci-dessous synthétise les données en montrant en jaune la couverture idéale (soit 100 %) et en violet la couverture régionale (tous établissements confondus) : Source : DGOS (OSIS) juin 2011 Dans le Domaine relatif au Patient, la couverture régionale moyenne est de 68 %. Celle-ci se décompose en 6 sous-domaines : - le domaine de Gestion Administrative du Patient (GAP) : 91,18 % ; - le domaine Activité : 88,88 % ; - le domaine Urgences* : 47,22 % ; - le domaine Dossier Patient Partagé (DPP) : 57,15 % ; - le domaine Gestion des prescriptions et des demandes d examens (GPE) : 50,80 %. Source : DGOS (OSIS) juin 2011 Le développement de l informatisation de ces domaines doit donc être poursuivi, car le niveau de maturité des acteurs conditionne la capacité régionale à s appuyer sur les systèmes d information partagés pour améliorer les processus de prise en charge. Informatisation du circuit du médicament Le circuit du médicament commence par la prescription et se poursuit par la dispensation, étape qui comprend l analyse pharmaceutique et la délivrance des médicaments. Il s achève par leur administration au patient et comprend la gestion des médicaments : commandes aux laboratoires, gestion des stocks, des périmés, des retraits de lots (tant à la pharmacie que dans les armoires des services), choix des médicaments disponibles à l hôpital et constitution du livret du médicament. * Relatif au SAU (accueil et traitement des urgences), à l interface avec l INVS et au cerveau CyberUrgence, les SAMU et SMUR 568

18 Ces processus, qui portent sur la prescription, son analyse et sa validation, ainsi que sur la préparation et la dispensation des médicaments, doivent s appuyer sur des systèmes d information hospitaliers interopérables et communicants, permettant une coopération efficace dans la prise en charge des malades. L informatisation du circuit du médicament constitue donc une voie privilégiée pour l amélioration des pratiques. L informatisation du circuit du médicament fait partie des obligations du Contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBUM). En 2011, sur lits et place MCO bénéficiaient d une prescription informatisée avec saisie systématique dans les services de soins. Ce chiffre est de sur pour le nombre total de lits et places installés. Sur les 53 établissements MCO, 19 ont finalisé un processus d informatisation du circuit du médicament. 4 étaient seulement au stade de l appel d offres, 12 à l évaluation des phases test dans les unités pilotes et 18 en phase de montée en charge réelle. Informatisation des urgences L informatisation des services d accueil d urgences dans les établissements de santé constitue un objectif prioritaire. L informatisation des urgences concerne à la fois l informatisation de la partie métier relative à la prise en charge du patient et la transmission dématérialisée des Résumés de Passages aux Urgences (RPU) aux fins de veille sanitaire. L Observatoire des Systèmes d information de Santé de la DGOS fournit un état des lieux exhaustif. Le taux d informatisation des services d urgences est de 88 % (26 sur 30 SAU sont informatisés). Le taux de passage informatisé est de 90 %. Mais ces valeurs sont à mettre en perspective face au périmètre fonctionnel de ces informatisations. Ceci explique l écart avec le taux de capacité des RPU qui est de 60 %. 569

19 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) La capacité d un établissement de santé titulaire d une autorisation de structure d urgence à informatiser celle-ci et à produire les RPU, doit être considérée comme l un des critères d évaluation de la dite autorisation. Il est indispensable que les structures d urgence des sites de référence soient informatisées et produisent les RPU sans délai. Les SAMU sont pour leur part informatisés, mais les solutions utilisées en Bretagne sont hétérogènes et nécessitent une modernisation sur les points suivants : - la compatibilité des systèmes de radiocommunication SAMU avec le système national ANTARES est prioritaire dès 2012 ; - l interopérabilité téléphonique entre SAMU est un objectif recherché à moyen terme, adossé à l évolution de l infrastructure réseau (téléphonie IP) ; - les outils informatiques «métiers» de réglementation ont besoin de gagner en performance : - intéropérabilité régionale, voire interrégionale (zone de défense ouest) ; - intégration des différentes fonctions de régulation (AMU, régulation ambulancière, régulation médecine libérale) ; - performance améliorée de la gestion des files d attente et délais des appels décrochés ; - mise en œuvre de référentiels cartographiques partagés. Les SMUR doivent à terme participer à un dispositif régional harmonisé LES PACS Le PACS (14) est un dispositif matériel et logiciel qui permet de traiter et d interpréter des images médicales numériques acquises par les modalités (scanners, IRM ), de les stocker et de les indexer en les associant à un patient et à un examen. Le PACS, parce qu il est numérique, présente un grand intérêt médical et organisationnel : il simplifie la recherche et la récupération des images (des antériorités notamment, ce qui évite de refaire des examens), il dote le clinicien d outils de post-traitement particulièrement puissants et il facilite grandement le second diagnostic. En cela, il permet d améliorer la prise en charge des patients. L intégration du PACS dans le système d information hospitalier permet à tous les praticiens de l établissement de pouvoir disposer à tout moment, en tout lieu des informations médicales d un patient (courriers médicaux, Biologie, imagerie médicale, etc. ) mais aussi de bénéficier via un accès internet sécurisé d une interprétation des images à distance, notamment dans le cadre de la permanence des soins et d organisations territoriales. Il est donc essentiel d évaluer le niveau d équipement des établissements de santé bretons dans le cadre du programme régional de télémédecine. À ce jour, 13 ES sont munis d un PACS, ce qui concrétise au niveau régional, le retard français bien décrit par le «Livre blanc des PACS, pour un plan public de généralisation des systèmes d information de radiologie en France métropolitaine». (14) Picture Archiving and Communication System : système d archivage et de communication de l image 570

20 2.1.4 LES PROJETS H2012 Succédant au volet investissement du Plan H2007, le plan H2012 a constitué pour les établissements de santé bretons un investissement significatif. La première tranche d H2012 a permis de retenir 21 projets en Bretagne impliquant 14 établissements de santé publics et 7 privés. Les projets comportent 54 sous-projets autour des axes suivants : - informatisation du dossier patient ; - informatisation du circuit du médicament ; - sécurité et décret confidentialité ; - PACS (Picture Archiving & Communication System) ; - informatisation services d urgences ; - informatisation des Blocs Opératoires ; - complément d informatisation ; - études, pré-études. L inscription au titre du plan Hôpital 2012, volet systèmes d information, a permis d accélérer de manière significative le taux d informatisation des établissements concernant le dossier médical, le circuit du médicament et l informatisation des urgences. La dynamique H2012 pourra être reprise dans le cadre du programme «Hôpital Numérique» MESSAGERIE SÉCURISÉE L usage de la messagerie sécurisée dans le cadre d échanges de données médicales personnelles des patients, mis en œuvre en Bretagne depuis 2007, permet aux établissements, mais également les professionnels de santé, de transmettre en temps réel des informations médicales tels que des comptes rendus d hospitalisation, de laboratoire afin d apporter de meilleurs soins à leurs patients. La messagerie sécurisée est la pièce principale des échanges entre les équipes de coordination des soins. Le projet de déploiement de la messagerie sécurisée en Bretagne se poursuit avec l accompagnement des établissements au choix et à la mise en place d un outil intégré ainsi qu à l initialisation des échanges avec les médecins libéraux. Différentes solutions s offrent aujourd hui aux professionnels médicaux désireux de mettre en place des échanges sécurisés : une première solution associée à la plateforme Télésanté Bretagne (le Webmail), une seconde solution disponible au sein des établissements de santé ayant un serveur de messagerie (mise en place d un proxy de messagerie) et une troisième solution plus orientée monde libéral (à installer sur chaque poste bureautique). Le projet Messagerie sécurisée a commencé sa phase d expérimentation au niveau de la Bretagne en Dans le cadre d une convention GIP DMP puis ASIP, Il est conduit par le GCS Réseau Télésanté Bretagne. Cinq établissements pilotes (CHU de Brest, CHU de Rennes, CH de Quimper, de Saint Brieuc et de Vannes) ont participé à ce projet pour étudier et offrir aux professionnels de santé du secteur public et privé des solutions de messagerie sécurisée facilitant ainsi leurs échanges médicaux. Aujourd hui, la Bretagne est entrée dans une phase de généralisation des échanges sécurisés notamment par la mise en place des échanges Hôpital <=> ville avec l envoi des comptes rendus d hospitalisations, de biologie et d anatomopathologie. Plus d une vingtaine d établissements de santé sont désormais équipés d une solution de messagerie sécurisée au sein de leur architecture réseau (CHU de Rennes, CHU de Brest, CH de Lorient, CHBA, CH de Saint Brieuc, CH de Dinan, CH de Saint-Malo, la Clinique des Augustines, le CH de Fougères, la clinique du grand large, la clinique de pont l abbé, la clinique de Saint Grégoire et de Saint Laurent ). La solution retenue permet des échanges hôpital<=>ville, en attendant une évolution future s inscrivant dans le cadre fonctionnel national unifié préparé par l ASIP Santé. Apicrypt : outil de sécurisation des données médicales APICRYPT est une solution propriétaire de cryptage, autorisant l envoi de données médicales confidentielles entre professionnels de santé. Cette messagerie sécurisée permet tout d abord d assurer une meilleure communication entre professionnels de santé, généralistes, spécialistes, radiologues, laboratoires. 571

21 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) Dès 2007, L Union Régionale des Médecins Libéraux de Bretagne, en partenariat avec l ARH et l URCAM a mis en place le déploiement de messageries sécurisées, à la disposition des médecins libéraux à travers le GCS Réseau Télésanté Bretagne. Un bilan fait par l Union Régionale des Médecins Libéraux bretons pendant la période d octobre 2007 à décembre 2008, démontre que plus de 90 % des flux de messagerie ont été réalisés par les outils Apicrypt. Ce projet, débuté en 2007, permet aujourd hui à plus de professionnels de santé libéraux d échanger plus de documents chaque année. Environ 40 % des médecins généralistes utilisent Apicrypt et 54 % des médecins spécialistes Département 22 Département 29 Département 35 Département 22 Nombre de médecins Généralistes Nombre de spécialistes 243 (soit 45 %) 386 (soit 43 %) 270 (soit 29 %) 256 (soit 36 %) 287 (soit 85 %) 387 (soit 60 %) 251 (soit 34 %) 174 (soit 36 %) Source : GCS Réseau Télésanté Bretagne juillet LE PROJET ORIS : RÉGULATION INFORMATISÉE DES DEMANDES D ADMISSIONS EN SSR Conformément aux recommandations de la circulaire n DHOS/O1/2008/305 du 3 octobre 2008 relative au décret n du 17 avril 2008 réglementant l activité de soins de suite et de réadaptation, l Agence Régionale de Santé s est prononcée en faveur de la mise en place d un système d information contribuant à une meilleure coordination territoriale des demandes d admissions en Soins de Suite et Réadaptation (standardisation des demandes, annuaires des structures SSR et aide au choix de la structure la plus appropriée). Le projet ORIS (Outil de Régulation des Inscriptions en SSR) a été lancé en début d année 2010 sur le territoire de Quimper (CHIC et établissements SSR de St-Yvi et de Bénodet). Ce projet visait à optimiser la régulation des flux des patients entre les structures de court séjour et de soins de suite et de réadaptation (SSR). Le GCS Réseau Télésanté Bretagne assure la conduite de ce projet régional, l objectif étant un déploiement régional fin LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL La télémédecine se développera plus efficacement à partir d un dossier médical patient structuré et accessible à tous les professionnels de santé. Créé par la loi du 13 août 2004, le Dossier Médical Personnel (DMP) est un service conçu pour contribuer à l amélioration de la coordination, de la continuité et la qualité des soins. Objet d expérimentations depuis 2006, il s est trouvé confronté à des difficultés liées à son environnement : systèmes d information non communicants, développement insuffisant des systèmes d information de production de soins à l hôpital, organisation des soins cloisonnée, offre industrielle dispersée et non cohérente. Le ministre en charge de la Santé, au terme de différents travaux de réflexion et d analyse a décidé, au printemps 2009, sa relance. Il a officiellement lancé le 5 janvier dernier l ouverture du service. Le Dossier Médical Personnel est un dossier médical, informatisé et sécurisé, accessible sur Internet, qui accompagne le patient tout au long de sa vie. Il est conçu comme un ensemble de services permettant au patient et aux professionnels de santé autorisés, de partager, sous forme électronique, partout et à tout moment, les informations de santé utiles à la coordination des soins du patient. Le DMP peut ainsi centraliser des informations telles que les antécédents et les allergies, les prescriptions médicamenteuses, les comptes-rendus d hospitalisation et de consultations, ou encore les résultats d examens complémentaires. Le DMP est un service public et gratuit. La loi prévoit que chaque assuré puisse en disposer. Il n est cependant pas obligatoire et relève du choix du patient qui peut le consulter directement et en a l entier contrôle : lui seul autorise son accès aux professionnels de santé. Le patient garde à tout moment la possibilité de le fermer, de supprimer tout ou partie des documents qu il contient, ou de masquer certaines données de santé. De ce point de vue, le DMP, qui est à la fois personnel et partagé, est conforme aux droits des patients qui posent comme principes l information, le consentement et la confidentialité. Il est strictement réservé au patient et aux professionnels de santé autorisés. 572

22 Le déploiement du DMP est une cible prioritaire de la politique régionale des systèmes d informations partagés. Le DMP pour tous et pour l amélioration de la qualité des soins se construit pas à pas : c est une affaire d étapes, de concertation, de retours d expériences. En date du mois de septembre 2011, la Bretagne a identifié 35 correspondants DMP. Le «correspondant DMP» est la personne désignée pour suivre le projet DMP et s assurer de sa bonne mise en œuvre. Il est l interlocuteur privilégié de l ASIP Santé et de ses relais dans les régions, en particulier les maîtrises d ouvrage (MOA) régionales désignées par les ARS. L ASIP Santé a communiqué le 6 octobre 2011, les premiers chiffres relatifs au déploiement du DMP dans les régions. Au niveau national, DMP ont été créés dont dans les régions «Amorçage». À cette même date, 28 DMP ont été créés en Bretagne (25 par un professionnel de santé et 3 par un établissement de santé) : Les premiers chiffres du DMP Région Nombre de DMP Nombre de documents CRÉÉS PAR UN PS CRÉES PAR UN ES TOTAL SOUMIS PAR UN PS SOUMIS PAR UN ES TOTAL Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comté Guadeloupe Guyane Haute-Normandie Ile-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord-Pas-de-Calais Pays-de-la-Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Côte d Azur Réunion 1 1 Rhône-Alpes Total National Source : ASIP Santé, Rencontres inter-régionales, octobre 2011 Le succès de déploiement du DMP s appuiera sur la capacité des acteurs et principalement des établissements de santé, à produire une information médicale dématérialisée à partir de leur propre système d information. L objectif de généralisation du DMP rejoint donc celui de l élévation du niveau de maturité des SIH, en particulier grâce au déploiement du dossier patient informatisé (DPI). 573

23 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) LE DOSSIER COMMUNICANT EN CANCÉROLOGIE (DCC) Le DCC est destiné à améliorer la qualité de la prise en charge des patients en facilitant notamment les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP). Il est important de le concevoir et de le présenter comme tel. Le DCC n est pas en soi un dossier de recherche, de santé publique ou d épidémiologie, mais il doit être conçu pour pouvoir contribuer à ces trois fonctions. Pour l heure, dix-sept régions déclarent un DCC opérationnel et l on constate des taux d utilisation en progression, malgré une forte disparité régionale à la fois des usages et des solutions. La Bretagne compte parmi des régions les plus actives en la matière, grâce aux projets conduits dans le cadre des objectifs du SROS 3. Source : Réseau ONCOBRETAGNE Source : Réseau ONCOBRETAGNE 574

24 Dans le cadre de l appel à projet INCA 2005, le réseau OncoBretagne (créé en nov. 2003) a fédéré le déploiement d un outil de production de fiches RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) et de suivi des soins en cancérologie au travers de services positionnés sur une plateforme Télésanté. Le système étant aujourd hui utilisé par la grande majorité des RCP de Bretagne, il constitue un réel outil permettant la mémorisation du parcours de soins et des événements survenus entre les RCP de la région. Le système favorise une véritable organisation régionale des RCP, un partage efficace des informations médicales inter-établissements et donne l accès aux référentiels régionaux. L outil procure les indicateurs d activité demandés par les organismes de tutelles régionaux mais également nationaux, l INCa, les établissements et les médecins. Il intègre les fonctions suivantes : - fonction de production de la fiche RCP ; - fonction de messagerie sécurisée ; - fonction d extraction de données à des fins statistiques ; - fonction de Fiche patient. La mesure 34 du Plan Cancer prévoit d assurer l existence d un dossier communicant au sein de chaque région. Il doit permettre un accès facile au dossier du patient, fiable, sécurisé et disponible à tout moment et en tout lieu permettant aux professionnels de santé de prendre connaissance en toute confidentialité des informations nécessaires pour prendre leurs décisions ou / et assurer la coordination et la continuité de la prise en charge. Le DCC poursuit donc plusieurs objectifs novateurs : - aider à l organisation et la tenue des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) facilitant et améliorant ainsi la prise en charge de patients atteints de cancer ; - faciliter la prise en charge des patients dans le cadre des réseaux de cancérologie et coordonner les soins entre les acteurs du service public et du privé ; - favoriser le partage d informations médicales entre professionnels de santé grâce à l articulation entre le DCC, le DMP et les systèmes d information locaux ; - aider à l évaluation des pratiques et de la qualité des soins. Il permet d échanger selon de stricts critères de confidentialité (accès rétreints aux données, information et accord des patients) les informations nécessaires à la prise en charge des patients atteints de cancer. C est en novembre 2010 que la Bretagne s est dotée d un service de dossier communiquant de cancérologie hébergé sur la plateforme de télésanté (hébergeur de données de santé agréé par le ministère de la santé après avis de la CNIL). À cette date, environ dossiers de cancérologie sont créés dans la région contenant près de fiches de RCP avec 2000 utilisateurs INFORMATISATION DES MÉDECINS LIBÉRAUX Informatique de gestion et de télétransmission L ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, prévoyait une informatisation de l ensemble des cabinets libéraux avant le 31 décembre Cette informatisation était liée à la généralisation de la carte SESAM-VITALE à tous les assurés sociaux et à la télétransmission des feuilles de soins électroniques. Les sources disponibles concernant les systèmes d information des cabinets médicaux sont diverses : - L Assurance Maladie ; - Les enquêtes auprès des utilisateurs ; - Les enquêtes auprès des éditeurs de logiciels. 575

25 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) Pour l heure, nous disposition de la situation régionale des professionnels qui télétransmettent les feuilles de soins au mois de juin 2011, fourni par l Assurance Maladie : Départements Région Généralistes 91,8% 91,2% 93,8% 94,5% 92,9% Spécialistes 92,0% 91,2% 85,6% 99,3% 91,1% Pharmaciens 100,0% 97,8% 98,8% 99,2% 99,2% Laboratoires 91,3% 90,9% 91,5% 90,6% 91,1% Dentistes 91,0% 91,8% 96,6% 92,3% 93,2% Sages-Femmes 95,8% 82,1% 82,7% 89,2% 86,2% Infirmiers 91,2% 88,3% 94,7% 90,9% 90,7% Masseurs Kinésithérapeutes 92,6% 93,0% 95,1% 92,9% 93,6% Pédicures 4,0% 7,6% 14,2% 12,2% 9,5% Orthophonistes 88,0% 90,4% 93,9% 87,0% 90,5% Orthoptistes 86,4% 83,9% 93,8% 93,3% 89,7% Centres de Santé 44,4% 71,1% 64,5% 43,8% 58,7% Source : Assurance Maladie juin Globalement, le taux d informatisation de l ensemble des professionnels de santé est en progression constante. L usage de l informatique reste pourtant trop souvent limité à la gestion des dossiers patients au sein du cabinet. L ouverture vers le réseau extérieur n est pas encore la règle NIVEAU D ÉQUIPEMENT DES STRUCTURES MÉDICO-SOCIALES Avec la création des ARS, le pilotage des politiques publiques de santé, d organisation des soins et de prises en charge médico-sociales a évolué vers un pilotage régional unifié. Les établissements médico-sociaux ne peuvent plus faire l économie d un système de gestion efficace et performant des dossiers, qui doivent d ailleurs, comme les établissements de soins, répondre à des enjeux en termes d organisation, de pilotage, de traçabilité et de sécurité. Une enquête ARS, envoyée au mois de juin, à l ensemble des structures médico-sociales de la région, a eu pour objectif d appréhender le niveau de maturité de ces structures concernant la problématique Systèmes d Information, selon deux axes : solution informatisée de gestion administrative et dossier informatisé des patients. Ces données sont à prendre plus en termes de tendance, car seulement 40 % des structures ont répondu à cette enquête. 576

26 Tableau synoptique STRUCTURES PAS DE DOSSIERS INFORMATISÉS DOSSIER INFORMATISE PATIENT en % EN PROJET EN % EN DÉPLOIEMENT EN % TOTAL EN % EHPAD 9,04% 14,46% 76,51% 100,00% SSIAD 33,33% 0,00% 66,67% 100,00% ESAT 45,45% 27,27% 27,27% 100,00% FAM 36,36% 27,27% 36,36% 100,00% MAS 50,00% 25,00% 25,00% 100,00% SAMSAH 0,00% 33,33% 66,67% 100,00% STRUCTURES PAS DE DOSSIERS INFORMATISÉS DOSSIER INFORMATISE DE GESTION ADMINISTRATIVE en % EN PROJET EN % EN DÉPLOIEMENT EN % TOTAL EN % EHPAD 6,63% 7,23% 86,14% 100,00% SSIAD 8,33% 0,00% 91,67% 100,00% ESAT 54,55% 18,18% 27,27% 100,00% FAM 27,27% 9,09% 63,64% 100,00% MAS 0,00% 0,00% 100,00% 100,00% SAMSAH 33,33% 0,00% 66,67% 100,00% Source ARS juillet NIVEAU D ÉQUIPEMENT DES UNITÉS DE CONSULTATIONS ET DE SOINS AMBULATOIRES (UCSA) L UCSA est une unité de consultation et de soins ambulatoires, située dans un établissement pénitentiaire. La santé des détenus faisant partie des cinq chantiers prioritaires du programme national de télémédecine définis par la DGOS, il semblait nécessaire de pouvoir disposer des données relatives au niveau d informatisation de ces établissements. La Bretagne compte 7 UCSA (1 : Carhaix, 1 : Ploemeur, 1 : Vannes, 2 : Rennes, 1 : Saint-Malo, 1 : Saint-Brieuc). Les éléments restitués ci-dessous sont issus de l observatoire des structures de santé des personnes détenues (osis.sante.gouv.fr/ossd). 577

27 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) Intitulés Moyens matériels et SI Equipement matériel radiogaphie non numérique Equipement matériel radiogaphie numérique Connexion informatique unité avec hôpital Connexion informatique unité avec Ets Psy de rattachement Type connexion informatique reliant unité à hôpital Type connexion informatique reliant unité à Ets psy de rattachement Procédure transmission dossier vers autre Ets pénitentier Procédure transmission dossier psy vers autre Ets pénitentier TS 1 : CHU BREST CARHAIX - Maison d'arrêt Brest TS 2 : CHBS Lorient - UCSA Ploemeur TS 4 : CHBA Maison d'arrêt Vannes TS 5 : UCSA Ctre Pénitentiaire des Femmes - Rennes TS 5 : Maison d'arrêt des Hommes - Rennes TS 6 : Maison d'arrêt de Saint- Malo TS 7 : CH Saint-Brieuc - Maison d'arrêt de St Brieuc Oui Non Non Oui Oui Oui Non Non Oui Non Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non concerné Non renseigné Non Oui Oui Non concerné Non Fibre optique Non renseigné ADSL (Aysmetric Digital Subscriber Line) Non concerné Non renseigné Non renseigné Non renseigné ADSL (Aysmetric Digital Subscriber Line) Non renseigné ADSL (Aysmetric Digital Subscriber Line) ADSL (Aysmetric Digital Subscriber Line) Non concerné SDSL (Symetric Digital Subscriber Line) Non renseigné Non Non renseigné Non Non Non Oui Non Non concerné Non renseigné Non Non Non Non concerné Non Dossier Méd informatisé Non Non Oui Non renseigné Non Non Oui Dossier Méd Psy informatisé Non concerné Non renseigné Non Oui Oui Non concerné Non renseigné Nbre postes travail informatique installés dans UCSA Nbre postes travail informatique installés dans Non concerné Non renseigné Non renseigné 7 14 Non concerné 0 UCSA pour psy Nbre imprimantes installés dans UCSA 4 Non renseigné Mise en réseau des sces somatique et psy Non Non Non Non Non Oui Non Partage dossier médical papier entre les domaines somatique et psy Informatisation des ddes d'examens d'imagerie Informatisation des demandes d'examens de labo Informatisation des ddes de phcie (circuit du médicament) Consultations médicales à distance (télémédecine) au système d'info Gide de l'administration pénitentiaire IDENTIFICATION UCSA Oui Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Non Oui Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Non Oui Ne sait pas Non Non Non Ne sait pas Source : osis.sante.gouv.fr/ossd, septembre INFRASTRUCTURES TECHNIQUES ET SERVICES EXISTANTS ACCÈS HAUT DÉBIT FIXE Ces services sont apportés par des opérateurs privés, principalement via la technologie DSL (supportée par le réseau téléphonique en cuivre) ou satellite. Les Réseaux d Initiative Publique viennent compléter cette couverture, notamment par un recours à des technologies alternatives comme le WiMAX. Statistiquement, en Bretagne, du fait de l affaiblissement rapide du signal DSL, environ 30 % des lignes ne bénéficient pas d un débit suffisant pour accéder aux services de télévision sur DSL25 et 1,5 % n est pas du tout éligible au DSL. Les zones d éligibilité au Haut Débit et plus particulièrement aux services de télévision sur DSL, restent concentrées autour des agglomérations. Les régions centrales, les moins denses du territoire breton, sont de loin les moins bien desservies avec des taux d accès aux services vidéo très nettement inférieurs à la moyenne régionale. 578

28 Ainsi, sur 39 % du territoire, les abonnés disposent d un service supérieur à 6 Mbit/s, sur 22 % du territoire, ils disposent d un accès Haut Débit intermédiaire (entre 2 et 6 Mbit/s) et sur 36 % du territoire, ils ont un débit inférieur à 2 Mbit/s (correspondant à la borne communément admise en 2010 pour le Haut Débit). 3 % du territoire est situé en zone blanche ACCÈS HAUT DÉBIT MOBILE En Bretagne, la zone de couverture des réseaux 3G mobile, réseaux généralement identifiés comme du Haut Débit Mobile, est inférieure au DSL et correspond actuellement à 80 % du territoire. Les zones les moins denses du centre de la Bretagne sont nettement moins bien servies que les littoraux et les agglomérations. La couverture du réseau 3G reproduit donc les mêmes limites que les réseaux fixes. Toutefois, ces services Haut Débit ne seront plus suffisants pour répondre aux besoins des foyers, des entreprises et des services publics bretons tels qu ils ont été présentés précédemment. En effet, là où le Haut Débit fixe peut apporter au maximum une trentaine de Mbit/s pour les zones les mieux desservies, les usages numériques en développement nécessiteront bientôt des débits de l ordre de 50 Mbit/s et plus. Le déploiement de réseaux Très Haut Débit apparaît donc aujourd hui comme une nécessité ACCÈS TRÈS HAUT DÉBIT FIXE Le déploiement de boucles locales Très Haut Débit reste assez marginal en Bretagne et sera, compte tenu des perspectives de déploiement actuelles des opérateurs privés, très insuffisant pour répondre aux besoins de tous les utilisateurs potentiels. L accès au Très Haut Débit sur le territoire breton se fait exclusivement via les technologies Fibre (FTTH) et câble sur la base desquelles les opérateurs proposent des offres de services Très Haut Débit. Comme pour le Haut Débit, on trouve aussi des Réseaux d Initiative Publique sur le Très Haut Débit ACCÈS TRÈS HAUT DÉBIT MOBILE Les réseaux de technologie mobile 3G/4G pourraient être une alternative aux réseaux filaires pour apporter du Très Haut Débit aux zones les moins denses du territoire breton, bien qu offrant des performances inférieures (15). (15) Les paragraphes 221, 222, 223 et 224 sont issus du rapport «Bretagne Très haut débit. Tous concernés, tous acteurs. Schéma de cohérence Régionale d Aménagement Numérique du territoire», Conférence Numérique, Avril

29 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) RÉSEAU HAUT DÉBIT BIPS Il était indispensable en 2009 que la communauté de santé bretonne s assure par ses propres moyens de la continuité de ses raccordements IP ainsi que de ses services de visioconférence. De par la nature transversale du projet, le spectre des services du BIPS s entend sur la majorité des établissements de santé bretons. Après une longue phase de préparation au changement, 36 établissements, soit 139 sites, ont été déployés. Ces établissements exploitent de manière opérationnelle le haut débit mais aussi les services de visioconférence qu offre le BIPS. Le BIPS s étend désormais bien au-delà de son périmètre MEGALIS II : des établissements publics et privés sont venus s ajouter à la communauté de ses abonnés. Le GCS a lancé une opération d intégration «a posteriori» de nouveaux adhérents au groupement de commandes BIPS. Pour l heure, la majorité des projets s appuient sur l infrastructure régionale très haut débit (BIPS) qui permet à tous les établissements d échanger les données au travers d un espace de confiance sécurisé pour les besoins santé. RUBIS s appuie préférentiellement sur le réseau à haut débit BIPS RUBIS (RÉSEAU BRETON D IMAGERIE DE SANTÉ) Le développement de la télémédecine nécessite la mise à disposition d une solution de téléimagerie permettant d échanger tous types d examens d imagerie numérique entre établissements, rapidement, simplement, de manière fiable et parfaitement sécurisée. Dans le cadre d une consultation régionale pour la fourniture, mise en œuvre et maintenance d une solution évolutive de transmission d examens d imagerie pour la région Bretagne, le groupement de coopération sanitaire Réseau Télésanté Bretagne (GCS-RTB) a conclu un accord-cadre avec un marché pour le renouvellement du réseau breton d imagerie de santé (RUBIS) et son extension à de nouveaux établissements de santé. Il doit équiper à terme 50 structures de soins bretonnes réunies en groupement de commande, dont 30 établissements publics, 16 établissements privés et 4 cabinets de radiologie. 580

30 RUBIS permettra : - d effectuer des échanges sécurisés d images médicales entre les radiologues libéraux, les établissements publics ou privés de la région Bretagne ; - d adresser des demandes d expertise médicale et des examens vers les sites de référence territoriale ou régionale ; - d effectuer des télédiagnostics à partir d examens télétransmis ; Après une phase pilote qui s est étendue jusqu en avril 2011, les points de déploiement RUBIS sont assurés de manière uniforme sur le territoire : 2.3 NIVEAU D INTÉGRATION DES SERVICES DE TÉLÉMÉDECINE DANS LES TERRITOIRES DE SANTÉ En 2008, une commission a été chargée par le ministère de la Santé d évaluer la place de la télémédecine dans les nouvelles stratégies de santé (16). Il est fait état que les pratiques de la télémédecine mises en place dans les quinze dernières années ont aujourd hui un mode de fonctionnement qui demeure encore expérimental, caractérisé par l absence fréquente de protocoles formalisés sur le mode de transfert des images, l absence de conventions entre les établissements, l absence d évaluation de la qualité du service rendu et l absence de traçabilité des comptes rendus d examens, l oralité restant le mode d échange d informations entre médecins. Dans la même lignée, une étude de mars 2011 menée par la Fédération des industries électriques, électroniques et de communication (FIEEC) pour l Agence des systèmes d information partagés de santé (ASIP Santé) portant sur dix applications européennes de télémédecine et de télésanté montre que peu de dispositifs sont à ce jour stabilisés, industrialisés et généralisés. Avant de formaliser les besoins de télémédecine pour la durée du programme de télémédecine, l ARS a réalisé un état des lieux des applications recensées sur la région en tenant compte du champ couvert, des structures impliquées et de la typologie des actes décrits dans le décret. En effet, afin de pouvoir s engager dans un développement cohérent des applications de télémédecine, il était primordial de disposer de données de cadrage sur les développements en cours. Sans prétendre à l exhaustivité, ce premier diagnostic a été réalisé par une enquête auprès des établissements au mois de juin Globalement, la télémédecine en Bretagne est largement portée par les établissements publics (18/2). Une montée en charge des activités est manifeste depuis (16) Pierre Simon et Dominique Acker, «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Rapport DHOS, novembre

31 D - PROGRAMME RÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) CHAMP COUVERT Suivi à distance des prothèses cardiaques implantables Echanges d images pour interprétation urgente et non urgente d examens de coronographie Télétransmission d ECG (Electrocardiogramme) Télétransmission d EEG (Electroencéphalographie) Suivi à distance de séances d hémodialyse Projet CREBEN (Centre Régional Breton d Expertise Neuroradiologique) Valise de télémédecine et territoires Suivi des plaies chroniques à distance Projet téléradiologie Téléconsultation en psychiatrie Transmission auto-mesure tensionnelle des femmmes enceintes Actes de télémédecine concernés Télésurveillance Téléexpertise Téléexpertise Téléexpertise Téléexpertise Téléexpertise Téléconsutlation Téléassistance Téléexpertise Téléassistance Téléconsultation Téléassistance Téléconsultation Téléassistance Téléexpertise Téléconsultation Téléassistance Téléexpertise Téléconsultation Télésurveillance Structures concernées Démarrage du projet CH Dinan 2006 CHU Rennes 2006 CHU Brest 2006 CH Lorient 2008 Clinique Saint-Laurent 2006 CH Vannes 2008 Clinique du Grand Large 2009 CH Saint-Brieuc 2011 CH Lannion 2011 CH Douarnenez 2006 CH Pontivy 2009 CH Saint-Malo 2008 CH Quimper 2007 CH Saint-Malo 2006 CHU Brest 2004 CHBA Vannes 2011 CHBA Vannes 2001 SMUR Lorient 2010 SMUR Vannes et Auray 2012 CH Morlaix 2004 CH Saint-Brieuc 2001 à 2004 UDM Lannion 2005 UDM Paimpol 2008 UDM Guingamp 2012 Centre dialyse ambulatoire Mois de mars 2011 ECHO-CHBA Vannes CHU de Brest CHU de Rennes CHT Rance Emeraude CH Fougères CH Lannion 2009 CH St-Brieuc CH des Pays de Morlaix CH de l Hôtel Dieu de Pont Labbé CH Quimper SDIS 58 (Service Départemental d Incendie et 2004 de Secours) Hôpital Max-Querrien de Paimpol Centres Hospitaliers de Saint- Brieuc, Guingamp, Paimpol, Tréguier et Lannion Hôpital de Saint-Avé et sa principale antenne, le centre de Kerblaye à Sarzeau Hôpital Gardiner Dinard et CH de Saint-Malo 2008 Janvier Source : ARS, juin

32 3. CIBLES PRIORITAIRES ET OBJECTIFS DE PROGRAMMATION DU PRTSIP La démarche Le PRTSIP sera le cadre de référence, pour les cinq ans à venir, qui objective les cibles stratégiques et opérationnelles à atteindre au niveau régional dans le respect de l autonomie de tous les acteurs participants à son élaboration et à sa déclinaison. Le comité régional d orientation de télémédecine et des systèmes d informations partagés, installé en 2011, a été associé à la préparation de ce programme. Celui-ci est élaboré également en tenant compte de la mise au point du schéma directeur ÉMERGENCE, lui-même largement soumis à concertations. Principe d élaboration et de mise en œuvre du PRTSIP La formalisation des cibles du PRTSIP se répartit en fonction de quatre domaines spécifiques : l infrastructure, l info-structure, les projets métiers SI et télémédecine (l infrastructure concerne la base matérielle nécessaire, le support au transport de l information, tandis que l info-structure désigne l ensemble des règles et pré-requis qui régissent le fonctionnement de communication, d échanges et d acheminement de l information) Les orientations régionales sont définies autour de 15 objectifs stratégiques déclinés chacun en objectifs opérationnels. 6 principes ont guidé l élaboration des cibles prioritaires : - Placer le patient au cœur de son parcours de soins - Favoriser la coordination et les coopérations transversales entre les acteurs - Respect des exigences de sécurité et de confidentialité des données personnelles de santé - Généraliser et développer le socle des services de l ENRS - Soutenir l interopérabilité et la convergence des SI - Optimiser la qualité de la continuité et de la Permanence des soins Ces principes se sont basés sur les variables pouvant intervenir dans l amélioration de la qualité des soins, résumés dans le graphique ci-dessous : Problématiques de santé versus qualité des soins et accès aux soins Source : Pierre Lasbordes, Rapport télésanté, 2009, p.40 Leur définition répond également à la volonté de décloisonner les différents champs du sanitaire, de l ambulatoire, du médico-social et de prévention. Enfin, leur ordre de présentation n est pas lié à un ordre de priorités. 583