DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire

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1 ECOLE PRIMAIRE ET MATERNELLE SAINT LOUIS 157 rue de Pourtalès BOIS GRENIER Tél Direction A.E.P Ecole Saint-Louis DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire Date d entrée de votre enfant à l Ecole Saint-Louis INFORMATIONS ELEVE NOM Garçon Fille Prénom(s) Né(e) le Lieu Pays Nationalité Adresse 1 Adresse 2 Adresse 3 postal Ville PHOTO A AGRAFER ICI CLASSE Maternelle TPS PS (Mat 1) MS (Mat 2) GS (Mat 3) Primaire CP CE1 CE2 CM1 CM2 FRERES ET SOEURS Nom Prénom Date de naissance Ecole fréquentée L enfant habite chez ses parents sa mère son père son tuteur Initiales obligatoires Page 1 sur 9

2 PERE RESPONSABLES LEGAUX Autorité parentale NOM Prénom Adresse 1 Adresse 2 Adresse 3 postal domicile (si différente de celle de l élève) Commune portable domicile professionnel Profession Tél. lieu de travail Portable professionnel MERE Autorité parentale Nom de Jeune Fille NOM Prénom Adresse 1 Adresse 2 Adresse 3 postal domicile (si différente de celle de l élève) Commune portable domicile professionnel Profession Tél. lieu de travail Portable professionnel Situation familiale des parents de l enfant Marié Vie maritale ou PACS Divorcé ou séparé Célibataire Veuf Tuteur Autorité parentale NOM Prénom Organisme Lien avec l enfant Adresse 1 Adresse 2 Page 2 sur 9

3 Adresse 3 postal domicile (si différente de celle de l élève) Commune portable domicile professionnel INFORMATIONS PERISCOLAIRES NOM Prénom En classe de ETUDE (uniquement pour les enfants en primaire) Pour les enfants de CP, l étude ne commence qu après les vacances de Toussaint. Avant cette date, ils seront accueillis à la garderie. Restera à l étude les jours suivants Présence occasionnelle uniquement Lundi Mardi Jeudi Vendredi GARDERIE Sera présent à la garderie les jours suivants Jour Matin Après-midi Lundi Mardi Jeudi Vendredi Présence occasionnelle uniquement RESTAURANT SCOLAIRE Attention Les inscriptions et annulations se font uniquement auprès de la Mairie. Déjeunera à la cantine les jours suivants Présence occasionnelle uniquement Lundi Mardi Jeudi Vendredi Page 3 sur 9

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5 AUTORISATIONS DE SORTIE ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS (Liste des personnes majeures autorisées par la famille à conduire ou à chercher les enfants à l école) PERSONNE 1 NOM Prénom PERSONNE 2 NOM Prénom PERSONNE 3 NOM Prénom En cas d urgence absolue ou impossibilité d attendre en temps voulu la personne que vous avez désignée Nous soussignés, Monsieur et (ou) Madame autorisons l école n autorisons pas l école à prendre elle-même les mesures d urgence. SORTIES EXTERIEURES (Participation aux sorties extérieures organisées par l Ecole Saint Louis) Nous soussignés, Monsieur et (ou) Madame autorisons notre enfant n autorisons pas notre enfant à participer aux sorties extérieures organisées par les enseignants de l école Saint Louis pendant l année scolaire. PHOTOGRAPHIE Nous soussignés, Monsieur et (ou) Madame autorisons notre enfant n autorisons pas notre enfant à être photographié dans le cadre de divers projets scolaires (livre, photo de groupe et individuelle) Si votre enfant repart seul à la maison, veuillez compléter cette autorisation Nous soussignés, Monsieur et (ou) Madame autorisons notre enfant à rentrer seul à son domicile. Page 5 sur 9

6 RENSEIGNEMENTS SANTE DE L ENFANT (merci de joindre une copie des vaccins du carnet de santé) NOM Prénom Groupe sanguin s il est connu Poids Allergies ou intolérances à certains médicaments Non Oui Si oui lesquels Si oui lesquels Allergies ou intolérances à aliments Non Oui Allergie respiratoire Non Oui Traitement médical de fond (ex médicament pour l asthme) Si oui lesquels Non Oui Ce traitement de fond nécessite t'il une prise de médicaments à l'école Non Oui Nom du (ou des) médicaments En cas d'allergies ou de traitement médical de fond, merci de joindre un certificat médical. Un protocole sera signé entre vous et le médecin scolaire. Date du dernier rappel du vaccin antitétanique Autres renseignements utiles Personnes à contacter en cas d urgence. (Veuillez donner les noms et numéros de téléphone des personnes susceptibles de vous prévenir rapidement) NOM NOM NOM Page 6 sur 9

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8 DELEGATION DE POUVOIRS Nous soussignés, Monsieur et (ou) Madame Demeurant à AUTORISONS M. DE CONINCK (Chef d'etablissement de l'ecole Saint Louis de BOIS GRENIER) ou en son absence une enseignante, à prendre en cas d'urgence, toutes décisions de transport, d'hospitalisation, d'intervention clinique jugées indispensables et urgentes par le médecin appelé. (Un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins.) La présente autorisation vaut pour mon enfant (et seulement en cas d'impossibilité absolue de nous joindre ou d'obtenir l'avis de notre médecin de famille) NOM Prénom Né(e) le Coordonnées du médecin de famille NOM Prénom Adresse 1 Adresse 2 Adresse 3 postal Téléphon e Commune ATTENTION Cette autorisation restera valable pour toute l année scolaire sauf avis contraire qui devra être notifié par écrit. Page 8 sur 9

9 ECOLE PRIMAIRE ET MATERNELLE SAINT LOUIS 157 rue de Pourtalès BOIS GRENIER Tél Direction A.E.P Ecole Saint-Louis ENGAGEMENT DES PARENTS J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements indiqués sur les pages précédentes et m engage à signaler à l Ecole Saint Louis tout changement dans la situation de l enfant au cours de sa scolarité. En application de la loi du 06/01/1978, relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous êtes informés que Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires conformément à la circulaire n de l Education Nationale en vue de la scolarisation des enfants. Les seuls destinataires de ces informations sont les représentants de l Ecole, à savoir l équipe enseignante ainsi que l Organisme de Gestion, Vous êtes habilités à obtenir communication des informations nominatives recueillies et d en demander toute rectification. Règlement intérieur Nous déclarons avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l école fourni avec le dossier d inscription et nous engageons à le respecter et à le faire respecter par notre enfant. Paiement des scolarités Nous déclarons avoir pris connaissance du document des tarifs appliqués pour l année 2009/2010 et nous engageons à payer régulièrement selon les échéances fixées les frais de scolarité sur dix mois (durée de l année scolaire). En cas de difficulté particulière, tout report de paiement fera l objet d une demande écrite. Attention chaque page du dossier d inscription est à parapher (initiales obligatoires pour chacun des parents) Date Signatures obligatoires précédées de la mention «lu et approuvé» PERE (ou tuteur) MERE (ou tuteur) ENFANT (Uniquement pour les enfants de primaire). Page 9 sur 9