Âge (années) Sexe (cocher la case) M. F. Inconnue

Transcription

1 Section A- Informations sur le déclarant Nom Date de la déclaration /n de tél. inscrire ici votre et/ou votre n de tél. Section B- Informations sur le patient Identification Initiales Initiales du patient Pays de résidence Lieu/ville de résidence Âge (années) Sexe (cocher la case) M. F. Date de début de la maladie Poids (kg) Section C- Issue clinique Sorti de l'hôpital (en vie) Date de sortie Inconnue Décédé Date du décès Section D- diagnostic du virus H5 en laboratoire Cocher toutes les cases qui s'appliquent pour le type d'échantillon et les résultats positifs au laboratoire local/national En cas d'échantillons multiples, utiliser le formulaire complémentaire. Pharynx Sérum/Plasma Nasal Trachéal Date de l'échantillon RT-PCR Culture virale Autres (Préciser) Recherche du H5N1 sur les échantillons par un labo. OMS de référence? Oui Non Cocher toutes les cases qui s'appliquent pour le type d'échantillon et de test positif au Laboratoire OMS de référence Pharynx Sérum/Plasma Nasal Trachéal Date de l'échantillon RT- PCR Culture virale Autres (Préciser) Page 1 / 6

2 Section E- Antécédents Origine la plus probable de l'infection (cocher une case seulement) : Volailles Aliments Oiseaux sauvages Être humain Laboratoire Inconnue Avant le début de la maladie, le patient a-t-il été en contact avec quelqu'un prenant des antiviraux pour une grippe? (cocher une case) Oui : cocher le type de médicament Amantadine (toutes les cases applicables) Oseltamivir Autre (préciser) Informations cliniques Section F- Symptômes le premier jour de la maladie Date Lieu (s'il diffère du lieu de résidence) Cocher une case pour chaque symptôme le premier jour de la maladie : Altération de la conscience Conjonctivite Diarrhée Toux sèche Fièvre > 38 Céphalée Hémorragies des muqueuses Douleurs musculaires/articulaires Toux grasse Rhinorrhée Convulsions Essoufflement Éternuements Irritation de la gorge Vomissements Autres (préciser) OUI NON INCONNU Nombre de jours de maladie avant la consultation ; La maladie est-elle apparue au cours d'une prophylaxie antivirale? (cocher une case) Quelle prophylaxie : Amantadine Oseltamivir Autre (préciser) Page 2 / 6

3 Section G- Symptômes le jour de la première consultation des services de soins Date de la consultation Lieu de la consultation (s'il diffère du lieu de résidence) Cocher une case par symptôme lors de la première consultation : Altération de la conscience Conjonctivite Diarrhée Toux sèche Fièvre > 38 Céphalée Hémorragies des muqueuses Douleurs musculaires/articulaires Toux grasse Rhinorrhée Convulsions Essoufflement Éternuements Irritation de la gorge Vomissements OUI NON INCONNU Section H- Symptômes au premier jour d'hospitalisation (ne pas remplir si la première consultation du patient a eu lieu au début de l'hospitalisation initiale) Date d'hospitalisation Lieu d'hospitalisation (s'il diffère du lieu de résidence) Durée totale de l'hospitalisation (jours) Cocher une case pour chaque symptôme au premier jour d'hospitalisation : Altération de la conscience Conjonctivite Diarrhée Toux sèche Fièvre >38 Céphalée Hémorragies des muqueuses Douleurs musculaires/articulaires Toux grasse Rhinorrhée Convulsions Essoufflement Éternuements Irritation de la gorge Vomissements OUI NON INCONNU Page 3 / 6

4 Section I- Affections préexistantes Le patient avait-il une affection préexistante? Cocher un champ pour chacune d'entre elles. Diabète VIH/immunodéficience Cardiopathie Pneumopathie Grossesse Autre (préciser) mois Section J- Analyses biologiques de routine Date des premières analyses de routine : Leucocytes (/mm3) Neutrophiles (%) Lymphocytes (%) Hémoglobine (g/dl) Bilirubine (µmol/l) Plaquettes (/mm3) AST (UI/l) ALT (UI/l) Creatinine (µmol/l) LDH Dosé Résultat Non dosé Inconnu Section K- Première radiographie thoracique Date de la première radiographie thoracique : Résultats : Normal Épanchement pleural Condensation lobaire Infiltrations Unilatérales Bilatérales Date de la première radiographie montrant une pneumopathie Section L- Traitement antiviral administré contre la grippe Un traitement antiviral a-t-il été fourni? Traitement Date de début Durée (jour) Posologie (mg/j) Oseltamivir Zanamavir Amantadine/Rimantadine Autre (préciser) Page 4 / 6

5 Section L- Traitement antiviral administré contre la grippe (suite) Effets indésirables oui non incertains Oui : modérés sévères engageant le pronostic vital Préciser le type d'effet indésirable : Le traitement antiviral a-t-il été interrompu ou la posologie a-t-elle été modifiée? oui non inconnu Section M- Autres traitements fournis Traitement Date de début (seulement si le traitement a été fourni) Oxygénothérapie d'appoint Ventilation artificielle Antibiotiques (classes, le cas échéant) Durée (jours) (seulement si le traitement a été fourni) Corticoïdes (type et posologie le cas échéant) Immunoglobulines Vasoconstricteurs Dialyse Autre Section N- Anomalies biologiques pendant les soins Créatinine >2,0 mg/dl 171 µmol/l Bilirubine >2,0 mg/dl ou 33 µmol/l Saturation O 2 < 92% (air ambiant) Lymphocytes <1000/mm 3 Platelets < /mm 3 Section O- Complications pendant les soins Bactériémie Pneumonie bactérienne Choc Insuffisance rénale Coagulopathie Autres (préciser) Date de début Durée (jours) Étiologie/observations Page 5 / 6

6 Section P- Autres observations ou commentaires Page 6 / 6