257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville

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1 Sommaire 257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville diagnostic, attitude thérapeutique et suivi

2 Stabilité fémoro tibiale Ligament croisé antéro externe : trois faisceaux, insertion sur la face médiale du condyle latéral et sur la surface pré spinale tibiale Ligament croisé postéro interne : insertion sur la face latérale du condyle médial et en inféro-postérieur à la surface pré spinale tibiale Ligaments périphériques - Ligament collatéral médial : fixation au ménisque médial - Ligament collatéral latéral : insertion sur la tête de la fibula Point d angle postéro interne : stabilité interne ; corne postérieure du ménisque médial, coque condylienne médiale, ligament oblique postérieur, expansions du muscle semi membraneux Point d angle postéro externe: corne postérieur du ménisque latéral, ligament poplité arqué, ligament fabello fibulaire, tendon des muscles gastrocnémien latéral, poplité et biceps Formation antéro externe : capsule articulaire, fascia lata, gracile Formation postérieure : coques condyliennes Muscles : quadriceps, ischio jambiers

3 IRM : LCM normal IRM : LCPI normal

4 Lésions ligamentaires du genou LCAE isolé++, plus rarement LCPI Triade antéro interne : LCAE + PAPI + LCM (+ LCPI si violent) Triade antéro externe : LCAE + PAPE + LCL (+ LCPI si violent) Triade postéro interne : LCPI + PAPI + LCM Triade postéro externe : LCPI + PAPE + LCL Lésions associées - Ménisque médial > latéral - Os : extrémité supérieur tibiale, fémur, patella, cotyle - vaisseaux poplités - Nerf fibulaire

5 Lésions ligamentaires du genou Radiographie standard (face, profil, défilé fémoro patellaire) - Fracture : ostéochondrale, plateau tibial externe, condyle fémoral - Arrachement osseux : insertion tibiale LCPI, LCAE (adolescent), proximale LCM, distale LCL (tête fibulaire) - Fracture de Segond : arrachement de l insertion tibiale de la formation antéro externe (jamais isolée mais associée à une rupture du LCAE) Clichés dynamiques à distance, mesure subluxation antérieure ou postérieur (laxité chronique) Fracture de Segond

6 Lésions ligamentaires du genou IRM++ (possible en urgence) - Lésions du pivot central et des ligaments collatéraux - Lésions méniscales associées - Contusions osseuses, hémarthrose, lésions de l appareil extenseur Arthroscanner (à distance) moins performant que l IRM sauf pour les lésions cartilagineuses débutantes (résolution spatiale+++) Artériographie systématique si luxation fémoro patellaire

7 IRM : contusion osseuse du condyle latéral IRM : rupture du LCAE «en battant de cloche» IRM : rupture du LCL IRM : rupture du LCPI

8 TDM : arrachement des épines tibiales TDM : arrachement de l insertion du LCPI

9 Lésions ligamentaires du genou Complications immédiates cf lésions associées Complications secondaires - Maladie de Pellegrini Stieda : calcifications du LCM à sa partie haute - Laxité chronique : clichés dynamiques - Lésions méniscales secondaires : extension d une lésion de la corne postérieure du ménisque médial, au maximum «anse de seau» (IRM++, cf lésions méniscales) - Gonarthrose : si instabilité chronique, lésion du ménisque médial - Algodystrophie (QS)

10 Ménisques Fibro-cartilage entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux Ménisque latéral - Forme triangulaire, demi anneau en «C» - Corne postérieur fait partie du PAPE Ménisque médial - Arrondie en «O», - Solidaire du LCM - Corne postérieure fait partie du PAPI

11 IRM : coupe sagittale ménisque médial normal IRM : coupe sagittale ménisque latéral normal

12 Lésions méniscales Classification - Ménisque médial++ : corne postérieure ++, lésions verticales++ (lésions +/- complexes: de la fissure à l anse de seau luxée dans l échancrure) - Ménisque latéral : corne antérieure++, lésions verticales ou horizontales Imagerie - Clichés standards : fracture, arthrose - IRM++ : explore toutes les structures, possible en urgence - Arthroscanner : à distance, lésions ostéo cartilagineuses

13 IRM : corne postérieure du ménisque latéral Lésions horizontale IRM : corne postérieure du ménisque médial Lésions verticale

14 Ligaments de la cheville Ligament collatéral médial Deux faisceaux : talo-tibial (profond), tibionaviculo-calcanéen (superficiel) Ligament collatéral latéral - Triangulaire à sommet malléolaire - Trois faisceaux : talo-fibulaire antérieur, calcanéo-fibulaire (stabilité), talo-fibulaire postérieur

15 Lésions ligamentaires de la cheville Radiographie standard - Critères d Ottawa : âge < 18 ans (décollement épiphysaire) ou > 55 ans (fracture malléolaire), impossibilité de marcher, douleur à la palpation de la pointe des malléoles et du bord postérieur sur 6 cm, styloïde du 5 ème métatarsien, tubercule de l os naviculaire - 4 clichés : face rotation neutre et rotation interne 20 (dégage dôme talien), profil, oblique externe du tarse Clichés dynamiques - À distance, recherche laxité chronique - Varus forcé comparatif, tiroir antérieur

16 Clichés dynamiques Tiroir antérieur Clichés dynamique Hyper laxité en varus forcé (30 )

17 Fracture de la malléole fibulaire Fracture arrachement de la styloïde Du 5 ème métatarsien

18 Lésions ligamentaires de la cheville Échographie++ (possible en semi urgence) - étude statique et dynamique - structures ligamentaires (rupture, désinsertion) - Épanchement, syndesmose tibio-fibulaire - Diagnostic différentiel : entorses de l interligne de Lisfranc, de Choppart, talo fibulaire antérieure et inférieure, sous talienne, luxation des tendons fibulaires, rupture du tendon calcanéen IRM Bilan global à distance, contusion de l os sous chondral, lésions dystrophiques séquellaires ; entorse sous talienne TDM fractures occultes (processus latéral du talus, cuboïde, arrachements osseux) Arthroscanner A distance, lésion ostéochondrale du dôme du talus (versant médial ou latéral)

19 Sommaire Malléole fibulaire talus Ligament talo fibulaire normal Ligament talo fibulaire rompu