Scanner 3D R BARTHELEMY (1), J BARTH (1), JC PANISSET (1), B SONNERY-COTTET (2), P CHAMBAT (2), N GRAVELEAU (3). (1) GRENOBLE (2) LYON (3) PARIS

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1 Scanner 3D pour l étude des tunnels osseux fémoraux dans la plastie du ligament croisé antérieur R BARTHELEMY (1), J BARTH (1), JC PANISSET (1), B SONNERY-COTTET (2), P CHAMBAT (2), N GRAVELEAU (3). (1) GRENOBLE (2) LYON (3) PARIS CLINIQUE DU MAIL, CLINIQUE DES CEDRES GRENOBLE

2 SCAN 3D et LCAE: LES ENJEUX Chirurgie de plastie du LCAE : C est une intervention fréquente : / an en France / an aux USA Elle occupe une place importante dans la littérature 75 à 90% de succès. Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives

3 Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives ANATOMIE DU LCAE LE LCAE est constitué de deux faisceaux : antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) dont les insertions tibiales définissent le nom. Selon les auteurs d importantes variations du positionnement anatomique sur le fémur et le tibia sont décrites. Plusieurs méthodes d analyse sont utilisées dont la fiabilité parait discutable. Nous avons pris comme référence, les reliefs osseux du LCAE natif (modèle de Purnel & Clancy, Am. J. Sports Med. 2008)

4 ORIENTATION CHIRUGICALE CLASSIQUE : pour la plastie ligamentaire Les 2 faisceaux sont remplacés par une seule greffe, Tendon rotulien ou DIDT. TENDANCES ACTUELLES : Plastie à double faisceau pour les ruptures complètes afin de se rapprocher de l anatomie native du LCAE (insertion «ovalaire»). Réparation des ruptures partielles mono-faisceau. Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives

5 Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives TECHNIQUE CHIRURGICALE Le positionnement des tunnels est fondamental. Il est d autant plus délicat que l on passe à 4 tunnels, : On double les risque de malposition! «Double bundle or double trouble» Selon l auteur Christopher Harner dans Arthroscopy en 2004

6 Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives POURQUOI UTILISER L IMAGERIE? Les chirurgiens ont besoin : De repères per-opératoires fiables et reproductibles. D évaluer rétrospectivement leur geste. D élaborer des outils (ancillaires, chirurgie naviguée). L IMAGERIE PEUT ÊTRE UTILE DANS TOUTES CES ETAPES.

7 TECHNIQUES D IMAGERIE Précédemment utilisées RADIOGRAPHIE STANDARD Ne repère pas les orifices de sortie intra-articulaires des tunnels. Technique de «l angulation» des trajets Donne les directions des tunnels mais pas leur positionnement anatomique dans l échancrure. SCANNER «Quadrant» méthode 2D et 3D Le plan de coupe est difficile à déterminer et la méthode peu reproductible.

8 RADIOGRAPHIE I? La Radio standard ne repère pas les orifices de sortie intra-articulaire des tunnels.

9 RADIOGRAPHIE II Technique de l angulation des trajets Radiologic Evaluation of Femoral and Tibial Tunnels Created With the Transtibial Tunnel Technique for Anatomic Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Eiji Kondo, M.D., Ph.D., Kazunori Yasuda, M.D., Ph.D., Hiroki Ichiyama, M.D., Ph.D., Chinatsu Azuma, M.D., and Harukazu Tohyama, M.D., Ph.D. Arthroscopy: Vol 23, No 8, 2007: pp Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives

10 SCANER 2D : «quadrant method» Reconstruction arthroscopique à double faisceau antéro-médial et postéro-latéral du ligament croisé antérieur. J.-P. Franceschi Revue de chirurgie orthopédique 2002 ; Plan de coupe difficile à déterminer, méthode peu reproductible.

11 SCANNER 3D : «quadrant method» Tsuda Department of Orthopaedic Surgery, Hirosaki. Résultats «abstraits» dépendants de la variation morphologique épiphysaire.

12 CRITIQUE DE CES TECHNIQUES RX standard : Ne repère pas les orifices de sortie des tunnels. Donne les directions des tunnels mais pas leur positionnement anatomique dans l échancrure. Scanner 2D : Plan de coupe difficile à determiner méthode peu reproductible. Scanner 3D quadrant method : les résultats sont abstraits et dépendent de variations sur l anatomie épiphysaire. Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives

13 Notre idée : utiliser le scan 3D mais avec des repères anatomiques qui se rapprochent de la vue arthroscopique??

14 NOTRE TECHNIQUE Scanner spiralé, reconstruction 3D surfacique positionnement en vrai profil avec superposition des condyles fémoraux (Maldage). Segmentation du condyle médial jusqu à l échancrure : vue «axiale» du condyle latéral.

15 PARAMETRES SCANNER TOSHIBA AQUILION 32 Multislice CT Scan 120 kv 300 ma avec temps de rotation 0.5 sec pitch "détail" : Reconstructions 1 / 0.8mm filtre mou POST TRAITEMENT CONSOLE 3D VITREA VITAL image,inc. Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions/perspectives

16 Positionnement en vrai profil et segmentation Visualisation du travail à la console VITREA Cliquez sur l image pour visualiser l animation, ensuite en dehors pour continuer

17 Les coupes scanner sont orientées à 90 de flexion simulant la vision «arthroscopique» Antérieur Haut 0 Distal Superficiel Proximal Profond 90 Postérieur Bas

18 Les repères osseux de notre référence anatomique du LCA en vue sagittale Purnel & Clancy, Am. J. Sports Med Ligne de Blumensaat Fond d échancrure «over the top» 90 Resident Ridge 3 mm Limite cartilagineuse

19 Les repères arthroscopiques : Ligne de Blumensaat Vue grand champ à GHE et centrée à DRTE VOIE D ENTREE ANTERO-MEDIALE Resident Ridge Crête cartilagineuse postérieure AM PL Limite cartilagineuse

20 Le BUT DE NOTRE ETUDE : Les Repères scano-arthroscopiquesarthroscopiques 90 Crête cartilagineuse postérieure PL AM Resident Ridge PL AM Limite cartilagineuse

21 APERCU D UNE DES TECHNIQUES CHIRUGICALES : Réalisation des tunnels fémoraux : 1 AM puis 2 PL 1/AM 2/PL

22 RESULTATS 145 patients ont été inclus en 2007/ mono et 78 doubles faisceaux. Nous nous sommes intéressés dans cette étude préliminaire uniquement aux plasties doubles faisceaux. LA CORRELATION SCANNER/ARTHROSCOPIE est réalisée systématiquement par trois observateurs (1 radiologue 2 chirurgiens).

23 Résultats : Tunnels bien positionnés n = 54 (67%)

24 Tunnels trop antérieurs et proximaux type Rosenberg : n = 8 (10%)

25 Tunnels mal positionnés trop distaux et ant. : n = 16 (20%)

26 Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions / perspectives CONCLUSIONS PERSPECTIVES 1/4 Cohorte de 78 patients doubles faisceaux qui vont bénéficier d un suivi clinique (score de IKDC), et d un suivi radiologique : Télos. Corrélation des résultats cliniques avec la position des tunnels.

27 Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions / perspectives CONCLUSIONS PERSPECTIVES 2/4 La même démarche pour les insertions tibiales sur les 145 patients inclus va être réalisée avec les mêmes critères de référence anatomique.

28 Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions / perspectives CONCLUSIONS PERSPECTIVES 3/4 L étude des conflits des transplants sur l échancrure est peut être possible Avec un développement des algorithmes de reconstructions 3D.

29 CONCLUSIONS PERSPECTIVES 4/4 L imagerie dans cette pathologie pourra certainement : participer à l évolution de la théorie de «l isométrie» vers la chirurgie anatomique et aider au développement de la CHIRURGIE ASSISTEE PAR ORDINATEUR en déterminant des repères anatomiques reproductibles. Introduction autres techniques notre protocole résultats conclusions / perspectives