Diagnostic : allergènes recombinants. Thérapeutique : Induction de tolérance alimentaire Désensibilisation sublinguale

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1 L.MALOT

2 Diagnostic : allergènes recombinants Thérapeutique : Induction de tolérance alimentaire Désensibilisation sublinguale

3 DIAGNOSTIC Camille 10 ans Cs pour une rhinite perannuelle Interro : éternuements en salves obstruction nasale/rhinorrhée claire matinale variation saisonnière : se sent gênée toute l année, peut être davantage au printemps. elle siffle lors des infections bronchiques et lors de certains efforts. Hypothèses diag?

4 DIAGNOSTIC Rhinite allergique perannuelle aux acariens. Asthme allergique : intermittent léger. Participation des graminées au printemps? Quel Bilan?

5 DIAGNOSTIC TCA : tests cutanés allergiques T+ (histamine) 3/10 T- - DP 5/10 DF 3/7 Chat - Chien - Graminées - Herbacées - Fagacées - oléacées - Conclusion?

6 DIAGNOSTIC Asthme avec allergie aux acariens. Comment expliquer la recrudescence des symptômes au printemps? Que proposer?

7 DIAGNOSTIC Acariens Espèces différentes : Taille : entre 0, 2 et 0,03 mm. Durée de vie : entre 2 et 3 mois dans des conditions optimales, entre 4 et 11 jours avec moins de 50 % d hydrométrie ou - de 25. Découverte de l allergie : entre 1920 et Densité : pour 1g de poussière jusqu à 1500 acariens. Température de prolifération : entre 26 et 30. Hydrométrie de prolifération : 75 %. Nourriture : 1,5 g de peau nourrit 1 million d acariens. Seuil d allergie : 100 acariens pour 1 g de poussière. Altitude : au-dessus de mètres, il n y a pas d acarien

8 DIAGNOSTIC Désensibilisation diminue le risque de sensibilisations ultérieures diminue le risque d évoluer vers un asthme plus sévère plus de succès chez l enfant par rapport à l adulte seul traitement curatif Efficacité de la désensibilisation sublinguale: les symptômes de 56% (p=0,02) vs placebo le recours aux médicaments de 76% (p=0,03) vs placebo.

9 Désensibilisation sublinguale

10 DIAGNOSTIC Camille est donc désensibilisée depuis 18 mois, elle note une amélioration de sa symptomatologie de rhinite allergique mais, elle reconsulte car elle a présenté une urticaire généralisée avec toux rauque et crise d asthme. Interrogatoire : La réaction est survenue pendant un repas au restaurant avec ses parents, son menu comprenait des crevettes en entrée, frites-poisson et c est pendant le plat qu elle a commencé à se gratter. Hypothèses Diagnostiques et CAT?

11 T+ 3/10 T- - Crevette native 8/15 Poisson (saumon) natif - Nouvelle sensibilisation?

12 DIAGNOSTIC Allergies croisées entre animaux Chat Acariens Chien, rongeurs, cheval, bovins, porc Crevette, crabe, langouste, escargot, blatte Comment le mettre en évidence?

13 DIAGNOSTIC Allergies croisées

14

15 DIAGNOSTIC

16 DIAGNOSTIC Allergies croisées Extrait d acariens = soupe d allergènes Protéines purifiées Der p1, Der p2, Der p10 EPITOPES

17 DIAGNOSTIC Allergies croisées L A Tropomysine (=Der p10) est retrouvée chez la crevette (Pen a1), le crabe (Crab f1), le homard (Hom a1), les mollusques et la blatte La tropomyosine des vertébrés ne montre pas d allergie croisée avec celle des invertébrés : différence dans la séquence primaire de l allergène.

18 DIAGNOSTIC Allergies croisées

19 RECOMBINANTS

20 RECOMBINANTS Disponibles

21 RECOMBINANTS Disponibles

22 Camille Dosage rpen a1= 3,60 KU/l Dosage r Der p10 = 2,80 KU/l Conclusion : Allergie croisée acariens crevettes. fallait-il la désensibiliser?

23 Camille En Théorie NON! Der p 10 est un allergène mineur peu dosé dans les extraits utilisés pour la désensibilisation, Camille est devenue moins allergique aux allergènes majeurs des acariens mais plus allergique à un allergène mineure et donc elle est devenue allergique à la crevette!!!!

24 ARTHUR Arthur a 5 mois. AME. Il présente une dermatite atopique modérée Après une tétée : il présente un angioedème avec plaques rouges sur le visage, gonflement des lèvres et des paupières. CAT?

25 ARTHUR Il bénéficie de TCA : ils sont positifs pour le lait de vache, l œuf, le poisson, l arachide et les fruits à coque Que fait-on?

26 ARTHUR Eviction de lait de vache, d œuf, de poisson, d arachide et fruits à coque! Réintroduction du lait en milieu hospitalier à 3 ans. Diagnostic d un asthme à 4 ans. Réintroduction de l œuf à 5 ans. A 8 ans il présente un œdème de la face en présence de vapeurs de poisson. Apparition d une rhinite allergique aux acariens à 8 ans. A 9 ans choc anaphylactique avec malaise et crise d asthme après consommation d une buche de noël (contenait des fruits à coque!).

27 ARTHUR Que lui proposer?

28 ARTHUR A 10 ans, réintroduction du THON en boite. A 11 ans, réintroduction crustacées et fruits de mer. Début de désensibilisation sublinguale acariens. (Der p 10 < 0,1) Plusieurs hospitalisations pour crises d asthme sévères avec oxygènodépendance. Arthur a aujourd hui 12 ans, tolère des traces de fruits à coque et arachide. En Septembre 2011, il a une crise d asthme sévère, le lendemain pour la rentrée au collège il prend son vélo avec une saturation en O2 à 87% : admission au USI le soir même

29 ARTHUR

30 AUTRES POSSIBILITES POUR ARTHUR????

31 Induction de tolérance alimentaire :

32 Induction de tolérance au Lait de vache APLV concerne 2-3% des nss (10% des nss de moins de 3 mois) 8% des APLV persisteraient à 5 ans : les plus sévères, responsables d accidents anaphylactiques et elles sont persistantes dans le temps (11% de guérison entre 5et 8 ans).

33 Induction de tolérance au Lait de vache

34 Induction de tolérance au Lait de vache par voie orale Etude Longo et al. 60 APLV IgE médiée, sévères (seuil de réactivité < 1 ml de lait) et IgE LDV> 85 KU/l, âgés de 5 ans et plus. 30 patients en induction de tolérance orale vs 30 en éviction Début à l hôpital en 10 jours puis augmentation de 1 ml tous les 2 jours à domicile. Durée 1 an Résultats : 10% échec 36% tolérants 54% tolérance partielle (5-150 ml de lait/j) 0 guérison dans le groupe contrôle Tous les patients en induction de tolérance ont eu un accident allergique avec utilisation d adrénaline injectable chez 5 patients et en nébulisation chez % des enfants dans le groupe contrôle ont présenté une réaction lors d une expo accidentelle mais sans recours à l adrénaline. Longo G et al. JACI 2008; 121;343-7

35 Induction de tolérance au Lait de vache par voie orale Etude Skripak et al. 20 APLV 6-21 ans Randomisation en 2 groupes : 13 induction tolèrance et 7 placebo. TPO en double aveugle, puis protocole de tolérance en 3 phases : rush, augmentation doses/ sem à l hôpital pdt 10 sem puis entretien à domicile TPO à 23 SA : dose tolérée pour groupe induction de tolèrance 5140mg en moyenne ( mg) versus 40 mg pour le groupe placebo (p= 0,0003). 35% ont des réactions indésirables essentiellement locales. Skripak JM et al. JACI 2008; 122:

36 Induction de tolérance au Lait de vache par voie orale Au total : L induction de tolérance par voie orale est efficace chez au moins la moitié des patients, pour ¼ des patients la tolérance est partielle. Mais cela se fait au prix de réactions sévères parfois avec nécessité de recours à l adrénaline. Risque de rupture de tolérance : Si la consommation n est pas régulière En cas de GEA Lors d un effort physique après consommation de LDV. Quid de la tolérance à long terme???

37 Induction de tolérance au Lait de vache par voie sublinguale Peu d études (2) mais prometteuses! Etude préliminaire en 2006 de l équipe de Dupont : 8 patients APLV IgE dép, 0,1 ml au départ gardé 2 min ss la langue, augmenté tous les 15 j jusqu à la dose d entretien d 1 ml/j. 6 mois plus tard, TPO : 5 patients sont devenus tolérants, 1 patient partiellement, 1 a abandonné pour syn oral persistant et un autre car peu compliant. Etude LACTAIDE (De Boissieu et al.) : enfts > 5 ans, étude prospective, multicentrique randomisée versus placebo Diagnostic APLV : TPODA Dose 0,1 ml gardée 2 sous la langue puis déglutie, paliers de 7 jours jusqu à 0,8ml TPODA à 6 mois : Si dose réactive > 100ml : élargir progressivement régime Si dose réactive < 100ml mais améliorée (au moins x2) poursuite désensibilisation encore 6 mois et TPODA.

38 Induction de tolérance à L arachide par voie orale

39 Induction de tolérance à L arachide par voie orale Allergie fréquente et sévère. Taux de guérison naturelle faible : 20% Protocoles anglo-saxons avec rush hospitalier au départ puis augmentation à domicile par paliers de 2 semaines, prises 2x/ semaine chez les enfants âgés en moyenne de 10 ans. Tolérance obtenue dans 60-80% des cas avec des effets secondaires considérés comme modérés. Protocole Français(Moneret-Vautrin) en vue d un PHRC multicentrique en cours: escalade 17 ou 34 semaines selon la gravité puis maintenance 4g 3x/ semaine pour le premier et 2g quotidiens pour le deuxième avec régime alimentaire libre. 48/51 ont achevé la période d escalade (94%) Réactions indésirables 36% (6/19 bénins et 1/19 sérieux) dans protocole court et 53% (36/32 bénins et 7/32 sérieux)dans protocole long.

40 Induction de tolérance à L arachide par voie orale L efficacité des protocoles de tolérance est évaluée à 84% vs <10% de tolérance naturelle. Apports réguliers nécessaires pour entretenir tolérance : risque de dégout progressif des enfants vis-à-vis de l arachide. Au total: Les inductions de tolérance orale et sublinguale sont prometteuses De nombreuses questions restent en suspens : Sublinguale ou orale Quelle population et à partir de quel âge Quel allergène Tolérance à long terme

41 ITS par lyophilisat (cp) GRAZAX SQ-T Extrait allergénique standardisé de pollen de la phléole des près sous forme de lyophilisat oral qui fond en quelques secondes sous la langue. Indication : Rhino-conjonctivite allergique au pollen des graminées à partir de l âge de 5 ans. Début 4 mois avant la saison pollinique et jusqu à la fin de la saison. Chez l adulte 3 saisons de traitement et suivi 2 ans après l arrêt : diminution du score des symptômes de façon significative par rapport au placebo (p=0,0037) et du score médicamenteux mais de façon non significative. Etudes pédiatriques : ITS diminue le score des symptômes de 30% par rapport au placebo la 1 ère année de 36% la 2 ème année, médicamenteux de 38% la première année et de 46% la 2 ème année.

42 ITS par lyophilisat (cp) Tolérance : effets secondaires locaux ++prurit oral (32%), irritation de la gorge 10%, gonflement des lèvres 7%. généraux possibles : asthme, oppression, fatigue. Réactions anaphylactiques dont 2 graves chez l enfant depuis la commercialisation. Au total 17 réactions anaphylactiques graves depuis la commercialisation. Avis de la commission de transparence 16 février 2011: SMR faible ASMR IV = mineure Remboursement 15% Et bientôt ORALAIR

43 Merci pour votre attention.