But de l épuration extra-rénale

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1 Epuration extra-rénale en réanimation Formation infirmière Mars 2007 Marina Thirion. Réanimation Polyvalente CH Argenteuil But de l épuration extra-rénale Permettre la survie du patient Sans nuire à la récupération rénale Ni aggraver les autres défaillances d organe Indications reconnues Oligurie ou anurie Hyperkaliémie Acidose sévère Urémie (urée > 30mM) +/- signes cliniques (encéphalopathie, péricardite, neuro-myopathie) Œdème pulmonaire Dysnatrémie sévère Hyperthermie Intoxication médicamenteuse à toxique dialysable 1

2 Technique de remplacement rénal «idéale» Mise en œuvre/ surveillance rapide & facile Clairances optimales Contrôle du bilan entrées/ sorties sans instabilité hémodynamique Possibilité d administration de fluides + nutrition avec maintien d une euvolémie Maintien de l équilibre acido-basique Haute biocompatibilité avec des interactions minimales avec le sang Tolérance clinique optimale Pas d effet délétère sur le rein et sa fonction Ajustement des traitements facile & prédictible Minimum de ressources requises Techniques d épuration extra-rénale HDi: Hémodialyse intermittente CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy DP: Dialyse Péritonéale Dialyseur = «membrane» Sortie dialysat Entrée e sang Vue en coupe Fibres creuses Entrée dialysat Sortie sang Dans la fibre: sang ( ml au total) Hors de la fibre: effluent 2

3 Dialyseur = «membrane» Dialyseur = «membrane» Dialyseur bas flux Monocouche homogène Hydrophiles Kuf 5-6 ml/h/mmhg/m² Dialyseur = «membrane» Dialyseur haut flux Partie interdigitée «Peau» Partie spongieuse Structure mixte hydrophile/ hydrophobe Kuf ml/h/mmhg/m² formant une structure en 3 couches 3

4 Diffusion = Dialyse Diffusion = Dialyse Cd Cs Cs: concentration dans le sang > Cd: concentration dans le dialysat Machine d hémodialyse 4

5 Hémodialyse Qs = 200 à 400 ml/min Urée Na, HCO3, G, K Urée Na, HCO3, G, K Qd = 500 ml/min Fabrication du dialysat (1) Eau «osmosée» dont sont éliminés: Bactéries et produits de dégradation Virus Composés organiques solubles Substances inorganiques solubles: Ca, Mg, F, Cl Nitrates, sulfates et métaux lourds Filtration (5 microns, charbon activé, adoucissement, osmose inverse) Fabrication du dialysat (2) Ajout d électrolytes et tampons: K 3 mm/l Ca 1.75 mm/l Glucose : 1 g/l Bicar: adaptable selon patient Na: adaptable selon patient 5

6 Convection = Filtration Convection = Filtration Cuf Cs Pour les petites molécules: Cs: concentration dans le sang = Cuf: concentration dans l ultrafiltrat Pour les molécules moyennes: Cs > Cuf (dépendant du coefficient de tamisage) Machines d hémofiltration 6

7 Techniques de CRRT D après Forni, NEJM 1997 Techniques de CRRT SCUF: CVVH: CVVHD: CVVHDF: Slow Continuous Ultra-Filtration Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemo-Dialysis Continuous Veno-Venous Hemo-Dia- Filtration SCUF: Slow Continuous Ultra-Filtration Contrôle du bilan entrée/sortie Convection Ultra-filtrat Quf 2-4mL/min Mécanisme de contrôle de l UF =Perte de poids 7

8 CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration Convection Ultra-filtrat Liquide de substitution Qf 8-25mL/min Mécanisme de contrôle de l UF CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemo-Dialysis Diffusion Dialysat à contrecourant Qf 2-4mL/min Qd 10-20mL/min Clairance des petites molécules CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemo-Dia-Filtration Diffusion & convection Dialysat + hémofiltrat à contre-courant Liquide de substitution Qf 8-12mL/min Qd 10-20mL/min Clairance des petites & moyennes molécules 8

9 Pré- ou post-dilution? (1) Pré-dilution: Réinjection du liquide de substitution avant l hémofiltre Réduit les phénomènes de thrombose Améliore les performance de l hémofiltration Améliore les clairances (baisse de l osmolalité: sortie de l urée intra-érythrocytaire, baisse de la pression oncotique: pas de limitation de la convection en fin de filtre) Post-dilution: Réinjection du liquide de substitution après l hémofiltre Améliore les performances en dialyse Pré/ post-dilution? En fonction des contre-indications éventuelles de l anticoagulation En veillant au rapport Q UF / Qsi <30% Pré- ou post-dilution? (2) CVVHDF: Diminution de l efficacité de la diffusion par la prédilution Privilégier la post-dilution CVVH: Diminution de l efficacité de la convection par la pré-dilution MAIS: limitation du débit d UF lié à l hémoconcentration Intérêt de la PRISMAFLEX où la réinjection peut être prescrite en % pré/post Efficacité de la dialyse Pas de marqueur fiable Taux d urée 9

10 Taux d urée Efficacité de la dialyse (1) Taux d urée: Sujet à rebond (retour dans secteur vasculaire de l urée intracellulaire) Intérêt du dosage après, et 30 min après la séance R1 = Urée post/ Urée pré; R2 = Urée 30/ Urée pré Taux de réduction de l urée (URR) URR = (1- R1) x 100% URR30 = (1- R2) x 100% En dialyse chronique, on recommande URR >65% Efficacité de la dialyse (2) Kt/V K: Clairance de l urée, t: temps de dialyse, V: volume de distribution de l urée (env eau totale) Kt/V prescrit= Clairance Urée x temps prescrit Eau corporelle totale pré-ttt Kt/V délivré: Kt/V single pool= -ln [(R x t) + (4 3.5 x R1)] x UF Poids post Kt/V double pool= -ln [(R x t) + (4 3.5 x R2)] x UF Poids post En dialyse chronique, on recommande Kt/V >1.2 10

11 Complications évitables de l EER Hypoglycémies & hypokaliémie, hypophosphorémie Troubles de l hémostase Aggravation ou entretien du SDMV Infection du cathéter Bactériémies Biocompatibilité de la membrane Hémodynamiques: Dépression myocardique Baisse des résistances vasculaires systémiques Hypovolémie Troubles du rythme cardiaque Hypotension au branchement Concentration en urée Secteur Interstitiel Mouvement d eau Compartiment Plasmatique Dialysat Modifications simples pour lutter contre l hypotension au branchement Concentration en urée Secteur Interstitiel Mouvement d eau Compartiment Plasmatique Dialysat 1. Na = T = Faible débit sang 4. Faible débit dialysat 11

12 Optimisation hémodynamique de la dialyse (1) Préserver le volume plasmatique Préserver la contractilité myocardique Préserver la réactivité vasculaire Optimisation hémodynamique de la dialyse (2) Préserver le volume plasmatique Préserver la contractilité myocardique Préserver la réactivité vasculaire Optimisation hémodynamique de la dialyse (3) Préserver le volume plasmatique Branchement isovolumique: évite la saignée de 250mL Adapter l UF à la volémie Préserver l osmolarité plasmatique: concentration en Na élevée dans le bain de dialyse Attention: CI si hypona chronique à corriger progressivement 12

13 Optimisation de la dialyse: concentration en Na Gradient osmotique H 2 O H 2 O Renouvellement du volume plasmatique Secteur (loi de Starling) intracellulaire [Na + ] [Na + ] Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + Dialysat à haute concentration en sodium Secteur interstitiel Secteur plasmatique Mouvements diffusifs dans la membrane D après Schortgen, Réanimation 2003 Optimisation hémodynamique de la dialyse (4) Préserver le volume plasmatique Préserver la contractilité myocardique Préserver la réactivité vasculaire Optimisation hémodynamique de la dialyse (5) Préserver la contractilité myocardique Solution tampon: bicarbonate vs acétate (inotrope - et vasodilatateur) Concentration en Ca du dialysat: 1.75 vs 1.25 mm 13

14 Optimisation hémodynamique de la dialyse (6) Préserver le volume plasmatique Préserver la contractilité myocardique Préserver la réactivité vasculaire Optimisation hémodynamique de la dialyse (7) Préserver la réactivité vasculaire Arrêter les drogues vasodilatatrices Température du dialysat basse UF seule Biocompatibilité du dialyseur 14

15 En pratique En pratique Prescription de dialyse conventionnelle (technique HD+/-F): Appareil: Gambro Dialyseur: 210H Durée: 4 à 8 h T C 35 à 37 C Débit de dialysat réglé par défaut à 500mL/min Composition: K 3mM, G 1g/L, Ca 1.75mM Conductivité: Na (140 à) 150, Bicar 28 à 35 Débit sang: essayer de monter >350 ml/min Anticoagulation: HBPM sauf CI, en début de dialyse. En cas hgie active: rinçages serum phy UF: peut être faite seule (= SCUF: «UF Isolée») 15

16 Tolérance hémodynamique de la séance (In)efficacité de la séance Tolérance de la séance Efficacité de la séance En pratique Indications de la dialyse conventionnelle (technique HD+/-F): HyperK menaçante Acidose métabolique avec IRA OAP asphyxique chez un IRC anurique (UF) 16

17 En pratique Prescription de CVVH(+/-D)F: Appareil: Prisma (ou Prismaflex) Dialyseur: kit en pré ou post dilution Durée: continue,t C non réglable (attention hypot ) (Débit de dialysat 1000 à 2000mL/h) Débit de réinjectat 1000 à 2000mL/h Composition: Na 140 ; K 0 ; Cl ; Ca 1.75 ; Mg 0.5 ; Lact 3; Bicar 32, Glucose 0; Osm 287 Débit sang: 100 à 200 ml/min Anticoagulation: HNF en continu sauf CI. En cas hgie active: rinçages sérum phy 100mL/h (Attention adapter UF) «UF nette»= prélèvement patient: 100 à 500 ml/h Veiller au rapport Q UF / Qsi (<30%) = «Rinçage» de la voie artérielle. Comptabilisé en prédilution Attention HypoK & HypoG En CVVH Dose «mini» = «UF nette» = perte de poids 17

18 Débit Effluent = Débit Réinjection (= «substitution») + Débit Pvt Patient (= «UF nette») Efficacité de la séance 18

19 Efficacité de la séance En pratique Indication de la CVVH(+/-D)F: Syndrome de lyse (Ph+++) HD avec hémodynamique très précaire (volume de sang extra-corporel moindre) Attention au taux de plaquettes En pratique Hémodialysé chronique: EER sur FAV: débuter avec Qs faible Au mieux, double ponction tête-bêche Déterminer UF selon: Diurèse résiduelle Poids «sec» habituel/ poids d entrée 19

20 En pratique Hémodialyse aiguë sur urémie: Eviter le syndrome de déséquilibre+++ Objectif d efficacité de dialyse modérée 1ère dialyse de courte durée Diminuer éventuellement le débit de dialysat Problèmes pratiques (1) «Les pressions retour montent»: Pb de KT: thrombosé, coudé Pb d hémofiltre: thrombose (PTM > P retour) Circuit réchauffeur placé avant le filtre Que faire: Changer le filtre (si > 24h) Vérifier que Q UF /Qsi <30% Vérifier l anticoagulation Mettre la machine en circuit fermé et vérifier le KT, voire inverser les voies, changer la position du réchauffeur Problèmes pratiques (2) Thromboses fréquentes: Que faire: Vérifier que Q UF /Qsi <30% Vérifier l anticoagulation Positionner le retour en pré-dilution 20

21 Merci 21