A.. le. Mme la Directrice ADEME Direction Régionale Auvergne. 63 boulevard Berthelot CLERMONT-FERRAND

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1 ELEMENTS ADMINISTRATIFS DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Pour toute demande d'aide, les pièces nécessaires à la constitution du dossier administratif sont : 1. une demande de subvention signée par le maître d ouvrage pour chaque financeurs. La lettre de demande doit-être transmise avant tout engagement auprès des entreprises (marchés de travaux non signés à ce stade). les renseignements suivants concernant le maître d'ouvrage : Raison/Dénomination Sociale Statut juridique Adresse du siège social Code Postal et Commune Téléphone Télécopie Adresse Electronique Effectif Nom du Représentant Signataire (Nom&Qualité) Responsable du Projet (Nom&Qualité) SIRET (14 chiffres) Code NAF (4 caractères du code APE) Code Catégorie juridique (cf. annexe 1) Organisme assujetti TVA et/ou bénéficiaire FCTVA Oui Non les renseignements suivants concernant l opération : Oui Non, Si Non : fournir une attestation de Récupération TVA sur l opération concernée non récupération de la TVA sur l opération concernée Bénéfice du FCTVA sur l opération concernée Oui Non Adresse de l opération (lieu / territoire de réalisation) Coordonnées GPS Longitude : Latitude : Période prévisionnelle de réalisation de l opération Date début : Date fin : un relevé de coordonnées bancaires ou postales au format obligatoire IBAN/BIC le devis prévisionnel retenu de l opération, le plan de financement prévisionnel de l opération (intégrant l ADEME et les autres financements sollicités) la délibération pour une collectivité locale ou territoriale. Certification de non commencement de l opération (voir page suivante) Pièces spécifiques pour les entreprises/artisans/professions libérales, : 1. un extrait du Kbis de moins de 6 mois. 2. si PME, une attestation relative à la qualité de PME (cf. annexe 3). L ADEME pourra demander une déclaration de conformité avec le règlement des aides de minimis. (cf annexe 2) Pièces spécifiques pour les associations : 1. un dossier de demande de subvention Cerfa (à télécharger sur le site : 2. les statuts 3. la copie de déclaration au JO 4. la déclaration sur l honneur attestant du montant total des subventions reçues au cours de l année n-1 de la part de personnes publiques (Etat, collectivités locales, établissements publics) ou de l absence de perception de telles subventions. p.1/5

2 En-tête du demandeur A.. le Mme la Directrice ADEME Direction Régionale Auvergne 63 boulevard Berthelot CLERMONT-FERRAND Objet : Certification de non commencement de l opération Je vous certifie, par la présente, et conformément à l article 3.1 des règles générales d attribution et de versement des aides de l ADEME, qu à ce jour, l opération relative à notre demande n a pas fait l objet d un engagement de notre part auprès d un opérateur économique (accord sur devis, notification marché) Fait à Le / / Signature du représentant légal Cachet du demandeur p.2/5

3 ANNEXE 1 : Catégories juridiques - Nomenclature INSEE Niveau II 1 - Personne physique 11 - Artisan Commerçant 12 - Commerçant 13 - Artisan 14 - Officier public ou ministériel 15 - Profession libérale 16 - Exploitant agricole 17 - Agent commercial 18 - Associé Gérant de société 19 - (Autre) personne physique 2 - Groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 21 - Indivision 22 - Société créée de fait 23 - Société en participation 27 - Paroisse hors zone concordataire 29 - Autre groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 3 - Personne morale de droit étranger 31 - Personne morale de droit étranger, immatriculée au RCS (registre du commerce et des sociétés) 32 - Personne morale de droit étranger, non immatriculée au RCS 4 - Personne morale de droit public soumise au droit commercial 41 - Établissement public ou régie à caractère industriel ou commercial 5 - Société commerciale 51 - Société coopérative commerciale particulière 52 - Société en nom collectif 53 - Société en commandite 54 - Société à responsabilité limitée (SARL) 55 - Société anonyme à conseil d'administration 56 - Société anonyme à directoire 57 - Société par actions simplifiée 6 - Autre personne morale immatriculée au RCS 61 - Caisse d'épargne et de prévoyance 62 - Groupement d'intérêt économique 63 - Société coopérative agricole 64 - Société d'assurance mutuelle 65 - Société civile 69 - Autre personne morale de droit privé inscrite au registre du commerce et des sociétés Personne morale et organisme soumis au droit administratif 71 - Administration de l'état 72 - Collectivité territoriale 73 - Établissement public administratif 74 - Autre personne morale de droit public administratif 8 - Organisme privé spécialisé 81 - Organisme gérant un régime de protection sociale à adhésion obligatoire 82 - Organisme mutualiste 83 - Comité d'entreprise 84 - Organisme professionnel 9 - Groupement de droit privé 91- Syndicat de propriétaires 92 - Association loi 1901 ou assimilé 93 - Fondation 99 - Autre personne morale de droit privé p.3/5

4 ANNEXE 2 : Déclaration des aides de minimis ENTREPRISE :.SITE DE : N de SIREN :.. Nombre de sites juridiquement regroupés sous le même SIREN :.. Intitulé de l aide présentement demandée : 1) Ensemble des aides d état dites «de minimis», tous domaines confondus, ayant fait l objet d un versement à l entreprise (et non seulement au site concerné) au cours des 3 derniers exercices fiscaux précédant la date de signature de cette déclaration ; ou aides déjà décidées pouvant faire l objet d un versement sous 3 ans : Description de l aide Date de décision Montant de l aide de minimis Organisme TOTAL Le terme de minimis désigne une aide d'etat versée par tout organisme public en dehors de tout régime d'aide notifié à la Commission européenne ou en dehors de tout régime-cadre exempté. Les aides de minimis sont qualifiées comme telles dans la convention d attribution de l aide. Le montant brut total des aides de minimis, octroyées à une même entreprise ne peut excéder euros sur une période de 3 exercices fiscaux. L ADEME doit obtenir de l'entreprise concernée, avant l'octroi de l'aide, une déclaration relative aux autres aides de minimis qu'elle a reçues au cours des deux précédents exercices fiscaux et de l'exercice fiscal en cours. 2) Ensemble des aides publiques reçues ou envisagées pour le projet présenté : Description de l aide et nom de l organisme sollicité Date de décision Montant de l aide Montant de minimis Je soussigné,, en tant que certifie l exactitude et l exhaustivité des informations rapportées ci-dessus Date : Signature : Tampon : p.4/5

5 ANNEXE 3 : Modèle d attestation relative à la qualité de PME Fait à le Je soussigné..., agissant en tant que..., certifie sur l honneur que l entreprise.. répond aux critères définissant cette entreprise comme une microentreprise / une petite entreprise / une moyenne entreprise [rayer la mention inutile] au sens communautaire tel que défini par la recommandation 2003/361/CE de la Commission du 6 mai 2003 concernant la définition des petites et moyennes entreprises (JO L 124 du 20/05/2003). NOM, Fonction Signature Cachet de l entreprise : 5