Une maladie «caméléon» Dr. Claude-Olivier Marti, PhD

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1 Une maladie «caméléon» Dr. Claude-Olivier Marti, PhD

2 Cas 1 Femme de 76 ans - Anémie ferriprive depuis de nombreuses années - Légère ostéopénie et hypothyroïdisme - Hystérectomie il y a 30ans - Prend du fer, traitement pour la thyroïde - Bonne santé générale, mais se plaint de fatigue - Poids stable - Investigations pour la déficience en fer, pas de saignement GI - Plusieurs tests de sangs occultes négatifs - 2 colonoscopies normales - Labo: - Formule dans la norme - Hémoglobine 104g/l - MCV 70fl - Ferritine 20ng/ml Votre diagnostic???

3 Cas 2 Adolescente de 16 ans Durant les 6 derniers mois, 2 tests avec - ASAT à 80 et 92 UI/ml et - ALAT à 94 et 90 UI/ml - Ado en bonne santé (allergie saisonnière) - Prend pas de médicaments, ne boit pas, ne se drogue pas - Pas de problèmes médicaux connus dans la famille - Elle fait du sport, BMI à 21 - Refait des analyses - Formule normal, - ASAT et ALAT légèrement élevés, - glucose et trigly normaux, - Protéines tot., albumine, PAL, bili normaux - Séro: CMV, EBV, HIV, Hépatites négatifs - Auto-immunité: FAN, anti LKM, anti-muscle lisse négatifs Votre diagnostic???

4 Dosages des IgAtTGet/ou IgA/G DGP???

5 Gluten et maladies associées Adapté de Saponeet al, BMC Medicine, 2012 Maladies associées au gluten Allergie Autoimmun Sensibilité au gluten (NCGS) Allergie respiratoire/ alimentaire Anaphylaxie au blé induite par l'effort (WDEIA) Dermatitis herpetifromis Ataxie au gluten Maladie cœliaque

6 Gluten: Prolamines + Gluténines α-gliadine Blé: Gliadines Seigle: Sécalines Orge: Hordéines Avoine: Avénines - Activation cellulaire via EGFR et MAPK - Contexte inflammatoire exacerbé (maturation des APC, TNF, IL-15, cytokines) - Augmentation de la perméabilité intestinale Fasano A, Physiol Rev 2011, 91:

7 Maladie cœliaque ESPGHAN 2012: Maladie systémique d origine immunitaire initiée par le gluten et les prolamines apparentées chez des individus qui présentent une susceptibilité génétique présentant une combinaisons variables de manifestions cliniques. Adapté de Green et al, 2007

8 Génétique - 90% HLA-DQ2.5 (DQA1*05DQB1*02) - autres: HLA-DQ8 (DQA1*03DQB1*03:02) - 10% dans une famille (si parents MC) % entre vrais jumeaux - HLA contribue pour env. 35% du risque génétique, mais autres gènes impliqués Cette conformation a une grande affinité pour la gliadine déamidée 30% population européenne porteuse Test d exclusion (bonne VPN)

9 Epidémiologie Amérique du Nord: 0.5-1% Amérique du Sud: % Europe: 1% Afrique: % Europe: Finlande: 2-2.8% Allemagne: % Italie: 0.7-1% Suisse: 0.75% (date de 2001) Asie: nd Inde: 0.3-1% Australie: % Adaptéde World J Gastroenterol November 14; 18(42):

10 Des facteurs environnementaux sont certainement responsables: - Allaitement(rôle protecteur?) Induction lente à une tolérance au gluten - Conseillé de ne pas en donner trop ni trop tôt (<4 mois) - Rôle du microbiotechez les nourrissons avec un risque accru de MC???

11 Maladie oligosymptomatique -Forme «classique»: 30-50% -Diarrhée chronique, douleurs abdominales, amaigrissement -Forme frustes: % - MC sans diarrhée, symptômes vagues Adultes: MC du sujet obèse: 187 coeliaques, 3% en sous-poids, 44% en surpoids (J. Gastroinstetin. Liver Dis, 2012)

12 Manifestations extra-digestives Patient 1: Atteinte digestive de la MC est souvent absent chez les personnes âgées, il faut chercher d autres «signes» Patient 2: Présentation d une MC atypique avec des transaminases augmentées Rev Med Suisse 2013;9:

13 Diagnostic en 2014 Anti-réticuline ou les anti gliadine (AGA) ne sont ni suffisamment sensibles, ni spécifiques!!! Fasano A, Catassi C. N Engl J Med 2012;367: Valables que si diète contenant du gluten!

14 Biopsie Classification modifiée de Marsh(1995) Adapté de Revue médicale suisse

15 Problème des coeliaquies patchy, technique du médecin (nombre d échantillons!!!), site de ponction (bulbe duodénal, duodénum) mais aussi du pathologue(orientation, lecture) (Green et al, 2007) March 3a March 2 The American Journal of Gastroenterology 105, autres pathologies qui ont des biopsies similaires

16 Kneepkens CMF (2012) Eur. J. Pediatr

17 Guidelines Critères Interlaken (69/70) et révision 78/79 Anamnèse + examen 1 ère biopsie: atrophie? GFD pendant 2ans 2 ère biopsie: atrophie? Challenge après 2ans GFD 3 ère biopsie: atrophie? Diagnostic final Critères modifiés 1990 Diagnostic final Anamnèse + examen 1 ère biopsie: atrophie? Sérologie AGA, EMA GFD à vie Challenge et biopsie seulement sous certaines conditions Adapté de Koletzko McNeish et al, 1979 Walker-Smith et al, 1990

18 ESPGHAN 2012: Enfants Aucun test unique est suffisant pour poser le diagnostic! Groupe 1 Symptomatiques Diarrhées inexpliquées Mal à déglutir, Perte de poids, Courbe de croissance cassée, Puberté retardée, Test AC spécifiques (IgA ttg ou IgA DGP) Sinég : MC peu probable Si IgA ttg > 10x valeur seuil: plus besoin de biopsie Si seroneg mais suspicions forte: Biopsie et HLA Groupe 2 Asymptomatiques Risque augmenté comme T1DB Syndrome de Down, Déficience en IgA Parents cœliaques 1 er test:hla(fortevpn) Taux ttg fluctuants: faire une biopsie

19 Adultes UK: NICE guidelines éditées en EMA, IgAtTG, DGP HAS France: quels marqueurs utilisés en IgA ttg, EMA, plus anti-réticuline ni AGA 2013 Institutefor Celiacdisease, Liestal Combinaison: IgAtTG+ IgAet IgGDGP - 3 tests positifs : VPP: 99%, LR tests négatifs : VPN: 98%, LR Sinon biopsie conseillée

20 Sensibilité au gluten (NCGS) 2013: «Nous en sommes au même point que pour la MC il y a 40 ans.» Prof. Fasano

21 Non celiac Gluten Sensitivity(NCGS) - Allergie au blé (gluten) et MC exclues - IgEpour le blés et dérivés négatifs - EMA et ttgnégatifs - Pas de déficience en IgA - Biopsies normales - Amélioration des symptômes sous GFD (effet placebo?!?) Saponeet al, 2012 USA : concept bien accepté, marché de 1.5Mia $ par année Citations Google vs Pubmed: 4 598:1 (Di Sabatino et al, 2012)

22 Epidémiologie /Symptômes Prévalence générale: reste inconnue Certainement plus que la prévalence pour la MC (1-3%) Symptomatologie: Très similaire au syndrome du colon irritable Douleurs abdominales* 68% Eczema, rash * 40% Mal de tête 35% Foggy mind 34% Fatigue * 33% Diarrhée * 33% Dépression 22% Anémie * 20% Douleurs articulaires 11% Adapté de Saponeet al, 2012

23 Autres explications FODMAPs(Fermentable Oligo, Di, and Monosaccharides and Polyols) Fructose, lactose, fractans, galactans, mannitol, sorbitol, maltitol, Composés favorisant l approvisionnement de l intestin en matières fermentable et en eau flore bactérienne dégrade avec production de gaz -Interaction gluten-amidon et des processus de fermentation - Modification du temps de transit (propriété «opioïde» du gluten) - Effet nocebo -Effet dû à des substances autres présentes dans le blé/aliments

24 Conclusions Maladie coeliaque: Maladie oligosymptomatique diagnostic pas toujours évident Tests sérologiques ont une bonne se. et sp. mais pas 100%! Un seul test ne suffit (souvent) pas! Dépistage: IgA ttg(si zone grise EMA) et IgA/G DGP sont de bons tests sérologiques Les anti-gliadines (native, AGA) ne doivent plus être employées! Génétique: Bonne valeur prédictive négative La biopsie reste nécessaire, mais est-elle encore toujours le «gold standard» dans toutes les situations? NCGS: Est-ce que la NCGS est permanente ou transitoire? Quelle est sa prévalence? L absence d un biomarqueur spécifique est pour l instant un problème majeur pour poser le diagnostic selon les experts

25 Merci pour votre attention!