BRUNO CARNELLE Né le 17 juin 1974, à Paris XII

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2004 N 42 THESE Pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Qualification en Médecine Générale Par BRUNO CARNELLE Né le 17 juin 1974, à Paris XII Présentée et soutenue publiquement le 30 septembre 2004 Les médecins généralistes connaissent ils la notion de risque cardiovasculaire absolu? Enquête épidémiologique descriptive auprès de l ensemble des médecins généralistes de l estuaire de la Loire (cantons de La Baule, Montoir de Bretagne, Saint-Nazaire, Paimbœuf, Saint-Père en Retz et Pornic). Président : Monsieur le Professeur Jean Noël TROCHU Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Pierre LE MAUFF 1

2 I- INTRODUCTION p9 II- HISTORIQUE p10 1) APPORT DES ETUDES DE FRAMINGHAM DANS L EVALUATION DU RISQUE CORONAIRE 2) APPLICATION DE L EQUATION DE FRAMINGHAM AUX RECOMMANDATIONS AMERICAINES DE LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES: Third Report of the National Cholesterol Education Program. 3) APPORT DE L ETUDE DE FRAMINGHAM DANS L EVALUATION DU RISQUE VASCULAIRE CEREBRAL p11 P20 p23 4) L ETUDE PROSPECTIVE PARISIENNE p27 5) ADAPTATION DE L EQUATION DE FRAMINGHAM PAR LAURIER p30 III- RAPPEL DES RECOMMANDATIONS p35 1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERTENSION ARTERIELLE p35 1-A RECOMMANDATIONS OMS-ISH B RECOMMANDATIONS DE L ANAES ) PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES: RECOMMANDATIONS DE L AFSSAPS, Sept p42 2-A Les facteurs de risques à prendre en compte en dehors du LDL-cholestérol. 2-B Les seuils d intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol exprimé en g/l (mmol/l). 2-C Les recommandations complémentaires. 3) PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 p44 3-A Recommandations de l ANAES B Apport des recommandations de l AFFSAPS C Apport de l article: «Diabète de type 2: tous les facteurs de risque doivent être corrigés». 4) PRISE EN CHARGE DU TABAGISME: CONFERENCE DE CONSENSUS DE L ANAES 1998 p48 4-A Première étape d information sur les risques liés au tabagisme. 2

3 4-B Deuxième étape d évaluation de la dépendance envers la nicotine. 4-C Troisième étape d arrêt de tabagisme. 5) PRISE EN CHARGE DE L OBESITE : RECOMMANDATIONS DE L ALFEDIAM 2002 p50 5-A Diagnostic de l obésité. 5-B Prévention de l obésité. 5-C Objectifs du traitement. 5-D Les moyens médicaux. 5-E La stratégie thérapeutique. 6) LES RECOMMANDATIONS EUROPEENNES (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice) p53 6-A Les objectifs. 6-B L évaluation du risque absolu: the SCORE system (Systematic Coronary Risk Evaluation). 6-C La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire. IV- LES OUTILS DE CALCUL DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE ABSOLU. P63 1) LES TABLES DE RISQUE p63 2) LES ECHELLES VISUELLES ANALOGIQUES p63 3) LES LOGICIELS DE CALCUL p64 4) CALCUL DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE ABSOLU SUR INTERNET p65 V- MATERIEL ET METHODE p67 VI- RESULTATS p69 1) RESUTATS BRUTS p69 1-A Caractéristiques de la population étudiée. 1-B Utilisation des facteurs de risque cardiovasculaires en pratique courante. 1-C Evaluation du niveau de risque cardiovasculaire. 1-D Connaissance du risque cardiovasculaire absolu. 1-E Les médecins sont-ils demandeur d une formation complémentaire sur le risque cardiovasculaire absolu? 3

4 2) RESULTATS CROISES p86 2-A Facteurs susceptibles d influencer l évaluation du niveau de risque. 2-B Facteurs susceptibles d influencer la connaissance du risque cardiovasculaire absolu. 3) Commentaires libres des répondeurs p91 VII- DISCUSSION p92 1) SUR LE MATERIEL ET LA METHODE p92 2) SUR LES RESULTATS p92 2-A Les caractéristiques de la population étudiée. 2-B L utilisation des facteurs de risque en pratique courante. 2-C L évaluation du niveau de risque cardiovasculaire. 2-D La connaissance du risque cardiovasculaire absolu. 2-E Les résultats croisés. 3) SUR LES COMMENTAIRES LIBRES p98 4) SUR LES LIMITES DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE ABSOLU p99 5) SUR LES PERSPECTIVES p100 VIII- CONCLUSION IX- ANNEXES p101 p102 X- BIBLIOGRAPHIE p114 4

5 I- INTRODUCTION Selon les résultats de la société française de médecine générale publiés en 1998, la prise en charge de la maladie coronaire et de ses facteurs de risque a représenté 25,6% de l activité médicale (Hypertension artérielle (HTA) 13,68%, hyperlipidémies 4,93%, insuffisance coronaire 3,34%, diabète 2,96%, tabagisme 2,5%, infarctus du myocarde 0,2%). En ajoutant les accidents vasculaires cérébraux et l artérite des membres inférieurs, le total atteignait 27,46% de l activité, soit plus d un quart de l activité des médecins généralistes. [1] Il m a donc semblé essentiel de s intéresser à ce sujet et d étudier les outils permettant d optimiser la prévention cardiovasculaire. Le concept de risque cardiovasculaire absolu s intègre tout à fait dans la prise en charge globale du patient, il permet une appréciation plus rigoureuse et scientifique du risque individuel du patient. Encore appelé risque cardio-vasculaire total ou global, il se définit comme la probabilité pour un individu donné de présenter un accident vasculaire dans un temps donné. On peut utiliser également le risque relatif qui se définit comme le rapport entre le risque d un sujet soumis à un certain nombre de facteurs de risque par rapport à un individu similaire indemne de tout facteur de risque. La question a alors été de savoir comment les médecins généralistes prennent en charge ce risque cardiovasculaire, s ils ont connaissance de cet outil, et s ils l utilisent en pratique courante? 5

6 II- HISTORIQUE L identification des facteurs de risque cardiovasculaire a débuté dans les années 1920 par de larges études menées par les compagnies d assurances américaines portant sur leurs propres fichiers. Elles purent le faire grâce aux très nombreux dossiers remarquablement bien tenus dont ils disposaient. Ainsi, Mackenzie étudie plus de dossiers, Roger et Hunter et Frost rapporte l expérience New-yorkaise de la Metropolitan Life Insurance Compagny totalisant examens chez plus de assurés. En 1928 les statistiques réunies dépassent le million de sujets étudiés. A partir de ces fichiers, les médecins de ces compagnies mirent au point et utilisèrent des tables de calcul de l espérance de vie. [2] Après la seconde guerre mondiale, l ampleur de ces constatations en fait un problème de santé publique et les pays dotés d une politique de santé créent des instituts de dépistage des maladies cardiaques asymptomatiques. Le premier regard prospectif de taille, concernant les facteurs de risque cardiovasculaire, prend naissance dans une petite ville de habitants près de Boston : Framingham. 6

7 1) Apports des études de Framingham dans l évaluation du risque coronaire : L étude de Framingham (Massachusetts USA) a débutée en 1948 avec une cohorte de individus: hommes et femmes de 30 à 74 ans initialement indemnes de toute maladie cardio-vasculaire, suivis sur une période de 35 ans, avec un examen clinique biannuel et la surveillance indirecte des hospitalisations, évènements cardiovasculaires et décès survenus. Cette étude prospective a permis : - d identifier de nombreux facteurs de risque impliqués dans le développement de la maladie coronaire: les antécédents familiaux, l âge, le sexe, le niveaux de cholestérol total, la pression artérielle, le tabagisme, l intolérance au glucose et le diabète, l obésité, l hypertrophie ventriculaire gauche à l électrocardiogramme ou à l échographie cardiaque, l élargissement de la silhouette cardiaque sur le cliché thoracique - de démontrer leur action cumulative dans le développement de la maladie coronaire. A partir de ces données, ont été mises au point des équations pour estimer le risque de présenter un évènement coronaire. Ainsi, en 1973, un manuel contenant des tables d estimation du risque a été publié. [3] Les équations ont ensuite évolué avec l accroissement des données obtenues sur des populations plus larges, et l introduction de nouveaux facteurs de risque comme le HDL (high density lipoprteine) et le LDL (low density lipoproteine) cholestérol. Ainsi, les premières équations permettant d estimer le risque d évènement coronaire à 6 ans ont été modifiées pour intégrer le HDL cholestérol. [4] En 1991, Anderson et coll. ont mis au point un modèle de prédiction du risque coronaire basé sur l observation d une cohorte de patients des deux sexes (2 983 femmes et hommes), âgés de 30 à 74 ans à l entrée et indemnes de toute pathologie cardio-vasculaire ou de cancer. [5] Le suivi a été réalisé pendant 12 années et les données ont été combinées à celles des cohortes initiales de l étude de Framingham (Framingham heart study et Framingham Offspring Study cohorts ). Les facteurs de risque pris en compte étaient : - l âge - le taux de cholestérol total et de HDL-cholestérol - la pression artérielle systolique et diastolique - le tabagisme - la présence d un diabète - l existence d une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) à l électrocardiogramme (ECG). Cf. annexe 1 7

8 L équation a permis d établir un tableau d estimation du risque coronaire en attribuant des points à chaque facteur de risque : Tableau 1: «Framingham Heart Study Coronary Heart Risk Prediction Chart» [5] 8

9 Exemple : Considérer un homme de 55 ans fumeur avec une pression artérielle systolique (PAS) de 130mmHg, un cholestérol total à 240mg/dl, un HDL cholestérol à 45mg/dl, sans diabète ni HVG à l ECG. Tableau 2 : calcul du risque du risque absolu [5] Ce patient a un risque de présenter un évènement coronaire à dix ans estimé à 21%. Cependant ce modèle prédictif présente certaines limites : - Il ne s applique que pour des patients indemnes de toute pathologie cardio-vasculaire et ne peut donc s appliquer qu en prévention primaire. - Certains facteurs de risque n ont pas été inclus dans l équation : le poids de l hérédité est difficile à quantifier et la qualité de l information peu précise ; l obésité est un facteur de risque significatif à long terme, cependant dans les études à court terme ses effets ont tendance à s associer aux autres facteurs de risque. - Ces prédictions ne sont pas appropriées aux individus ayant des niveaux de risque extrême comme l hypertension maligne ou le diabète sévère. - Enfin cette équation ne s applique pas aux pays ou groupes ethniques ayant des incidences de maladies cardio-vasculaires différentes. 9

10 Ce tableau d estimation du risque a encore été perfectionné en y intégrant le taux de LDL-cholestérol selon la classification du «National Cholesterol Education Program» (NCEP) et la classification du niveau de pression artérielle du «Joint National Committee» (JNC-V). Basé sur l étude prospective d une cohorte de hommes et femmes âgés de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans. Durant cette période, 383 hommes et 227 femmes ont développés une maladie coronaire associée de façon significative au niveau de pression artérielle, de cholestérol total, de LDL cholestérol et de HDL cholestérol. [6,7] Ces équations de prédiction du risque prennent en compte : - l âge et le sexe: le risque cardio-vasculaire absolu augmente avec l âge à la fois chez l homme et la femme. Son calcul peut s effectuer jusqu à 75 ans, audelà les études sont insuffisantes. - l existence d un diabète (glycémie à jeun > 1,40mg/dl à l entrée ou patient sous insuline ou hypoglycémiant oral). - le tabagisme (patient fumant régulièrement durant les douze derniers mois) est un puissant facteur de risque d infarctus et d angine de poitrine. Alors que le sevrage tabagique réduit rapidement et significativement le risque d infarctus. Les 2 points attribués au tabagisme dans le score ci-dessous correspondent à une consommation moyenne de 1 paquet/jour. - le niveau de pression artériel défini par le JNC-V : Pression artérielle en mmhg systolique diastolique Optimale < 120 < 80 Normale Normale haute HTA stade I ou HTA stade II à IV Le cholestérol total (<200, , , >ou= 280 mg/dl). Le risque cardiovasculaire étant plus bas pour un cholestérol total < 200mg/dl, le score attribue en cas de taux <160mg/l -3 points aux hommes et -2 points aux femmes, et 0 point entre 160 et 200mg/dl. - Le taux de LDL cholestérol (<130, , >ou= 160 mg/dl). A noter que l attribution des points diffère entre le cholestérol total et le LDL, en effet les données concernant le cholestérol total sont plus importantes. - Le taux de HDL cholestérol (<35, 35-59, >ou= 60 mg/dl). 10

11 Les évènements reconnus étaient : l angine de poitrine, les infarctus, et les décès d origine coronaire. Cette étude a permis d établir des tables d estimation du risque de présenter une maladie coronaire chez l homme ou la femme en fonction du cholestérol total ou du taux de LDL cholestérol : Tableau 3: «Coronary Heart Disease (CHD) score sheet for men using TC and LDL-C categories.» [6,7] 11

12 Tableau 4: «CHD score sheet for women using TC and LDL-C categories.» [6,7] Exemple : un homme de 55 ans avec un cholestérol total = 250mg/dl, HDL = 39mg/dl, une pression artérielle = 146/88, diabétique et non fumeur : - 4 points pour l âge - 2 points pour le cholestérol total - 1 point pour le HDL - 2 points pour la pression artérielle - 2 points pour le diabète - aucun point pour l absence de tabagisme Soit 11 points, ce qui correspond à un risque de présenter une maladie coronaire à 10 ans de 31%. 12

13 On peut comparer ce risque à celui d un patient de référence du même âge considéré à bas risque: Tableau 5: «Definition of a low risk state» [6,7] Cette définition du patient à «bas risque», fournit le risque qui sert de dénominateur pour calculer le risque relatif d un patient : Tableau 6: «Relative and absolute risk estimates for CHD in men as determined for Framingham scoring» [6,7] 13

14 Ainsi dans l exemple précédent, le patient à un risque relatif de 31/7 = 4,4. C'est-à-dire qu il a un risque de présenter un accident coronaire à 10 ans 4,4 fois plus élevé qu un sujet du même âge sans facteur de risque. Tableau 7: «Relative and absolute risk estimates for CHD in women as determined for Framingham scoring» [6,7] Sur ces deux tableaux, sont calculé : - le risque coronaire absolu à 10 ans «total» c'est-à-dire incluant l angine de poitrine, l infarctus, l angor instable et les décès par coronaropathie («total CHD»). - le risque coronaire absolu à 10 ans excluant l angine de poitrine («Hard CHD»). Les valeurs obtenues pour ce dernier sont globalement égales aux 2/3 du risque total. 14

15 Ce modèle prédictif présente un certain nombre de limites à prendre en compte: - les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce, classiquement reconnus comme facteur de risque, ne sont pas intégrés par manque de données et par la difficulté à leur attribuer un rôle indépendant. - le taux de triglycérides n a pas été intégré car il est inversement corrélé au taux de HDL cholestérol, et que le HDL cholestérol bas à une valeur prédictive plus importante que l hypertriglycéridémie. Cette approche ne renie pas le rôle athérogène de l hypertriglycéridémie, mais considère qu il est partiellement pris en compte à travers un HDL bas. De la même façon, le rôle athérogène des petites particules de LDL est intégré au HDL cholestérol. L objectif dans l avenir est de préciser le rôle propre de chacun de ces facteurs. - Le rôle athérogène de la lipoproteine (a) n est pas suffisamment établi et nécessite des méthodes de mesure précises et validées ; même si certains préconisent d intensifier la baisse du LDL chez les patients ayant une Lp (a) élevée. - Il existe de nombreux autres facteurs dont le rôle athérogène demande à être quantifié : le fibrinogène, le facteur IV, l hyperactivité plaquettaire, l hyperviscosité sanguine, l hyperhomocystéinémie Il faut noter qu il existe peu de moyens validés pour agir sur ces facteurs mis à part le sevrage tabagique qui réduirait le fibrinogène et la supplémentation en acide folique et vitamines B6 et B12 dans certaines formes d hyperhomocystéinémie. - L hypertrophie ventriculaire gauche n a pas été incluse dans cette étude car elle est fortement liée au niveau tensionnel et les critères définissants l hypertrophie ventriculaire gauche électrique ne sont pas consensuels. - L estrogènothérapie substitutive n a pas non plus été utilisée car les doses d estrogènes utilisées dans les années 1970 étaient plus élevées qu aujourd hui, et l effet cardioprotecteur n a pas été constaté chez les femmes incluses dans les études des années L inactivité physique et l obésité sont positivement corrélées au risque cardiovasculaire, cependant leur influence s exerce déjà à travers les facteurs de risque majeurs et il est difficile de quantifier le risque qui leur est imparti indépendamment des autres. Il faut donc plutôt les considérer comme des objectifs de santé publique. 15

16 - Le concept de syndrome métabolique dont le reflet clinique est l obésité abdominale (tour de taille>1mètre chez l homme et 90cm chez la femme) et l hyper insulinémie, regroupe un ensemble de facteurs de risque (HTA, HDL bas, LDL petites et denses, hypertryglicéridémie, intolérance au glucose) qui ne sont pas tous intégrés dans l équation de Framingham. - La définition retenue du diabète n est plus d actualité : glycémie à jeun>140mg/dl dans l étude de Framingham au lieu de 126mg/dl dans les nouvelles recommandations. - Certaines études préconisaient l utilisation du ratio cholestérol total/hdl, mais aux extrémités des distributions du cholestérol total ou du LDL, un ratio équivalent ne correspond pas au même risque. - Enfin il faut savoir que les équations de Framingham sont calculées à partir d une population de sujets traités. Cette proportion n est pas négligeable et augmente avec l âge : 50 % au-delà de 60 ans. Il est vraisemblable que les sujets traités avaient également le plus fort risque cardiovasculaire spontané si bien que les données issues de Framingham tendent à sous estimer le poids réel des facteurs de risque. 2) Application de l équation de Framingham aux recommandations Américaines de la prise en charge des dyslipidémies : Third Report of the National Cholesterol Education Program. [8] Ce troisième rapport met précédents rapports : à jour les recommandations éditées dans les deux - L ATP I esquissait la stratégie de prise en charge des dyslipidémies en prévention cardiovasculaire primaire. - L ATP II a confirmé cette approche et surtout fixé un objectif de LDL cholestérol < 100mg/dl en prévention secondaire. L ATP III actualise les recommandations de prise en charge du LDL cholestérol en prévention primaire : 1- Cette prévention consiste d abord à obtenir une réduction pondérale et à lutter contre l inactivité physique. 2- Elle s attache ensuite aux dyslipidémies, ainsi tous les adultes âgés de plus de 20 ans doivent bénéficier tous les 5 ans de la détermination de leur profil lipidique (comprenant le cholestérol total, le LDL cholestérol, le HDL cholestérol et les triglycérides). 16

17 Compte tenu de la relation continue entre le taux de cholestérol et le risque cardiovasculaire, la classification suivante a été retenu : Tableau 8: «ATP III Classification of LDL, Total, and HDL Cholesterol (mg/dl)» [8] 3- Chez tout patient présentant une dyslipidémie, il faut s attacher à rechercher une étiologie secondaire : diabète, hypothyroidie, hépatopathie, insuffisance rénale chronique ou cause iatrogène (progestérone, corticostéroïdes). 4- Une fois ces causes éliminées ou convenablement traitées, l évaluation du risque individuel est estimée selon la présence des facteurs de risque cardiovasculaires majeurs : Tableau 9: «Major Risk Factors (Exclusive of LDL Cholesterol) That Modify LDL Goals» [8] Trois catégories de risque sont retenues avec pour chacune d elle un objectif de LDL adapté : Tableau 10: «Three Categories of Risk That Modify LDL Cholesterol Goals» [8] 17

18 - La première catégorie concerne les patients à haut risque cardio-vasculaire c'està-dire ceux ayant déjà une localisation clinique d athérosclérose ( artériopathie oblitérante des membre inférieurs, anévrysme de l aorte abdominale, sténose carotidienne symptomatique), les diabétiques, les patients dont le risque cardiovasculaire absolu à 10 ans est supérieur à 20%. - La deuxième catégorie concerne les patients ayant au moins 2 facteurs de risque majeurs avec un risque cardio-vasculaire absolu inférieur à 20%. Dans ce cas l équation de Framingham utilise uniquement le cholestérol total et le HDL cholestérol pour calculer le risque absolu. - La troisième catégorie concerne les patients ayant 0 ou 1 facteur de risque majeur, ces patients ont généralement un risque absolu inférieur à 10%. Il n est donc utile de calculer le risque cardio-vasculaire absolu que dans le cas ou le patient a au moins 2 facteurs de risque majeurs. 5- Tout comme les versions précédentes certains facteurs de risque ne sont pas pris en compte mais peuvent influencer la prise en charge : L obésité et la sédentarité. Les facteurs de risque émergeants : la lipoprotéine (a), les facteurs pro thrombotiques et pro inflammatoires. 6- Enfin ce rapport reconnaît que le syndrome métabolique représente la deuxième cible de la stratégie de prévention primaire après le LDL cholestérol. Les critères de ce syndrome sont les suivants : Tableau 11: «Clinical Identification of the Metabolic Syndrome» [8] 18

19 3) Apport de l étude de Framingham dans l évaluation du risque cérébro-vasculaire : Basée sur une étude de cohorte de hommes et femmes indemnes de tout accident vasculaire cérébral, âgés de 55 à 84 ans et suivi pendant 10 ans ; 472 évènements sont survenus (les accidents vasculaires ischémiques transitoires et permanents représentaient 66,9%, les accidents emboliques 22,2%, et les accidents hémorragiques intra cérébraux et méningés 9,3%). [9] Les facteurs de risque pris en compte étaient : - l âge - la pression artérielle systolique, l utilisation d une thérapeutique anti-hypertensive. - le diabète de type II - le tabagisme - les antécédents cardiovasculaires personnels (coronaropathie, insuffisance cardiaque, claudication intermittente) - l existence d une fibrillation auriculaire et/ou d une hypertrophie ventriculaire gauche à l électrocardiogramme. 19

20 En utilisant un système de points attribué à chaque facteur de risque, le modèle développé permet d estimer la probabilité à 10 ans de survenue d un accident vasculaire cérébral pour un patient donné : Tableau 12: «Probability of stroke Within 10 Years for Men Aged Years and free of Previous Stroke: Framingham Study» [9] 20

21 Tableau 13: «Probability of stroke Within 10 Years for Women Aged Years and free of Previous Stroke: Framingham Study» [9] Exemple : un homme de 70 ans avec une pression artérielle systolique de 180mmHg malgré le traitement antihypertenseur, diabétique et fumeur présente : - 5 points pour l âge - 7 points pour l HTA systolique - 2 points pour le traitement anti hypertenseur - 2 points pour le diabète - 3 points pour le tabagisme Soit 19 points, ce qui représente une probabilité à 10 ans de 32,9%. 21

22 La probabilité de présenter un accident vasculaire cérébral à 10 ans en fonction de l âge peut servir de référence pour calculer le risque relatif : Tableau 14: «Average 10-Year Probability per Hundred of Stroke According to Age in Men and Women» [9] Ainsi ce patient a un risque 2,4 fois supérieur (32,9/13,7) à un patient du même âge sans facteur de risque modifiable. L intervention sur ceux-ci peut donc réduire de façon substantielle son risque. On peut également illustrer l intérêt de cette prise en charge globale en prenant l exemple de la prise en charge des patients présentant une hypertension artérielle systolique modéré de 160mmHg : Tableau 15: «Efficiency of Stroke Prevention in High-Risk Men and Women Systolique Blood Pressure of 160 mm Hg» [9] Sur les 442 hommes et les 817 femmes concernés, 97 hommes (soit 21,9%) et 111 femmes (soit 13,6%) ont au moins 2 FRCV associés. 22

23 En estimant le risque de ces 2 groupes, on peut prédire 35,5 accidents chez les hommes et 45,5 chez les femmes. Si ces patients cessent de fumer et que leur pression artérielle est ramenée à 120mmHg, il n y aura plus que 17,6 et 31,5 accidents respectivement. C est à dire qu en utilisant cet outil, on peut définir un groupe représentant 22% des hommes et 14% des femmes chez qui le traitement pourra permettre de prévenir à 10 ans 41,8% des accidents chez les hommes et 35,5% chez les femmes. L ensemble de ces études est basé sur des cohortes Américaines, les équations de prédiction du risque coronaire et cérébro-vasculaire ne sont donc pas extrapolables à la population Française. Les premiers travaux épidémiologiques français ont débuté par l étude Parisienne dirigée par P. Ducimetière dans les années 60. 4) L étude prospective Parisienne [10] : L étude prospective parisienne a débuté en 1967 avec 3 objectifs principaux: 1- Mesurer la prévalence (nombre des cas de maladies existant ou survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens) et l incidence (nombre de cas de maladies qui ont commencé, pendant une période donnée et pour une population déterminée) des maladies par athérosclérose dans un groupe professionnel d âge moyen. 2- Evaluer le risque individuel en fonction des facteurs de risque classiquement reconnus. 3- Identifier de nouveaux facteurs de risque et contribuer à l amélioration de la connaissance de l histoire naturelle de ces maladies. La population étudiée est le personnel d une grande administration parisienne constitué de hommes nés en France entre 1917 et 1928, c est à dire âgés de 43 à 53 ans au début de l étude. Considérés comme «non malade» c est à dire indemne des 3 principales localisations de l athérosclérose compliquée (cardiopathie ischémique, artériopathie oblitérante des membre inférieurs, pathologie vasculaire cérébrale). Avec une durée moyenne de suivi de 6,7 années (suivis jusqu au 31 décembre 1977). Cf annexe 2 23

24 L analyse des résultats de cette étude permet d établir des tables de risque représentant: - le risque relatif chez l homme de 50 ans par rapport à celui d un sujet de référence défini par une cholestérolémie de 1,85 g/l, une pression systolique de 120 mmhg, non fumeur et non diabétique. Tableau 16 : «risque relatif pour un sujet non diabétique» [10] Tableau 17 : «risque relatif pour un sujet diabétique» [10] NF : non fumeur 10c : 10 cigarettes/jour 20c : 20 cigarettes/jour. Exemple : un sujet diabétique ayant 2,6 g/l de cholestérol, 150 mm Hg de pression artérielle et fumant 20 cigarettes par jour a un risque 12 fois plus élevé que le sujet de référence. 24

25 - le risque absolu, c est à dire l estimation de la probabilité de survenue de complication en 5 années en fonction des facteurs de risque pour un sujet de 45, 50 ou 55 ans. Tableau 18 : «risque absolu selon l âge en fonction de la valeur de la fonction de risque C» (10) C = 0,80 x cholestérolémie + 0,145 x PAS (cm Hg) + 0,031 x nbre cig./j + 0,86 (si le sujet est diabétique). L application de ces tables à l homme adulte Français est discutable, en effet le groupe étudié dans cette étude n est pas représentatif de la population générale de même âge et de même sexe, mais il présente des caractéristiques biologiques et pathologiques (en ce qui concerne les maladies par athérosclérose) assez proches de celles observées en moyenne à l échelon national. Une approche différente a été réalisée par Laurrier et coll. qui a consisté à essayer d adapter l équation de Framingham à la population Française. 25

26 5) Adaptation de l équation de Framingham par Laurier et coll. En 1989, le groupe PCV-METRA (Prévention Cardio-vasculaire en Médecine du Travail) a étudié de façon prospective une population de travailleurs issus de 20 grandes firmes en Ile-de-France. L objectif étant d estimer la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire et d identifier les sujets à haut risque coronaire. [11] L étude a inclus patients des 2 sexes âgés de 20 à 65 ans. L ensemble des données recueillis comprenait: - l âge et le sexe - le tabagisme - la sédentarité - l utilisation de contraceptifs - les antécédents personnels et familiaux de pathologie cardio-vasculaire - la pression artérielle systolique et diastolique - le poids corporel et la taille - les taux de cholestérol total, HDL et LDL cholestérol - la glycémie à jeun. La première étape de l étude a été d appliquer l équation de Framingham éditée en 1991 par Anderson et collaborateurs à la population Française. L objectif étant de comparer l estimation du risque coronaire dans les populations françaises (PCV-METRA) et Américaines (Framingham). 1) Application du modèle prédictif de Framingham-Anderson à la population de PCV-METRA : Pour appliquer le modèle de Framingham-Anderson, une population de 5766 patients âgés de 30 à 65 ans a été sélectionnée, avec les informations correspondantes aux 6 facteurs de risque utilisés, excepté l hypertrophie ventriculaire gauche. Les patients étaient indemnes de pathologie cardio-vasculaire. 26

27 Tableau 19: «Estimated 6-Year CHD risks in the Framingham sample by the Framingham-Anderson model, and in the PCV-METRA sample by the Framingham- Anderson model, the Paris model and the modified Framingham-Anderson model, in both sexes.» [11] 27

28 On constate qu après l âge de 40 ans, la probabilité de présenter une maladie coronaire est significativement plus élevée dans l échantillon issu de l étude de Framingham (population américaine) que dans celui issu de l étude PCV-METRA (population française). La deuxième étape a été de comparer l estimation du risque dans la population française par le modèle de Framingham-Anderson et le modèle Parisien. 2) Application du modèle de Framingham-Anderson et du modèle Parisien (Ducimetière) à la population de l étude PCV-METRA: Pour pouvoir comparer les 2 modèles, une population de 1690 hommes âgés de 43 à 53 a été sélectionnée dans l étude PCV-METRA et le risque calculé à 5 ans. Tableau 20: «Distribution of estimated 10-years CHD risk using the Framingham- Abderson model, for men and women aged years from the PCV-METRA population» [11] années années On constate que l estimation moyenne du risque à 5 ans a été de 2% pour le modèle Parisien et 4% pour le modèle de Framingham-Anderson. 28

29 La troisième étape a donc consisté à modifier l équation de Framingham-Anderson pour obtenir un risque cohérent pour la population française. 3) Modification du modèle de Framingham-Anderson : Une petite majoration de la constante (11,44 au lieu de 11,11 soit une augmentation de 3 %) permet d harmoniser les deux modèles de prédiction. Tableau 21: «Estimated 5-year CHD risks in men years from the PCV-METRA sample using the Framingham-Anderson model» [11] années Le modèle de Framingham- Anderson adapté et le modèle parisien s accordent alors pour 80 % des sujets. Les deux modèles prévoient un risque moyen de 2 % à 5 ans, la différence résiduelle n étant pas significativement différente de zéro. Tableau 22: «Percentages of agreement and non-agreement of 5-year risk estimates using the Framingham-Anderson model or the modified Framingham-Anderson model, and the Paris model, in men aged years» [11] En conclusion, l équation adaptée du modèle de Framingham-Anderson permet d obtenir une évaluation du risque coronaire suffisamment proche de celle obtenue par l étude Parisienne pour pouvoir s appliquer à la population Française. 29

30 Cette étude a permis d éditer un tableau permettant de calculer le risque coronaire à dix ans dans la population Française : Tableau 23 : [12] 30

31 Dans l ensemble de l Europe, des études prospectives de cohortes ont débuté aboutissant à des tables de prédiction du risque coronaire, par exemple : - en Allemagne, l étude PROCAM. [13] - en Angleterre, les tables de Sheffield. [14] Toutes ces études montrent l engouement récent en Europe pour développer cet outil statistique. Mais si le concept du risque cardio-vasculaire absolu est déjà intégré dans les recommandations Américaines, les travaux épidémiologiques Européens et notamment Français permettent-ils de recommander le calcul du risque cardiovasculaire absolu en prévention primaire en Europe et plus particulièrement en France? III- RAPPEL DES RECOMMANDATIONS 1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERTENSION ARTERIELLE 1-A RECOMMANDATIONS WHO-ISH 1999 (Word Health Organization-International Society of Hypertension) L Organisation mondiale de la Santé (OMS) rappelle certaines notions établies sur l hypertension versus la normotension: - Le niveau de pression artérielle est positivement corrélé au risque d accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et hémorragique. L abaissement chronique de 5 mmhg de la pression artérielle diastolique (PAD) entraîne une diminution du risque d AVC de 35 à 40 %, sans seuil inférieur d abaissement de la PAD. - Le niveau de pression artérielle est corrélé de manière continue et positive au risque de maladie cardiovasculaire. Mais un certain nombre d évènements cardiovasculaires liés à l HTA survient chez des individus considérés comme normotendus donc la définition de l HTA ne peut être qu arbitraire. - Il n est pas certain que l on puisse extrapoler le bénéfice observé du traitement antihypertenseur administré à des populations de sujets hypertendus, à des individus présentant des valeurs plus basses de pression artérielle. Cependant, on peut penser que les patients à haut risque cardiovasculaire, mais avec des valeurs de pression artérielle inférieures à 140/90, pourraient tirer bénéfice d un abaissement de leurs chiffres tensionnels. 31

32 1-A-1 Stratification des patients en fonction du risque cardiovasculaire absolu: Quatre catégories de risque cardio-vasculaire absolu (RCVA) ont été définies, elles correspondent à un risque de présenter un événement cardio-vasculaire majeur à 10 ans de : < 15 % risque faible 15 à 20 % risque moyen 20 à 30 % risque élevé > 30 % risque très élevé La stratification du risque tient compte: - du niveau tensionnel - des facteurs de risque associés - de l atteinte des organes cibles 1-A-2 Classification de l HTA CATEGORIE SYSTOLIQUE (mmhg) DIASTOLIQUE (mmhg) Optimale < 120 et < 80 Normale < 130 et < 85 Normale haute ou HYPERTENSION Grade ou Grade ou Grade ou 110 HTA systolique isolée 140 et < 90 Sous groupe limite et < 90 32

33 1-A-3 Facteurs de risque utilisés pour la stratification Age (homme > 55 ans, femme > 65 ans) Histoire familiale de décès cardio-vasculaire prématuré (homme < 55 ans, femme < 65 ans) Tabagisme Elévation du cholestérol total > 6,5 mmol/l Diabète Autres facteurs de risque incitant à traiter: Baisse du HDL et élévation du LDL (pas de norme) Micro albuminurie chez le sujet diabétique (pas de norme) Obésité (pas norme d indice de masse corporel) Sédentarité Élévation du fibrinogène (pas de norme) Intolérance au glucose (pas de norme) Fibrillation auriculaire Gros buveurs (pas de norme) Faible niveau socio-économique Appartenance à un groupe régional ou ethnique à risque élevé: augmentation des risques d AVC et d insuffisance rénale chez les ethnies Afro-américaines; augmentation du risque d AVC chez les habitants d Europe de l est, Russie, Chine, Afrique. Facteurs protecteurs: Consommation d alcool (1 à 3 verres par jour) Activité sportive (20 minutes par jour) Traitement hormonal substitutif de la ménopause Niveau socio-économique élevé Diminution du risque de maladie coronaire chez les habitants de Chine et d Afrique. 1-A-4 Atteinte des organes cibles et pathologies associées Atteinte des organes cibles: Existence d une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) électrique, échographique ou radiologique Protéinurie et/ou discrète élévation de la créatininémie plasmatique Existence de plaques athéromateuses sur les artères de gros et de moyen calibre (aorte, iliaques, fémorales, carotides) Rétrécissement focal ou généralisé des artérioles rétiniennes Pathologies associées: Existence d une maladie cérébro-vasculaire: AVC ischémique ou hémorragique, AIT. Cardiopathie: infarctus du myocarde, angor, revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque. Néphropathie diabétique ou insuffisance rénale (créatininémie > 2 mg/dl). Maladie vasculaire périphérique Rétinopathie hypertensive stade III - IV 33

34 1-A-5 Stratification du risque FR associés à HTA normale HTA HTA HTA L HTA haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 Sujet jeune R. faible R. faible R. moyen R. très Sans FR élevé 1 ou 2 FR R. faible R. moyen R. moyen R. très élevé 3 FR ou plus R. moyen R. élevé R. élevé R. très élevé Atteinte des R. très R. très R. très R. très organes cibles élevé élevé élevé élevé et maladies associées 1-A-6 Stratégie thérapeutique Sujets à risque élevé et très élevé = instaurer immédiatement des traitements visant à corriger l HTA, les facteurs de risque et les pathologies associées. Sujets à risque moyen = surveiller les chiffres tensionnels et les autres facteurs de risque durant quelques semaines avant de décider l instauration d un traitement. Sujets à risque faible = Surveiller sur une période plus longue le patient avant de décider d une stratégie thérapeutique. On peut considérer que pour les sujets à faible et moyen risque il faut d abord évaluer la réponse à un traitement non pharmacologique: arrêt du tabac, réduction de la surcharge pondérale, consommation alcoolique modérée, consommation de sel inférieure à 6g/jour, augmentation des apports potassiques, activité physique régulière (30 à 45 minutes, 3 à 4 fois par semaine). 34

35 1-B RECOMMANDATIONS DE L ANAES 2000 (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé) L ANAES rappelle également la relation positive et continue entre l élévation de la pression artérielle et la survenue de maladies cardiovasculaires, continuité qui doit pondérer la valeur de tout seuil de définition de l HTA; et l importance de la prise en charge globale du risque cardio-vasculaire dont le niveau tensionnel n est qu une composante. Le niveau tensionnel est défini par la même classification que celle de l OMS. 1-B-1 Différences dans la précision des facteurs de risque: Age (homme > 45 ans, femme > 55 ans) Antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire à un âge précoce (< 55 ans chez le père, < 65 ans chez la mère). Obésité abdominale. HDL-cholestérol <0,35g/l (0,9mmol/l), LDL-chol >1,90g/l (4,9mmol/l) Inclus les patients issus de la zone Caraïbe, la Guyane et les Antilles Françaises dans les groupes à risque élevé. 1-B-2 Différences dans la stratification du risque cardiovasculaire absolu: FR associés HTA HTA HTA Grade 1 Grade 2 Grade 3 Pas de FR R. faible R. moyen R. élevé 1 ou 2 FR R. moyen R. moyen R. élevé 3 FR ou R. élevé R. élevé R. élevé atteinte d organe cible ou diabète* * dans le cas de maladies cardio-vasculaires associées, le patient doit être considéré comme à risque très élevé quel que soit son niveau tensionnel. L ANAES ne prend pas en compte les patients ayant une HTA normale haute, il en résulte donc un décalage dans la stratification du risque amenant à considérer que les patients ayant une HTA de grade 3 sont à risque élevé et non pas à risque très élevé. Cependant, ce décalage dans l évaluation du risque peut être pondérée par le fait que la stratégie thérapeutique conseillée est plus interventionnelle. 35

36 1-B-3 Stratégie thérapeutique Sujets à risque élevé = Débuter un traitement non médicamenteux Débuter un traitement médicamenteux dans le mois. Prendre en charge les autres facteurs de risque ou pathologies associées Réévaluer à 1 mois. Sujets à risque moyen = Débuter un traitement non médicamenteux seul pendant environ 6 mois. Prendre en charge les autres facteurs de risque Réévaluer tous les mois. Sujets à risque faible = Débuter un traitement non médicamenteux seul pendant 6 à 12 mois. Réévaluer tous les 3 à 6 mois. On note également que l ANAES considère le traitement non médicamenteux comme un véritable stade thérapeutique avec quelques précisions par rapport aux recommandations de l OMS: - diminuer la consommation d alcool à moins de 30 ml d éthanol par jour (soit environ 25 cl de vin ou équivalent) pour les hommes de poids moyen, 15 ml pour les femmes et les hommes de poids plus faible. - une réduction de consommation des lipides alimentaires saturés est un complément indispensable. Enfin l ANAES recommande un suivi différent en fonction du niveau de risque du patient. 1-B-4 Précisions dans la prise en charge des facteurs de risque associés Le tabagisme: L arrêt de la consommation tabagique est recommandé le plus tôt possible, ainsi qu une abstinence durable. Une aide à l arrêt du tabac sera proposée à tout hypertendu fumeur. Celle-ci reposera sur une évaluation de la dépendance envers la nicotine par le test de Fagerstrom, la prescription de timbres transdermiques de nicotine aux patients dépendants et le recours, pour les patients fortement dépendants, à une prise en charge spécialisée. 36

37 Les anomalies métaboliques: Le dosage de la glycémie et des paramètres lipidiques est recommandé au moins tous les 3 ans lorsque le premier dosage est normal et qu il n y a pas eu de modification du poids ou du mode de vie. Le diabète de type 2: Le niveau tensionnel optimal à atteindre chez un patient diabétique hypertendu pour prévenir la survenue de complications micro ou macroangiopathiques ou éviter leur progression n est pas connu. Un objectif tensionnel de 140/80 est recommandé. Les dyslipidémies: Au terme de 6 mois d une diététique appropriée et après obtention du meilleur contrôle possible du niveau tensionnel, la valeur du LDL-cholestérol sert de référence pour instaurer un traitement médicamenteux hypolipidémiant. 1-B-5 Cas particulier de l hypertendu âgé L hypertension artérielle du sujet âgé, même lorsqu elle ne concerne que la pression artérielle systolique, présente un risque de complication cardio-vasculaire plus élevée que chez le sujet jeune. La pression artérielle systolique est un meilleur prédicteur du risque (événements graves cardio-vasculaires, cérébraux vasculaires et rénaux, et mortalité de toute cause) que la pression artérielle diastolique, et d autant plus que le sujet est plus âgé. La stratégie de prise en charge du patient de plus de 65 ans sans maladie cardiovasculaire associée: PAS < 160 et PAD < 95 traitement non médicamenteux et suivi 160 < PAS < 179 et traitement non médicamenteux et suivi sur 3 PAD < 95 mois Débuter un traitement médicamenteux si la PAS reste > ou = 160 L objectif à atteindre est une PAS < ou = 150. Les conclusions des études ayant inclus des patients de plus de 80 ans sont en faveur de la poursuite d un traitement antihypertenseur commencé antérieurement. En cas de découverte d une HTA après 80 ans, le respect de la qualité de vie et l appréciation de l âge physiologique, plus que chronologique, sont les principaux éléments décisionnels. 37

38 2) PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES: RECOMMANDATIONS DE L AFSSAPS, Sept (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) La prise en charge thérapeutique des dyslipidémies n est qu une composante d une stratégie globale de prévention individuelle de la maladie coronaire. Cette stratégie vise à modifier les facteurs de risque présentés par l individu, tout au moins ceux susceptibles de modifications, et entraîne un bénéfice pour la santé. L application des recommandations nécessite donc une estimation préalable du niveau de risque coronaire de l individu. 2-A Les facteurs de risques à prendre en compte en dehors du LDLcholestérol En comparaison avec les facteurs de risque utilisés dans la stratification du risque cardiovasculaire absolu de l OMS: - Age (homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus ou ménopausée) - Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce: Infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin;infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin. - Tabagisme actuel - HTA permanente - Diabète sucré - HDL-cholestérol < 0,35g/l (0,9mmol/l) Facteur protecteur: - HDL-cholestérol > ou = 0,60g/l (1,5mmol/l) La responsabilité de l élévation des taux sanguins du cholestérol total, essentiellement du LDL-cholestérol, et de la baisse du HDL-cholestérol dans l évolution de la maladie coronaire, est largement démontrée. L abaissement du taux sérique de LDL-cholestérol est aujourd hui considéré comme le meilleur indicateur d efficacité de la prévention.c est à partir de ce paramètre qu il a été décidé de définir les recommandations de prise en charge. Néanmoins, la prise en compte d autres paramètres lipidiques comme le taux de HDLcholestérol et celui des triglycérides est nécessaire et des résultats d essais de prévention en cours pourraient à l avenir modifier le schéma actuellement proposé. Ces recommandations, en prévention primaire, ne valent que pour des patients de moins de 70 ans. 38

39 2-B Les seuils d intervention thérapeutique selon les valeurs de LDLcholestérol exprimé en g/l (mmol/l) Le franchissement des seuils doit être observé lors d au moins 2 prélèvements successifs avant toute mise en œuvre de décision thérapeutique. Intervention diététique à poursuivre pendant au moins 3 mois dès que le taux de LDLcholestérol excède: - 1,60 (4,1) - 1,30 (3,4) pour les sujets ayant plus de 2 FR ou ayant une maladie coronaire. Intervention médicamenteuse: PREVENTION PRIMAIRE Seuil d intervention et objectif du LDL Cholestérol à atteindre: Sujets sans autre FR > 2,20 (5,7) Sujets ayant un autre FR > 1,90 (4,9) Sujets ayant 2 autres FR > 1,60 (4,1) Sujets ayant plus de 2 autres FR > 1,30 (3,4) PREVENTION SECONDAIRE Sujets ayant une maladie coronaire > 1,30 (3,4) 2-C Les recommandations complémentaires L élévation du taux sanguin des triglycérides nécessite avant tout un traitement diététique spécifique pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (2,25-4,5). Cependant au delà de 4 g/l, si ces mesures ne permettent pas d obtenir l abaissement du taux de triglycérides, le recours à la prescription médicamenteuse peut être justifiée dans le but de limiter le risque de pancréatite aiguë. D autre part, aucune étude d intervention n a montré que la baisse des triglycérides entraînait une diminution significative de la morbidité cardio-vasculaire. L hypo-hdl-émie est un facteur de risque coronaire le plus souvent associé à une hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou une obésité. Elle justifie et nécessite la correction de l hypertriglycéridémie, l équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale. 39

40 Chez les patients dyslipidémiques âgés de plus de 70 ans, il n existe pas d étude spécifique justifiant de l instauration ou de la non instauration d un traitement médicamenteux en prévention primaire. Il n est donc justifié de prolonger un traitement médicamenteux que si le sujet a plusieurs facteurs de risque, si son espérance de vie n est pas réduite par une autre pathologie, si l on a pris en charge les autres facteurs de risque modifiables et si les prescriptions n entraînent ni effet indésirable, ni interaction médicamenteuse. En prévention secondaire, l intervention médicamenteuse reste raisonnable si l espérance de vie n est pas limitée par une autre pathologie. 3) PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 3-A Recommandations de l ANAES 2002 La prise en charge sera globale, dirigé contre tous les facteurs de risque, pour prévenir les complications micro et macro vasculaires de la maladie. 3-A-1 Stratégie de prise en charge de l hyperglycémie Première étape non pharmacologique = pour une Hba1c 6,5 % - Réduction de l excès pondéral par des conseils diététiques à partir d un index de masse corporel (IMC) > 25 kg/m². La mesure du tour de taille constitue un appoint utile au calcul de l IMC. En pratique, cette approche diététique revient à: Supprimer les erreurs manifestes qui portent généralement sur les graisses (charcuterie, fromage), les sodas sucrés et les boissons alcoolisées. Conseiller une réduction d environ 15 à 30 % des apports par rapport à ceux évalués par l enquête alimentaire. Et ce pendant trois mois au moins, à poursuivre en cas de réponse. - Activité physique adaptée aux possibilités de chaque patient. Augmenter le niveau d activité physique de la vie quotidienne (marches, escaliers ) Pratiquer une activité sportive (randonnée, jogging, cyclisme, natation, golf) à raison de 30 à 60 minutes, 2 à 3 fois par semaine. 40

41 Deuxième étape pharmacologique: - Monothérapie orale = pour une Hba1c > 6,5 % sur 2 contrôles successifs effectués à 3-4 mois d intervalle. Pour un IMC > ou = 28 avec une clairance de la créatinine > 60 ml/min, le choix se porte sur la Metformine. Pour un IMC < 28, le choix de la mono thérapie est libre. - Bithérapie orale = en cas d échec après optimisation de la mono thérapie (en paliers de 4 semaines), avec: - Hba1c > 6,5 % sur 2 contrôles successifs effectués à 3 mois d intervalle ou - Hba1c > 8 %. Le choix de l association médicamenteuse reste libre, à la lumière du rapport bénéfice/risque. - Insulinothérapie = Hba1c > 8 % sur 2 contrôles successifs sous l association Sulfamide/Metformine à posologie optimale. 3-A-2 Stratégie de prise en charge des facteurs de risque associés Cette stratégie doit être d autant plus active que le risque cardio-vasculaire global du patient est élevé. L arrêt d un éventuel tabagisme est impératif chez le diabétique de type 2: - première étape d information sur les risques liés au tabagisme. - deuxième étape d évaluation de la dépendance envers la nicotine (Test de Fagerstrom). - troisième étape d arrêt du tabagisme suivant des modalités qui dépendent du score de dépendance et de la présence ou non d un état anxio-dépressif ou d un alcoolisme associé. L emploi de substituts nicotiniques est recommandé en cas de dépendance modérée ou forte. Hypertension artérielle (cf recommandations ANAES 2000). Anomalies lipidiques (cf recommandations de l AFFSAPS 2000). 41

42 3-A-3 Antiagrégants L aspirine à dose modérée (75 à 160 mg/jour) est recommandée en prévention primaire chez le diabétique de type 2 lorsque existe d autres facteurs de risques vasculaires associés au diabète sucré, en particulier une HTA. L aspirine en prévention primaire a un rapport bénéfices/risques: - favorable à partir d un RCVA 1,5 % /an - limité pour un RCVA = 1 % /an - défavorable pour un RCVA 0,5 % /an. La prescription de l aspirine en prévention primaire nécessite une estimation précise du risque cardiovasculaire absolu. [15] 3-A-4 Le sujet âgé Le traitement du diabétique de type 2 âgé sera un compromis à établir au cas par cas entre des valeurs cibles, qui peuvent être relevées en fonction de l âge et des morbidités, et l intérêt de réduire au mieux les polymédications pour limiter les risques d hypoglycémie et les risques liés à une insuffisance rénale. Il convient d éviter les restrictions alimentaires. 3-B Apport des recommandations de l AFFSAPS 1999 Chez le diabétique de type 2, la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire sont multipliées par un facteur 2 à 3. Les objectifs du traitement visent: - d une part, à maintenir l équilibre glycémique et tensionnel pour prévenir ou stabiliser la micro angiopathie. - d autre part, à lutter contre les différents facteurs de risques vasculaires qui jouent un rôle déterminant dans la constitution de la macroangiopathie (HTA, dyslipidémie, tabagisme, déséquilibre glycémique). Chez le sujet âgé de plus de 65 ans, les Sulfamides hypoglycémiants à demi vie longue et à forme galénique de type libération prolongée ne sont pas indiqués du fait du risque majoré d accidents hypoglycémiques, souvent très sévères observés à ces âges. 42

43 La prudence est recommandée dans l utilisation de la Metformine et des Sulfamides chez le sujet âgé: une surveillance régulière de la fonction rénale est nécessaire; la posologie initiale sera la plus basse possible, l augmentation des posologies sera progressive et très prudente, et la durée des paliers sera prolongée au minimum d un mois. L aspirine à la dose de 75 à 160 mg/jour est recommandée en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire chez les diabétiques hypertendus, dyslipidémiques, coronariens et artériopathiques. 3-C Apport de l article: «Diabète de type 2: tous les facteurs de risque doivent être corrigés» [16] La prévention primaire: L étude UKPDS a démontré qu une baisse modérée de la pression artérielle de 154/87 mmhg à 144/82 mmhg (soit une diminution moyenne de 10 mmhg pour la PAS et de 5 mmhg pour la PAD), était associée à une réduction statistiquement significative du nombre d événements micro et macro vasculaires. Résultats en accord avec ceux obtenus dans l étude HOT. Environ 60 % des patients diabétiques de type 2 ont une dyslipidémie. Cette dyslipidémie est associée à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Le traitement hypolipidémiant doit donc être agressif. L étude ETDRS: intervention à la fois de prévention primaire et secondaire, après 5 ans de traitement par 650mg d aspirine ou la prise de placebo, le risque relatif de mortalité globale et d infarctus du myocarde est réduit chez les diabétiques sous aspirine. La prévention secondaire: L étude 4S et l étude CARE indiquent clairement qu un traitement hypocholestérolémiant doit impérativement être mis en œuvre chez les diabétiques coronariens hypercholestérolémiques mais aussi chez les malades ayant des valeurs de cholestérol considérées comme normales. 43

44 4) PRISE EN CHARGE DU TABAGISME: CONFERENCE DE CONSENSUS DE L ANAES 1998 La proportion de fumeurs dans la population française s est globalement stabilisée au voisinage de 34 % (42 % chez les hommes, dont la consommation diminue légèrement, et 31 % chez les femmes, chiffre en forte et constante augmentation). Trois phénomènes sont à souligner: - une proportion toujours très élevée, quoique légèrement décroissante de fumeurs, avec une montée vertigineuse à partir de 15 ans. L âge moyen de l initiation se situe à 14 ans. - une augmentation de la proportion des femmes enceintes continuant de fumer lors de leur grossesse (15 % en 1981, passée à 25 % en 1995). - un profil de consommation des médecins, voisin de celui de la population générale. 4-A Première étape d information sur les risques liés au tabagisme Le tabac est en France la cause de décès prématurés par an, soit un décès sur neuf. Un fumeur régulier sur deux ayant commencé à fumer à l adolescence mourra victime du tabac. Parmi ces fumeurs, 50 % décéderont avant 69 ans. Les effets du tabac sur la morbidité en terme non seulement d années de vie perdues mais aussi d incapacité, de souffrance, de dépendance et de qualité de vie sont considérables. Des projections à 2025 prévoient décès prématurés annuels directement imputables au tabac avec une multiplication par deux des décès masculins et par dix des décès féminins par rapport à la situation actuelle. L impact du tabac dépend surtout de l ancienneté de la consommation journalière. Ainsi, pour le risque de cancer bronchique, doubler la quantité journalière de tabac multiplie le risque par deux tandis que doubler la durée de consommation multiplie le risque par vingt. Au regard de cette constatation, c est l arrêt et l abstinence durable qui doivent être recherchés. L arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l ensemble des maladies liées au tabac, notamment les maladies cardio-vasculaires. Plus l âge est jeune à l arrêt de la consommation du tabac, plus la réduction des risques est importante; un arrêt avant l âge de 44 ans permet de faire progressivement décroître le risque de décès prématurés au niveau de la mortalité des non fumeurs. 44

45 L arrêt de la consommation du tabac est également bénéfique pour l entourage du fumeur: - l enfant exposé au tabagisme passif a une augmentation de près de 60 % du risque d infection des voies aériennes supérieures et inférieures. - le risque estimé de cancer du poumon est augmenté d un quart environ et est d autant plus grand que l exposition au tabagisme passif a été plus longue. - le risque d accident ischémique est augmenté de 30 % chez les non fumeurs vivant chez les fumeurs. 4-B Deuxième étape d évaluation de la dépendance envers la nicotine En fait, il existe une double dépendance: - une dépendance pharmacologique authentifiée par l apparition d une tolérance et des symptômes de sevrage. - une dépendance non pharmacologique qui incite le fumeur à continuer de fumer malgré le risque reconnu de sa pratique et une pression sociale et environnementale négative. L évaluation de la dépendance repose sur le questionnaire de Fagerstrom. La recherche d un état anxio-dépressif et d une consommation excessive d alcool doit être recherché puisqu ils influencent les modalités de sevrage. Plusieurs études ont montrées l existence d une association entre anxiété et consommation du tabac, de même qu il existe une corrélation positive entre la consommation d alcool et de tabac. A noter également que la crainte d une prise de poids, surtout chez la femme, constitue un frein au sevrage tabagique. En effet l arrêt du tabac est souvent suivi d une prise de poids qui, chez la majorité d entre elles, reste cependant inférieur à 6 kg. Un encouragement psychologique visant à valoriser l image corporelle par l arrêt du tabac, et un encouragement à une activité sportive sont importants. Enfin l utilisation de substituts nicotiniques permet de freiner cette prise de poids. 45

46 4-C Troisième étape d arrêt de tabagisme Le conseil minimal d aide à l arrêt du tabac consiste à demander systématiquement à chaque patient s il est fumeur et s il a envisagé la possibilité de s arrêter de fumer. Les résultats des études randomisées et contrôlées en médecine générale montrent 2 à 5 % d arrêt soutenus. Un gain de 2 % d arrêt dans la population des fumeurs vus par un médecin se traduit par un supplément d au moins fumeurs qui arrêteraient chaque année en France. Les médicaments de substitution nicotinique sous forme de gomme à mâcher ou de timbre transdermique ont fait la preuve de leur efficacité. Les risques cardio-vasculaires attachés à leur utilisation semblent faibles, tout particulièrement en comparaison avec les bénéfices attendus d un sevrage. L utilisation de ces médicaments s intègre dans le cadre d une prise en charge globale comportant un soutien psychologique et un accompagnement du fumeur. A noter que ces médicaments ne sont pas remboursés par l assurance maladie. 5) PRISE EN CHARGE DE L OBESITE : RECOMMANDATIONS DE L ALFEDIAM 2002 (Association de Langue Française pour l Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques) 5-A Diagnostic de l obésité L obésité se définie par un IMC 30 kg/m² Chez l adulte, l adiposité abdominale est associée à des complications métaboliques et vasculaires. Le tour de taille est l indice anthropométrique le plus simple pour estimer l importance des dépôts adipeux abdominaux; l obésité abdominale se définie par: - un tour de taille > 100 cm chez l homme - un tour de taille > 90 cm chez la femme. Chez le sujet âgé, il n existe pas de définition consensuelle de l obésité. 46

47 5-B Prévention de l obésité Les actions de prévention doivent être centrées sur: - la promotion de l activité physique dans la vie quotidienne et les loisirs. - l information nutritionnelle visant à réduire les excès d apports caloriques (matières grasses, boissons alcoolisées), ainsi que les prises alimentaires en dehors des repas. 5-C Objectifs du traitement La prise en charge doit être globale, c est à dire prendre en compte: - les autres facteurs de risque cardiovasculaires. - les complications respiratoires (Syndrome d apnée du sommeil), et cardiovasculaires (insuffisance cardiaque et coronaire). - les composantes psychologiques et sociales de l obésité. Les objectifs pondéraux doivent être réalistes et individualisés, et s inscrire dans la durée. 5-D Les moyens médicaux - L activité physique: Augmenter le niveau d activité physique dans la vie quotidienne (marche, escaliers ) et au cours des loisirs. Pratiquer une activité physique programmée d intensité supérieure 2 à 3 fois par semaine. - Les conseils alimentaires: Aider le sujet à évaluer ses apports alimentaires en l informant sur le contenu énergétique des aliments. Analyser l importance des prises alimentaires en dehors des repas et leurs circonstances déclenchantes. Conseiller une réduction de 15 à 30 % des apports alimentaires par rapport à ceux évalués par l enquête alimentaire. Assurer un soutien psychologique et un accompagnement toutes les 4 à 6 semaines. - Le traitement pharmacologique: Il n est envisagé qu en cas d échec des mesures précédentes pour des patients dont l IMC > 30, ou IMC > 25 et qui présentent une anomalie clinique ou un risque de morbidité élevé en rapport avec l excès de poids. - Le traitement chirurgical est exceptionnel et son indication relève du spécialiste. 47

48 5-E La stratégie thérapeutique Chez les sujets dont l IMC est compris entre 25 et 29,9 kg/m²: - Avec une obésité abdominale, des facteurs de risque cardiovasculaires, une affection dont l évolution est influencée par l excès de poids ou si l excès de poids est mal toléré, l objectif est l obtention d une perte de poids. - Sinon, l objectif est la stabilisation du poids par l activité physique, les conseils alimentaires et les adaptations comportementales. Chez les sujets dont l IMC > 30 kg/m²: L objectif est l obtention d une perte de poids puis d une stabilisation pondérale à long terme ainsi que la prévention ou le traitement des complications. Chez les sujets dont l IMC > 40 kg/m² (obésité morbide ou massive): La prise en charge fait appel au spécialiste en collaboration avec le médecin traitant. On constate donc que l ensemble de ces recommandations préconise d estimer le risque cardiovasculaire global ou absolu de chaque patient avant toute décision thérapeutique. Cependant aucune d entre elle ne fournit de table d estimation du risque ni même de référence pour calculer ce risque ; l évaluation reste donc basée sur le nombre de facteurs de risque présents chez le patient, que le praticien additionnent pour adapter l intensité de sa prise en charge aux objectifs fixés pour chaque niveau de risque. 48

49 6) Les recommandations Européennes (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice) De nombreux guides de prise en charge ont étés édités ces dernières années par différentes organisations (European Society of Cardiology ESC, American Heart Association AHA, American College of Cardiology ACC ) nationales ou internationales. En 1990, les principales sociétés savantes Européennes se sont regroupées (European Atherosclerosis Society, European Society of Cardiology, European Society of Hypertension) pour éditer des recommandations (publiées en 1994). En 1998, une révision de ces recommandations est publié : The Second Joint Task Force, qui définit le mode de vie, les facteurs de risque et les objectifs thérapeutiques de la prévention coronaire. Ce deuxième rapport a été édité conjointement avec The European Society of General Practice/Family Medecine, The European Heart Network, The International Society of Behavioural Medecine. Depuis, deux associations ont rejoint le comité: (The European Association for Study of Diabetes, The International Diabetes Federation Europe) afin d intégrer les résultats des études les plus récentes, à savoir : - L étiologie des cardiopathies ischémiques, des accidents ischémiques cérébraux et de l artériopathie oblitérante des membres inférieurs est la même, et les mesures préventives permettent de réduire l incidence de ces trois pathologies et pas seulement celle des évènements coronaires. - L utilisation du modèle «SCORE» (tables d estimation du risque cardiovasculaire absolu adaptées à la population Européenne) pour estimer le risque de présenter un évènement cardiovasculaire fatal à 10 ans. L avantage de ce modèle est de tenir compte de l hétérogénéité des mortalités cardiovasculaires pour les différentes populations Européennes. - La priorité du praticien est de prendre en charge les patients à haut risque cardiovasculaire. Les nouvelles techniques d imagerie qui permettent de visualiser l athérosclérose infra clinique aident à définir ces sujets. - Les bénéfices de la modification des habitudes de vie, du régime alimentaire et de certaines molécules. Ainsi le troisième rapport a été édité en 2003 : The Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. 49

50 6-A Les objectifs: La prévention cardio-vasculaire concerne prioritairement: 1- les patients atteints de cardiopathie ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs et athérosclérose vasculaire cérébrale. 2- Les patients asymptomatiques à haut risque cardio-vasculaire, présentant soit: - un risque cardio-vasculaire absolu 5% immédiatement (ou en extrapolant à l âge de 60 ans). - un facteur de risque élevé : Cholestérol total 8mmol/l (320mg/dl) LDL cholestérol 6mmol/l (240mg/dl) HTA 180/110mmHg - un diabète de type 2 ou de type 1 avec micro albuminurie L objectif est de réduire les évènements cliniques (initiaux ou récurrents) coronariens, ischémiques cérébraux et artériels périphériques. 6-B L évaluation du risque absolu: the SCORE system (Systematic Coronary Risk Evaluation) [17]: Ce modèle de calcul du risque a été développé à partir d une large base de donnée issue de 12 études de cohortes Européennes dans la population générale ( personnes, femmes et hommes). Il permet de prédire le risque de présenter un évènement cardiovasculaire fatal à 10 ans. Les facteurs de risque utilisés sont : - l âge et le sexe - le tabagisme - la pression artérielle systolique - le cholestérol total et le ratio cholestérol/hdl cholestérol. Le SCORE s adapte à chaque pays en fonction de son niveau de mortalité cardiovasculaire : deux type de pays sont séparés, ceux considérés à bas risque (Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse et Portugal), et ceux à haut risque (les autres pays d Europe). Le praticien doit utiliser cette estimation du risque à chaque fois qu il décide d intensifier les mesure préventives : régime alimentaire, activité physique, initiation ou adaptation de posologie d un traitement médicamenteux. 50

51 Le SCORE permet d extrapoler le risque à l âge de 60 ans de façon à mieux prendre en charge les jeunes adultes (20-30 ans) à bas risque ; il fournit également le risque relatif qui peut s utiliser dans des cas particuliers. Tableau 24: «Ten-year risk of fatal cardiovascular disease in populations at high cardiovascular disease risk. Chart based on total cholesterol.» [17] Tableau 25: «Ten-year risk of fatal cardiovascular disease in populations at high cardiovascular disease risk. Chart based on total cholesterol. HDL cholesterol ratio» [17] 51

52 Tableau 26: «Ten-year risk of fatal cardiovascular disease in populations at low cardiovascular disease risk. Chart based on total cholesterol.» [17] Tableau 27: «Ten-year risk of fatal cardiovascular disease in populations at low cardiovascular disease risk. Chart based on total cholesterol. HDL cholesterol ratio» [17] 52

53 Il faut noter que le risque peut être supérieur à celui indiqué dans le tableau si : - le patient approche la catégorie d âge supérieur. - le patient est asymptomatique mais présente des signes d athérosclérose à l imagerie (épaisseur intima-média carotidienne au doppler, hypertrophie ventriculaire gauche à l échographie et à l ECG, visualisation des plaques d athérome à l angio IRM ). - le patient présente des antécédents familiaux de décès cardio-vasculaire prématuré. - le patient présente un syndrome métabolique. - le patient est obèse et sédentaire. 6-C La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires : Les auteurs insistent d abord sur la modification du mode de vie des patients qui s avère particulièrement difficile chez les patients socialement et économiquement défavorisés : situation professionnelle précaire, vie familiale instable, isolement social. Les pathologies intercurrentes telles que l anxiété ou la dépression nécessitent une prise en charge spécialisée. Une prise en charge progressive par étapes doit être utilisée : - Développer une alliance thérapeutique - S assurer que le patient comprenne la relation entre son mode de vie et les maladies cardio-vasculaires. - Identifier les obstacles à ses changements de comportements. - Obtenir l engagement du patient pour modifier ses habitudes. - Sélectionner les facteurs de risque à modifier. - Définir une stratégie et des objectifs adaptés au patient. - Accompagner le patient dans sa démarche. Le sevrage tabagique : - Identifier tous les fumeurs à chaque opportunité. - Déterminer son degré de dépendance et sa motivation au sevrage. - Exhorter le patient à arrêter son intoxication. - Programmer le sevrage en utilisant des substituts nicotiniques et/ou une aide pharmacologique. - Assurer le suivi par des consultations régulières. 53

54 La modification du régime alimentaire : Un régime adapté permet de réduire le risque cardiovasculaire par plusieurs mécanismes : une réduction pondérale, un abaissement de la pression artérielle, une amélioration du profil lipidique, un contrôle de la glycémie et une réduction de l activité thrombotique. Les recommandations générales qui doivent s adapter aux habitudes culturelles sont : - Une diversification alimentaire et des apports énergétiques permettant de maintenir un poids idéal. - Un encouragement à la consommation de fruits et légumes, de céréales et de pain, de poissons et de produits laitiers allégés. - Conseiller l huile de poisson et les aliments riches en acides omega-3. - L apport lipidique ne doit pas dépasser 30% de l apport énergétique global, l apport de graisses saturées ne doit pas dépasser le tiers de l apport lipidique. La consommation de cholestérol doit rester inférieure à 300 mg/jour. - Pour un régime iso calorique, les graisses saturées peuvent être en partie remplacées par des graisses mono et poly insaturées d origine végétale ou animale. Les patients présentant une hypertension artérielle, un diabète et une dyslipidémie doivent bénéficier de conseils diététiques spécialisés. L augmentation de l activité physique : Elle concerne tous les patients quelque soit leur niveau de risque et leur âge. L objectif est d une demi heure d activité physique quotidienne. Pour les patients sains, l idéal est de pratiquer une activité physique à raison de 4 à 5 fois/semaine pendant 30 à 45 minutes à 60-75% de leur fréquence cardiaque maximale moyenne. Pour les patients porteurs d une pathologie cardio-vasculaire, le niveau d activité dépend de l importance de l atteinte clinique et des résultats aux tests d effort. Le surpoids et l obésité : Une réduction pondérale est fortement recommandée pour les patients présentant un IMC > 25 kg/m² ou une circonférence abdominale > 102cm chez les hommes et 88cm chez les femmes. L hypertension artérielle : Le risque cardiovasculaire augmente de façon continue avec le niveau de pression artérielle. La décision d initier un traitement dépend non seulement des chiffres de pression artérielle mais aussi du risque cardiovasculaire absolu (total ou global) et de l atteinte des organes cibles. 54

55 Tableau 28 : «Guide to blood pressure management» [17] Les antihypertenseurs utilisés doivent non seulement abaisser la pression artérielle mais aussi avoir démontrer une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire : Les diurétiques, les beta-bloquants, les inhibiteurs de l enzyme de conversion, les antagonistes de l angiotensine II et les inhibiteurs calciques. 55

56 Les dyslipidémies : Tableau 29: «Guide to lipid management in asymptomatic subjects» (17) Ces recommandations ne s appliquent pas aux patients présentant une hypercholestérolémie familiale, ils sont considérés à haut risque cardiovasculaire. Le diabète : Dans les deux types de diabète, un bon contrôle métabolique permet de prévenir les complications micro vasculaires. Le diabète de type 1 requière une insulinothérapie adaptée et une prise en charge diététique spécialisée. Le diabète de type 2 nécessite avant tout une prise en charge diététique permettant une réduction pondérale et un renforcement de l activité physique. 56

57 Un traitement médicamenteux doit être instauré si les objectifs ci-dessous ne sont pas atteints : Tableau 30: «Treatment goals in patients with type 2 diabetes» [17] Le syndrome métabolique : Il est défini par la présence d au moins 3 des critères suivants selon le National Cholesterol Education Program : - Une circonférence abdominale > 102cm chez l homme et > 88cm chez la femme. - Une hypertriglycéridémie 1,7mmol/l (150mg/dl) - Un HDL cholestérol < 1mmol/l (40mg/dl) chez l homme et < 1,3mmol/l (50mg/dl) chez la femme. - Une pression artérielle 130/85mmHg - Une glycémie à jeun 6,1mmol/l (110mg/dl) Les patients présentant un syndrome métabolique sont à haut risque cardio-vasculaire. Les modifications du mode de vie (sevrage tabagique, hygiène alimentaire et activité physique) ont un effet bénéfique important sur ce syndrome. Les autres traitements prophylactiques : - Les antiagrégants plaquettaires en prévention secondaire et chez les patients à haut risque. - Les beta-bloquants en post infarctus et chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche secondaire à une cardiopathie ischémique. - Les IEC chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche secondaire à une cardiopathie ischémique et/ou à une hypertension artérielle. - Les anticoagulants chez les coronariens à risque thromboembolique. 57

58 Les patients possédant des antécédents familiaux de décès cardiovasculaire prématuré (<55ans pour l homme et <65ans pour la femme) ou une dyslipidémie familiale sont particulièrement à risque. Au total, les recommandations sont : En prévention secondaire : - Promouvoir une modification du mode de vie : sevrage tabagique, hygiène alimentaire et activité physique. - Prescrire aspirine et statine. - Considérer l intérêt des IEC et beta-bloquants comme traitement anti hypertenseur. En prévention primaire : - utiliser le SCORE pour définir le risque cardiovasculaire absolu (total ou global). - Promouvoir une modification du mode de vie : sevrage tabagique, hygiène alimentaire et activité physique. - Considérer l intérêt d un traitement pour l hypertension artérielle, l hypercholestérolémie et le contrôle glycémique. 58

59 IV- LES OUTILS DE CALCUL DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE ABSOLU 1) Les tables de risque Les premières estimations du risque coronaire issues de l étude de la population de Framingham attribuaient des points à chaque facteur de risque. Ces points croissaient avec le niveau de risque c'est-à-dire avec l intensité de chaque facteur de risque. Inversement une valeur négative était attribuée lorsque l intensité de ce facteur lui conférait une valeur protectrice. Exemple : HDL-cholestérol à 30mg/dl = + 5 points HDL-cholestérol à 60mg/dl = - 2 points L ensemble des points est résumé dans un tableau et l estimation du risque nécessite de les additionner puis de se reporter au tableau prédictif du risque coronaire à 10 ans. Cf page 8. D autres études ont présentés leurs résultats sous la même forme comme par exemple ceux de l étude PROCAM. (13) 2) Les échelles visuelles analogiques De façon à faciliter l utilisation en pratique courante, ces tableaux ont été remplacés par des échelles visuelles permettant d estimer plus rapidement le niveau de risque du patient ainsi que d illustrer le niveau de risque croissant par des couleurs. Cf page

60 On peut critiquer cette présentation qui tend à faire rentrer le patient dans des «cases», c est pourquoi les tables de Sheffield par exemple sont illustrées de façon différente qui donne une lecture plus continue du risque : Tableau 31: [14] 3) Les logiciels de calcul De nombreux laboratoires ont mis à disposition des médecins des logiciels de calcul plus ou moins ludique mais, qui pour la majorité, sont basés sur les équations de Framingham et donc inapplicables à la population française. Récemment, la société Européenne de cardiologie a mis à disposition des médecins sur son site ( le logiciel «HEART SCORE» basé sur les données de l étude Score. cf CD-ROM ci-joint. 60

61 4) Calcul de risque cardiovasculaire absolu sur Internet Il existe de nombreux sites sur Internet offrant la possibilité de calculer son risque cardiovasculaire absolu sans utiliser les tableaux habituels. Tout en reconnaissant l intérêt indéniable de cet outil informatique, les réserves sont grandes : - la notion de risque cardiovasculaire absolu est abordée aussi bien par des sites universitaires que des pages personnelles ou des portails santé destinés au grand public. - La qualité de l information fournie est très hétérogène ; ludique pour certains sites ou le calcul peut être assimilé à un «quiz» médical ; beaucoup plus scientifique et référencé pour d autres. - Le mode de calcul n est pas toujours précisé, l équation la plus fréquente reste celle de Framingham mais sans forcément préciser les limites de son utilisation ; l équation de Laurier permettant l adaptation à la population Française reste peu proposée. - Enfin dans quelle mesure un patient peut-il et doit-il calculer son risque, quelle utilisation en fera-t-il? Ainsi une étude française de 1999 avait évalué la pertinence d Internet pour calculer le risque cardiovasculaire [18]: Parmi les 5010 pages Web obtenues par les moteurs de recherche, 8 sites ont été sélectionnés, seulement 2 fournissaient des outils de calcul basés sur les équations de Framingham. Les autres proposaient des algorithmes, des échelles visuelles ou des informations générales sur le risque cardiovasculaire. Pour beaucoup les sources permettant de vérifier l information manquaient. 61

62 De la même façon, un article publié dans la revue du praticien de médecine générale en 2001 a étudié la pertinence du calcul du risque sur Internet : Tableau 32: [19] Il faut bien sur ajouter le site de l hôpital de Broussais ( qui reste une référence car il est conseillé par de nombreux sites médicaux, mais il ne propose que le calcul du risque coronaire absolu à partir des équations de Framingham et Laurrier ; et le calcul du risque vasculaire cérébral à partir des équations de Framingham. Les outils de calcul du risque cardio-vasculaire sont donc multiples et à la disposition de tout praticien. La question est alors de savoir si les médecins généralistes connaissent ces outils et leurs limites? 62

63 V- MATERIEL ET METHODE Un questionnaire a été développé de façon à apprécier la façon dont le praticien aborde la prise en charge des facteurs de risque face à un patient exposé au risque cardiovasculaire. Le questionnaire a été conçu en quatre parties distinctes : - La première renseigne sur les critères sociologiques des médecins interrogés. - La deuxième a pour but de vérifier que les médecins généralistes prennent bien en compte, lors de leur évaluation du risque, les différents facteurs de risque cardiovasculaires en les divisant en trois groupes : - les facteurs de risque majeurs indépendants dont 2 faux (la fréquence cardiaque et le stress) - les facteurs de risque prédisposant dont 1 faux (la consommation d alcool), ces facteurs majorent le risque des précédents. - Les facteurs de risque «conditionnels» dont 3 faux (THS, uricémie, micro albuminurie), ces facteurs sont associés à un risque accru de maladie cardiovasculaire mais leur contribution indépendante est mal connue. Cette classification est celle utilisée par l American Heart Association et l American College of Cardiology en La troisième cherche à déterminer comment à partir de ces différents facteurs de risque les médecins raisonnent pour estimer le niveau de risque cardio-vasculaire de leurs patients. Après avoir testé ce questionnaire auprès d un groupe de 10 médecins généralistes; je me suis rendu compte que beaucoup conféraient une valeur différente à certains facteurs de risque au détriment des autres, c est pourquoi j ai modifié le questionnaire initial en leur proposant de hiérarchiser les facteurs de risque selon l importance qu ils leur accordent. Les deux autres alternatives sont soit une estimation purement intuitive sans comptabiliser le nombre de facteur de risque (on peut alors supposer que les médecins n adaptent pas les objectifs thérapeutiques comme le niveau de pression artérielle ou le LDL cible au niveau de risque du patient), soit une addition des facteurs de risque qui permet d adapter l intensité des thérapeutiques au niveau de risque du patient, ce qui correspond aux recommandations actuelles. - La quatrième évalue la connaissance des médecins généralistes du risque cardiovasculaire absolu et leur utilisation en pratique courante. 63

64 Cette enquête épidémiologique descriptive a été réalisée entre le 1 er janvier 2004 et le 31 mars 2004 auprès de l ensemble des 146 médecins généralistes exerçant dans l Estuaire de la Loire (cantons de La Baule, Montoir de Bretagne, Saint-Nazaire, Paimbœuf, Saint-Père en Retz et Pornic). Carte 1: Chaque médecin a été sollicité soit directement soit par l intermédiaire de son secrétariat pour remplir le questionnaire précédent, et ce de façon répétée afin d obtenir un nombre de réponse maximal. L analyse statistique des résultats a été effectuée grâce au logiciel épi-info6 en utilisant le test du Khi 2 et le test de Kruskall-Wallis. 64