PARTICULARITES SEMEIOLOGIQUES DES PERSONNES AGEES MALADES. Dominique SOMME Service de Gériatrie

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1 PARTICULARITES SEMEIOLOGIQUES DES PERSONNES AGEES MALADES Dominique SOMME Service de Gériatrie

2 Préambule : comportement respectueux Le médecin est un «jeune» comme un autre Longue histoire de vie Vouvoiement, attitude respectueuse

3 Qu y a-t-il de spécial chez les personnes âgées? (Rubenstein 2001) Diminution des réserves physiologiques Une communication souvent plus lente, une histoire plus longue Les atypies de présentation des maladies Interaction fréquentes et multiples entres maladies chroniques L espérance de vie plus courte Les causes variés à la perte d autonomie fonctionnelle Les causes multiples de douleurs et d inconfort Des particularités de la pharmacologie

4 Généralités Moindre inquiétude face aux symptômes: délais dans les prises en charge (IDM, AVC) La fréquence des comorbidités justifie une approche par problèmes et résolution de problèmes avec priorisation plutôt que la recherche d un seul diagnostic pour expliquer l ensemble de la symptomatologie

5 Interrogatoire MODIFICATIONS DU LANGAGE MEDICAL TROUBLES MNESIQUES TROUBLES EMOTIONNELS TROUBLES SENSORIELS ENJEU : LES DIAGNOSTICS SONT SOUVENT FAIT PAR UN INTERROGATOIRE PATIENT ETHIQUE: LES PATIENTS MEME ATTEINT DE DEMENCE SONT INTERRESSANTS A ECOUTER

6 Antécédents 4 à 7 MALADIES EN MOY A 80 ANS et + 3 à 12 MEDICAMENTS PAR ORDONNANCE PLUS L AUTOMEDICATION (ET LES ORDONNANCES CACHEES) FACE A UN NOUVEAU SYMPTOME : NOUVELLE MALADIE? AGGRAVATION D UNE AFFECTION CONNUE? ACCIDENT IATROGENE?

7 Examen clinique QUELQUES MODIFICATIONS ANECDOTIQUE LIEES A L AGE LENTEUR DU PATIENT INTERET DES OUTILS D EVALUATION STANDARDISES PLACE DE «L AIDANT»

8 Examens complémentaires AVEC RESULTATS FAUSSEMENT NORMAUX OU ANORMAUX ECHOCARDIOGRAPHIE CREATININE, CALCIUM AVEC DES DIFFICULTES DE REALISATION

9 EXPRESSION CLINIQUE DES MALADIES DANS LE GRAND AGE

10 Modèle Vise à expliquer toute défaillance viscérale chez un patient âgé en vue de: Hiérarchiser les demandes d examen complémentaire Hiérarchiser les traitements Repose sur la notion qu aucune défaillance d organe ne doit être attribué au seul vieillissement

11 Facteur 1 Le vieillissement de l organe lui-même. Il est responsable d une altération progressive de la fonction des organes (en rapport avec les habitudes de vie, la profession, le vieillissement lui-même, etc ) Il ne suffit pas à expliquer à lui seul la défaillance d un organe. (sur une figure cette courbe ne croise pas la ligne du seuil de défaillance). On peut lutter à ce niveau par des mesures de prévention du vieillissement pathologique (exercice physique, nutrition )

12 Facteur 2 La (les) pathologie(s) chronique(s) de l organe Elle peut suffire dans le temps à provoquer un défaillance d organe On peut lutter à ce niveau en optimisant la prise en charge des pathologies chroniques (HTA, diabète, insuffisance respiratoire ou cardiaque, démence, etc )

13 Facteur 3 Facteur précipitant Atteint brutalement la fonction de l organe Survient sur l organe défaillant lui-même ou concerne un autre organe et provoque sur l organe défaillant une «épreuve de stress» (cascade pathologique ou symptomatologie d emprunt) Peut suffire à expliquer une défaillance d organe parfois en l absence de pathologie chronique La présence de pathologie chronique ou le vieillissement diminue l intensité nécessaire du facteur de stress suffisant pour produire une défaillance d organe

14 DEFAILLANCE VISCERALE CHEZ LE MALADE AGE Performances de l'organe 1 2? 3? 3? Seuil de défaillance Age Analyse des performances d'un organe chez un sujet âgé, sous l'effet du vieillissement (1), des pathologies de l'organe (2) et des affections intercurrentes (3), avec ou sans traitement spécifique (?). (Pr... J.P. Bouchon 1984)

15 Exemple: 1=Vieillissement cardiaque PROBLEME DE LA DEFINITION DU NORMAL FIBROSE MYOCARDIQUE MODIFICATION DES PROPRIETES DYNAMIQUES DE LA MYOSINE TROUBLES DE LA RELAXATION TROUBLES DE LA COMPLIANCE ALTERATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE

16 Exemple: 2=Cardiopathie hypertensive MAJORATION DES TROUBLES DE LA COMPLIANCE MAJORATION DES TROUBLES DE LA RELAXATION HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE MAJORATION DES TROUBLES DE LA FONCTION DIASTOLIQUE SANS ALTERATION DE LA FONCTION D EJECTION SYSTOLIQUE

17 Exemple: 3= facteur précipitant ACFA PERTE DU REMPLISSAGE ACTIF PAR LA SYSTOLE AURICULAIRE RACCOURCISSEMENT DE LA DUREE DU REMPLISSAGE PASSIF DEFAILLANCE CARDIAQUE CONGESTIVE A FONCTION SYSTOLIQUE PRESERVEE ET FONCTION DIASTOLIQUE PERTURBEE LE CŒUR N EST PAS MALADE DE LA MEME FACON QUE CHEZ LE SUJET JEUNE

18 Exemple Insuffisance cardiaque «symptomatologie d emprunt» 1. VIEILLISSEMENT CARDIAQUE 2. HYPERTENSION ARTERIELLE MODEREE 3. PNEUMOPATHIE OU ANEMIE 1 2 3?? 3?

19 Exemple Insuffisance coronaire 1. VIEILLISSEMENT CARDIAQUE 2. STENOSE MODEREE 3. ANEMIE PAR MYELODYSPLASIE 1 2 3?? 3?

20 Exemple Déficit neurologique 1. VIEILLISSEMENT CEREBRAL 2. STENOSE CAROTIDIENNE ASYMPTOMATIQUE 3. HYPOGLYCEMIE OU BAS DEBIT 1 2 3?? 3?

21 Exemple Confusion 1. VIEILLISSEMENT COGNITIF 2. MALADIE D ALZHEIMER DEBUTANTE 3. INTERVENTION CHIRURGICALE ou HOSPITALISATION ou HYPONATREMIE ou MEDICAMENT ANTICHOLINERGIQUE 1 2 3?? 3?

22 Exemple Perte d autonomie 1. ISOLEMENT SOCIAL PROGRESSIF 2. ARTHROSE DE HANCHE 3. VACANCES DES AIDANTS NATURELS 1 2 3?? 3?

23 MODES D ANALYSE DE L INFLUENCE DES COMORBIDITES DANS LA SEMIOLOGIE

24 Mode de départ: modèle médical = Mono-symptomatique SYMPTOMES 1 : 1 MALADIE

25 Mode de départ: modèle médical Patient de 82 ans, hypertendu traité par trois hypotenseurs, présentant lors de chaque lever une sensation vertigineuse, Constatation d une hypotension orthostatique Guérison avec l allègement des thérapeutiques hypotensives VALIDER L IMPUTABILITE DU SYMPTOME A LA CAUSE PRESSENTIE

26 EXPRESSION MONOSYMPTOMATIQUE «TYPIQUE» UN SEUL SIGNE RESUME L AFFECTION ET IL EST CLASSIQUE PERTE DE POIDS ISOLEE : HYPERTHYROIDIE PRISE DE POIDS ISOLEE : INSUFFISANCE CARDIAQUE RISQUE DE PERTE DE SPECIFICITE DU RAISONNEMENT CLINIQUE ROLE JOUE PAR LE VIEILLISSEMENT ROLE JOUE PAR LA REPRESENTATION DU VIEILLISSEMENT QU A LE CLINICIEN

27 EXPRESSION MONOSYMPTOMATIQUE «TYPIQUE»: exemple 100 CAS D INSUFFISANCE CARDIAQUE (Dg principal de sortie= essentiel de l effort soignant durant le séjour) 20 ADMIS POUR LE SYMPTOME D ALTERATION DE L ETAT GENERAL SANS MENTION D IC SUR LE MOTIF D ADMISSION TOUS AVAIENT AU MOINS UN SIGNE CLINIQUE D IC

28 EXPRESSION MONOSYMPTOMATIQUE «ATYPIQUE» UN SEUL SIGNE RESUME L AFFECTION MAIS IL N EST PAS CLASSIQUE CHUTE = SEPTICEMIE VOMISSEMENT = INFARCTUS DU MYOCARDE ALTERATION DE L ETAT GENERAL = INSUFFISANCE CARDIAQUE

29 EXPRESSION MONOSYMPTOMATIQUE «ATYPIQUE»: Exemple 777 PATIENTS (AGE MOYEN 76) PAR TRANCHE D AGE DIMINUTION DE LA FREQUENCE DES SYMPTOMES TYPIQUES LA DYSPNEE EST LE SECOND SYMPTOME LE PLUS FREQUENT QUELQUE SOIT L AGE SYNCOPE, AVC et CONFUSION SONT DES SYMPTOMES DONT LA FREQUENCE ET LE CARACTERE ISOLE AUGEMENTENT AVEC L AGE

30 Mode 2: Synergie: plusieurs facteurs sur 1 organe A + MALADIE B + C SEUIL DE DEFAILLANCE

31 Mode 2: Synergie: plusieurs facteurs sur 1 organe Patiente de 84 ans vue pour grabatisation, attribuée à un syndrome de «glissement». Connaissance d une coronaropathie et d une fibrose pulmonaire traité par corticoïdes (0.5 mg/kg depuis 20 mois) Constatation de myopathie proximale liée à la corticothérapie ostéonécrose de la hanche gauche douleur lombaire liée à un tassement ostéoporotique et un canal lobaire étroit arthrosique alitement il y a trois semaines pour pneumopathie aiguë

32 Mode 3: Attributif: la morbidité connue n est pas en cause PROBLEME EMERGEANT NON RECONNU ATTRIBUTION A UN PROBLEME CHRONIQUE

33 Mode 3: Attributif: la morbidité connue n est pas en cause Malade de 82 ans, porteur d une maladie d Alzheimer connue et traitée depuis 5 ans, admis pour maintien à domicile impossible en raison de l évolution récente des troubles cognitifs Mais une fois : l anémie par saignement chronique d un ulcère gastrique résolue l hypothyroïdie traitée Tout s arrange...

34 Mode 4: Cercle vicieux = cascade pathologique MALADIE A B C D C

35 Mode 4: Cercle vicieux = cascade pathologique Malade de 84 ans admise pour amaigrissement et grabatisation décollement de rétine post intervention pour cataracte réduction des activités isolement social et troubles de l humeur troubles du sommeil et réduction de l appétit dépression et douleur à l ingestion des aliments réduction majorée de l appétit et dénutrition fonte musculaire et troubles de la marche difficultés à faire les courses anorexie de la dénutrition, etc.

36 Mode 5: Évènement démasquant: Apparition «pseudo-brutale», ETAT COMPENSE ETAT DECOMPENSE MECONNAISSANCE RECONNAISSANCE EVENEMENT DEMASQUANT

37 Mode 5: Évènement démasquant: Apparition «pseudo-brutale» Malade de 82 ans amené en consultation par sa fille pour apparition il y a 2 mois de troubles de la mémoire. L interrogatoire rapporte que le malade vit chez sa fille depuis son veuvage survenu il y a 3 mois. Dépression de deuil? L anamnèse révèle que les troubles «à début brutal» existent depuis plus longtemps et que l épouse compensait les déficits du mari

38 Fréquence des modes MODELE FREQUENCE MEDICAL 44 % SYNERGIQUE 7 % ATTRIBUTIF 31 % CERCLE VICIEUX 7 % EVENEMENT DEMASQUANT 11 % Fried LP. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):117-23

39 COMORBIDITE OU MULTIMORBIDITE Les patients âgés ont souvent des signes de plusieurs pathologies en même temps+++

40 PROPENSION A MOURIR Avoir une attitude raisonnable et éthique Ne pas s acharner à comprendre coute que coute Ecouter plus que parler

41 PROPENSION A PERDRE SON AUTONOMIE Un examen clinique gériatrique doit OBLIGATOIREMENT s intéresser à l autonomie fonctionnelle : Interrogatoire

42 PROPENSION A SOUFFRIR (DOULEUR ET INCONFORT) Connaitre les règles de la sémiologie de la douleur et les appliquer Ecouter et faire attention aux signes d inconfort

43 SEMIOLOGIE ET MEDICAMENTS Très nombreuse interaction entre les médicaments et les manifestations de maladie Interrogatoire patient et VIDAL+

44 CONCLUSION EXAMEN CLINIQUE DE LA COMORBIDITE A LA MULTIMORBIDITE RAISONNEMENT PHYSIOPATHOLOGIQUE UNE GERIATRIE EFFICACE EST ECONOME D EXAMENS COMPLEMENTAIRES