Highlight sur les Hépatopathies Auto-immunes

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1 Formation Continue Hépatites 29 novembre 2007 Highlight sur les Hépatopathies Auto-immunes

2 «La Cirrhose Biliaire Primitive»

3 Caractéristiques Épidémiologie Histologie Pathophysiologie Traitement Situation clinique Conclusions Références Plan

4 Caractéristiques Maladie auto-immune «Organe-spécifique» Touche préférentiellement les femmes (9:1), 5 e décade Clinique : souvent asymptomatique lors du diagnostic (50-60%) Fatigue, prurit (resp. 21% et 19% au diagnostic), ictère, hyperlipidémie Fatigue 78% Prurit 20-70% Association: Sjögren et Sclérodermie Auto-anticorps : AMA dans 90-95% des cas! Histologie : Inflammation portale Destruction auto-immune des canaux biliaires Marshall M. Kaplan, M.D., and M. Eric Gershwin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2005; 353:

5 3 critères Diagnostic de CBP Présence d AMA (M2) Élévation des tests hépatiques : PAL > 6 mois Histologie compatible 2 critères : probable 3 critères : certain Marshall M. Kaplan, M.D., and M. Eric Gershwin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2005; 353:

6 Épidémiologie

7 Épidémiologie Etudes améliorées depuis 1986: Incidence : cas / millions habitants Prévalence : cas / millions habitants Gradient «nord-sud» Transmission familiale Prévalence chez les parents de 1 er degré : 5 6% Facteurs de risque : Sjögren ou Raynaud Risque 4x Konstantinos N. Lazaridis and Jayant A. Talwalkar. Clinical Epidemiology of Primary Biliary Cirrhosis: Incidence, Prevalence, and Impact of Therapy. J Clin Gastroenterol Medicine 2007; 41:

8 Survie Historiquement : 10 ans Depuis, car diagnostic plus précoce Si patient symptomatique : Ictère, oedèmes, ascite, coagulopathie : < 5 ans Le meilleur facteur clinique prédictif de la survie : Bilirubine totale Cause de décès : Insuffisance hépatique Konstantinos N. Lazaridis and Jayant A. Talwalkar. Clinical Epidemiology of Primary Biliary Cirrhosis: Incidence, Prevalence, and Impact of Therapy. J Clin Gastroenterol Medicine 2007; 41:

9 Évolution clinique La probabilité de rester libre de symptômes à 10 ans est de 20% (n=469) NB: 31% seulement avient reçu un traitement Konstantinos N. Lazaridis and Jayant A. Talwalkar. Clinical Epidemiology of Primary Biliary Cirrhosis: Incidence, Prevalence, and Impact of Therapy. J Clin Gastroenterol Medicine 2007; 41:

10 Classification histologique

11 Histologie 4 stades : (Ludwig s classification) Stade 1 Inflammation limitée à la «triade portale» Stade 2 Diminution du nombre des canaux biliaires Inflammation s étendant au-delà de cette triade (parenchyme) Stade 3 Ponts fibreux entre les triades portales adjacentes Stade 4 Cirrhose franche avec nodules de régénération

12 Histologie 4 stades : (Ludwig s classification) Stade 1 Inflammation limitée à la «triade portale» Stade 2 Diminution du nombre des canaux biliaires Inflammation s étendant au-dela de cette triade (parenchyme) Stade 3 Ponts fibreux entre les triades portales adjacentes Stade 4 Cirrhose franche avec nodules de régénération

13 Histologie

14 Physiopathologie

15 Lactobacillus, Chlamydia, E. Coli, Novosphingobium Aromaticivorans MMTV

16 PDC-E2 AMA B cells + CBP + T cells

17 Et pourquoi pas toutes les mitochondries?... BEC Marshall M. Kaplan, M.D., and M. Eric Gershwin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2005; 353:

18 Et pourquoi pas toutes les mitochondries?... Marshall M. Kaplan, M.D., and M. Eric Gershwin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2005; 353:

19 Traitement

20 Prurit (./.) Ostéoporose Alendronate Oestrogènes si ménopause Hyperlipidémie (LDL) Statines, Ezetimibe Cholestyramine Hypertension portale et varices Shunt porto-rénal TIPS Traitement (symptômes et complications) Transplantation

21 Prurit Marshall M. Kaplan, M.D., and M. Eric Gershwin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2005; 353:

22 Traitement (maladie sous-jacente)

23 Acide urso-deoxy-cholique Acide biliaire moins toxique que les endogènes (Compétition au niveau de l iléon) Stimule la sécrétion biliaire Diminue la toxicité Meilleur si introduit aux stades I et II Introduction progressive : 250mg/j puis tous les 3-4 jours jusqu à mg/kg/j AE : prise de poids, selles liquides, cheveux Lindor K, M.D. Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2007; 357:

24

25 Cas clinique Mme G, 49 ans

26 Mme G : Phénomène de Raynaud et acrocyanose bilatérale, arthralgies, ankylose des doigts Télangiectasies du visage

27 Mme G. (2) Examens immunologiques ANA : Positif, moucheté, 1/2560 (<1/80), de type centromère Anti-cytoplasme : Positif

28 Mme G. (3) 1988 : Phénomène de Raynaud et acrocyanose bilatérale, arthralgies, ankylose des doigts Télangiectasies du visage Calcifications sous-cutanées, sclérodactylie CREST + MCTD 1990 : Pleurésie aiguë base D 1991 : Choléstase

29 Mme G. (4) Examens immunologiques ANA : Positif, moucheté, 1/2560 (<1/80), de type centromère Anti-cytoplasme : Positif Anti-dsDNA : 194 UI/ml (<200) Anti-M2 6.0 (<1.0) Anti-nucléoprotéines : Anti-RNP : 165 U (<20)

30 Mme G. (5) 1988 : Phénomène de Raynaud et acrocyanose bilatérale, arthralgies, ankylose des doigts Télangiectasies du visage Calcifications sous-cutanées, sclérodactylie CREST + MCTD 1990 : Pleurésie aiguë base D 1991 : apparition éruption annulaire à évolution bulleuse Choléstase PBF : CBP (AMA positifs)

31 Mme G. (6) Examens immunologiques Immunodot pour hépatopathies: Anti-M2 positif Anti-LKM1 négatif Anti-LC1 négatif Anti-SLA négatif Anti-F-Actine négatif

32 Mme G. (7) 1988 : Phénomène de Raynaud et acrocyanose bilatérale, arthralgies, ankylose des doigts Télangiectasies du visage Calcifications sous-cutanées, sclérodactylie CREST + MCTD 1990 : Pleurésie aiguë base D 1991 : apparition éruption annulaire à évolution bulleuse Choléstase PBF : CBP (AMA positifs) 1992 : Syndrome sec Sjögren (biopsie positive)

33 Mme G. : Évolution (8) Sclérodactylie plus prononcée, morsure de rats, dysphagie sclérodermie (sans HTAP, ni pneumopathie interstitielle) CBP stable sous De-ursil (300mg 2x/j) Sjögren de pire en pire (sy. sec) Visites régulières au CHUV (1x/an) Plaintes : syndrome sec (stable) sous ttt symptomatique Octobre 2005 Transaminite Perte de poids

34 Mme G. : 2006 (9) Mai 2006 : Août 2006 : Septembre 2006 : Octobre 2006 :

35 Mme G. CT-scan thoracique (10)

36 En conclusion

37 Références pratiques Marshall M. Kaplan, M.D., and M. Eric Gershwin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2005; 353: Jayant A Talwalkar, Keith D Lindor. Primary Biliary Cirrhosis. The Lancet 2003; 362: Lindor Keith, M.D. Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis New England Journal of Medicine 2007; 357: J. Hess, J. Thorens, I. Pache, F.-X. Troillet, D. Moradpour, J.-J. Gonvers. Les hépatopathies auto-immunes et leurs traitements. Rev Med Suisse 2005; 242:

38 Références scientifiques Yoshiyuki Ueno, Yuki Moritoki, Tooru Shimosegawa, and M. Eric Gershwin. Primary biliary cirrhosis: what we know and what we want to know about human PBC and spontaneous PBC mouse models. J Gastroenterol 2007; 42: Phunchai Charatcharoenwitthaya and Keith D. Lindor. Current concepts in the pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Annals of Hepatology 2005; 4:

39 Contact