Pour l'obtention du Doctorat en Médecine

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N : Délivrance dirigée a propos de 463 cas étude prospective randomisée THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mme. Dounia EL HARTI Née le 17 Février 1982 à Khémisset Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Délivrance Hémorragie - Ocytocique. JURY Mr. D. FERHATI Professeur de Gynécologie Obstétrique Mr. R. BERRADA Professeur de Gynécologie Obstétrique Mme. A. KHARBACH Professeur de Gynécologie Obstétrique Mr. B. RHRAB Professeur de Gynécologie Obstétrique PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

2 2

3 Je dédie Cette thèse 3

4 A Ma très chère mère : Chennai Touria Aucune dédicace très chère mère ne pourrait exprimer la profondeur des sentiments que j éprouve pour vous, vos sacrifices innombrables et votre dévouement firent pour moi un encouragement. Vous avez guetté mes pas, et m avez couvé de tendresse, tes prières et ta bénédiction m ont été d un grand secours pour mener à bien mes études. Puisse Dieu le tout puissant te préserve du mal, te combler de santé, de bonheur, et te procurer une longue vie afin que je te comble à mon tour. 4

5 A Mon très cher père El Harti Nacer Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes qualités humaines, ta persévérance et perfectionnisme. Aucune dédicace ne saurait exprimer mes respects, ma reconnaissance et mon profond amour. Puisse Dieu vous préserver et vous procurer santé et bonheur. 5

6 A Mon très cher mari Nabil Qsir Aucune dédicace ne saurait traduire la profondeur des sentiments d affection; d estime, et de respect envers un mari exemplaire et merveilleux. Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. A Mon très cher fils Ahmed Rayane Je t aime beaucoup et je te souhaite tout le bonheur du monde Accepte ce travail comme modeste présent. 6

7 A mon frère Soufiane et ma sœur Houda Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour et mon attachement. Je vous souhaite d avantage de succès, santé et bonheur. 7

8 A toute ma chère famille :Elharti,Chennai,Qsir Qui m a prodigué amour et réconfort, je cite : -Mes grandes mères à qui je souhaite le bonheur et la santé. -Mon oncle Ahmed et sa charmante famille : vous avez été un modèle pour moi. -Mes oncles et mes tantes. -Mes cousins et mes cousines. -Ma belle mère, mon beau père Que ce travail soit le témoin de toute mon affection et de mon attachement. 8

9 A la mémoire de -Mon grand père Chennai Lahcen -Mes oncles Chennai Hammadi et Abdelekader. -mes tentes Chennai Fatima et Lakbach Fatima J aurais aime que vous assistiez a ce grand jour, mais le destin a décidé autrement. Vos images sont gravées dans ma mémoire Je vous dédie ce travail en témoignage de mon grand amour. A mes Amis : Hassan, Hasna, Sanaae, Hatim, Mounia 9

10 Remerciem ents 10

11 A nôtre maître et Président de thèse Mr le professeur D. FARHATTI Professeur de gynécologie obstétrique CHU Ibn-Sina Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l honneur que vous nous faites en acceptant de présider notre jury de thèse. Veuillez trouver ici, l assurance de notre profond respect, notre reconnaissance et notre gratitude. 11

12 A nôtre maître, et rapporteur de thèse Mr le professeur R. BERRADA Professeur de gynécologie obstétrique CHU Ibn-Sina Nous tenons à vous remercier vivement pour nous avoir assister le long de notre travail en nous réservant votre temps précieux pour l élaboration des différentes étapes de cette thèse. Nous sommes fiers de l honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse. Veuillez trouver, ici, l expression de notre reconnaissance et notre respect. 12

13 A nôtre maître, et juge de thèse Mme le professeur A. KHARBACH Professeur de gynécologie obstétrique CHU Ibn-Sina Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse. Qu il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond respect. Veuillez nous permettre de vous formuler l assurance de notre haute considération et de notre sincère reconnaissance. 13

14 A nôtre maître, et juge de thèse Mr le professeur B. RHRAB Professeur de gynécologie obstétrique CHU Ibn-Sina Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi les membres notre jury de thèse. Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime, considération et gratitude. 14

15 TABLE DES MATIÈRES INTODUCTION MATERIEL D ETUDE METHODE D ETUDE L Intervention : Les variables d intérêt :... 9 Recueil de données : Des données générales : Des données spécifiques permettant de comparer les deux groupes étudiés RESULTATS ET ANALYSES I. Caractéristiques générales des parturientes Répartition selon l âge des parturientes : Répartition en fonction du nombre de grossesses Répartition en fonction de la parité : Répartition en fonction de la taille : Répartition en fonction du poids : Répartition en fonction du terme : Hauteur utérine (HU) : Etat de la poche des eaux à l admission (HU) Durée du travail (de 3cm à dilatation complète):... 36

16 10. Perfusion d ocytocique au cours du travail : Poids de naissance: APGAR à la 1ère minute: II. Caractéristiques distinctives de la délivrance dirigée Injection de l ocytocique: Moment de l injection de l ocytocique: Saignement de la délivrance (24h) : a. Saignement en fonction de la voie d administration de l ocytocine 42 b. Saignement en fonction du moment de l administration de l ocytocine Délai d expulsion du placenta : L état du délivre : Discussion Rappel physiologie de la délivrance : Utilisation de l ocytocine dans la prévention des hémorragies de délivrance : Utilisation Du SYNTOCINON dans la prévention des hémorragies de délivrance en fonction du moment et du mode d administration : Rôle du SYNTOCINON dans le raccourcissement du délai de la délivrance :

17 Place des autres produits utérotoniques dans la prévention des hémorragies de délivrance : Le coût de la délivrance dirigée (aspect économique) : L appréciation de l acceptabilité et de la faisabilité de la délivrance dirigée : C o n c l u s i o n Résumé BIBLIOGRAPHIE

18 Introduction 18

19 Chaque année, femmes meurent de complications liées à la grossesse; 99% dans les pays sous développés et moins de 1% dans les pays industrialisés. Les hémorragies obstétricales dominées par l hémorragie de la délivrance représentent la première cause de cette mortalité : 24,8% (OMS). Au Maroc, comme dans le reste du monde, l hémorragie de la délivrance ; définie comme un saignement anormal par son abondance (supérieure à 500 ml) provenant du tractus génital de la femme et survenant dans les 24 premières heures après l accouchement, constitue la première cause de mortalité maternelle et la deuxième cause de morbidité maternelle grave. Elle est responsable de 20% des motifs d admission des patientes en réanimation. 80% des décès liés à ce type d hémorragie peuvent être évités par la prévention. L une des modalités de la prévention de l hémorragie de la délivrance est direction active de la troisième phase du travail. Appelée couramment délivrance dirigée ou direction pharmacologique de la délivrance, elle consiste en une administration d ocytocique après dégagement de l épaule antérieure du fœtus afin d induire une contraction utérine et de provoquer le décollement prématuré du placenta. La délivrance dirigée réduit le temps de délivrance et le saignement de la troisième phase de 40%. Afin d appuyer cette hypothèse, les auteurs ont procédé à étude prospective randomisée à propos de 463 cas. L objectif de ce travail vise à étudier dans quelle mesure la délivrance dirigée est efficace, faisable, acceptable et économiquement accessible. 19

20 Matériel d étude 20

21 L étude porte sur une série prospective de 463 femmes ayant accouché par voie basse à la Maternité Universitaire Souissi du CHU Ibn Sina de Rabat sur une période de 4 mois du 1 er janvier au 30 avril Notre série est composée de deux échantillons. Le premier comprend 226 parturientes chez qui on fait une délivrance dirigée. Le second comprend 237 parturientes qui n ont rien reçu et qui constituent le groupe témoin. Sont exclues de cette étude : les hémorragies du troisième trimestre et du travail : placenta praevia, hématome rétroplacentaire, les parturientes qui ont eu un accouchement dystocique avec recours à une extraction instrumentale compliquée de déchirures des voies génitales basses, les femmes qui ont bénéficié d une césarienne, les hémorragies secondaires aux lésions des voies génitales basses la rupture utérine. 21

22 Méthode d étude 22

23 L Intervention : L intervention consiste en une administration d ocytocique avant l expulsion du délivre, au moment ou juste après la sortie de l épaule antérieure du fœtus. L injection d ocytocique a été effectuée de trois façons : 1. soit une injection de 5UI d ocytocine en IM, 2. soit une injection de 5UI d ocytocine en IVD, 3. soit une accélération d une perfusion d ocytocine déjà mise en place au cours du travail. Les variables d intérêt : Pour les deux groupes, il a été étudié : La durée de la délivrance : le délai qui sépare le moment du clampage du cordon et la sortie du placenta. L importance du saignement au cours de la troisième phase du travail. Pour ce paramètre, on s est basé sur une évaluation clinique qui reflète la quantité du sang perdu (voir tableau ci-dessous). 23

24 Degrés de sévérité de l hémorragie : classification clinique Sévérité Signes cliniques Pertes sanguines 0 Pas de signes cliniques Inf 10% (< 60 ml) I Hypotension orthostatique 15% ( ml) II Tachycardie Hyperventilation, pâleur 20% ( ml) III Tachycardie sup à 110, Agitation, oligurie, 30% (1800 ml) IV TA < 80 mmhg Tachycardie > 120, troubles de conscience. 35% (2000 ml) V Hypotension profonde Pause respiratoire, coma arrêt circulaire > 35% (> 2000 ml) 24

25 Recueil des données : Pour le recueil de données, une fiche d exploitation a été dressée (voir l annexe) contenant 1. Des données générales : Age des parturientes Gestes, parité Antécédents parité Phase d expulsion Taille Poids Hauteur utérine Terme Présentation Etat du bassin maternel L état de la poche des eaux Durée du travail : de 3cm à l expulsion fœtale Poids du nouveau-né APGAR à la première minute 2. Des données spécifiques permettant de comparer les deux groupes étudiés : 25

26 Moment de l injection de l ocytocine Voie d administration : IM, IVD ou accélération d une perfusion en cours Délai d expulsion du placenta après clampage du cordon Etat du délivre : complet, incomplet L importance du saignement au cours de la 3ème phase du travail (les 24 premières heures après l expulsion fœtale) reflété par l état clinique de la parturiente. Incidents et complications constatées au cours de cette période : rétention placentaire, hémorragie de grande abondance, révision utérine, délivrance artificielle. 26

27 Fiche d exploitation pour le recueil des données. N dossier : Date d entrée : Age Nb grossesse Nb acch Nb avt : Nb ev : Taille : Poid : DDR : Terme : Atcd obsté : Ut cicatriciel : Pathologie maternelle associée HU : Présentation : Pde/ Bassin : Scanopelvimetrie : Durée du travail (de 3 cm à l expulsion) : Perf synto : non : oui : indication : Injection synto(dd) Perf accélère 5 ui en ivd 5 ui enj im Moment de l injection synto : sortie de l ep ant/ après clamp cordon/ bcp plus tard sortie tot du fœtus/ Délai d expulsion du placenta / a injection du synto : Etat du délivre : complet / incomplet / délivr arti / révis utér Hémorragie de la délivrance : 0/1/2/3/4/5 Poids du nne : sexe : apgare : 1mn 5 mn : 27

28 Le remplissage des fiches d exploitation a été effectué par la même personne pour les deux groupes : le groupe de la délivrance dirigée et le groupe témoin. Les données ont été analysées sur un tableau Excel à l aide de tableaux croisés dynamiques pour comparer les deux lots de parturientes. Dans un premier temps nous avons étudié les caractéristiques générales de notre série : répartition en fonction de l âge, du nombre de grossesses, parité,... Dans un deuxième temps nous avons étudié les caractéristiques spécifiques attendues de la délivrance dirigée : délai de la délivrance, importance du saignement. 28

29 Résultats et analyses 29

30 Notre travail porte sur un échantillon de 463 parturientes qui ont accouché par voie basse. Il s agit d une étude prospective randomisée : 226 cas avec délivrance dirigée et 237 délivrances naturelles (groupe témoin). Tableau n 1 : répartition des parturientes en fonction du mode de délivrance Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Nombre de cas pourcentage 49% 51% 100% I. Caractéristiques générales des parturientes 1. Répartition selon l âge des parturientes : Tableau n 2 : répartition en fonction de l âge Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne d âge (ans) 28,46 ± 6,78 28,16 ± 6,25 28,30 ± 6,51 Intervalle d âge (ans) L âge de nos parturientes varie entre 16 et 49 ans, avec un âge moyen de 28,30 ± 6,51ans. 30

31 Dans le groupe de la délivrance dirigée l âge moyen est de 28,46 ± 6,78 ans avec des extrêmes de 16 et 49ans. Dans le groupe de la délivrance naturelle l âge moyen est de 28,16 ± 6,25ans avec des extrêmes de 16 et 44ans. 2. Répartition en fonction du nombre de grossesses Tableau n 3 : répartition en fonction des gestes Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne des gestes 2,40 ± 1,58 2,36 ± 1,64 2,38 ± 1,61 Intervalle des gestes Le nombre de grossesses varie entre 1 et 11 gestes avec une moyenne de 2,38 ± 1,61 grossesses. Dans le groupe de la délivrance dirigée le nombre moyen de grossesses est de 2,40 ± 1,58ans avec des extrêmes de 1 à 8 gestes. Dans le groupe de la délivrance naturelle le nombre moyen de grossesses est de 2,36 ± 1,64 avec des extrêmes de 1 à 11gestes. 3. Répartition en fonction de la parité : Dans notre série, la primipare représente 28%, la paucipare (parité = 2 ou 3) représente 50% alors que la multipare ne représente que 22%. Cette répartition est presque identique dans les deux groupes (DD et groupe témoin). 31

32 Figure n 1 : répartition en fonction des gestes La parité varie entre 1 et 10, avec une moyenne de 2,56 ± 1,62 Tableau n 4 : répartition en fonction de la parité Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne de parité 2,60 ± 1,37 2,51 ± 1,82 2,56 ± 1,62 intervalle

33 4. Répartition en fonction de la taille : Tableau n 5 : répartition en fonction des Tailles Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne de taille (m) 1,61 ± 0,05 1,60 ± 0,05 1,60 ± 0,05 Intervalle (m) 1,44-1,72 1,45-1,78 1,44-1,78 La taille de nos parturientes varie entre 1,44m et 1,78m. Dans le groupe de Délivrance dirigée la taille varie entre 1,44-1,72m avec une moyenne de 1,61 ± 0,05m. Celle du groupe de la Délivrance naturelle varie entre 1,45-1,78m avec une moyenne de 1,60 ± 0,05m. 5. Répartition en fonction du poids : Tableau n 6 : répartition en fonction du poids Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne de poids (kg) 72,18 ± 10,07 73,60 ± 9,91 72,92 ± 10,00 Intervalle

34 Le poids de nôtres parturientes varie entre 42 et 120 kg. Dans le groupe délivrance dirigée le poids varie entre kg avec une moyenne de 72,18 +/- 10,07. Dans le groupe délivrance naturelle le poids varie entre avec une moyenne de 73,60+/- 10, Répartition en fonction du terme : Tableau n 7 : répartition en fonction du terme Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne du terme (sem d amé) 39,17 ± 1,31 39,27 ± 1,40 39,22 ± 1,36 Intervalle Le terme de nos parturientes varie entre semaines d aménorrhée avec une moyenne de 39,22 ± 1,36. Le terme varie entre semaines d aménorrhée dans le groupe délivrance dirigée avec une moyenne de 39,17 ± 1,31. Dans le groupe délivrance naturelle le terme varie entre avec une moyenne de 39,27 ± 1,40. 34

35 7. Hauteur utérine (HU) : Tableau n 8: répartition en fonction de la hauteur utérine Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne de HU (cm) 30,76 ± 1,89 30,71 ± 1,70 30,73 ± 1,79 Intervalle (cm) Toutes nos parturientes étaient à terme ou au moins à plus de 36 semaines d aménorrhée. La hauteur utérine variait entre 27 et 38 cm avec une moyenne de 30,73 ± 1,79 cm. Dans le groupe de la Délivrance dirigée, la HU moyenne était de 30,76 ± 1,89cm [27-38]. Celle de la Délivrance naturelle était de 30,71 ± 1,70 [27 38]. 8. Etat de la poche des eaux à l admission (HU) : Tableau n 9: répartition en fonction de la PDE PDE à l admission Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Intacte 157 (70%) 176 (73%) 333 (72%) Rompue 66 (30%) 64 (27%) 130 (28%) Total 223 (100%) 240 (100%) 463 (100%) 72% des parturientes avaient à l admission une poche des eaux intacte. Dans le groupe des délivrances dirigées 70% des parturientes avaient poche des eaux intacte et 73% dans le groupe témoin. 35

36 9. Durée du travail (de 3cm à dilatation complète) : Tableau n 10 : répartition en fonction de la durée du travail Durée de travail Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne de durée de travail (min) 198,65 ± 107,97 218,82 ± 125,10 209,11 ± 117,47 Intervalle La moyenne de durée de travail dans le groupe délivrance dirigée est de 198,65 ± 107,97 [60-705]. La moyenne de durée de travail dans le groupe délivrance naturelle est de 218,82 ± 125,10 [40-720]. La durée de travail varie entre 40 et 720 minutes. 10. Perfusion d ocytocique au cours du travail : Tableau n 11 : perfusion d ocytocique au cours du travail Perfusion d ocytocique Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Sans perfusion 159 (70%) 188 (79%) 347 (75%) Avec perfusion 67 (30%) 49 (21%) 116 (25%) Total 226 (100%) 237 (100%) 463(100%) On a eu recours à la perfusion ocytocique pour renforcer les contractions utérines dans 116 cas (25%). Dans le groupe de délivrance dirigée 67 parturientes ont nécessité une perfusion ocytocique contre 21% dans le groupe délivrance naturelle. 36

37 11. Poids de naissance: Tableau n 12 : poids de naissance des poids de naissance Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne (g) 3350 ± ± ± 435 Intervalle (g) Dans notre étude le poids de naissance varie entre mg. Dans le groupe délivrance dirigée le poids de naissance varie entre mg avec une moyenne de /- 489 mg. Dans le groupe délivrance naturelle le poids de naissance varie entre mg avec une moyenne de 3348+/- 378mg. 12. APGAR à la 1 ère minute: Tableau n 13 : APGAR à la 1ère minute APGAR à la 1ère min Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total APGAR (96%) 225 (95%) 443 (96%) APGAR < 7 8 (4%) 12 (5%) 20 (4%) Total 226 (100%) 237 (100%) 463 (100%) Dans notre étude 96% des nouveau né ont eu un ABGAR 7 (96% groupe délivrance dirigée, 95% groupe délivrance naturelle).alors que 4% seulement ont eu un ABGAR <7 (4% groupe délivrance dirigée, 5% groupe délivrance naturelle) 37

38 II. Caractéristiques distinctives de la délivrance dirigée 1. Injection de l ocytocique: Tableau n 14 : voie d administration de l ocytocine Mode d injection Délivrance dirigée pourcentage Accélération perfusion 57 (25%) Injection intramusculaire 94 (42%) Injection IVD 75 (33%) Total 226 (100%) Pour le groupe délivrance dirigée l injection de l ocytocique a été administrée de trois façons. Le choix du mode d administration a été fait au hasard. L injection intramusculaire de 5UI de Syntocinon* a été réalisée chez 94 parturientes (42%) des cas, la voie intraveineuse a été faite dans 58% des cas, intraveineuse directe dans 75 cas (33%) et accélération en flash de la perfusion de Syntocinon* (5IU/500cc G5) dans 57 cas (25%). 38

39 2. Moment de l injection de l ocytocique: Tableau n 15 : moment de l administration de l ocytocine Moment de l injection de synto Délivrance dirigée pourcentage Sortie de l épaule antérieure 66 (29%) Sortie totale du fœtus 142 (63%) Tardivement 18 (8%) Total 226 (100%) L administration du Syntocinon* pour la délivrance dirigée a été effectuée au moment de la sortie de l épaule antérieur du foetus dans 29% des cas, au moment de la sortie totale du fœtus dans 63% des cas et tardivement dans 8% des cas seulement. Figure n -2- : voie d administration de l ocytocine 39

40 3. Saignement de la délivrance (24h) : Tableau n 16 : quantité de sang de la délivrance Hémorragie de la délivrance (Stadification clinique) Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total général 0 (< 600 ml) 183 (81%) 148 (62%) 331 (71%) I ( ml) 29 (13%) 62 (26%) 91 (20%) II ( ml) 12 (5%) 21 (9%) 33 (7%) III (1800 ml) 2 (1%) 2 (1%) 4 (1%) IV (2000 ml) 2 (1%) 2 (0,8%) V (> 2000 ml) 2 (1%) 2 (0,8%) Total 226 (100%) 237 (100%) 463 (100%) ² = ; P < 0,0001 Dans notre série, la quantité de sang perdue au cours de la 3 ème phase du travail (délivrance) a pu être quantifiée grâce à la stadification clinique. On a considéré comme hémorragie légère : stade 0, modérée : stade I et sévère : stade II, III, IV et V : L hémorragie a été dans : 71% des hémorragies légères (81% dans le groupe délivrance dirigée,62% dans le groupe délivrance naturelle), 20% des hémorragies modérées (13% dans le groupe délivrance dirigée, 26% dans le groupe délivrance naturelles). 40

41 Les hémorragies sévères ont représenté 19% (6% dans le groupe délivrance dirigée et 11% dans le groupe délivrance naturelle). Tableau n 17 : sévérité de l hémorragie Hémorragie de la délivrance (degrés de sévérité) Délivrance dirigée Délivrance naturelle Série Légère 183 (81%) 148 (62%) 331 (71%) Modérée 29 (13%) 62 (26%) 91 (20%) Très Grave 14 (6%) 27 (11%) 4 (19%) Total général 226 (100%) 237 (100%) 463 (100%) ² = ; P < 0,0001 Figure n 3 : sévérité de l hémorragie 41

42 a. Saignement en fonction du moment d administration de l ocytocine: ² = ; P<0,0001 Figure n 4 : importance de l hémorragie / mode de délivrance La direction pharmacologique de la délivrance réduit le risque hémorragique. Cette baisse du risque est d autant plus importante que le moment de l injection de l ocytocique est précoce. Les formes hémorragiques graves passent de 28% quand la délivrance dirigée est faite tardivement, à 6% après sortie totale du fœtus et à 0% quand l injection est faite au moment de la sortie de l épaule antérieure. 42

43 b. Saignement en fonction de la voie de l administration de l ocytocine: ² = ; P<0,0001 Figure n -5- : importance de l hémorragie / mode d injection de l ocytocine Concernant la voie d administration de l ocytocique, le risque hémorragique passe de 9% avec la voie intraveineuse à seulement 2% avec la voie intra musculaire. 43

44 4. Délai d expulsion du placenta : Tableau n 18 : délai d expulsion du placenta Délai en min Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Moyenne (min) 7,91 ± 4,34 15,59 ± 7,43 11,84 ± 7,22 Intervalle (min) Le délai de délivrance dans notre étude varie entre 1-55 minute. Dans le groupe délivrance dirigée le délai de délivrance varie entre 1-33minutes avec une moyenne de 7,91+/-4,34 minutes. Dans le groupe délivrance naturelle, le délai de délivrance varie entre 2-55 minutes avec une moyenne de 15,59+/-7,43 minutes. Figure n -6- : délai de la délivrance 44

45 Pour le groupe délivrance dirigée 30% des parturientes ont été délivrées au bout de 5 à 9 minutes, 20% ont été délivrées dans un délai de 10 à14 minutes et 0% ont été délivrées à 30 minutes. Pour le groupe témoin (délivrance naturelle),20% ont été délivrées dans un délai de 10 à14 minutes tandis que 40% ont été délivrées au bout de 15-30minutes et 10% ont été délivrées au-delà de 30 minutes. La délivrance dirigée diminue le délai de délivrance. ² = ; P<0,00001 Figure n -7- : délai de la délivrance en fonction du moment de l injection 45

46 La délivrance dirigée diminue le délai de délivrance.cette dimunition est influencé par le moment d injection d ocytocique,en effet ce délai passe de 10% (délivrance dirigée pratiquée tardivement(plus de 20 minutes) à 0% quand elle est pratiquée à la sortie de l épaule antérieur. ² = 4.886; P>0,05 (NS) Figure n -8- : délai de la délivrance en fonction du mode de l injection La délivrance dirigée raccourci le délai de la délivrance, ce dernier est influencée par la voie d injection d ocytocique. L accélération d une voie déjà installée semble être la plus efficace avec 74% des cas délivrée en moins de 10 minutes (62% intramusculaire, 60 % seulement encas d injection intraveineuse). 46

47 5. L état du délivre : Tableau n 19: état du délivre Etat du délivre Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Complet 208 (92%) 228 (96%) 436 (94%) incomplet 18 (8%) 9 (4%) 27 (6%) Total 226 (100%) 237 (100%) 463 (100%) OR = 2,19 (IC 95% [ ]). ² = 3.66 P > 0,05 (NS) Dans notre étude, 94% des patientes ont eu un délivre complet (92% dans le groupe délivrance dirigée,96% dans le groupe délivrance naturelle) tandis que 6% ont eu un délivre incomplet (8% dans le groupe délivrance dirigée, 6% dans le groupe délivrance naturelle). D après ce tableau, la délivrance dirigée semble multiplier par deux le risque d enchatonnement du placenta. En fait, ce risque dépend : Essentiellement du délai de l administration de l ocytocique : 0% si l injection est faite au moment de la sortie de l épaule antérieure contre 33% si elle est faite tardivement. ( ² = ; P<0,0001) En partie de la voie d administration : 5% voie intramusculaire, 8% voie IVD et 12% pour la perfusion en flash. ( ² = ; P > 0,05 (NS) 47

48 ² = ; P<0,0001 Figure n -9- : état du délivre L état du délivre depend du moment d injection d ocytocique, plus ce dernier est retardé plus le delivre est incomplet. 48

49 ² = ; P>0,05 (NS) Figure n -10- : état du délivre L etat du délivre n est pas influencé par la voie d injection d ocytocique 49

50 Discussion 50

51 Si la mort maternelle est devenue rare dans les pays industrialisés (7 à 15 /10000 naissance vivant) [1] elle reste une préoccupation majeure dans les pays en voie de développement (500 à 1000 /10000 naissance vivante) et 20,34 % des morts maternelles sont liés aux anomalies de délivrance. La troisième phase de travail (la phase de la délivrance) est une période particulièrement sensible : une surveillance active et dynamique, débutée dés le début du travail, doit être maintenue afin d anticiper la survenue de complications. L hémorragie de la délivrance est l une des principales étiologies des décès maternelles dans les pays en voie de développement. Elle se place, selon les pays, au 1 er ou 2 ème rang des causes de décès maternel [2] [3]. L évolution, parfois foudroyante, de ces hémorragies de la délivrance invite les équipes à agir le plus rapidement possible dans une course de vitesse ou tout retard est difficile à compenser. Les équipes doivent reprendre l avantage par la prévention qui requière des gestes simples, mais adéquats, tel que la délivrance dirigée à l OCYTOCINE. Il ne s agit certes pas d une technique originale, mais l étude qui suit prétend confirmer que cette délivrance dirigée, simple et onéreuse, peut assurer un accouchement sécurisé aux patientes des pays en voie de développement, si elle est fait systématiquement : en effet, elle réduit le délai de délivrance et la quantité des pertes sanguines du post-partum. Elle contribue ainsi efficacement à baisser la prévalence de l hémorragie de délivrance. 51

52 Rappel physiologique : la délivrance La phase de décollement placentaire est sous la dépendance de la rétraction utérine qui le prépare et des contractions utérines qui le provoquent [4]. La rétraction utérine est un phénomène passif, qui résulte de la diminution du volume utérin lors de l expulsion fœtal et aboutit à l augmentation de l épaisseur des parois utérines, sauf au niveau de l insertion placentaire qui reste mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta (rétention du placenta après expulsion du fœtus), qui est indispensable à son décollement. Les contractions utérines s accentuent progressivement en intensité. Le placenta enchatonné physiologiquement dont le pourtour est cerné par un anneau musculaire plus épais, subit des pressions concentriques qui favorisent son décollement et la création d un hématome rétro-placentaire par clivage entre la caduque utérine et la couche profonde de la muqueuse utérine. Sous l influence des contractions utérines et de son poids, auquel s ajoute celui de l hématome rétro placentaire, le placenta migre vers le segment inférieur qui se déplisse, refoulent le corps utérin vers le haut. La phase de rétraction utérine qui fait suite, intéresse cette fois la plaie placentaire dont elle assure l hémostase : les vaisseaux sont enserrés et obturés par la contraction des fibres musculaires ; la thrombose survenant dans ces vaisseaux est facilitée par les facteurs de coagulation qui sont augmentés en fin de grossesse. Par ailleurs cette rétraction utérine restitue dans la circulation sanguine environ 500ml de sang contenu dans l utérus, réalisant une véritable autotransfusion qui permet de compenser les pertes hémorragiques de l accouchement et de la délivrance. Au total, pour q une délivrance normale puisse se faire, elle doit réunir quatre conditions : une dynamique utérine correcte, la vacuité utérine totale, un placenta normalement inséré et non adhérent, une coagulation sanguine normale. Si un seul de ces critères est absent, une hémorragie peut apparaître. 52

53 La modification physiologique de la grossesse prépare la femme enceinte à l hémorragie qui accompagne l accouchement normal. Ces modifications concernent le volume circulant qui augmente progressivement au cours de la grossesse pour atteindre plus de 40% en fin de grossesse. Cette augmentation porte plus sur le volume plasmatique que sur la masse des globules rouges et permet de tolérer une hémorragie de l ordre de 1000ml[5]. A ces modifications de volémie se surajoute une augmentation de la plupart des facteurs de coagulation réalisant une véritable hypercoagulabilité équilibrée, avec une diminution des capacités de fibrinolyse. Ceci permet de répondre rapidement à l hémorragie de l accouchement, mais explique aussi la fréquence des coagulopathies de consommation lorsqu un facteur extérieur, le plus souvent placentaire, pénètre dans la circulation maternelle. Utilisation de l ocytocine dans la prévention des hémorragies de délivrance : Avant d entamer la discussion il convient de préciser certain éléments de ce travail, pour une interprétation correcte des résultats : notre étude a porté sur 463 parturientes ayant accouché par les voies naturelles, 226 patientes ont eu une délivrance dirigée, tandis que les 237 autres ont été délivrées naturellement (groupe témoin). D après les résultats de notre étude, les caractères communs (âge, terme antécédents, parité, état des membranes ) ne montrent aucune différence significative entre les deux groupes d étude. Il s agit donc d une série homogène. Seule l administration de l ocytocine qui fait la différence entre les deux groupes (délivrance dirigé / délivrance naturelle). 53

54 Caractéristiques générales Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Nombre de cas 226 (49%) 237 (51%) 463 (100%) âge moyenne (ans) 28,46 ± 6,78 [16 49ans] 28,16 ± 6,25 [16 44ans] 28,30 ± 6,51 [16 49ans] Nb grossesses 2,40 ± 1,58 [1 8] 2,36 ± 1,64 [1 11] 2,38 ± 1,61 [1 11] Parité 2,60 ± 1,37 [1 7] 2,51 ± 1,82 [1 10] 2,56 ± 1,62 [1 10] Taille (m) 1,61 ± 0,05 [1,44-1,72m] 1,60 ± 0,05 [1,45-1,78m] 1,60 ± 0,05 [1,44-1,78m] Poids (kg) 72,18 ± 10,07 [42 120kg] 73,60 ± 9,91 [42 100kg] 72,92 ± 10,00 [42 120kg] Terme (sem amé) 39,17 ± 1,31 [37 42sa] 39,27 ± 1,40 [37 43sa] 39,22 ± 1,36 [37 43sa] HU (cm) 30,76 ± 1,89 [27 38cm] 30,71 ± 1,70 [27 38cm] 30,73 ± 1,79 [27 38cm] PDE Rompue 66 (30%) 64 (27%) 130 (28%) Durée de travail (min) 198,65 ± 107,97 [60 705min] 218,82 ± 125,10 [40 720min] 209,11 ± 117,47 [40 720min] Perfusion Ocytocique 67 (30%) 49 (21%) 116 (25%) Poids naissance (g) 3350 ± 489 [ g] 3348 ± 378 [ g] 3349 ± 435 [ g] APGAR (96%) 225 (95%) 443 (96%) APGAR < 7 8 (4%) 12 (5%) 20 (4%) 54

55 Cependant les caractères distinctifs (durée de troisième phase de travail, hémorragie de délivrance ) révèlent d importantes différences qui seront discutés ultérieurement. Dans notre étude, en évaluant l efficacité de l administration intramusculaire de 5 UI de SYNTOCINON au moment du dégagement de l épaule antérieur, on retrouve une réduction de 36 % des pertes sanguines modérée et de 32% des pertes sanguines graves et une augmentation des pertes sanguines légère de 10%. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés dans la littérature. Pour F. Pierre [6] la direction de la délivrance à l aide d ocytocine permet d obtenir une réduction des hémorragies modérées et sévères. Délivrance dirigée : mode d injection et moment d administration Délivrance dirigée pourcentage Mode d injection Accélération perfusion Injection intramusculaire Injection IVD (25%) (42%) (33%) Total 226 (100%) Moment de l injection de l ocytocine Sortie de l épaule antérieure Sortie totale du fœtus Tardivement (29%) (63%) (8%) Total 226 (100%) 55

56 Caractéristiques distinctives Délivrance dirigée Délivrance naturelle Total Hémorragie de la délivrance (Stadification clinique) 0 (< 60 ml) 183 (81%) 148 (62%) 331 (71%) I ( ml) 29 (13%) 62 (26%) 91 (20%) II ( ml) 12 (5%) 21 (9%) 33 (7%) III (1800 ml) 2 (1%) 2 (1%) 4 (1%) IV (2000 ml) 2 (1%) 2 (0,8%) V (> 2000 ml) 2 (1%) 2 (0,8%) Délai de la délivrance (min) 7,91 ± 4,34 [1 33min] 15,59 ± 7,43 [2 55min] 11,84 ± 7,22 [1 55min] Etat du délivre Complet incomplet 208 (92%) 18 (8%) 228 (96%) 9 (4%) 436 (94%) 27 (6%) Total 226 (100%) 237 (100%) 463 (100%) La méta-analyse de PRENDIVILLE publiée en 1988 et portant sur 27 essais randomisés [7] (soit environ 4500 patientes) a montré que l administration prophylactique de l ocytocine (2,5 à 10UI) avant la délivrance réduit de 40 % la survenue de l hémorragie de délivrance. Ainsi pour Rogers [8] une injection de 5UI en intramusculaire associée à un clampage précoce du cordon entraîne une différence significative du taux d hémorragie par rapport au groupe témoin (16,5 vs 6,8). 56

57 Deux méta analyse ont repris les études sur la délivrance [9][10]. La récente méta analyse d ELBOURNE explorait les essais de l application prophylactique d ocytocine sur les événements maternelles et néonatales de la troisième phase de travail [10]. Dans ces études impliquant plus que 3000 patientes dans les salles d accouchement des hôpitaux des pays développés, le bénéfice de l injection prophylactique de SYNTOCINON est nette. Utilisation Du SYNTOCINON dans la prévention des hémorragies de délivrance en fonction du moment et du mode d administration : Dans notre étude, en comparant les résultats de la délivrance dirigée en fonction des différents moments d administration du SYNTOCINON avec celle de la délivrance naturelle, On remarquera que la gravitée de l hémorragie est fortement liée au moment d injection du SYNTOCINON : plus ce dernier est retardé plus le taux d hémorragie augmente. En effet, l injection du SYNTOCINON au moment du dégagement de l épaule antérieur (représente 29%), réduit le taux d hémorragie modérée de 15% et le taux d hémorragie grave de 11%. L injection du SYNTOCINON à la sortie totale de l enfant (représente 63%) aggrave l hémorragie : elle réduit le taux d hémorragie modérée de 12%, le taux d hémorragie grave de 5% seulement. Enfin, L injection du SYNTOCINON tardivement, réduit le taux d hémorragie modérée de 15% mais augmente le taux d hémorragie grave de 17%. Ce fait a été prouvé par plusieurs auteurs qui considèrent le moment du dégagement de l épaule comme le moment adéquat pour l administration du SYNTOCINON. [6,7] 57

58 En ce qui concerne le mode d administration du SYNTOCINON, si on compare les résultats des différents modes d administration du SYNTOCINON (de la délivrance dirigée) avec celle de la délivrance naturelle, la voie intramusculaire s avère très bénéfique. En effet la voie intramusculaire donne une réduction de 22% pour les hémorragies modérés et 9% pour les hémorragies graves, tandis que la voie intraveineuse donne une réduction 6% des hémorragies modérées et 2% des hémorragies graves. Enfin l accélération d une voie déjà installée donne une réduction de 8% des hémorragies modérées et 2% des hémorragies graves. Ces résultats ont été confrontés à la littérature. Pour ROGERS [8] la voie intramusculaire est largement utilisée (accouchement sans perfusion ou à domicile aux pays bas et royaume uni), mais le choix du mode d injection (intramusculaire ou intraveineuse) découle plus des pratiques professionnelles en usage, car il n y a pas d études pertinentes permettant de dire si l une ou l autre des méthodes est supérieure. S il est évident que l injection intraveineuse amène l efficacité la plus rapide (disponibilité et activité immédiate du produit), Les données de pharmacocinétique montre que, lorsque l injection du SYNTOCINON est intramusculaire, elle circule dans le sang maternel dans les 2 à 3 minutes qui suivent. Ceci fait supposer un délai d action extrêmement rapide pour les OCYTOCIQUES, qu ils soient injectés en intraveineux ou intramusculaire. 58

59 Pour ELBOURNE [10] la voie intraveineuse semble être la solution de choix, mais il faut insister tout particulièrement sur une technique très rigoureuse, qui évite les principale complication rapprochées à celle-ci (enchatonnement et incarcération placentaire). Le bolus doit être effectué au bon moment (nécessité d une tierce personne), en veillant à avoir le coude de la patiente en extension, afin d éviter un clampage anatomique de la voie veineuse et en accélérant le débit de la perfusion immédiatement afin que l ensemble du produit passe rapidement dans la circulation sanguine. Une bonne application de cette technique est indispensable pour aboutir au bénéfice attendu [6]. Rôle du SYNTOCINON dans le raccourcissement du délai de la délivrance : D après les résultats de la littérature, la délivrance dirigée permet de raccourcir les délai de délivrance d environ 10 minutes [11]. Selon COMBS le délai de délivrance supérieur à 30 minutes est le facteur de risque le plus fortement lié à l hémorragie de délivrance (taux d hémoglobine de 9,6% pour une durée de délivrance supérieur à 30 minutes versus taux d hémoglobine 2,3% pour une durée qui avoisine 30minutes [12]. Les conclusions de plusieurs autres auteurs le confirment. Les résultats de Stones vont dans le même sens pour les hémorragies graves en cas de rétentions placentaires (pertes sanguines supérieur 1000 ml) mais l étude ne précise pas la durée de la rétention placentaire [13]. 59

60 Dans notre étude, le délai de délivrance est le double dans le groupe témoin. La délivrance dirigée a pratiquement diminué le délai de délivrance de 50%. Cette dimunition est influencé par le moment d injection d ocytocique qui passe de 10% (délivrance dirigée pratiquée tardivement(plus de 20 minutes) à 0% quand elle est pratiquée à la sortie de l épaule antérieur. La voie d injection d ocytocique influe aussi le délai de délivrance. L accélération d une voie déjà installée semble être la plus efficace avec 74% des cas délivrés en moins de 10 minutes (62% intramusculaire, 60% seulement en cas d injection intraveineuse). Ce fait a été prouvé par 5 sur 6 essais randomisés de bon niveau de preuve, comparant une direction de la délivrance par OCYTOCIN versus l abstention de tout intervention jusqu'à la délivrance [14] [15] [6] [8] [16]. En effet le délai de délivrance semble plus court et le délivre plus complet en cas de réalisation d une délivrance dirigée. Dans notre étude, le nombre de délivre complet est augmenté dans le groupe témoin. L état du délivre depend du moment d injection d ocytocique, plus ce dernier est retardé plus le delivre est incomplet. Alors qu il ne depend pas du mode d injection. 60

61 Place des autres produits utérotoniques dans la prévention hémorragies de délivrance : des Le CYTOTEC est un analogue des prostaglandines E1 dont la seule indication ayant l AMM est la prévention des ulcères gastriques. Ses effets ont été récemment étudiés en obstétrique à la fois pour les interruptions du premier trimestre de la grossesse, mais aussi pour l induction du travail à terme. Son utilisation au cours de la troisième phase du travail pour prévenir les hémorragies a été suggéré par les travaux de Elrafaey 1997[17]. Dans cette étude portant sur 237 femmes, 3 comprimés de CYTOTEC (600mg) étaient administrés per os immédiatement après la naissance de l enfant. Les taux d hémorragie de la délivrance (6%) et l hématocrite au 2 ème jour du post partum suggéraient que l utilisation du CYTOTEC était bien efficace que le management physiologique (passif) de la délivrance. LE MISOPROSTOL par voie rectal semble efficace dans l hémorragie grave de la délivrance, après échec de L OCYTOCIN. O BRIEN [18] a rapporté en 1998 une première étude sur l efficacité du MISOPROSTOL intra rectal dans l hémorragie du délivrance par atonie utérine, 14 patientes ont reçu 5 comprimé du MISOPROSTOL (1000mg) par voie rectale après échec de 60UI D OCYTOCIN en intraveineux associé à 0,5 à 1 mg D ERGOMÉTRINE par voie intramusculaire ou intraveineux. Toutes ont répondu favorablement, en l espace de 3 minutes et n ont pas eu besoin de la SULPROSTONE ou un autre traitement invasif. 61

62 ABDEL ALEEM [19] a trouvé également des résultats favorables dans 88,2% (16/18) des cas avec une réponse rapide entre 30 secondes et 3 minutes (moyenne : 1,4 minutes) après l administration de 1000mg du MISOPROSTOL. DIAB [20] a comparé le MISOPROSTOL à l association de 0,2 mg de METERGIN et 5 UI de SYNTOCINON dans deux groupes de 70 patientes, à bas risque, en troisième phase du travail. Les pertes sanguines sont moins importantes dans le groupe MISOPROSTOL et le taux d hémoglobine en post partum est plus élevé. De la même manière BAMIGBOY a réalisé deux études dans lesquelles, 400mg de CYTOTEC intra rectal étaient comparés soit à un placebo [21] soit a une ampoule de SYNTOMETRINE (association de SYNTOCINON ET ERGOMETRINE ) [22] dans le cadre de la direction de la délivrance. Les deux études concluent, d une part que le CYTOTEC ne réduit pas de manière significative la durée de la troisième phase du travail et d autre part que les hémorragies <1000ml sont légèrement réduit par rapport au placebo (4,8% versus 7%). Cette réduction n étant que faiblement significative. Par rapport à la SYNTOMETRINE il n y a pas de différences quant aux pertes estimées à l inverse du travail du DIAB. En grande Bretagne, deux produit sont utilisée l ocytocine et une association d OCYTOCINE -ERGOMETRINE (SYNTOMETRINE) [ ] Cette association est un peu plus efficace que l OCYTOCINE sur le risque d hémorragie de délivrance, mais expose à des effets secondaires (vomissement, nausée, hypertension artérielle). 62

63 En France, comme au Canada, l OCYTOCINE reste le médicament de choix. Les posologies recommandées sont 10UI en intramusculaire et 5UI OU 10 UI en BOLUS [26 27]. Des études plus récentes [ ] montrent l efficacité du MISOPROSTOL, par voie orale juste après l accouchement (400mg à 600mg). Au total le MISOPROSTOL, compte tenu de sa facilité d utilisation (thermostabilité), son action rapide, l absence d effets secondaires graves et son coût faible, a peut être une place dans la prise en charge des hémorragies de délivrance après échec du SYNTOCINON. Cependant, dans notre étude, en l absence d AMM pour le MISOPROSTOL dans cette indication, de même la non disponibilité de la SYNTOMETRINE nous n avions pas utilisé ces produits. Le coût de la délivrance dirigée (aspect économique) : L estimation du coût de l administration du SYNTOCINON est calculée sur la base du prix public officiel du service de l approvisionnement du ministère de santé [29]. Elle s intéresse uniquement aux charges directes se rapportant aux dépenses liée au coût de l administration du médicament et le matériel d injection (seringues et désinfectants). Selon une étude menée au sein de l hôpital IBN ZOHR, Le coût moyen de la prestation de la délivrance dirigée est estimé à 7,83 DH [29]. Donc dans notre étude, le coût l administration systématique d une ampoule de SYNTOCINON pour toutes les parturientes admises à la maternité (226) et qui répondent aux critères de sélection est de l ordre de 1769,58 DH pour 226 parturientes. 63

64 Une analyse comparative, menée au sein du même hôpital,de l utilisation du SYNTOCINON pendant les trois phases du travail ( travail dirigé, délivrance dirigée et en past partum ) retrouve que le coût moyen de la prise en charge des trois phase de l accouchement est de 15,37 DH(33). Donc le coût total est 3642,69 DH pour 237 parturientes Cette analyse montre que la délivrance dirigée demeure moins coûteuse. L analyse de 200 cas recrutés a l hôpital d abobo D IVOIRE) [30] a montré que : (ABIJAN COTE Le coût de l accouchement normal dans les maternités est de 2,29 Euros. Si la patiente présente une hémorragie de la délivrance, au coût de l accouchement normal s ajoute celui du kit d hémorragie qui s élève à 12,27 euros. Quand la transfusion sanguine est indiquée, à ces différents frais s ajoute celui de la transfusion, qui est 19 euros. Au total, une femme qui accouche sans hémorragie de délivrance débourse 2,29 euros. Si elle présente une hémorragie de délivrance elle paie 14,55 euros ; si la transfusion est nécessaire elle paiera 33,61 euros. Nous observons donc une réduction du coût de l accouchement, lorsqu on pratique une délivrance dirigée. BESINGER relève 24% d économie sur l accouchement, lorsqu on pratique une délivrance dirigée [31]. 64

65 L appréciation de l acceptabilité et de la faisabilité de la délivrance dirigée : D après les sages femmes de la maternité de l hôpital IBN ZOHR [29], la technique l administration de 5 a10 unités de SYNTOCINON en injection intramusculaire, immédiatement après la naissance de l enfant systématiquement à toutes les femmes qui accouchent normalement par voie basse, posait un problème de faisabilité technique. Au début de la période d étude, la sage femme respectait le moment d administration du SYNTOCINON en cas d aide (présence d une seconde sage femme). Au cas contraire, l injection est faite après l expulsion complète du fœtus. Les derniers mois d étude, les sages femme s arrangent pour préparer un plateau avec une seringue remplie préalablement de SYNTOCINON pendant le travail avant l expulsion pour éviter de préparer la seringue pendant l accouchement quant elles sont seules sans aide. Les étudiantes sages femmes ont tiré profit de cette expérience pilote qu elles ont considéré comme efficace et faisable. L ensemble du personnel insiste sur la pertinence de la délivrance dirigée, exprime sa grande satisfaction quant à son efficacité en tant que moyen préventif de l hémorragie, son acceptabilité des parturientes (douleurs réduites) et son coût accessible. 65

66 Conclusion 66

67 Face à l incidence de la mortalité et de la morbidité liée aux hémorragies de délivrance au Maroc, il est impératif de faire des choix sur les moyens préventifs en insistant sur la mise en place et l amélioration des bonnes pratiques médicales. Le management actif de la troisième phase de travail par la délivrance dirigée pharmacologique est un moyen efficace permettant pour la majorité des auteurs de réduire de 40% l incidence de l hémorragie. Le personnel médical et les sages femmes ont apprécié l efficacité de la délivrance dirigée dans la prévention des hémorragies de délivrance et sa faisabilité. Il a également ressenti son acceptabilité par les parturientes de par son caractère inoffensif. Le coût de l administration du médicament est accessible financièrement et pourra être supporté par le budget de l hôpital. Au terme de ce travail, il nous semble indiqué de proposer de manière systématique une attitude préventive pour toute parturiente. Les modalités de cette prévention reposent sur l usage de L OCYTOCIN en intramusculaire a une posologie classique de 5UI immédiatement à la naissance de l enfant. Il y a toutefois un grand intérêt à réaliser d autres études prospectives afin de proposer de nouveaux protocoles utilisant des produits de maniement plus simple. Le CYTOTEC mérite vraisemblablement d être encore évalué afin de définir une posologie et un mode d administration optimal en raison de ses facilités d utilisation. 67

68 Résumé 68

69 Les hémorragies de la délivrance se définissent par des pertes sanguines supérieur à 500ml Survenant dans les 24 premières heures après la naissance. Elles sont quantifiées sévère au-delà de 1000 ml. Pour certains, 40% de ces hémorragies pourraient être évitées grâce à la prévention systématique.cette dernière repose sur la direction pharmacologique de la troisième phase du travail à l aide de produits utérotoniques. L objectif de notre travail était d une part, d évaluer l efficacité préventive du management actif de la troisième phase du travail, l acceptabilité de cette technique et de son coût par le personnel pratiquant, et d autre part de déterminer le produit le plus efficace pour sa réalisation. Nous avions choisi de comparer deux méthodes de délivrance, l une classique reposant sur l abstention de tout produit utérotonique, l autre reposant sur l usage de syntocinon au moment du dégagement de l épaule antérieur de l enfant. 463 femmes ont participé à ce travail permettant la constitution de deux groupes homogènes (groupe témoin, groupe délivrance dirigée). L ocytocine a permit de réduire de 36% la survenue d une hémorragie de la délivrance et de diminuer de 50% le délai de la délivrance. il nous semble indiqué de proposer de manière systématique une attitude préventive pour toute parturiente. Les modalités de cette prévention doivent reposer sur une injection d ocytocine au moment du dégagement de l épaule antérieur. Le misoprostol mérite toutefois la réalisation d autres études prospectives car sa facilité d administration, son coût faible et sa facilité de stockage en font un produit intéressant dans les pays les plus pauvre qui sont les plus exposés. 69

70 %80 ( : )%24,8.%40 ) ( Ocytocique. : : : ( ABGAR.) 34 4 ± 91 7 ) 55-2( 43 7 ± ) Ocytocine (." «) 33-1( ) P<0,00001 X 2 =157 89( " " - 13% %62 %81 %11 6% %26.) P<0, X2=19, 45 ) ) Ocytocine ( - 6% ) ( 28%. )P<0, X 2 =33,863) 9% " «P<0, -)X 2 =32, 319 ) 2% ) ( 8%.)0001-4% " X2 =3,66 P>0,0 (NS) ( OR= 2,19 ( IC 95 % [0,69-4,98 ] 70

71 Directed delivery Introduction: Hemorrhage of delivery constitutes the first causes of maternal mortality (24, 87OMS).80% of these deaths can be avoided through prevention. One of the modes of preventing delivery hemorrhage is an active directing of the third phase of labour called»directed delivery» The latter reduces delivery time and the third phase labour bleeding. To 40%. The aim of This Project is to study to what extent is «directed delivery» at once efficient, feasible, acceptable and economically accessible. Tools and methods: Do as reinforce this hypothesis, the authors have proceeded to a prospective randomized study of 463 childbirths by «lower way».226 of the women-inlabour have benefited from «directed delivery», 237cases are a «witness group». The intervention consists in taking «ocytocic at the moment of fetus expulsion. an evaluation of delivery duration and amount of blood lost in the hourse of this phase has ben done for the two groups. As for th last criterion, we have refered to the clinical classification of blood loss. 71

72 Results: The analysis of epidemiologic data notably : age parity, figure, weight, duration of pregnancy, uterin height, parturation time, baby weight and APGAR at the first minute doesn t yeild any segnificant difference concerning the two groups (DD AND WITNESS GROUP). The time of placenta expulsion is of 15,59 7,43minutes [2-55min] against 7,91 4,34 minute [1-33min].Among DD group, the time is much more brief that «ocytocic» injection is precocious ; (x²=157,89 ; P< 0,00007). The deerease of risk varies, on the one hand, at the moment of «ocytocic» injection : serious hemorrhage forms are 28% when directed delivery is made late,to 6% after total expulsion of the fetus and to a 0% when the injection is taken at the moment of the coming out of the baby s front shoulder (x²= 33,863 ; P<0,0007) and in the other hand, at the way of taking the medecine : the risk of a serious hemorrhage goes from 9% with intervenous way to only 2% with intramuscular way (x²= 32,319 ; P<0,0007). Finally, the proportion of placental retentions is of 8% in DD group against 4% in witness group {OR : 2,19(IC 95% [0,96-4,98] ; x²=3,66 P>0,0(NS)}.Directed delivery seems to double the risk of placenta. In fact, this risk essentially depends on the time of taking «ocytocic» : 0% if the injection is administered at the moment of the coming out of the anterior shoulder against 33% if it is done tardily (x²=21,562 P<0,0001) and partially on the way of administration : 5% intra-muscular way, 8% PVD way and 12% for in-flash perfusion (x²=2,345 ; P>0,05 (NS)). 72

73 Conclusion: At the end of this rendomizes prospective study, we conclude that the pharmacological direction of delivery reduces the time of placenta expulsion by 50% and lessens hemorrhage risk to a half without also augmenting placental retentions risk. These effects are much more importante that the ocytocic injection is made in advance (while the fetus front shoulder is coming out). In the light of these result sustained by literature data, we highly recommend a systematization of «directed delivery» in all childbirth by «lower way» especially as we are dealing with an easy technique which is suitable and cheaper if compared to taking in charge a delivery haemorrhage. 73

74 Bibliographies 74

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