SERVICE IMMATRICULATION

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1 NBS CYBER SERVICES HABILITATION N SERVICE IMMATRICULATION CHANGEMENT DE TITULAIRE Véhicu immatriculé en France uniquement DOCUMENTS OBLIGATOIRES 1 La carte grise «Origina» rayée et signée par vendeur avec la mention «vendu../../...» Uniquement pour s véhicus d occasion 2 Le document «Demande d immatriculation» CERFA 13750*01 Doit être signé par titulaire et tous s Co-Titulaires (si co-titulaire). 3 Le document «Certificat de cession du véhicu» CERFA 13754*01 Doit être signé aux 3 endroits dédiés par vendeur et acquéreurs. Pour un véhicu neuf, joindre certificat de conformité du constructeur. Le document «Mandat» CERFA 13757*01 Doit être signé par ou s nouveaux titulaires. Un justificatif d identité du/des titulaire(s) Carte d identité / Permis de conduire / Passeport / Carte de séjour / KBIS... Doivent être en cours de validité. Un justificatif de domici Quittance de facture EDF / GDF / France Télécom / Téléphone portab / Assurance... Les factures d eau ne sont pas acceptées. Doivent avoir moins de 6 mois. En cas d hébergement : 4 documents fournir * Une attestation de l hébergeur * Un justificatif de domici de l hébergeur * Un justificatif d identité de l hébergeur * Un justificatif de 2 ème catégorie de l hébergé (personne hébergé) exemp : RIB / Fiche de paie / Téléphone portab / Sécurité socia etc... 7 Le contrô technique du véhicu Concerne s véhicus de plus de 4 ans. Le contrô technique doit avoir moins de 6 mois.

2 DEMANDE DE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE Artics R et suivants du code de la route Veuilz cocher la case correspondante: Certificat Duplicata Correction Changement de domici Changement d'état civil ou d'état matrimonial Changement des caractéristiques techniques du véhicu N 13750*03 VÉHICULE (A) Numéro d'immatriculation actuel Date d'achat, cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1 ère immatriculation Numéro de formu du certificat d'immatriculation * (si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation"). DEMANDEUR Personne physique Sexe : M F Personne mora Titulaire NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne mora NOM D USAGE (facultatif) : nom d époux (se) Né(e) Jour Mois Année Département Pays Dans cas de multi-propriété, veuilz indiquer nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation Co-titulaire cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne mora NOM D USAGE (facultatif) : nom d'époux (se) Si véhicu pris en location, cocher la case correspondante : Véhicu en location courte durée Véhicu en location longue durée En cas de location longue durée, merci de préciser : RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire N SIREN NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE Domici (si véhicu pris en location, veuilz indiquer domici du locataire) Complément d'adresse (Etage, escalier, appartement - Immeub, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte posta) CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES Marque (D.1) Type variante version (D.2) Tél. portab (recommandé) : COULEUR DOMINANTE (Veuilz cocher s cases correspondantes) 0 Noir 5 Vert Dénomination commercia (D.3) 0 Clair 1 Marron 6 Bu 2 Rouge 7 Beige Numéro d'identification du véhicu (E) Genre national (J.1) 1 Foncé 3 Orange 8 Gris Numéro d'exploitation agrico, cas échéant 4 Jaune 9 Blanc Je m'oppose la réutilisation de mes données personnels des fins de prospection commercia* : Le titulaire Fait :... Le :... Signature : (Pour s sociétés : nom, qualité du signataire et cachet) Le locataire (si location longue durée ou en crédit bail) Fait :... Le :... Signature : (Pour s sociétés : nom, qualité du signataire et cachet) Le loueur (société de location en cas de crédit bail) Fait :... Le :... Signature : (Pour s sociétés : nom, qualité du signataire et cachet) CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION Vu s pièces justificatives Rejet de la demande Motif : Usage (veuilz cocher la case correspondante ) : oui non Mode d'expédition du titre : Voie posta Retrait l'imprimerie Nationa * La loi n du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.

3 MANDAT A UN PROFESSIONNEL DE L'AUTOMOBILE POUR EFFECTUER LES FORMALITÉS D'IMMATRICULATION AUPRÈS DU MINISTRE DE L'INTÉRIEUR N 13757*02 domicilié(e) : Nom de la commune Pays donne mandat : NBS - 65 RUE LOUIS SAVOIE ERMONT pour effectuer en mes lieu et place et pour mon compte s formalités administratives liées l opération d immatriculation suivante : CHANGEMENT DE TITULAIRE Véhicu concerné : Marque : Numéro VIN : Numéro d immatriculation ( cas échéant) : Fait, Signature Pour s sociétés, nom et qualité du signataire et cachet La loi n du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des données auprès d une préfecture de son choix. Je m oppose la réutilisation de mes données personnels des fins de prospection commercia

4 domicilié(e) : DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE (A REMPLIR PAR L ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Artics R et R du code de la route N 13754*02 Exemplaire n 1 destiné l'acquéreur Nom de la commune déclare avoir * cédé cédé pour destruction véhicu désigné ci-dessous Heures Minutes (joindre certificat d'immatriculation) (A) Numéro d'immatriculation (E) N d'identification du véhicu ère (B) Date de 1 immatriculation du véhicu (D.1) Marque (D.2) Type variante version (J.1) Genre national (D.3) Dénomination commercia Personne physique * sexe : M F Personne mora * Adresse complète : pays Présence du certificat d'immatriculation * : OUI NON Si oui, merci de préciser ou (I) Date du certificat d'immatriculation Numéro de formu du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation) Si non, veuilz préciser motif : Cachet et signature Fait, La loi n du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix. Je m'oppose la réutilisation de mes données personnels des fins de prospection commercia CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propriétaire) NOM, nom d'usage cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE adresse complète : certifie avoir vendu véhicu désigné ci-dessus la personne susnommée Je certifie en outre* Que ce véhicu n'a pas subi de transformation notab susceptib de modifier s indications du certificat de conformité ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer : Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicu acquis neuf par vendeur ou dont kilométrage réel peut être justifié. sinon, indiquer kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti». Que ce véhicu est cédé pour destruction un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponib en préfecture). Veuilz préciser : Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si véhicu est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues. A, SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE L ACQUÉREUR : * veuilz cocher la case correspondante ** Ce numéro figure sur la 1 ère page du certificat d'immatriculation sous la mention «Certificat d'immatriculation».

5 domicilié(e) : DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE (A REMPLIR PAR L ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Artics R et R du code de la route N 13754*02 Exemplaire n 2 destiné la préfecture Nom de la commune déclare avoir * cédé cédé pour destruction véhicu désigné ci-dessous Heures Minutes (joindre certificat d'immatriculation) (A) Numéro d'immatriculation (E) N d'identification du véhicu ère (B) Date de 1 immatriculation du véhicu (D.1) Marque (D.2) Type variante version (J.1) Genre national (D.3) Dénomination commercia Personne physique * sexe : M F Personne mora * Adresse complète : pays Présence du certificat d'immatriculation * : OUI NON Si oui, merci de préciser ou (I) Date du certificat d'immatriculation Numéro de formu du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation) Si non, veuilz préciser motif : Cachet et signature Fait, La loi n du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix. Je m'oppose la réutilisation de mes données personnels des fins de prospection commercia CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propriétaire) NOM, nom d'usage cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE adresse complète : certifie avoir vendu véhicu désigné ci-dessus la personne susnommée Je certifie en outre* Que ce véhicu n'a pas subi de transformation notab susceptib de modifier s indications du certificat de conformité ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer : Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicu acquis neuf par vendeur ou dont kilométrage réel peut être justifié. sinon, indiquer kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti». Que ce véhicu est cédé pour destruction un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponib en préfecture). Veuilz préciser : Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si véhicu est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues. A, SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE L ACQUÉREUR : * veuilz cocher la case correspondante ** Ce numéro figure sur la 1 ère page du certificat d'immatriculation sous la mention «Certificat d'immatriculation».

6 domicilié(e) : DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE (A REMPLIR PAR L ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Artics R et R du code de la route N 13754*02 Exemplaire n 3 conservé par vendeur Nom de la commune déclare avoir * cédé cédé pour destruction véhicu désigné ci-dessous Heures Minutes (joindre certificat d'immatriculation) (A) Numéro d'immatriculation (E) N d'identification du véhicu ère (B) Date de 1 immatriculation du véhicu (D.1) Marque (D.2) Type variante version (J.1) Genre national (D.3) Dénomination commercia Personne physique * sexe : M F Personne mora * Adresse complète : pays Présence du certificat d'immatriculation * : OUI NON Si oui, merci de préciser ou (I) Date du certificat d'immatriculation Numéro de formu du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation) Si non, veuilz préciser motif : Cachet et signature Fait, La loi n du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix. Je m'oppose la réutilisation de mes données personnels des fins de prospection commercia CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propriétaire) NOM, nom d'usage cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE adresse complète : certifie avoir vendu véhicu désigné ci-dessus la personne susnommée Je certifie en outre* Que ce véhicu n'a pas subi de transformation notab susceptib de modifier s indications du certificat de conformité ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer : Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicu acquis neuf par vendeur ou dont kilométrage réel peut être justifié. sinon, indiquer kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti». Que ce véhicu est cédé pour destruction un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponib en préfecture). Veuilz préciser : Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si véhicu est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues. A, SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE L ACQUÉREUR : * veuilz cocher la case correspondante ** Ce numéro figure sur la 1 ère page du certificat d'immatriculation sous la mention «Certificat d'immatriculation».