CANCERS DE L OROPHARYNX. Docteur Catherine LORINET PH Radiothérapie CLARAC CHU Fort de France
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- Amandine Goulet
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1 CANCERS DE L OROPHARYNX Docteur Catherine LORINET PH Radiothérapie CLARAC CHU Fort de France
2 ANATOMIE l Loge amygdalienne = paroi latérale - Amygdale palatine - Piliers (ant et post) du voile du palais - Fossette sus-amygdalienne - Sillon amygdalo-glosse l Base de langue (BDL) = paroi antérieure - entre V lingual et vallécules et sillon amygdaloglosse - comprend amygdale linguale l Voile du palais mou = paroi supérieure
3
4 DRAINAGE LYMPHATIQUE l Jugulo-carotidiens (le long du sternocléïdo-mastoïdien ) - SDG = sous-digastrique - SOH = sus-omo-hyoïdien - inférieurs l Spinaux : le long du trapèze l Sus-claviculaires (cervicaux transverses)
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6 ANATOMOPATHOLOGIE l Macroscopiquement : - bourgeon ± ulcéré - infiltration ± ulcérée - aspect serpigineux superficiel l Histologie - Epidermoïde ± diférencié dans 80 % des cas - Lymphome : 15 à 20 % des cas - Cylindröme, adénocarcinome
7 AMYGDALE SF REVELATEURS l LATERALISES Odynophagie ± otalgies Sensation de corps étranger Adénopathie cervicale isolée Tuméfaction ± dysphonie dans les formes avancées Trismus, AEG dans les formes avancées
8 AMYGDALE EXAMEN CLINIQUE l Interrogatoire : FDR, ATCD médicaux et carcinologiques l Examen ORL complet au miroir ou nasofibroscopie évaluant la tumeur, extensions, 2ème localisation, apprécie état bucco-dentaire l Palpation des aires cervico-sus-claviculaires bilatéralement Np dans 60 à 80 % d emblée l Examen clinique complet, appréciation de EG l Schémas, photos datés et signés
9 AMYGDALE BILAN PRE TT l Panendoscopie sous neuroleptanalgésie (NLA) visualise la T, 2ème localisation et prélèvements histologiques l Examens RX - RX thorax F + P - TDM cervico-thoracique - Panoramique dentaire pour CS stomato l Autres - Echographie hépatique, bilan MTA - Bilan d opérabilté, EG
10 AMYGDALE - PRONOSTIC l Taille de la tumeur l Envahissement ganglionnaire l Siège de la tumeur l Aspect macroscopique l Différenciation histologique l Etat général du patient - Tolérance
11 AMYGDALE - RESULTATS l 25 % de survie à 5 ans globalement l Echec local : 15 à 40 % des cas selon les études l Récidives loco-régionales dans 10 à 15 % des cas l 2ème localisation dans 20 % des cas
12 CDD TUMEURS DE BDL l Tumeurs graves sournoises diffusant dans les ganglions rapidement l SF tardifs peu évocateurs retard au diagnostic - dyspagie vague, mal de gorge - sensation de corps étranger médian - Np révélatrice dans 30 % des cas - AEG, perte pondérale
13 BDL EXAMEN CLINIQUE l Interrogatoire : FDR, Antécédents médicochirurgicaux et carcinologiques l Examen ORL complet avec palpation soigneuse de BDL + langue mobile et plancher buccal extensions+ ++) l Palpation des aires cervico-sus-claviculaires bilatéralement (drainages croisés) l Etat bucco-dentaire l Examen clinique complet, appréciation de EG, état nutritionnel l Schémas, photos datés et signés
14 BDL BILAN AVANT TT l Panendoscopie sous NLA fondamentale pour bilan d extension + prélèvements l Examens RX - RX thorax - TDM cervico-thoracique - Panoramique dentaire l CS stomatologie l Autres examens - Echographie héatique, bilan MTA - Bilan d opérabilité
15 BDL FACTEURS PRONOSTIQUES l Extension tumorale (TNM) l Macroscopie de la tumeur : bourgeon > ulcérovégétant > Infiltrant l Histologie : contrôle local difficile des formes différenciées l Envahissement ganglionnaire l EG et tolérance du patient
16 BDL SURVIE A 5 ANS l T1 : 50 % l T2 : 30 % l T3 : 26 % l T4 : 16 %
17 AUTRES TUMEURS l Voile du palais : 30 à 40 % de survie à 5 ans SF d appel évocateur = reflux nasal des liquides l Paroi postérieure : péjorative car de diagnostic tardif, majorité de T3 - Limites floues avec débordement fréquent sur hypopharynx - 3 à 15 % de survie à 5 ans selon les séries
18 TNM OROPHARYNX (1) l T0 TIS l T1 : tumeur 2cm de diamètre l T2 : tumeur de 2 à 4 cm de diamètre l T3 : tumeur > 4 cm de diamètre l T4 : tumeur envahissant les structures de voisinnage (peau, muscles, os, cartilage)
19 TNM OROPHARYNX (2) l N0 : aucune Np l N1 : Np homolatérales 3 cm l N2 : Np de 3 à 6 cm de diamètre - N2a : unique homolatérale - N2b : multiples homolatérales - N2c : contro ou bilatérales l N3 : Np > 6 cm de diamètre
20 PARAMETRES DE RTE l RTE de haute énergie : AL photons + électrons l Volumes cibles : tumeur + extensions et aires ganglionnaires de drainage (détermination TDM) l Organes critiques, organes à risque l Simulation virtuelle après repérage et TDM en position de traitement, puis simulation sur patient en relevant tous les paramètres de contention l Contrôle de la MEP par DPI, répété au cours du traitement et à chaque modification de balistique l Dosimétrie sur TDM déterminant la balistique et les DVH aux volumes cibles et aux organes à risque, établie selon un fractionnement et un étalement classique (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)
21 TECHNIQUE CHAMPS LATERAUX l Patient en DD, contention thermoformée, bras le long du corps rachis horzontal l En DSA ou DST sup = 1 à 1,5 cm au dessus palais osseux inf = bord sup os hyoïde ant = 2 cm en avant du bord ant de la branche montante du maxillaire inférieur post = mastoïde l Caches adaptés : fosse cérébrale post, CB selon extensions l Réduction médullaire postérieure à Gy l Réduction tumorale à Gy
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23 CHAMP ANTERIEUR DSP l Cervico-sus-claviculaire à DSP = 100 cm l Limites : - Sup = Jointif ou à 0,5 cm de la limite inf des latéraux - Inf = fourchette sterno-claviculaire - Lat = union 1/3 moyen 1/3 externe de clavicule l Caches : - Apex pulmonaires - BM d emblée
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25 INDICATIONS DE RTE l Exclusive curatrice ± chimiothérapie concomitante délivrant 70 Gy en FEC au volume tumoral et 55 à 70 Gy en FEC aux aires ganglionnaires l Post-opératoire systématique adaptée à CRH - RS N- : 50 Gy FEC partout - RS N+R- : 55 Gy FEC partout - RS N+R+ : 55 Gy FEC partout + 10 Gy aux R+ - RI : 65 Gy FEC au volume tumoral l Palliative
26 COMPLICATIONS DE RTE l Immédiates (pendant le traitement) - dysphagie, mucite - mycoses, hyposialie - érythème, épidermite sèche ou exsudative l Tardives - nécroses tissualires - troubles de déglution, hyposialie, dysphagie - agneusie - ostéo-radionécrose
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