A. SOTTO & JP. LAVIGNE (Mise ligne 07/04/09 LIPCOM-RM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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1 Physiopathologie des Infections urinaires Albert Sotto Jean Philippe Lavigne mars 2009 Terminologie Épidémiologie Écologie Physiopathologie Diagnostic Plan Principaux syndromes Terminologie Infection urinaire simple ou non compliquée (appareil sain / virulence de l agent infectieux) Infection urinaire compliquée (à risque de complication) Anomalie organique ou fonctionnelle Comorbidité Infections fréquentes Épidémiologie Prévalence femme > homme Enfant = malformation? Femme Début activité sexuelle Post ménopause Grossesse Homme > 50 ans

2 microorganismes (%) responsables d infections urinaires Extra-hospitalier 1 er épisode récidive Hôpital Physiopathologie Arbre urinaire stérile E. coli Proteus spp ,5 13 Klebsiella spp. < Staphylococcus spp Streptococcus spp. 1 4, Autres BGN 1, Levures Derniers centimètres de l urètre Flore digestive +++ Flore cutanée Flore génitale (femme) D après E Pilly 2004 Pouvoir pathogène des bactéries Pouvoir de multiplication des bactéries Pouvoir de contamination et de dissémination. Facteurs d uropathogénicité Antigènes somatiques Adhésines fimbriales Hémolysine, aérobactine Modes de contamination Voie ascendante +++ À partir du périnée é Réservoir digestif Voie hématogène staphylocoque, salmonelles, candida

3 Mécanismes de défense Quels facteurs s opposent à la colonisation de l arbre urinaire? anatomique physicochimique mécanique Quels facteurs s opposent à l invasion de la muqueuse? inhibiteur de l adhésion bactérienne bactéricidie exfoliation cellulaire Physiopathologie mécanismes de défense protection des reins système anti-reflux protection ti de la prostate t sécrétions prostatiques Facteurs favorisant Anomalies de l appareil excréteur Ménopause Hygiène Constipation, infections génitales Comorbidités Diagnostic clinique Diagnostic Orientation vers l appareil l urinaire Diagnostic bactériologique Bandelette urinaire ECBU

4 La Bandelette Urinaire Prélèvement 2 ème jet Test Activité estérasique = leucocyturie Présence de Nitrites = bactériurie Performance Se: 95% Sp:75% VPN>95% VPP: 30% d après Afssaps, juin 2008 Limites Faux négatifs : certains microorganismes Faux positifs : patients sondés, vessie neurologique, patients âgés Intérêt Valeur d orientation dans les infections U communautaires Cas Général: Le Prélèvement Le Matin, 1ère Miction Après une toilette SOIGNEUSE Femme: vulve et méat Homme: verge Milieu de jet Patient Sondé: Clamper la sonde 10 min. Désinfection et ponction chambre de prélèvement Nouveau-Né: Né: Désinfection, Poche Adhésive Incontinent ou handicapé: Femme: sonde de pt calibre Homme: collecteur pénien Avant tout traitement antibiotique Acheminement rapide au laboratoire ( 2h à T re amb. et 12-24h à 4 C) Stabilisateurs J 0 J 1-2 J 2-4 Examen Cytologique Prélèvement Examen Bactériologique Quantitatif Qualitatif L U 10 4 /ml Gram Ensemencement Anse calibrée/ Lame Immergée Bu 10 5 /ml Dénombrement: 1-2 Identification(s) Antibiogramme(s)

5 Suspicion Inf Urinaire BU - + ECBU L U 10 4 /ml L U 10 4 /ml L U 10 4 /ml L U 10 4 /ml Bu 10 5 /ml Bu 10 5 /ml Bu 10 5 /ml Bu 10 5 /ml Inf Urinaire Lu aseptique ATB Inf Urin Traitée Etio. Infectieuses Etio. Non Infectieuses Médicaments Causes Urologiques Causes Néphrologiques Contamination Inf U débutante ImmunoDépression Infection Chronique Pas Inf Urinaire d après Afssaps, juin 2008 Cystite aiguë définitions Réponse inflammatoire à l adhésion des bactéries à la surface vésicale Syndrome de cystite Signes urinaires = PK, BM, impériosités Fièvre = Ø Douleur lombaire = Ø Principaux types de cystites Cystite simple ou non compliquée Cystite récidivante Cystite compliquée Cystite aiguë non compliquée Définition Épisode isolé Pas de situation particulière Femme de 15 à 65 ans Pas d ECBU si 1er épisode Pronostic bon ECBU si échec ou rechute précoce

6 Cystites récidivantes Réinfections successives par des bactéries différentes >4épisodes /an Dernier épisode < 3 mois Éliminer anatomique une anomalie fonctionnelle Fréquemment facteurs prédisposant ou Exploration des cystites récidivantes Échographie vésicale Recherche h d une lésion endovésicale Débimétrie Calibrage urétral Cystites compliquées N entrent pas dans ce cadre : la cystite de la femme de plus de 65 ans sans autre facteur de risque de complication la cystite de l'homme (à à considérer et traiter comme une prostatite aiguë, sauf exception) Survenues dans des circonstances favorisantes Geste chirurgical ou endoscopique Anomalie fonctionnelle ou anatomique Comorbodités Association possible de signes de dysurie Risques de récidives Les questions à se poser devant une suspicion de cystite S agit-il il bien d une cystite? Y a-t-il atteinte parenchymateuse? S agit-il il d une cystite simple? En cas d hématurie macroscopique, autre cause?

7 S agit-il il bien d une cystite? Réalité de l IU = ECBU + Diagnostics différentiels des cystites Infections vaginales Facteur favorisant la cystite Habituellement leucorrhées et inflammation vulvo-vaginalevaginale Urétrites Peuvent mimer une cystite Rarement au 1er plan chez la femme ECBU plutôt leucocyturie aseptique Les questions à se poser devant un syndrome de cystite S agit-il il bien d une cystite? Y a-t-il atteinte parenchymateuse? S agit-il il d une cystite simple? En cas d hématurie macroscopique, autre cause? Y a-t-il atteinte parenchymateuse? Fièvre Douleurs lombaires Les questions à se poser devant un syndrome de cystite S agit-il il bien d une cystite? Y a-t-il atteinte parenchymateuse? S agit-il il d une cystite simple? En cas d hématurie macroscopique, autre cause?

8 S agit-il il d une cystite simple? Situation = homme, enfant, femme enceinte Circonstances (geste) Comorbidité = lésion endovésicale, Idépression, diabète sucré Récidive Pyélonéphrite aiguë définition Pyélonéphrite simple ou non compliquée Femme ans Pas d anomalie urologique Pas de pathologie associée Pas de grossesse Pyélonéphrite compliquée (à risque de complication) Pyélonéphrite aiguë simple clinique Signes discrets de cystite Signes d atteinte parenchymateuse Fièvre > 39 C Douleurs abdomino-lombaires Empâtement douloureux de la FL Pyélonéphrite aiguë non compliquée examens complémentaires ECBU + HC + examens biologiques 1er épisode ASP + écho vésico-rénale (dans les 24h) Chez enfant et homme = explorations complètes Récidive ou absence d amélioration ECBU Uroscanner (ou UIV)

9 Pyélonéphrite aiguë non compliquée évolution Évolution habituellement favorable Complications locales Pyonéphrite Pyonéphrose Complications générales Pyélonéphrite aiguë non compliquée explorations à distance de la phase aiguë Bilan anatomique de la voie excrétrice Chez l enfant ou si récidives Cystographie rétrograde et mictionnelle Pyélonéphrite aiguë compliquée Révélatrice d une anomalie urologique ou complication d une anomalie déjà connue ou survenant sur terrain particulier Tableau de pyélonéphrite Explorations systématiques Pronostic fonction Du facteur favorisant De la survenue d une insuffisance rénale De la présence d une suppuration Bactériémies à point de départ urinaire Au cours des infections parenchymateuses BGN Justification de l ECBU et des HC devant tout sepsis

10 > 80 ans Bactériurie asymptomatique du sujet âgé = colonisation 20% des hommes 23 à 50% des femmes Pas de d antibiothérapie Bactériurie asymptomatique de la femme enceinte Pic d incidence entre 9è et 17è semaine Non traitée = persistance Dépistage Au diagnostic de grossesse Mais attention à l atypie de la symptomatologie À chaque consultation prénatale Traitement systématique Bactériurie asymptomatique et grossesse fréquence : 5 % morbidité menace d accouchement : 15 % % des BA pyélonéphrite 2/3 des pyélonéphrites, 1/3 des cystites précédées de BA prématurité, petit poids à la naissance E. Pilly 2008 Référentiels Site de l Afssaps : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l adulte, juin 2008