Dépistage du carcinome hépatocellulaire chez les malades ayant une hépatite virale guérie

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1 LC01 Dépistage du carcinome hépatocellulaire chez les malades ayant une hépatite virale guérie Laurent CASTERA Service d Hepatologie, Hôpital Beaujon, Clichy Université Paris-7, France

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3 Justification du dépistage 1. La maladie est un problème de santé publique

4 Le CHC: un problème de santé publique mondial El-Serag HB. N Engl J Med 2011; 365: Forner A et al. Lancet 2012; 379:

5 Justification du dépistage 1. La maladie est un problème de santé publique 1. Il existe un traitement efficace

6 Traitement du CHC Volumineux CHC 80% Ttt Palliatif Chimioembolisation Sorafénib Symptomatique Nodule unique 5 cm 3 nodules et 3 cm Sans invasion Vx Petit CHC 20% Ttt Survie Curatif 5 ans: 40-70% Transplantation Médiane: 60 mois Résection Radiofréquence

7 Justification du dépistage 1. La maladie est un problème de santé publique 1. Il existe un traitement efficace 2. Il existe une population cible bien identifiée

8 Population cible: cirrhose +++ CHC 2-6%/an Fattovich G. J Hepatol 2008;48:

9 Population cible EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012; 56:

10 Justification du dépistage 1. La maladie est un problème de santé publique 1. Il existe un traitement efficace 2. Il existe une population cible bien identifiée 3. Il existe un test diagnostique fiable et acceptable

11 Outils du dépistage Alpha-foetoprotéine Echographie

12 Echographie Avantages Facilité Disponibilité Inocuité Inconvénients Operateur-dépendant +++ Patient-dépendant Sensibilité (58-89%) Faible coût Spécificité (>90%)

13 Echographie quel que soit le stade Sensibilité = 94% Spécificité = 94% Méta-analyse 5 études N = 1116 patients; référence: PBH ou scanner. Singal et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 37-47

14 Echographie stade précoce (critères de Milan) Sensibilité = 63% Méta-analyse 12 études N = 1514 patients; référence: PBH ou scanner. Singal et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 37-47

15 Outils du dépistage Alpha-foetoprotéine Echographie

16 Alpha-foetoprotéine Sensibilité insuffisante pour un outil de dépistage N= 340 patients: 170 CHC +; 170 CHC- Trevisani et al. J Hepatol 2001;34:570-5.

17 Alpha-foetoprotéine: limites 10 à 20% des CHC curables ont une AFP élevée. Fluctuations spontanées au cours de hépatites virales. Élevations d origine extra-hépatiques: - Tumeurs testiculaires ou gastriques

18 Echographie + AFP Sensibilité = 69% Singal et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 37-47

19 Le dépistage est justifié Quel bénéfice sur la survie? Quelle périodicité?

20 Résultats du dépistage Survie Pas de dépistage Dépistage Patients Compliance 58.2% CHC Survie + 37% Petits CHC 0 39 Décès Survie 1 an 31% 66% Survie 3 ans 7% 53% Survie 5 ans 0% 46% N= patients VHB Chinois; Cirrhose? Echo + AFP tous les 6 mois Zhang BH et al. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417-22

21 Périodicité du dépistage: 3 vs. 6 mois? CHC Nodules <10 mm P=NS 5 ans P< % 10% Etude française multicentrique (43 centres) randomisée N=1278; OH 39%; VHC 44%; VHB 12% Trinchet et al. Hepatology 2011;54:

22 Périodicité du dépistage: 3 vs. 6 mois? Survie globale 89% P=NS 88% Etude française multicentrique (43 centres) randomisée N=1278; OH 39%; VHC 44%; VHB 12% Trinchet et al. Hepatology 2011;54:

23 Recommandations Echographie (opérateur expérimenté) tous les 6 mois chez les patients cirrhotiques et les VHB noncirrhotiques à risque Pas d alpha-foetoprotéine Dépistage tous les 3 mois: - découverte d un nodule <10mm - suivi après traitement (résection, RFA ou CEL) EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012; 56:

24 Des essais cliniques à la vie réelle Essai CHC hôpitaux (France, Belgique) CHC : n = 123 Observatoire CHANGH 103 hôpitaux (France) CHC : n = % Dépistage organisé 20% 68% 24% Traitement curatif 96% 30% Survie à 1 an Trinchet et al. Hepatology 2011 Rosa et al. JFHOD 2010 et 2011

25 Effets de la guérison sur le risque de survenue du CHC

26 Définitions de la guérison Hépatite B Hépatite C ADN VHB indétectable après arrêt de l interféron ou sous analogue nucléos(t)idique ARN du VHC indétectable 6 mois après l arrêt du traitement antiviral

27 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite B P< % 3.9% N=651 patients VHB F3-F4 randomisés lamivudine vs. Placebo Liaw et al. New Engl J Med 2004; 351:

28 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite B Cirrhose Virosuppression N=3881 patients traités par Lam/ ADV et 534 non traités Papatheodoridis et al. J Hepatol 2010;53:348-56

29 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite B 50 Cumulative development rates of HCC (%) HCC 38.9% 22.2% 7.0% Control LAM ETV 0 No. at risk Treatment duration (years) 6 ETV LAM Control Hosaka T et al. Hepatology 2013; 58:

30 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite B Traitement 1,3 % / an Méta-analyse: N= patients 49 études: 23 Lam; 16 ADV; 10 ETV/TDF/TBV Singal et al. Alimentary Pharmacol Ther 2013;38:98-106

31 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite B Virosuppression Cirrhose Méta-analyse: N= patients 49 études: 23 Lam; 16 ADV; 10 ETV/TDF/TBV Singal et al. Alimentary Pharmacol Ther 2013;38:98-106

32 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite C F3-F4 N=2649 Méta-analyse; N= patients Morgan et al. Ann Intern Med 2013;158:

33 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite C Tous stades fibrose N= F3-F4 N= ,8% Incidence CHC ,5% 6,2% Incidence CHC % / an vs. 3.3 % / an 4,2% 0 0 RVS NR RVS NR Méta-analyse; N= patients Morgan et al. Ann Intern Med 2013;158:

34 Impact de la guérison sur la survenue de CHC Hépatite C 21,8% 5,1% N=530 patients F3-F4 Van de Meer et al. JAMA 2012;158:

35 Stratégies de dépistage chez les patients guéris Hépatite B Les patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose Chez les autres discuter au cas par cas: Comorbidités: stéatopathie métabolique/ alcool Coinfection Delta (VIH)

36 Stratégies de dépistage chez les patients guéris Hépatite C Les patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose En l absence de cirrhose et de comorbidités (stéatopathie métabolique/ alcool) pas de dépistage

37 Conclusions 1. Le dépistage du CHC par une échographie semestrielle (par un operateur expérimenté) est recommandé chez les patients ayant une cirrhose ou appartenant à un groupe à risque pour le VHB. 2. En cas de guérison le risque de CHC diminue significativement mais ne disparaît pas complétement, notamment en cas de cirrhose, justifiant la poursuite du dépistage.

38 Perspectives Effets des nouveaux traitements antiviraux dans l hépatite C? Rôle du syndrome métabolique? Nouveaux marqueurs?

39 Hépatologie: Nathalie Goutte, Hélène Chor, Julie Devictor, Mohamed Bouattour, Claire Francoz, Dominique Valla, François Durand Chirurgie : Olivier Farges, Federica Dondero, Jacques Belghiti Radiologie : Marie-Pierre Vuillerme, Maxime Ronot, Valérie Vilgrain Anatomo-Pathologie : Valérie Paradis, Pierre Bedossa