Chambre régionale des comptes. de Rhône-Alpes RAPPORT D'OBSERVATONS DEFINITIVES CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIALE (CCAS) DE GRENOBLE

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1 Chambre régionale des comptes de Rhône-Alpes RAPPORT D'OBSERVATONS DEFINITIVES CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIALE (CCAS) DE GRENOBLE (Département de l'isère) Exercices 1999 et suivants La chambre régionale des comptes de Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes 1990 à 2002 du Centre communal d'action sociale de Grenoble (CCAS) et à l'examen de la gestion de l'établissement public pour la même période, prolongé sur les exercices les plus récents en fonction des informations recueillies. L'entretien préalable prévu par l'article L du code des juridictions financières a eu lieu le 23 septembre 2004 avec le président, M. Michel DESTOT. Lors de sa séance du 10 novembre 2004, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été adressées le 21 décembre 2004 au président ainsi que, pour celles le concernant, à M. André VALLINI, président du conseil général de l'isère. Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 4 mai 2005, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après. Celles-ci portent plus particulièrement sur les points suivants : - Situation financière ; - Gestion des ressources humaines ; - La politique en faveur des personnes âgées ; SOMMAIRE INTRODUCTION 5

2 1. - SITUATION FINANCIERE En investissement En fonctionnement Des dépenses en assez forte croissance en fin de période Des budgets consacrés essentiellement à des charges de personnel Un effort de plus en plus important en faveur des personnes âgées Des recettes qui se sont recomposées L'importance de la subvention d'équilibre versée par la ville de Grenoble Une répartition du coût des services entre usagers et contribuables qui évolue GESTION DES RESSOURCES HUMAINES Caractéristiques des effectifs Conditions de travail et absentéisme Accidents du travail du personnel permanent Absentéisme Les services d'accompagnement Rémunérations Évolution des frais de personnel Une irrégularité persistante en matière d'indemnisation des frais de déplacement LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES La planification Le secteur " soutien à domicile " 17

3 Le service social polyvalent de catégorie ou service social sectorisé Les services d'aide à domicile Le service prestataire Le service mandataire Les services de soins infirmiers La réorganisation du SSIAD et du CSI Le centre de jour Recours à une société de personnel intérimaire La restauration à domicile Les établissements d'hébergement Les logements foyers Le patrimoine L'activité La tarification Caractéristiques des personnes hébergées L'adaptation à la dépendance Les domiciles collectifs Les appartements regroupés à services partagés Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) L'EHPAD Lucie Pellat L'EHPAD les Delphinelles 37

4 La MAPAD Narvik Un projet d'avenir Bénéficiaires de l'apa et plan d'aide Animation et Vie sociale Les Foyers restaurants Le service animation Le partenariat Partenariats divers Avec l'association Sud Isère téléalarme Avec le centre de prévention des Alpes Avec des organismes de logement social Avec le PACT de l'isère Avec le département Après la mise en ouvre de l'apa La convention-cadre de développement social La coordination institutionnelle : le CLIC L'organisation et le fonctionnement Les partenaires Les missions Le financement L'avenir à plus ou moins long terme 54

5 Synthèse Durant les années , le CCAS de Grenoble a présenté une situation financière structurellement équilibrée. Ses dépenses d'investissement sont affectées pour l'essentiel au remboursement d'une dette en progression et à des opérations de restructuration de son patrimoine propre composé d'équipements sociaux divers (centres sociaux, crèches, logementsfoyers pour personnes âgées). Les dépenses de fonctionnement ont progressé de 16,5 %, mais la part relative des dépenses de personnel régresse légèrement. Les recettes de fonctionnement ont cru de 18,45 % et se sont recomposées : les participations des usagers augmentent, mais la part la plus importante reste la subvention d'équilibre versée par la ville de Grenoble. S'agissant des ressources humaines, les effectifs des agents en activité (1 277 à la fin de l'année 2003), majoritairement féminins, décroissent un peu durant ces cinq dernières années. Corrélativement les recrutements satisfont davantage aux règles qu'impose le statut de la fonction publique territoriale, parfois avec difficulté, dans un secteur d'activités conjoncturellement aussi sollicité et dans lequel il existe désormais une pénurie d'intervenants convenablement formés. Quant à l'absentéisme, la situation, qui s'est légèrement dégradée, a obligé l'établissement à une prise de conscience et à une réflexion. Les premiers moyens qu'il a utilisés pour y remédier doivent être poursuivis et accentués. La politique en faveur des personnes âgées, que le CCAS met en ouvre pour le compte de la ville de Grenoble, consacre une tradition grenobloise de plusieurs décennies d'actions concrètes dans ce domaine. Le CCAS s'appuie, pour offrir un service de proximité et de qualité à ce type de public exigeant, sur un découpage en six zones du territoire communal. Il offre une palette assez complète de prestations et de services, tant en matière de soutien à domicile que d'hébergement selon divers modes, dont certains ont été innovants, voire originaux. Pour l'aide à domicile, un des volets importants de sa politique d'action gérontologique, la Ville de Grenoble passe convention, dans le cadre d'un système qui apparaît complexe, avec l'adpa, association pour l'aide à domicile aux personnes âgées, et l'udassad, union départementale des associations et services de soins à domicile, recherchant ainsi à développer, pour les grenoblois âgés, une complémentarité entre le prestataire et le mandataire. S'agissant des soins infirmiers, la réorganisation récente du service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ainsi que du centre de soins infirmiers (CSI) a été bénéfique. En matière d'établissements d'hébergement, les 8 logements-foyers gérés par le CCAS constituent tout à la fois un atout et un inconvénient. Ils répondent encore aux souhaits des occupants et de leurs familles. Cependant, pour satisfaire les besoins croissants, notamment en terme de dépendance, leur mise aux normes est lourde. Institués successivement, les domiciles

6 collectifs et les appartements regroupés à services partagés présentent l'un et l'autre l'attrait d'expériences originales grandeur nature, mais aussi l'inconvénient majeur d'avoir un coût élevé tout autant pour la collectivité que pour les usagers. La reconversion partielle de certains des domiciles collectifs (DOCO), s'ajoutant à la politique nouvelle de création d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), devrait apporter une diversification à meilleur coût, au-delà d'une simple mise au goût du jour. Désormais, l'existence d'un véritable partenariat, avec les acteurs institutionnels, les associations, les professionnels de ce secteur, les financeurs potentiels, et particulièrement avec le département de l'isère, permet au CCAS de mettre en oeuvre efficacement sur son territoire pour le compte du département, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), en s'appuyant, entre autres, sur le comité local d'information et de coordination (CLIC), rapidement opérationnel, qu'il a constitué en son sein. INTRODUCTION Établissement public administratif, le centre communal d'action sociale - CCAS - est une personne morale de droit public dont la compétence spécialisée s'exerce sur le territoire de la commune de Grenoble. Il est administré par un conseil d'administration, dont le maire de Grenoble est président de droit. Le CCAS a voté le règlement intérieur de son conseil d'administration le 26 avril L'article 4 de ce règlement énumère les matières dans lesquelles délégation est donnée à son président et à son vice-président. Le 1er juin 2001, le conseil d'administration a accordé une délégation au viceprésident notamment dans le domaine suivant : " préparation, passation, exécution et règlement des marchés de travaux, de fournitures et services qui peuvent être réglementairement passés de gré à gré en raison de leur montant ". Or, l'article 4 du règlement intérieur du conseil d'administration ne prévoit pas de déléguer cette compétence au président ou vice-président. La Chambre prend acte que l'établissement doit mettre en conformité la lettre du règlement intérieur qu'il a adopté le 26 avril 2001 avec sa délibération du 1er juin Selon les termes de l'article 20 de ce règlement intérieur, le conseil d'administration a décidé de créer une commission permanente à laquelle il a délégué ses pouvoirs en matière d'attribution des aides sociales facultatives. Le règlement intérieur, actuellement en vigueur, de cette commission permanente a été adopté par le conseil d'administration en sa séance du 26 mars L'histoire du CCAS de Grenoble, fondée sur le développement des missions successives qui lui ont été confiées, en a fait le second CCAS de France en taille, après celui de Paris. Son budget 2003 était de l'ordre de 7,5 M euros en investissement et de 45 M euros en fonctionnement. Il intervient dans 3 principaux secteurs d'activité et gérait en 2003 : - pour la petite enfance : des crèches collectives (554 places) et familiales (342 places), des

7 haltes-garderies (265 places) et 3 relais assistantes maternelles ; - - pour les personnes âgées : un service social dédié aux personnes âgées ; 505 places réparties en 8 logements foyers ; 75 places en établissements pour personnes âgées dépendantes ; 230 lits de soins à domicile ; 1 centre de soins infirmiers ; 15 lieux de restauration ; des espaces d'animation et de prévention et 1 service de portage de repas à domicile ; - pour le développement social : 11 centres sociaux, 55 places d'hébergement d'urgence, 20 places d'hébergement dans une structure pour hommes seuls âgés et désocialisés, 40 places en centre d'hébergement et de réinsertion sociale. Pour mettre en ouvre sa politique sociale, le CCAS mobilise un nombre total de salariés, toutes catégories et statuts confondus, d'environ 1350 à Autour d'une direction générale et d'une direction générale adjointe, s'organisent une direction des finances, une direction des ressources humaines, une direction de l'administration générale et des affaires techniques, une direction de l'observation sociale et des directions fonctionnelles spécialisées : chaque secteur d'intervention est confié à une " direction d'action sociale " (personnes âgées, petite enfance, insertion/solidarité) SITUATION FINANCIERE Les éléments suivants ont été extraits du document synthétique présenté, chaque année, à l'assemblée délibérante, lors du vote du compte administratif de l'année précédente En investissement Les dépenses totales de la section d'investissement croissent durant la période , de 3,2 à 7,5 M euros. La part en capital de la dette globale progresse de 958 à k euros (soit + 21 % en 3 ans). Une part variable de crédits budgétaires est consacrée à la réalisation de travaux neufs (1,2 à 3,2 M euros). Pour l'essentiel, ces dépenses intéressaient, jusqu'en 2003, des engagements et des opérations réalisées sur le patrimoine du CCAS. En recettes, si la part des subventions d'équipement est symbolique, celle des emprunts contractés, destinés pour l'essentiel au financement de travaux (principalement de reconstruction ou de restructuration) dans des centres sociaux (en 2000 et 2002), est plus importante. Compte tenu de ces éléments, le résultat et le solde de cette section n'appellent pas de commentaires particuliers En fonctionnement

8 Des dépenses en assez forte croissance en fin de période Dans l'ensemble consolidé, la part respective du budget principal et des budgets annexes, a peu évolué durant la période. Une légère recomposition s'est opérée au bénéfice des budgets annexes : le budget principal représentait 71 % du total des dépenses de fonctionnement en 2000, mais 67 % en Des budgets consacrés essentiellement à des charges de personnel Les dépenses directes du total consolidé croissent de 38 M euros à 44 M euros, soit + 16,55 % entre 2000 et En majorité, ce sont les frais de personnel (en volume) et les charges à caractère général et autres (en part relative) qui génèrent cette évolution. Les charges de personnel représentent 78 % des dépenses directes en 2000 et 2001 (83 % pour le seul budget principal et 67 % pour l'ensemble des budgets annexes), puis 77 % et 76 % respectivement en 2002 et en Dans les charges à caractère général, ce sont les postes fluides, alimentation, fournitures qui comptent pour près des trois quarts des 6,5 M euros de ce poste en moyenne en , puis les locations pour le quart restant. Section de fonctionnement (total consolidé : budget principal + budgets annexes)

9 Un effort de plus en plus important en faveur des personnes âgées Durant ces quatre derniers exercices, la part relative des trois principaux secteurs d'activité s'est assez peu modifiée. En 2000, la " petite enfance " représentait près de 39 % des dépenses de la section de fonctionnement, les " personnes âgées " 35 % et le " secteur insertion/solidarité " (devenu " secteur du développement social-solidarité " en 2003) 26 %. En 2003, les trois domaines d'activités représentent respectivement : un peu moins de 38 %, un peu plus de 38 % et 24 %. Si la masse globale des dépenses a cru d'un peu plus de 16 %, la petite enfance a consommé près de 14 % de crédits supplémentaires en 3 ans, les actions en faveur des personnes âgées + 25 % et l'insertion et la solidarité, à peine plus de 7 %. L'évolution de ces postes budgétaires bruts porte la marque de l'infléchissement de la politique du CCAS particulièrement en faveur des personnes âgées, dès l'exercice 2001, le périmètre d'action du CCAS ayant nettement évolué, du fait de l'intégration de la gestion de l'ex MAPA HOCHE, par exemple Des recettes qui se sont recomposées Durant la même période ( ), l'ensemble des recettes augmente de + 18,45 %. Trois grandes masses de ressources se distinguent : la subvention de la ville de Grenoble, les autres subventions, les participations des usagers, les dotations de l'etat et les apports de la caisse primaire d'assurance maladie L'importance de la subvention d'équilibre versée par la ville de Grenoble La subvention d'équilibre versée par la ville de Grenoble augmente chaque année de 1 à 2 % en moyenne. Cependant, du fait de l'augmentation de la participation du département, sa part relative, qui représentait 47 % de l'ensemble des recettes de fonctionnement, s'est réduit mécaniquement à 46 % en 2001, puis à 43 % en 2002 et enfin à 41 % en Son volume reste néanmoins très important, croissant de 17,7 M euros en 2000 à 18,5 M euros en 2003, et permet de mesurer l'effort que la ville de Grenoble consent pour la mise en ouvre de ces aspects de sa politique sociale. Entre 80 % (en 2001) et 90 % (en 2003) du montant total de la subvention d'équilibre sont affectés au budget principal (soit, sur environ 18 M euros, entre 15 M euros en 2000 et 16,6 M euros en 2003), le reste (entre 10 et 20 %, selon l'exercice) étant imputé aux différents budgets annexes.

10 La subvention de la ville de Grenoble contribue à l'équilibre de chacun des trois principaux secteurs d'activités en couvrant leurs déficits respectifs : - pour la petite enfance avec un volume croissant (de 7,6 à 8,5 M euros de 2000 à 2003) et une proportion stable du coût total (soit environ 52 %) ; - pour l'insertion et la solidarité avec un volume décroissant (de 5,4 à 4,8 M euros) et une proportion réduite à mesure qu'augmente la participation du département ; - pour les personnes âgées avec un volume et une proportion qui s'amenuisent (de 4,5 à 4,3 M euros et de 34 % à 26 %) Une répartition du coût des services entre usagers et contribuables qui évolue Ce sont donc aussi d'autres ressources que les subventions de la ville qui contribuent à la couverture des dépenses de ces services. Entre 2000 et 2003, les recettes (hors subvention de la ville de Grenoble) couvrent une part régulièrement croissante, de 53 à 60 %, du montant consolidé des dépenses directes de fonctionnement. Leur volume augmente de + 14 % en trois ans. Si la part de ces recettes par rapport aux dépenses du seul budget principal stagne (entre 38 et 40 %), en revanche les recettes couvrant les budgets annexes croissent en volume de 48 % (passant de 10 à 14,8 M euros) et sa part relative, de 50 % en 2000, atteint 56 % en Section de fonctionnement consolidée

11 Dans ce mouvement de recomposition des participations respectives des différents financeurs, après la subvention municipale, peuvent être relevées : - la part principale des " usagers ", en nette croissance, en volume (de 7,8 M euros à plus de 10,5 M euros entre 2000 et 2003, soit + 34 %) et en part relative (de 21 à 24 %) ; celle-ci est assez sensible pour les personnes âgées (la contribution de ces usagers passe en proportion de 39 % à 44 % en 3 ans) ; - les participations de la CAF qui passent de 8 M euros à plus de 10 M euros (soit + 26 %) et qui ne concernent pas le secteur " personnes âgées / sanitaire " ; - les participations de la caisse primaire d'assurance maladie (qui ne concernent que le secteur " personnes âgées / sanitaire "), d'un niveau de 700 à 800 k euros entre 2000 et 2002 et près de 1,4 M euros en 2003 ; - la faible part des dotations de l'etat (2,46 M euros), soit 5 à 6 % de l'ensemble des recettes de l'établissement, laquelle ne concerne que l'insertion et la solidarité ; - les subventions spécifiques de plus en plus importantes du département : celles-ci ont été multipliées par presque 2,3 en 3 ans, passant de 890 k euros à plus de 2 M euros. Par ailleurs, le CCAS estime qu'un taux de fréquentation meilleur de l'ensemble de ses

12 équipements a aussi contribué à une évolution de la répartition des recettes entre usagers et contribuables GESTION DES RESSOURCES HUMAINES Les observations qui suivent sont fondées sur le rapport présenté au comité technique paritaire sur l'état de l'établissement (années 1999, 2001 et 2003) et sur le bilan social (années 1999 à 2003) Caractéristiques des effectifs Durant les cinq dernières années de la période contrôlée, les effectifs " en activité " (au 31 décembre) diminuent assez régulièrement (- 5,6 % entre 1999 et 2003) et s'établissent, à fin 2003, à agents, tous statuts confondus. Effectif en position administrative " en activité " Cependant, si le nombre d'agents (personnes physiques) s'est réduit de 76 durant cette période, le nombre total des équivalents temps plein (ETP) a cru dans le même temps de 30, traduisant une augmentation à due proportion du temps de travail global. Le mouvement constaté - qui montre une évolution positive par rapport au statut de la fonction publique territoriale - affecte : - les (permanents) titulaires qui sont plus nombreux (+ 40, soit 739 à fin 2003) ; - les (permanents) non titulaires, les assistantes maternelles et les non permanents dont le nombre régresse : respectivement de - 9 (179 en 2003), -21 (305) et (233). Les trois quarts des postes de l'effectif permanent sont occupés par des titulaires. Entre 2002 et 2003, l'accroissement subit et important des fonctionnaires de catégorie A, dont le

13 nombre a doublé, et la réduction du nombre de ceux de catégorie B, peuvent être remarqués. Ils s'expliquent, d'une part, par le recrutement de titulaires pour faire face aux besoins et, d'autre part, par le reclassement (à la suite d'un concours organisé en 2001) de 47 infirmières et puéricultrices (qualifiées aussi de cadres de santé) de catégorie B en catégorie A. Les secteurs " cour des activités " du CCAS (petite enfance, personnes âgées et sanitaire) sont les plus gros consommateurs de main d'ouvre, notamment de catégorie C. Mais c'est dans les secteurs administratifs et techniques que se retrouvent principalement les augmentations d'effectifs entre 2002 et 2003, plus particulièrement au profit de l'équipe de direction Petite Enfance, comme le précise le CCAS. Le nombre des agents du CCAS en position hors activité (ne donnant pas lieu à rémunération de la part du CCAS) (au de chaque année) est relativement stable. Mais leur nombre paraît élevé (96 à 105) et représente environ 8 % de l'effectif total. L'âge moyen est stable. L'ancienneté moyenne l'est aussi. Le temps de travail moyen croît très sensiblement. Le nombre des mouvements (tant des entrées que des sorties) apparaît relativement élevé (environ 10 % du total des permanents). Le solde fluctue et ajuste, sauf en 2003, l'écart entre les recrutements qui compensent, bon an mal an, les départs définitifs. Pour certains profils de postes (notamment en ce qui concerne, les personnels exerçant dans le secteur sanitaire, et davantage encore au service des personnes âgées), la pénurie de candidats et la difficulté à recruter dans des délais raisonnables qu'elle engendre obligent souvent à recourir à des substituts : agences de personnels intérimaires spécialisées, enregistrement et gestion en continu des dossiers de candidatures (par exemple, pour les emplois d'infirmières). Signe de la tendance à long terme du recours de plus en plus affirmé de l'établissement aux recrutements statutaires : la part relative des titulaires dans l'effectif permanent varie à la hausse de 68 % en 1999 (699 sur 1025) à 71 % en 2003 (739 sur 1044). Corrélativement le nombre des agents occupant des emplois de nature spécifique est de moins en moins élevé durant la période examinée (227 en 1999 et 174 en 2003). Mais les emplois subsistant dans les secteurs petite enfance et personnes âgées semblent désormais incompressibles. Il s'agit de 126 assistantes maternelles, de 14 médecins vacataires et de 33 " gardes " au service des personnes âgées. Entre 2002 et 2003, l'effectif permanent est quasiment stable (1 046 et 1 044). Le redéploiement des effectifs, dans le secteur insertion, n'a concerné que les 8 postes de conseillers d'aide sociale, transférés, dans un souci de cohérence de l'organisation, de l'aide Sociale Légale vers la direction des personnes âgées.

14 Au sein du secteur " petite enfance ", c'est dans les haltes-garderies et les jardins d'enfants que les réductions de personnels en poste ont été le plus marquées (50 permanents en 2003 pour 62 en 2002). La cause en est l'insuffisance de candidatures pour pourvoir les postes d'assistantes maternelles, souligne le CCAS. Les autres grands domaines d'activités sont stables (personnes âgées et sanitaire) ou en augmentation notable de 106 à 111 postes pour les autres secteurs : la DRH, la médecine du travail et surtout la fonction direction-secrétariat ont été renforcées entre 2002 et Le taux d'encadrement moyen est de 10 %. Il est plus élevé dans les secteurs insertion (17 %) et administration/technique (14 %) et plus faible (10 %) dans le secteur des personnes âgées et pour la petite enfance (8 %). Enfin, s'agissant des non permanents, en 2003, 393 non titulaires (soit plus de 30 % de l'effectif physique total) ont fait partie de l'effectif temporaire du CCAS contre 381 en 2002, soit 133,6 ETP. 149 personnes ont bénéficié d'un emploi aidé (contre 145 en 2002) dont plus de la moitié (76) au service des personnes âgées. 244 ont été remplaçants mensuels ou ont constitué des renforts. Le nombre des contrats aidés a diminué de 13 agents par rapport à 2002 (en décembre). A terme, les emplois jeunes doivent disparaître, car la plupart ont été pérennisés Conditions de travail et absentéisme Accidents du travail du personnel permanent Le nombre total des accidents du travail a diminué en 2003 (- 3 par rapport à 2002), comme l'année précédente (- 8). Mais 2002 avait constitué une année " noire " avec 89 accidents du travail. Toutefois, le nombre des accidents de trajets, après une année plutôt positive en 2002, accuse une nouvelle et forte augmentation. Le nombre des accidents avec arrêt est plus important en fin de période. Après une pointe en 2002 (37 jours), le nombre de jours moyens par accident baisse et revient en 2003, au niveau antérieur (26 jours). Les agents d'entretien et les auxiliaires de soins sont les personnels les plus touchés, parce qu'ils sont les plus exposés (les premiers pour les accidents de service, les seconds pour les accidents de trajet). La répartition par secteur montre des différences : par exemple, dans le secteur des personnes âgées, le nombre des accidents a plus que doublé, entre 2002 et 2003, passant de 15 à 32. Dans le secteur petite enfance, le nombre des accidents est moindre, mais celui des jours d'arrêt

15 est plus important Absentéisme Les bilans concernant l'absentéisme sont présentés au comité d'hygiène et de sécurité (CHS). Ainsi, en 2002, celui-ci a été amené à examiner les divers aspects suivants : médecine du travail (2000) ; absentéisme (2000) ; accidents du travail (2000) ; proposition du plan de prévention ; bilan des registres d'hygiène et de sécurité ; médecine du travail (2001) ; accidents du travail (2001) ; absentéisme (2001). Le taux d'absentéisme (médical) évolue de manière erratique. Taux d'absentéisme médical des agents permanents et titulaires Il peut être observé, en comparant les deux dernières années, que : - le nombre d'arrêts en maladie ordinaire est en augmentation (+ 16 arrêts ayant entraîné jours d'arrêt en plus en 2003/2002) ; - le nombre total d'arrêts est aussi en augmentation en 2003/2002, toutes absences confondues (soit jours) ; - le nombre d'agents (en longue maladie, longue durée ou grave maladie) a augmenté de + 8 (49 en 2003 et 41 l'année précédente) ; - s'agissant des agents titulaires, le secteur personnes âgées/sanitaire a le taux d'absence en maladie ordinaire le plus élevé, et tous arrêts confondus, ce sont les secteurs administratifs/techniques qui ont le taux d'absentéisme le plus élevé ; le cadre d'emploi des agents d'entretien a le taux d'absentéisme pour maladie ordinaire le plus élevé ; - tous agents confondus, le nombre d'arrêts (" absences ") est en augmentation (858 agents sont concernés en 2003 pour 684 en 2002, mais en 2001), alors que le nombre de jours/agent reste stable ; - au total, le nombre de jours d'absence est en forte augmentation ( en en 2002) ; ce qui représente plus de 168 ETP. In fine, le taux d'absentéisme global atteint 10 % en Il est en augmentation par rapport à

16 2002 (9,3 %), mais pas par rapport à 2001 (11 %). En 2003, cette augmentation est principalement due à l'absentéisme médical (+ 5,2 % par rapport à 2002). La Chambre note l'attention que porte l'établissement à la reprise, en 2003, du mouvement négatif. La mise en place d'un groupe de travail " absentéisme " (en mars 2004) marque la volonté de mettre en ouvre des actions propres à endiguer le phénomène Les services d'accompagnement Au titre de la médecine professionnelle et préventive, 644 convocations ont été adressées aux agents en ont été honorées, alors que, pour un effectif presque équivalent, en 2002, 547 consultations avaient été faites. Un médecin conseil effectue des consultations pour le CCAS. Elles ont pour objet la justification des arrêts de maladie ordinaire, la consultation des agents demandant une cure, les visites d'aptitude des agents non titulaires et les visites de certains agents titulaires, avant la médecine professionnelle. Au titre de l'accompagnement social, le bilan d'activité de l'assistante sociale du personnel fait ressortir que, bien que l'effectif de l'établissement soit très majoritairement féminin, ce sont, proportionnellement davantage les hommes qu'elle reçoit. Dans ce domaine, c'est encore le secteur personnes âgées / sanitaire qui est le plus utilisateur. Enfin, au titre des formations CPHT (comportement physique de l'homme au travail) ou PRAP (prévention des risques liés à l'activité physique), seuls 10 agents sont concernés, durant 4 demies journées en Rémunérations Évolution des frais de personnel Frais de personnel Le poste le plus important de la section de fonctionnement - tel qu'il est renseigné dans l'état de la

17 collectivité - semble maîtrisé, hormis en 2001 ; une grande partie de l'augmentation de cette année peut cependant être expliquée par le passage en catégorie A d'une cinquantaine de personnels du secteur sanitaire. Dans l'ensemble de ces rémunérations, le coût des non titulaires, particulièrement important en 2002, a tendance à peser de plus en plus lourd Une irrégularité persistante en matière d'indemnisation des frais de déplacement Par une délibération de son conseil d'administration en date du 5 novembre 1997, le CCAS a attribué, à trois responsables de service (animation personnes âgées ; emplois d'insertion ; domiciles collectifs mutualité et île Verte), respectivement 92 tickets de bus mensuels au premier et 32 à chacun des deux autres, en considération du fait que leurs fonctions nécessitaient " des déplacements sur plusieurs quartiers de la ville avec le véhicule personnel de l'agent ". Ce système de remboursement concerne aussi diverses catégories de personnels (infirmiers, aides-soignants, éducateurs spécialisés, assistante sociale, directrice de crèche...) qui perçoivent entre 20 et 104 tickets mensuels. Ces dispositions ne sont pas conformes aux règles relatives aux conditions et aux modalités de règlement des frais des personnels des collectivités locales et établissements publics du décret n du 19 juin 1991, en vigueur jusqu'au décret n du 19 juillet 2001 qui l'a abrogé et remplacé. La Chambre prend note de la volonté du CCAS de Grenoble de remédier dès 2005 à l'irrégularité constatée LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES Pour accompagner l'avancée en âge des habitants et proposer aux personnes âgées et à leur entourage les soutiens dont ils ont besoin, le CCAS a développé un ensemble diversifié d'équipements et de services, souvent innovants. Cette action a été durablement portée par les municipalités de Grenoble depuis 35 ans et, en tant que telle, financée majoritairement par la commune, alors que les lois de décentralisation auraient justifié une nouvelle délimitation des interventions avec le département, désormais compétent sur ce secteur. Cette volonté politique s'est traduite par la mise en place d'un réseau gérontologique, fondé sur la notion de proximité de l'usager, assurée d'une part grâce au découpage de la ville en six secteurs et d'autre part en globalisant la prise en charge, par la création et la coordination d'équipements et services variés en partenariat avec le monde associatif. Le CCAS précise que son intervention se fait en complémentarité du soutien des familles et voisins.

18 3.1 - La planification De 1997 à 1998, le CCAS a entrepris une " démarche projet " mobilisant agents de l'établissement et partenaires extérieurs, dans le but de définir les orientations de la politique sociale à suivre par l'établissement. De cette réflexion, est né " un projet d'orientations de la politique sociale à moyen terme " adopté le 9 septembre 1998 donnant au CCAS ses lignes d'action pour les trois ans à venir. Parallèlement à cette " démarche-projet ", un audit de l'action gérontologique a été réalisé en 1997 et a permis, en relation avec les associations de retraités, de faire un diagnostic et une prospective. L'ensemble de ces travaux a abouti à la définition d'une action gérontologique, adoptée le 13 septembre 1999 par le conseil municipal de Grenoble, qui se déclinait en quatre orientations : - la priorité des actions de soutien à domicile ; - l'amélioration de la qualité de la vie sociale et socio-culturelle des personnes âgées ; - l'adaptation des lieux de vie collectifs ; - le nécessaire développement du partenariat entre la ville, l'etat, le département, la communauté (d'agglomération) et les associations. Ces orientations ont été réaffirmées lors des séances du conseil d'administration du CCAS des 17 janvier et 21 février Leur mise en ouvre s'est alors située : - dans un nouveau contexte législatif et réglementaire avec l'instauration de l'apa, la création du CLIC, et l'entrée en vigueur de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale ; - dans un contexte partenarial en évolution : une convention cadre avec le département qui fixe de grands objectifs communs ; un partenariat institutionnel et associatif dans le cadre du CLIC ; une concertation organisée avec les associations : le comité consultatif des personnes âgées et 6 conseils consultatifs de secteur. L'année 2003 a également été marquée par la première réalisation de l'analyse des besoins sociaux, prévue par le décret du 6 mai 1995 qui dispose que : " Les centres communaux et intercommunaux d'action sociale...procèdent annuellement à une analyse des besoins sociaux de l'ensemble de la population qui relève d'eux, et notamment...des personnes âgées... ". L'analyse réalisée a permis de constater que les personnes âgées qui font appel aux différents services ont majoritairement plus de 75 ans. L'origine de leurs principaux problèmes est à

19 rechercher dans les aspects de la santé et de la dépendance. Ces personnes sont très souvent seules, mais peuvent compter sur un entourage aidant où les femmes sont majoritaires. Cette analyse révèle incidemment l'importance des listes d'attente pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées. Le CCAS a ensuite souhaité engager un travail partenarial d'observation sociale, avec le département, la CAF, les services de l'etat en charge de l'emploi, la CRAM, la CPAM et le secteur associatif, pour un partage des connaissances et l'élaboration de diagnostics servant de base au développement social dans chacun des secteurs de la ville. Pour ce faire, le CCAS a créé en son sein une direction de l'observation sociale. Son travail et les partenariats envisagés devaient permettre d'enrichir la planification des actions à mettre en ouvre ; politique confiée à la direction d'action sociale des " personnes âgées " qui regroupe plus de 350 personnels (en ETP) : assistantes sociales, infirmières, aides soignantes, agents de services, agents administratifs, agents d'accompagnement. Elle est organisée autour de trois services : lieux de vie collectifs (logements foyers, domiciles regroupés, MAPAD), action sanitaire (centre de soins infirmiers, services de soins infirmiers à domicile, centre de jour) et service social/vie quotidienne (service personnes âgées, service social sectorisé, service animation, foyers restaurants, restauration à domicile). La mise en ouvre de l'apa et la création d'un comité local d'insertion et de coordination (CLIC) ont rendu nécessaire la réorganisation du service social personnes âgées et le rattachement du service aide légale au service social personnes âgées. Pour cela, le CCAS a fait appel aux services du consultant extérieur AFORRA (agence de formation recherches appliquées) afin d'établir un diagnostic du service et d'assurer l'accompagnement méthodologique des personnels à l'élaboration de leur projet de service. La politique du CCAS en faveur des personnes âgées se décline dans trois axes : le soutien à domicile ; l'hébergement en établissements ; la vie sociale et l'animation Le secteur " soutien à domicile " C'est une priorité pour le CCAS. Sa mise en ouvre repose sur le partenariat entre le service social polyvalent de catégorie (réservé exclusivement aux grenoblois âgés), l'association aide à domicile aux personnes âgées (ADPA) et les soignants. Déjà en 2000, le rapport d'activité du CCAS soulignait que le développement de ce partenariat se heurtait au coût de la dépendance et donc à son financement (insuffisance de la Prestation Spécifique Dépendance à l'époque) ; aux insuffisances de la professionnalisation et du financement du métier de l'aide à domicile et à la difficulté croissante au plan local de trouver des auxiliaires de vie dûment formées et encadrées ; au non conventionnement des relations hôpital/médecine de ville/services de soutien à domicile ; aux carences de la prise en charge en

20 soins infirmiers (sous effectifs des libéraux, limites de ses services de soins infirmiers) Le service social polyvalent de catégorie ou service social sectorisé Quinze assistants sociaux ou assistantes sociales, accueillent, écoutent, informent, conseillent, orientent les personnes âgées et leurs familles. Outre l'accompagnement social global et individualisé qu'elles assurent auprès des personnes âgées, elles sont souvent dans leur quartier des personnes ressources pour l'action gérontologique, c'est-à-dire les premiers professionnels sollicités par leurs collègues en charge de situations de personnes âgées. Sans elles, l'usage des services de soutien à domicile (aide à domicile, restauration, soins, téléalarme, accueil de jour, aides financières, accès aux droits sociaux, mesures de protection) sinon la préparation de l'entrée en établissement, seraient très en deçà de l'offre de service. Très impliquées dans l'action gérontologique sur les six secteurs de la ville, les assistantes sociales assuraient le suivi personnalisé de situations, en Les services d'aide à domicile Outre les services de gré à gré entre les personnes âgées et leurs employés directs, pour lesquels le CCAS intervient peu, les services d'aide à domicile peuvent être assurés dans le cadre de prestations offertes par une association, qui a le statut d'employeur, ou dans le cadre d'un mandat passé entre la personne âgée (considérée comme employeur) et une association mettant à sa disposition du personnel Le service prestataire Le CCAS ne gère pas de service prestataire d'aides à domicile en régie directe. Cette offre de services relève du secteur associatif. C'est ainsi que le CCAS est amené à instruire la demande de subvention municipale qui est versée à l'association pour l'aide à domicile aux personnes âgées (ADPA), principale association d'aide à domicile intervenant sur le territoire de la ville de Grenoble. a) L'ADPA Créée en 1955, cette association exerce plusieurs activités : l'aide à domicile, l'activité tierce personne, les soins à domicile, la protection des majeurs. En 2002, elle desservait 60 communes, aidait personnes (dont 2784 à Grenoble), employait 863 aides à domicile qui avaient effectué heures (dont à Grenoble). Le conseil d'administration de l'association est composé de 52 membres de droit représentant les communes où elle intervient et de 11 membres associés.

21 b) Le CCAS instruit la demande de subvention pour le compte de la ville de Grenoble sans disposer d'éléments suffisants d'appréciation Depuis 1998, les subventions concernant le secteur social ne sont plus attribuées par le CCAS mais par la ville. Cependant, les dossiers relatifs aux secteurs personnes âgées, petite enfance et insertion-solidarité sont instruits par le CCAS et les propositions d'attribution de subventions sont soumises pour avis à son conseil d'administration. Le rôle prépondérant que joue l'association dans la politique du CCAS en faveur du maintien à domicile des personnes âgées et son poids économique sur le territoire communal grenoblois - elle fait travailler sur la ville l'équivalent de 286 ETP - en font un autre acteur incontournable qui explique que la participation soit élevée en volume (hors apports en personnel) et relativement plus importante (environ 55 %) que la part de son activité concernant la ville de Grenoble (51 % pour les heures d'aide à domicile). Dans ce contexte, la question du taux d'encadrement des aides à domicile (dans le cadre de leur professionnalisation accrue et de la démarche-qualité) et celle de son financement restent un sujet de débat. L'attribution de la subvention à l'adpa ( euros en 1997 et euros en 2002) a soulevé certaines années (particulièrement en 1998 et en 1999) des interrogations et des demandes de précisions de la part des membres du conseil d'administration. La Chambre observe que le CCAS, notamment sur le détail du calcul de la subvention sollicitée et le contenu précis des actions menées avec ce concours, ne dispose pas chaque année, en tant que service instructeur, des éléments suffisants pour fonder l'avis que requiert de lui la ville de Grenoble. c) Les priorités de partenariat : dispositif APA et démarche qualité Dans l'actuelle convention qui lie la ville de Grenoble à l'adpa, l'étroite collaboration des responsables de secteur (personnel d'encadrement de l'adpa), au travail d'élaboration, de suivi et d'adaptation du plan d'aide (axe majeur du dispositif APA) à la définition duquel participe largement le CCAS, a été reconnue. Le personnel de l'adpa est donc partie prenante de la collaboration gérontologique autour de la personne. La professionnalisation de la fonction d'aide à domicile et la " démarche-qualité " ont été affirmées comme des priorités du partenariat entre les deux organismes, mais sans définition précise des moyens et actions à mettre en ouvre pour y parvenir. Or, une trop faible proportion des personnels employés par l'adpa (de l'ordre de 15 %) est formée de façon professionnelle. L'une des raisons de cet état de fait est le désengagement progressif du financement de l'heure d'aide ménagère par les caisses de retraite au moyen d'un système de

22 quota qui se réduit d'année en année. Ainsi, les subventions versées par les collectivités locales sont absorbées par ce " manque à gagner " au détriment d'actions de formation. En 2002, de grandes difficultés de recrutement des aides à domicile pour faire face à l'augmentation d'activité, liées tant au statut du personnel qu'à la raréfaction des candidatures, ont conduit les différents acteurs isérois - DDTEFP, ANPE, UDASSAD, ADMR2, associations intermédiaires, département - à se mobiliser pour initier une démarche d'information sur les métiers de l'aide à domicile en direction de tous les publics demandeurs d'emplois ou non. d) Coût horaire de l'adpa Si une comparaison peut être tentée avec des moyennes nationales3 des coûts horaires de ce type de prestation (entre 18 et 20 euros), alors il peut être constaté que les valeurs pratiquées à Grenoble sont à un niveau sensiblement inférieur. Bien que le coût 2003 ne soit pas connu, ces valeurs sont toutefois assez comparables au taux de participation (moyenne nationale) des CRAM (13,61 euros TTC en avril 2003) Le service mandataire Le CCAS avait développé, dans les années 1970, un " service de tierce personne " qui présentait des inconvénients : il n'était pas agréé par la direction départementale du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle ; il faussait la concurrence en ne répercutant pas sur l'usager les frais de gestion ; il ne garantissait pas la qualification du personnel. C'est pourquoi le CCAS avait déterminé comme objectif prioritaire dès 1997, la création d'un service unifié d'aide à domicile pour personnes âgées répondant à des critères de qualité. Par convention du 7 octobre 1998, il a donc confié son service de tierce personne à l'adpa. Cette dernière l'a intégré à son service mandataire qu'elle fait gérer par l'udassad. La convention qui lie le CCAS et les deux associations pose des critères de qualité : - les prestations de l'udassad devront être coordonnées aux actions promues par le CCAS ;

23 - ces mêmes prestations devront être organisées conformément à la sectorisation gérontologique grenobloise afin d'assurer une réponse de proximité aux personnes âgées ; - elles devront permettre de développer à Grenoble la nécessaire professionnalisation de la fonction d'aide à domicile et de favoriser les processus qualifiants d'insertion professionnelle ; - enfin, le CCAS, l'adpa et l'udassad se rencontreront régulièrement pour évaluer le dispositif ainsi mis en place. Les comptes rendus de ces réunions n'ont pu être communiqués à la Chambre en cours d'instruction. Au surplus, l'évolution de l'activité de ce service n'est pas favorable pour son avenir, ainsi que le montre le tableau suivant : Le rapport d'activité 2002 de l'adpa, qui les décrit, permet de comprendre, les difficultés de cette activité confrontée à une pénurie de main d'ouvre pour ce type d'aide tierce personne, qui concerne surtout des personnes isolées socialement et/ou en situation de grande dépendance. La mise en place de l'apa a entraîné une forte augmentation de demandes mieux adaptées aux besoins, mais de courtes durées, en plus grand nombre, et qui ne peuvent pas être facilement satisfaites. S'agissant de l'organisation des services d'aide à domicile (sous forme de prestations ou de mandats), il faut noter la complexité du système opérationnel qui consiste à faire cogérer la mise en ouvre de ces services par deux associations (liées entre elles dans un cas), au moyen d'un financement apporté partiellement par la commune de Grenoble et dont la demande est instruite par le CCAS, établissement public autonome, qui agit alors pour le compte de la commune, mais dans un cadre juridique qui reste imprécis, faute d'une convention commune à toutes les parties qui se substituerait aux deux conventions en vigueur actuellement (financement et gestion) Les services de soins infirmiers L'action sanitaire du CCAS s'articule autour de trois services : les service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), le centre de soins infirmiers (CSI) et le centre de jour.

24 Prenant acte des carences antérieures dans l'organisation et la coordination de ses services infirmiers, de sa difficulté à définir la place du soin dans ses missions sociales, et, parallèlement à " un accroissement significatif des besoins, une exigence croissante du public en même temps qu'une pénurie de personnels soignants libéraux... ", le CCAS a fait appel, dans le cadre d'un audit extérieur, au cabinet CISTE, dont les conclusions sévères l'ont amené à opérer une profonde réorganisation des deux services de soins. Pour pallier un manque d'encadrement, assurer la continuité des soins et donc une mission efficiente de service public dans le cadre d'horaires de service adaptés, accroître les capacités et les offres de soins en dehors des horaires classiques, permettre aux IDE de mieux remplir des tâches correspondant à leur niveau de qualification, et s'autoriser l'évaluation objective du niveau de satisfaction des usagers, le CCAS a procédé à la séparation de ses deux services de soins La réorganisation du SSIAD et du CSI a) Le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) A l'origine (au début des années 1980), le SSIAD était conventionné pour les soins dispensés aux personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou dépendantes et aux personnes de moins de 60 ans lorsque celles-ci présentaient les caractéristiques d'un vieillissement prématuré de l'organisme ou étaient atteintes par une maladie invalidante. Sa capacité est passée de 220 à 230 lits en Ces 10 places supplémentaires devaient permettre la prise en charge de personnes handicapées. Le taux d'occupation du SSIAD a varié entre 94 % et 98 % jusqu'en La mise en oeuvre de la réorganisation en 2002 a paradoxalement entraîné une chute du taux d'occupation cette année là. Une activité normale a été retrouvée en 2003, semble-t-il. Selon le CCAS, la réorganisation s'est effectuée par le regroupement deux par deux, pour former trois antennes, des six secteurs de la ville autour desquels le SSIAD était organisé. Chaque antenne est devenue " le cour de vie " d'une équipe soignante encadrée par une infirmière coordinatrice assistée d'une secrétaire. L'ensemble du SSIAD se compose (en ETP) de 3

25 infirmières diplômées d'etat (IDE) coordinatrices à temps plein, 12 IDE, 32 aides-soignants 1/2, 1 secrétaire 1/2, 1 médecin et un ergothérapeute à mi-temps. S'y ajoutent des moyens supplémentaires alloués par la DDASS à la suite de l'extension de capacité intervenue en 2002 (1,5 ETP d'aide-soignant et 0,5 ETP d'ergothérapeute). La réorganisation devant se faire à coût constant, le recrutement d'un médecin à mi-temps a été réalisable par le redéploiement des moyens en personnels déjà existants. L'activité a été recentrée sur les personnes âgées classées en GIR 1 à 4. En 2002, le centre ne soigne plus aucun patient classé en GIR 6 et les patients classés en GIR 5 ne représentent plus que 1,7 % de la totalité des patients contre 13,1 % en Les horaires ont été redéfinis pour assurer un service satisfaisant le soir : les soins sont désormais assurés de 7h 30 à 20h, 7 jours sur 7. En définitive, la gestion du SSIAD devait être équilibrée. L'équilibre a été atteint en 2002 avec un taux de couverture des dépenses par les recettes de 105,9 % (94,3 % en 2000, 95,3 % en 2001). b) Le centre de soins infirmiers (CSI) Les personnes âgées représentent 60 % de ses patients bien qu'il ait vocation à concerner toute la population. Jusqu'en 2001, son taux d'efficience reste très défavorable par rapport à d'autres structures comparables (dans la ville). Pour un effectif beaucoup plus important de 15,5 ETP, son activité n'est guère plus développée. L'objectif essentiel de la réorganisation du centre de soins était donc une augmentation importante des actes à réaliser et une réorientation du travail vers des soins techniques utilisant au mieux la compétence infirmière et bénéficiant d'une cotation plus favorable que la cotation de soins d'hygiène. En 2002, le centre était sur la voie de la réalisation de l'objectif qui lui a été assigné puisque son activité a augmenté de 60 %. Son taux de couverture des dépenses par les recettes propres passe de 42,6 % à 56,9 % de 2001 à 2002.

26 c) Bilan, évaluation, suivi et démarche qualité Les premiers bilans faits à partir des données collationnées sur le terrain des 6 secteurs semblent positifs. L'IDE coordinatrice fait parvenir mensuellement à l'adjoint de la direction en charge du sanitaire : le suivi mensuel de l'activité, le nombre de lits occupés, le GIR de chaque prise en charge, le nombre d'actes infirmiers, l'activité pour le CSI par secteur, par IDE et globalement, le suivi mensuel des demandes de prises en charge (le nombre de demandes), le nombre de refus et leur orientation ainsi que le nombre de demandes en attente. L'évaluation de l'activité des services de soins infirmiers au 30 octobre 2002 fait ressortir deux phénomènes qui ont une incidence sur l'activité : - il est difficile de recruter sur des qualifications d'infirmier et d'aide soignant tant des contractuels à durée déterminée que des titulaires de la fonction publique territoriale ; - la prise en charge de la personne âgée GIR 1 à 4 entraîne une rotation plus grande au niveau des admissions. Pour accompagner cette réorganisation, le CCAS s'est inscrit dans une obligation définie par la loi n portant rénovation de l'action sociale. En application de ces nouvelles dispositions, une démarche qualité a été engagée, dès juin 2002, avec un cabinet extérieur choisi sur cahier des charges (THEMIS). Le règlement de fonctionnement, les protocoles et procédures à suivre pour chaque tâche ont été établis, et des indicateurs d'évaluation et de mesure des écarts entre critère et prestation réalisée ont été définis. Si les deux premiers thèmes d'actions ont été mis en ouvre, il reste au CCAS à pourvoir, d'une façon ou d'une autre, à la définition du troisième Le centre de jour Le centre de jour accueille essentiellement des personnes âgées psychiquement dépendantes (76 personnes en 1999, 82 en 2000, 108 en 2001). Il offre des activités thérapeutiques qui se réalisent à la journée ou à la demi-journée et peut inclure une prestation de restauration. Son intervention permet d'éviter des hospitalisations en institutions spécialisées, de retarder des accueils en établissement, mais aussi de relayer les familles, premiers soutiens de ces personnes. Cette complémentarité avec le secteur psychiatrique est financée par une dotation globale de fonctionnement de l'assurance maladie, au titre de l'hygiène mentale. Cette participation instruite par la DDASS est formalisée dans une convention du 24 juillet 1992 qui se renouvelle par tacite reconduction. Elle couvre les salaires et charges des personnels suivants: un médecin à 0,14 ETP, une infirmière à temps plein, une infirmière psychiatrique à 0,50 ETP, un psychologue à 0,29 ETP et un psychomotricien à 0,37 ETP.

27 Le centre de jour est également financé par le département puisque son activité s'exerce au profit des seules personnes âgées en matière de prévention sanitaire et d'hygiène mentale, compétence départementale. La convention entre le CCAS et le département, en date du 6 décembre 1982, fixe la participation départementale, dans la limite d'un budget plafonné, à 40 % des dépenses pour la prévention sanitaire et à 70 % pour l'hygiène mentale. Le nombre de journées réalisées a diminué entre 1997 (2 582 journées) et 2000 (2 417 journées) puis s'est accru à partir de 2001 pour atteindre journées en 2002 (soit 14,3 personnes accueillies en moyenne par jour). Cet accroissement de l'activité, conjugué à une stabilité des dépenses du service, a permis d'augmenter le taux de couverture des dépenses par les recettes propres de 2,2 points entre 2001 et Le taux passant ainsi de 65,4 % à 67,6 %, la subvention d'équilibre de la ville a cru de euros en 2000 à euros en 2001 et euros en Le centre de jour, s'il n'a pas été concerné par une réorganisation, est comme les services de soins infirmiers engagé dans une démarche qualité. Pour l'instant, seul le règlement de fonctionnement a été rédigé. Le CCAS pense améliorer la fréquentation et le financement du centre de jour, grâce à l'éligibilité de l'accueil de jour au versement de l'apa, à l'autorisation administrative de fonctionner, dans le cadre de la loi 2002/2 et au conventionnement tripartite, qui permet de réorganiser et réévaluer les effectifs Recours à une société de personnel intérimaire Confronté aux problèmes de recrutement qui concernent les infirmières, aides soignantes et auxiliaires de vie, le CCAS considère, ses appels à candidatures sur les postes soignants ayant un caractère permanent, qu'il peut donc puiser, de manière récurrente, dans toutes les candidatures spontanées qu'il peut recevoir. Il participe à des salons de recrutement. Par ce biais, il arrive à toucher un certain public mais les difficultés de logement sont telles à Grenoble que les personnes extérieures renoncent à venir s'y installer. Enfin, le CCAS fait appel au travail intérimaire. Ce recours fait l'objet d'une procédure interne détaillée et très encadrée, depuis 2002, qui autorise à considérer que, face à des situations exceptionnelles, le CCAS a mis en place une organisation efficace. Toutefois il est fait exclusivement appel à l'entreprise Quick Médical Service. Le coût horaire de ce prestataire s'établit comme suit et fait apparaître la lourdeur (dans la proportion de 1 à 2,35) des frais de structure facturés par rapport à la rémunération proprement dite.

28 Au surplus, durant les années 2000 à 2003, les mandatements au profit de cette société se sont élevés respectivement à 1 759,86 euros, ,67 euros, ,40 euros et ,97 euros. Dans le cas d'espèce, le décret n du 7 mars 2001 portant code des marchés publics exclut bien par son article 30 les marchés ayant pour objet des services sociaux et sanitaires de toute mise en concurrence, les soumettant en ce qui concerne leur passation, aux seules obligations relatives à la définition des prestations par référence à des normes, lorsqu'elles existent, ainsi qu'à l'envoi d'un avis d'attribution. Le CCAS est cependant soumis à l'obligation de passer un marché. La chambre a pris bonne note du fait que le CCAS avait engagé la procédure permettant de régulariser la situation La restauration à domicile Le CCAS gère en régie directe un service de restauration à domicile qui concourt également au maintien à domicile des personnes âgées. La Chambre prend note que ce service, au coût apparent élevé (817 k euros en 2000 pour 170 k euros de subvention de la ville et respectivement 990 k euros et 188 k euros en 2002) mais avec une tendance à l'augmentation des participations des usagers de 69 à 77 % du coût total, fait l'objet d'une réflexion dans le cadre d'un " projet de service " qui permet de travailler sur de nouvelles organisations, de redéfinir les missions des agents et de mieux intégrer son action dans la coordination de secteur gérontologique pour le soutien à domicile des publics fragilisés Les établissements d'hébergement

29 Dans le droit fil des orientations du conseil municipal exceptionnel de Grenoble tenu en septembre 1999 et des préconisations du comité consultatif personnes âgées, se sont dégagés en 2000, les axes d'un plan d'adaptation et de développement de la capacité d'accueil en établissement pour personnes âgées. Ce plan a reposé sur un double constat : - l'obsolescence des concepts de logements foyer et de domiciles collectifs ; - l'insuffisance des places d'accueil médicalisées en établissement, notamment dans les situations d'urgence et pour des demandes requérant des soins de cure médicale ou de longues durée et/ou la prise en compte des déficiences intellectuelles et troubles du comportement. Sur cette question des lieux de vie collectifs, le CCAS arguait dans son rapport d'activité 2000 " que l'absence de collaboration réelle du conseil général, les atermoiements du législateur concernant les réformes de lois et règlements encadrant les établissements ont gravement obéré les capacités du CCAS à promouvoir les changements nécessaires ou revendiqués ". L'analyse des besoins sociaux menée en 2003 révèle également qu'au 30 juin de la même année, les établissements gérés par le CCAS recensent globalement 324 personnes en liste d'attente dont 85 % ont plus de 75 ans. 48 % des demandes d'entrée en attente ont moins d'un an, 35 % ont entre 1 et 2 ans, 11,5 % entre 2 et 3 ans et 5,5 % ont plus de 3 ans. Les principales raisons de l'entrée en établissement sont : les raisons médicales pour 24,86 %, la solitude (23,77 %), l'inadaptation du logement (18,51 %), le rapprochement familial (16,33 %), le sentiment d'insécurité (13 %). 72 % des personnes venaient de leur domicile lors de leur entrée en établissement Les logements foyers Comme les autres propriétaires et gestionnaires de logements foyers pour personnes âgées, le CCAS est confronté à l'augmentation de la dépendance liée au vieillissement de la population qu'ils ont vocation à accueillir. Cet état de fait rend les logements foyers tributaires de deux réglementations, la réglementation incendie et la nouvelle tarification, qui entraînent des conséquences importantes tant pour le patrimoine des logements foyers que pour l'évolution des projets de ces établissements Le patrimoine Le CCAS gère huit logements foyers, sept situés sur le territoire de Grenoble, 1 sur la commune de Montbonnot. Ils ont été construits entre 1966 et d'entre eux l'ont été par des organismes de logement social dont ils sont toujours la propriété.

30 Le CCAS verse aux bailleurs une redevance calculée sur la base du financement définitif de l'opération, à laquelle s'ajoutent frais généraux, provisions pour grosses réparations, primes d'assurance incendie. Il rembourse également toutes les charges afférentes à l'immeuble loué, notamment la taxe foncière. Pour l'exercice 2002, l'ensemble des redevances versées s'élève à euros et les taxes foncières à euros (pour un budget total de euros). Le coût des travaux de réhabilitation lourde, affectant le bâti, effectués par les bailleurs sociaux, a été répercuté dans le montant de la redevance et des avenants ont été passés aux baux initiaux, modifiant notamment le mode de calcul des frais généraux et de la provision pour grosses réparations à rembourser. Les travaux liés à l'exploitation de la structure qui n'affectent pas le bâti sont pris en charge, quant à eux, directement par le CCAS (travaux de remise en état des logements et des parties communes). Des travaux de réfection et de mises aux normes tant sur le plan de la sécurité que de l'accessibilité ont commencé dès Le CCAS envisage également de porter son effort sur l'amélioration des conditions de vie des résidents par l'installation de volets ou autres occultations dans tous les appartements et espaces de vie collectifs, poursuivre la réfection des sols, améliorer l'éclairage des circulations, etc L'activité Les 8 logements foyers offrent 505 places dont 31 médicalisées et 39 en hébergement temporaire. 9 places ou appartements du logement foyer les Gentianes ont été réservés à l'hébergement étudiants (en partenariat avec les mutuelles de France) suite à un faible taux d'occupation récurrent dans cette résidence. L'activité des logements foyers s'est essoufflée. Le nombre de journées réalisées est en légère

31 baisse, moins 1 % entre 1998 ( ) et 2002 ( ). Le taux global d'occupation, qui était de 92 % en janvier 2004 s'établit cependant, selon le CCAS, à 96 %, pour l'année entière. La baisse de fréquentation concerne essentiellement les logements de type F2. Cette légère baisse d'activité conjuguée à l'augmentation de certaines charges (autres services extérieurs, recours à des agents intérimaires, locations immobilières et taxes foncières...) a eu pour conséquence l'augmentation de la subvention versée par la ville de Grenoble : en 1999, ,33 euros soit 12,89 % des recettes totales ; en 2002, euros, soit 14,3 % des recettes. Au 31 décembre 2002, les recettes propres des logements foyers couvraient 85,7 % des dépenses ; ce rapport était de 87,11 % en Ce taux de couverture est différent selon que l'on considère la section hébergement, la restauration ou les soins dans le budget des logements foyers. En 2002, le poste hébergement est le moins déficitaire, il reçoit une subvention d'équilibre de euros. Le montant mensuel de la redevance (loyers + charges) demandé aux résidents est identique pour chaque logement foyer. Il s'élève en janvier 2004 à 575,05 euros pour un F1, soit un prix de journée de 19,7 euros et à 767,87 euros pour un F2 soit un prix de journée de 25,60 euros. Le poste restauration dégage quant à lui un fort déficit car le mode de facturation du repas est basé sur un barème de revenus et non sur un prix unitaire. Le taux de couverture des dépenses par les recettes est de 59 % et la ville verse une subvention d'équilibre de euros. Enfin, le poste " soins " a dû recevoir en 2002 une subvention municipale de euros pour s'équilibrer. Le forfait global annuel de soins (pour les places de cure médicale) et le forfait " soins courants " attribués aux logements foyers ne couvrent que 76 % des dépenses de soin engagées. Le CCAS compte remédier à cette situation par l'adhésion de certains logements foyers à la triple tarification, puisque le tarif " soins " de la tarification ternaire permet de passer d'une logique forfaitaire à un financement au coût réel, et par le maintien du forfait " soins courants " pour les autres (une démarche en ce sens était en cours auprès du ministère). La Chambre relève, d'une part, que l'existence d'un seul et même budget annexe pour l'ensemble des logements foyers implique un prix de journée identique pour tous les logements foyers gérés par le CCAS et, d'autre part, que, bien que les établissements assurant l'hébergement de personnes âgées dépendantes dont le GIR moyen pondéré est inférieur à 300 ne soient pas soumis à la signature d'une convention tripartite et à la mise en ouvre de la tarification ternaire, un tarif dépendance est arrêté depuis La tarification

32 a) Les tarifs dépendance En 2003, les tarifs ont été augmentés de 2,44 % par rapport à En 2004, la hausse du tarif dépendance est globalement deux fois plus importante et varie en fonction du GIR : + 4,95 % pour le tarif afférent aux GIR 1et 2, + 5,12 % pour le tarif afférent aux GIR 3 et 4 et + 5,17 % pour celui afférent aux GIR 5 et 6. b) Les tarifs hébergement En 2002, avec la mise en ouvre de la tarification ternaire, les tarifs hébergement diminuent de la part des dépenses relevant désormais du budget dépendance. Les tarifs retenus prévoyaient une subvention d'équilibre de 0,70 euros par journée. Cependant, l'augmentation des dépenses courantes d'hébergement (+ 0,42 euros/journée), notamment la modification de la rémunération des gardes, et les travaux de réhabilitation du logement foyer Saint Bruno (+ 0,86 euros/journée), mutualisé sur l'ensemble des logements foyers, ont ramené les tarifs hébergement 2003 quasiment au niveau de ceux de Le taux d'évolution des tarifs hébergement entre 2002 et 2003 est de 8,23 % soit un écart de 1,28 euros pour les logements type F1 bis. Les tarifs 2003 n'intègrent pas les incidences de la réforme de la continuité de service (nuit et week-end) en logements foyers, répercutées sur le tarif hébergement 2004 qui enregistre une hausse de 2,91 %. c) Les tarifs à la journée

33 Dès 2002, l'apparition du tarif dépendance a entraîné une augmentation du tarif journalier quelque soit le niveau de dépendance du résident. Raisonnable pour les personnes classées en GIR 5 et 6 (+ 2,01 %), cette augmentation est beaucoup plus élevée pour celles classées en GIR 3 et 4 (+ 15,60 %), et en GIR 1 et 2 (+ 29,20 %). En 2003, l'augmentation du tarif journalier se poursuit, de 7 % en moyenne, elle est principalement due à l'augmentation des dépenses d'hébergement. En 2004, la hausse du tarif journalier dépasse 3 %. Pour le CCAS, les tarifs journaliers facturés à l'usager correspondent aux frais de fonctionnement d'un type d'établissement qui offre à ses usagers un cadre de vie sécurisant et convivial, une continuité de présence 24 h/24h, ainsi qu'une coordination des services nécessaires à leur soutien à domicile. Le nouveau tarif dépendance est financé, en ce qui concerne les résidents classés en GIR 1 à 4, par l'apa à domicile. Néanmoins, chaque bénéficiaire de l'apa doit obligatoirement acquitter une partie du tarif dépendance (ticket modérateur) équivalente au tarif dépendance GIR 5 et 6. Le plan d'aide personnalisé qui est établi à leur intention dans le cadre de l'apa prend en compte le tarif dépendance de l'établissement d'accueil correspondant au GIR du bénéficiaire et le besoin d'aide supplémentaire évalué par l'équipe médicosociale (aide ménagère, protections incontinence, frais annexes dépendance). La dépendance du résident est donc prise en charge en partie par l'établissement (acquittement d'un tarif) et en partie par des intervenants extérieurs Caractéristiques des personnes hébergées En janvier 2004, les logements foyers grenoblois accueillaient 465 résidents (105 hommes et 360 femmes). Les proportions d'octogénaires et de nonagénaires sont importantes. Elles infirmeraient en partie la règle constatée par ailleurs concernant l'âge de l'entrée dans les EHPAD.

34 Toujours en 2002, 52 résidents bénéficiaient de l'aide sociale et 14 résidents avaient déposé une demande. Comme le montrent les données ci-dessus, les logements foyers grenoblois restent dans leur ensemble des structures d'accueil de personnes âgées peu dépendantes puisque 78 % de leurs résidents (en janvier 2004) relèvent des GIR 5 et 6 (21 % en GIR 5 ; 57 % en GIR 6). Cependant, le GIR moyen pondéré de certains logements foyers avoisine voire dépasse ou a dépassé 300, seuil à partir duquel la tarification ternaire s'impose (et donc la tarification de la dépendance). Ces structures ont donc à traiter des problèmes de dépendance pour une bonne partie de leurs résidents L'adaptation à la dépendance Elle s'est d'abord concrétisée par la création de places médicalisées (dites " section de cure médicale ") mais en nombre insuffisant par rapport au nombre de personnes dépendantes accueillies dans ces structures. En 2001, sur les 8 logements foyers que gérait le CCAS, seuls deux (Les Alpins et Lucie Pellat) étaient autorisés à accueillir des personnes âgées dépendantes grâce à l'attribution de places de cure médicale, respectivement 16 et 15 places. Or, à cette même date, l'ensemble des 8 logements foyers accueillait 63 personnes reconnues en GIR 1 à 3 et 66 personnes en GIR 4. De ce constat, a découlé la question suivante : faut il conventionner les logements foyers au motif qu'ils accueillent des personnes âgées dépendantes avec toutes les

35 transformations architecturales et mises aux normes que cela suppose, ou obliger leurs résidents dépendants à une entrée en maison de retraite? Dans le cadre de la réforme de la tarification, le CCAS a envisagé la possibilité de transformer le logement foyer les Alpins en EHPAD. Mais, le 10 mars 1999, après avoir pris connaissance de l'étude confiée au PACT de l'isère pour la réhabilitation de ce bâtiment, le conseil d'administration du CCAS a décidé de ne pas donner suite à ce projet compte tenu du coût (5,18 M euros). Cependant, dans l'attente de la construction d'un nouvel établissement pour personnes âgées dépendantes, le conseil a pris la décision de faire réaliser des travaux de sécurité, par la mise en conformité de l'installation électrique et l'installation d'un système d'alarme incendie avec détection de fumées pour un coût de euros TTC. Le CCAS n'envisage pas non plus de transformer en EHPAD le logement foyer le Lac dont le GMP de 257,69 est trop élevé compte tenu des moyens alloués. Il envisage plutôt d'aider les familles dans la recherche d'un établissement plus adapté. Compte tenu de la sévérité des normes de sécurité incendie nécessaires pour obtenir l'agrément EHPAD et des coûts engendrés par cette mise aux normes (7 622,45 euros à 9 146,94 euros la place soit une moyenne de 0,61 à 0,76 M euros par bâtiment), seuls les logements foyers Lucie Pellat et St Bruno feront finalement l'objet d'un projet de transformation en EHPAD. Le taux du GMP de ces établissements devrait augmenter aux environs de 410. Il est donc envisagé de transférer dans ces nouveaux EHPAD les locataires les plus dépendants des logements foyers. En conclusion, si les logements foyers ne conviennent plus aux personnes âgées devenues dépendantes et si leur concept a été considéré comme obsolète à un moment donné, ils continuent, néanmoins, à correspondre aux attentes d'une population vieillissante mais encore autonome. En outre le département ne subventionne les travaux en foyers logements que lorsque ceux-ci concernent des places médicalisées ou qu'ils ont pour but le classement de l'établissement en EHPAD Les domiciles collectifs Particularité grenobloise, dont la conception remonte à la fin des années 1970, le domicile collectif accueille des personnes âgées fragilisées ou en perte d'autonomie qui ne peuvent plus vivre seules à leur domicile. Constitué de logements insérés dans le quartier, il avait pour but de proposer un domicile de substitution tout en permettant de conserver l'environnement social. 7 domiciles collectifs ont été créés entre 1981 et 1991 et le CCAS a géré jusqu'à 84 logements regroupés. Le concept de domicile collectif est né de la volonté de surmonter la contradiction entre un soutien à domicile plus très protecteur pour la personne âgée dépendante et le maintien à domicile sans limite, sans recourir à une logique de placement dans une structure privilégiant le soin et la prise

36 en charge complète. Ces lieux de vie de proximité se voulaient être des structures devant permettre aux personnes âgées dépendantes de poursuivre leur vie dans un contexte relié à leur passé, celui de leur quartier, celui d'une habitation banalisée, lieu d'intimité et d'identité sociale, de bénéficier de mêmes services de soutien à domicile, mais dans une continuité de présence 24h sur 24 et le cas échéant, de bénéficier d'une prise en charge qualifiée de leurs troubles du comportement ou de leurs pertes d'autonomie. Ils étaient devenus progressivement affaire de revendications familiales et socio-politiques, dans les quartiers. Or, simultanément d'autres services ou structures se sont développés ou mis en place : le portage des repas à domicile, les conventions de soins à domicile, les forfaits de soins courants dans les logements foyers, les gardes à domicile et autres tierces personnes, la téléalarme et la création de MAPAD, qui misaient sur leur fonctionnalité, leur cure médicale et leur unité psycho-gériatrique. A Grenoble, durant ces 20 dernières années, le mouvement de création des petites unités de vie, bien que marginal, a entendu proposer une alternative à la logique de l'institutionnalisation. Cependant, si une surfacturation à l'usager des coûts de fonctionnement des domiciles collectifs et leur habilitation à l'aide sociale ont permis de réduire la participation de la commune au coût de fonctionnement des domiciles collectifs grenoblois, elle a également alourdi la charge des ménages voire les a laissés insolvables et a rendu ces structures vraisemblablement beaucoup moins attractives. Au surplus, d'autres problèmes ont affecté le bon fonctionnement de ces domiciles et compromis leur développement : l'alourdissement des besoins de santé et d'aide à la vie des locataires usagers ; les liens parfois ténus voire inexistants entre les structures et l'environnement familial des locataires ont compromis le projet de vie et la qualité de la prise en charge, la complexité du fonctionnement des domiciles collectifs n'a pas favorisé cette collaboration ; la lassitude des personnels en poste ; les contraintes induites par la dispersion de ces appartements comme à Mutualité, Terray, aux Vignes et à Anatole France ; l'inadaptation des appartements, notamment en termes d'accessibilité comme à Terray et à Mutualité ; la requalification des domiciles collectifs comme des établissements pour personnes âgées dépendantes générant des coûts de travaux de mise aux normes importants, qui ont, par exemple, par leur infaisabilité et leur coût élevé, motivé la fermeture de Pinal. Cette conjonction de facteurs a, au fil du temps, fragilisé le concept même de domiciles collectifs, perturbé leur fonctionnement et diminué leur intérêt tant pour les familles que pour les professionnels, dans un contexte extérieur qui avait beaucoup évolué, par ailleurs. Dans ce contexte, il est apparu que : - trois domiciles collectifs pouvaient être gérés dans le cadre législatif et réglementaire opposable aux petites unités de vie à prix de journée (établissements) ;

37 - trois domiciles collectifs, ne pouvant pas évoluer vers une structure mise aux normes de sécurité incendie et de bonne accessibilité, devaient évoluer vers un autre dispositif de soutien à domicile :"les appartements regroupés à services partagés. Le conseil d'administration du CCAS s'est prononcé dans ce sens le 9 juin Le coût de fonctionnement important de ces structures a aussi été aggravé par le retrait de l'habilitation à l'aide sociale par le conseil général à partir du 1er janvier 1999, au motif que le CCAS était dans l'incapacité de présenter un prix de journée qui englobait la totalité des frais d'hébergement, le prix de journée arrêté jusqu'ici ne comprenant pas le loyer, payé directement par les locataires à leur bailleur. La transformation des domiciles collectifs dans le cadre institutionnel est ainsi devenue inévitable pour ceux dont la mise aux normes était possible (création des Delphinelles, EHPAD éclaté en trois petites structures). Pour les autres, le CCAS a proposé une autre formule innovante de soutien à domicile, les appartements regroupés à services partagés, autour de trois grands principes : le maintien dans un domicile privé individuel, le maintien de la responsabilité des intéressés et de leurs familles, la mutualisation des moyens propres à chaque intéressé pour renforcer le soutien à domicile et trouver une meilleure continuité d'un ensemble de personnes Les appartements regroupés à services partagés Cette nouvelle formule repose sur les principes de fonctionnement suivants : - chaque personne âgée est dans son appartement dont elle est locataire et pour lequel elle assume le paiement du loyer, des charges et de l'entretien ; - chaque personne âgée, en liaison avec sa famille et les professionnels de l'action gérontologique de son quartier, organise un plan d'aide lui permettant de vivre dans des conditions de confort et de sécurité satisfaisantes : aide à domicile, soins à domicile, téléalarme... ; - chaque personne âgée, en plus des aides individuelles dont elle a besoin, fait le choix de bénéficier d'une continuité de présence 24 heures sur 24. Elle participe au financement d'aides à domicile qui assurent cette continuité. Ce concept a été mis en ouvre au travers d'un partenariat formalisé par une convention d'objectifs du 26 octobre 2001 signée par le CCAS, l'association Vivre aux Vignes, l'association ADPA et ACTIS (au statut d'opac) qui définit le rôle de chaque partenaire :

38 - L'association " Vivre aux vignes " est plus particulièrement chargée de présenter la philosophie de ce dispositif et plus précisément les droits et engagements qu'entraîne pour la personne âgée et ses proches la location d'un des appartements relevant de ce dispositif. Elle soutient l'implication des familles dans l'accompagnement au quotidien de leur parent âgé et veille à une bonne intégration de ces personnes âgées dans la vie sociale de leur quartier et dans leur voisinage. - ACTIS réserve des appartements dans l'ensemble HLM " les vignes " (1 T1, 11 T2, 1 T3) ; propose des baux de location (dans 1 T1 et 10 T2) à des personnes âgées qui souhaitent partager des services sur proposition d'une commission d'instruction ; un système de co-location à trois personnes âgées dans un T3. Il loue au CCAS un T2 qui sert d'espace mis à disposition des locataires et des différents intervenants (professionnels de l'action gérontologique, prestataires de service...). - L'ADPA met en place des personnels (aides à domicile) qui sont chargés de la continuité de présence et sont à disposition de l'ensemble des personnes âgées locataires s'inscrivant dans ces appartements regroupés. Une aide à domicile est présente pour chaque temps de la journée et de la nuit ; elle peut aider à préparer les repas (qui peuvent être pris collectivement ou pas), organiser des moments conviviaux ; elle assure une garde de nuit. L'ADPA facture à chaque personne âgée le coût de cette prestation " continuité de présence " dans le cadre d'un contrat de service individualisé qu'elle passe avec chaque bénéficiaire. - Le CCAS met à disposition, d'une part, une assistante socio-éducative à mi-temps sur le site des Vignes dont la mission est de garantir la coordination des actions de l'ensemble des intervenants (professionnels, prestataires, familles, bénévoles) autour de la personne âgée sur la base d'un plan d'aide qu'il lui revient de formaliser et de mettre à jour et, d'autre part, deux personnes en Contrat Emploi Solidarité qui sont venus renforcer les professionnels de l'adpa, chargés de la continuité de présence. Le CCAS règle à ACTIS les loyers des logements réservés vacants et règle à l'adpa le surcoût généré en cas de nombre insuffisant de bénéficiaires. Afin d'assurer le suivi et l'évaluation de ce dispositif innovant de soutien à domicile, des instances de concertation ont été mises en place. Le " comité de veille " est garant du bon fonctionnement du dispositif. Il veille à la qualité des actions développées dans le cadre du dispositif. Il fait chaque année un bilan d'évaluation du dispositif qu'il soumet au comité de pilotage afin d'y apporter d'éventuelles adaptations. Cette évaluation doit porter sur le degré de satisfaction des personnes âgées, la qualité de l'accompagnement médicosocial et les aspects financiers. Le " comité de suivi ", animé et piloté par l'assistant socio éducatif, coordonne les services nécessaires pour garantir à chaque locataire un accompagnement de bonne qualité. Il met en ouvre un plan d'aide personnalisé pour chacune des personnes concernées, réactualisé

39 périodiquement. La " commission d'instruction " a pour rôle de proposer au bailleur, ACTIS, des candidatures de locataires qui souhaitent bénéficier de ce dispositif de soutien à domicile. L'évaluation présentée au conseil d'administration du CCAS le 15 novembre 2002 et le compte rendu du comité de pilotage du 31 octobre 2003 présentent le premier bilan du dispositif. Entre le 1er octobre 2001 et le 30 septembre 2002, 15 personnes en ont bénéficié : 13 femmes et 2 hommes. 14 ont un GIR compris entre 1 et 3 (2 en GIR 1, 6 en GIR 2, 6 en GIR 3) ; 7 personnes sont sous tutelle. Sur ces 15 personnes, seules 3 d'entre elles sont venues de l'extérieur, 12 personnes résidaient auparavant dans les domiciles collectifs. Les candidatures n'ont manifestement pas afflué, malgré des demandes d'information nombreuses. Le coût du dispositif et le fort investissement des familles qu'il implique en sont peutêtre les causes principales. En effet, une des critiques faite à ce dispositif est son coût élevé. Le prix de la continuité de présence - qui est le point fort de celui-ci - s'élevait au 30 juin 2003 à 856,49 euros/mois. Et avec l'augmentation du coût de l'heure d'aide à domicile, il atteint euros à partir du 1er juillet La difficulté de maintenir un taux d'occupation satisfaisant a pour conséquence un coût supporté par le CCAS pour faire face à la vacance d'appartement(s). Le compte administratif 2002 fait apparaître une dépense totale de euros soit 426 euros par mois et par personne. Ce coût est à rapprocher, par exemple, du coût d'une place en logement foyer pour personnes âgées qui est de 118 euros/mois. Toutefois, les appartements regroupés à services partagés s'avèrent moins coûteux que les domiciles collectifs qui en 2001 entraînaient une dépense nette de euros pour le CCAS et que, pour 2004, un budget prévisionnel rigoureux a été établi avec des dépenses de personnel beaucoup moins importantes pour le CCAS. Le poste d'assistante socio éducative à 50 % ayant été supprimé et le travail repris par les assistantes sociales de secteur, si ce budget prévisionnel était tenu, le coût à la charge du CCAS par mois et par personne se réduirait à 193 euros. Au surplus, des difficultés ou points faibles sont apparus dès la première année de fonctionnement. Ainsi, le fonctionnement des appartements regroupés à services partagés a tendance à se rapprocher progressivement de celui d'un établissement. La coordination des interventions a été perturbée par la confusion qui s'est installée chez les personnes âgées et leur famille entre le rôle de chaque intervenant : entre les aides à domicile personnelles et les auxiliaires de vie chargées de la continuité de présence ; entre le personnel

40 soignant venant de l'extérieur et ces mêmes auxiliaires de vie (dont les personnes âgées et leur famille ont attendu beaucoup plus en terme de continuité de présence que le rôle qui leur est réellement confié) ; entre l'assistante sociale du dispositif et les assistantes sociales personnes âgées de secteur auxquelles les familles ont continué à s'adresser. Quant à la liberté de décider de sa vie quotidienne, elle n'est utilisée que par les quelques personnes qui ont conservé une autonomie psychique et physique suffisante. Elle est par ailleurs entravée par la forte collectivisation qui va à l'encontre de la philosophie prônée. Enfin, le fait que la réponse à la question de savoir si un tel dispositif est adapté à une population aussi dépendante soit toujours en suspens n'entrave pas a priori les perspectives de développement de ce projet original puisque au début de l'année 2004 l'association "Vivre aux Vignes" travaillait avec le département en vue d'élargir le projet à plusieurs localités Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Actuellement, le CCAS gère 3 EHPAD en régie directe et il assure la maîtrise d'ouvrage de la construction d'un nouvel établissement de 80 places. Des travaux de réhabilitation et de mise aux normes (d'un montant de 2 millions d'euros) sont également en cours pour la prochaine transformation du logement-foyer St Bruno en EHPAD L'EHPAD Lucie Pellat La transformation du logement foyer Lucie Pellat en EHPAD s'est concrétisée par la signature d'une convention tripartite Etat/département/CCAS en date du 14 janvier Cette transformation en EHPAD doit s'accompagner d'ici 2007 de la création de 3,65 ETP en section d'hébergement, 1,37 ETP en section de soins et 1,97 ETP en section dépendance L'EHPAD les Delphinelles Parmi les domiciles collectifs, trois ont été transformés en petites unités de vie à prix de journée. Le nouvel établissement de 57 places, baptisé " les Delphinelles ", est original par le fait qu'il est éclaté en trois sites de 19 places chacun : l'ancien domicile collectif Anatole France a été relocalisé au bénéfice de la construction d'un programme de logements par Grenoble Habitat sur le site Vaucanson (le coût prévisionnel de l'opération s'élevait à 1,45 M euros HT) ; les domiciles collectifs Tesseire et Abbaye ont fait l'objet d'une extension de la capacité de chacune de ces structures à 19 places et de travaux de mises aux normes requises pour les EHPAD pour un coût total prévisionnel de plus de 2,36 M euros HT. La convention tripartite a été signée le 30 janvier 2003.

41 La capacité totale sera atteinte en Le GMP attendu à cette date est au niveau élevé de 802,6. Fin 2007, terme de la convention, le personnel de l'établissement devrait atteindre 16,03 ETP en section hébergement, 11,15 ETP en section dépendance et 14,51 ETP en section soins. Les prestations effectuées à l'extérieur (alimentation, frais de siège, administration générale) sont évaluées à 5,45 ETP. Au total, fin 2007, l'établissement fonctionnera avec 47,14 ETP pour 57 pensionnaires, soit un taux d'encadrement de 0,827. Pour l'exercice 2003 le budget prévisionnel soins a été accepté par la DDAS sous réserve d'une contribution du CCAS à l'équilibre de la section à hauteur de euros soit 14,72 %. La Chambre observe que le fonctionnement de ce type d'établissement éclaté en plusieurs sites ne pourra vraisemblablement pas, comparé aux établissements sur un seul site, en tant que de besoin, permettre des économies d'échelles. Ainsi, les Delphinelles bénéficieront d'un financement calculé sur les effectifs théoriques d'un établissement équivalent de 80 personnes, alors que son implantation éclatée nécessitera de démultiplier les personnels La MAPAD Narvik La construction de cet établissement, d'une capacité de 40 lits permettant l'hébergement de personnes âgées dépendantes, a été confiée, au début des années 1980, à l'association des régimes de retraites complémentaires (ARRCO), dans le cadre d'un bail d'une durée de 50 ans, moyennant le versement annuel d'un loyer symbolique de 1 franc, sur une parcelle viabilisée de m2 (terrain Hoche). Puis le conseil municipal de Grenoble a également décidé que la gestion de cet établissement serait confiée au CCAS de la ville. L'ARRCO s'est ensuite constituée en association loi de 1901 dénommée " association pour la réalisation de maisons d'accueil pour personnes âgées dans l'isère ". Cette association a signé avec le CCAS le protocole relatif au financement de l'équipement mobilier de la maison d'accueil pour personnes âgées à réaliser et le contrat de location de la MAPAD. Puis le conseil d'administration du CCAS a décidé de confier la gestion de la maison d'accueil à une association dénommée " association MAPA Hoche " ou " association des maisons d'accueil grenobloises de personnes âgées dépendantes " qui avait pour but d'assurer la gestion de la maison d'accueil pour personnes âgées située quartier Hoche, d'assurer la gestion d'autres établissements sur le territoire de la ville de Grenoble et toutes activités s'y rattachant de quelque nature qu'elles soient.

42 Cette association regroupait : la ville et le CCAS et l'association Saint-Jean. La position de cette dernière était prépondérante au sein du conseil d'administration. Dans le cadre d'une convention (dont aucun exemplaire n'est aujourd'hui disponible), le CCAS perçoit le remboursement d'un loyer annuel [ F (33 538,78 euros)], le montant de l'amortissement annuel du matériel et du mobilier acquis par lui, l'association supportant tous les frais de fonctionnement. Pour sortir de l'imbroglio juridique et financier créé, au fil des ans, par la gestion déplorable de l'établissement (du fait de sa petite taille, la MAPA Hoche peinait à équilibrer son budget notamment à cause de la part importante des frais fixes), les autorités de tutelle (préfecture et département) ont souhaité que des solutions différentes de gestion soient trouvées pour envisager l'avenir des 9 établissements concernés au total. Mais, avant qu'un conseil d'administration refondé ne tienne sa première séance et élise un nouveau président, l'ancien président, sans que le CCAS en soit informé, déposait le bilan de l'association, provoquant ainsi un jugement de mise en redressement judiciaire par le tribunal de grande instance, le 25 juin Diverses approches d'acteurs locaux déjà investis dans la gestion de structures pour personnes âgées s'étant soldées par des échecs, le 17 octobre 2000, le conseil d'administration du CCAS a décidé de reprendre l'établissement en gestion directe pour éviter une liquidation judiciaire qui aurait eu pour conséquences, entre autres, la nécessité de trouver des solutions de relogement pour les 46 résidents avec un niveau de dépendance très élevé, le licenciement de 25 salariés et l'apurement d'un passif chiffré alors à ,29 euros. Le prix de cession proposé pour la reprise de l'établissement ( ,16 euros) a été financé par le CCAS par la voie de l'emprunt. Le 7 décembre 2000, le conseil d'administration du CCAS a choisi de retenir la régie à autonomie financière comme mode de gestion afin de permettre juridiquement le maintien du statut privé du personnel avec conservation des droits acquis. Le même jour, la régie à autonomie financière dénommée " régie de la MAPAD Narvik " a été créée. Elle n'a fonctionné que durant l'exercice Depuis 2002, le CCAS gère la MAPAD Narvik sous la forme d'un budget annexe à son budget principal. Le conseil d'administration du CCAS (par sa délibération du 14 février 2001), eu égard à la situation financière de l'association MAPA Hoche, a décidé d'annuler les titres de recettes émis en 2000 à son encontre pour recouvrer respectivement le loyer de ,48 F (30 547,20 euros) et la dotation aux amortissements des biens mobiliers d'un montant de 4 227,05 F (644,41 euros). En l'occurrence, cette remise gracieuse devrait être considérée comme un apport sous forme de subvention.

43 a) Le fonctionnement actuel La MAPAD est une petite structure d'une capacité de 45 lits qui a signé une convention tripartite en janvier Son taux d'occupation est proche de 100 % : 98 % en 2002 et 99,74 % en La répartition par GIR des 45 pensionnaires est la suivante :

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45 La prise en charge de la dépendance ne s'est pas faite par l'affectation de personnels relevant auparavant de l'hébergement et du soin. La prise en compte de la dépendance a nécessité, en 2002, la création d'emplois (6,65 ETP), la signature de la convention tripartite obligeant l'établissement à améliorer la qualité de la prise en charge de la personne âgée. La stabilité des effectifs en 2003 et l'intégration de l'excédent 2001 au budget 2003 ont permis une légère baisse des tarifs dépendance pour cet exercice. Mais l'année 2004 est marquée à nouveau par une hausse des tarifs dépendance de + 11 % en moyenne. Cette augmentation des tarifs n'est pas ressentie par les résidents classés en GIR 5 et 6 et elle est atténuée par l'apa pour les résidents relevant des GIR 1 à 4, c'est-à-dire la quasi-totalité des résidents de la MAPAD. En effet, en 2001, tous les pensionnaires s'acquittaient, quelque soit leur dépendance, d'un prix de journée de 50,02 euros. Désormais pour 2004, les pensionnaires des GIR 5 et 6 s'acquittent quotidiennement du tarif hébergement de 44,77 euros et du tarif dépendance GIR 5/6 de 4,95 euros soit un total de 49,72 euros, soit 0,30 euros de moins qu'en Les résidents classés en GIR 1 à 4 doivent régler, en plus du tarif journalier hébergement le tarif journalier dépendance correspondant à leur girage dont une partie, équivalente au tarif dépendance GIR 5/6, reste obligatoirement à leur charge. C'est une forme de ticket modérateur acquittable par tous, également appelé " participation à la prévention ". L'autre partie du tarif dépendance est prise en charge par l'apa, totalement ou partiellement selon les revenus des bénéficiaires. Sans le versement de l'apa, les personnes classées en GIR 3 et 4 acquitteraient quotidiennement 44,77 euros de tarif hébergement et 11,67 euros de tarif dépendance GIR 3/4, soit un total de 56,44 euros, ce qui représenterait une augmentation de 12,83 % par rapport à Les personnes classées en GIR 1 et 2 acquitteraient, quant à elles, 44,77 euros de tarif hébergement et 18,39 euros de tarif dépendance GIR 1/2 soit un total de 63,16 euros, ce qui

46 représenterait une augmentation de 26,27 % par rapport à Le tarif journalier soin, qui n'est pas réglé par le résident, mais versé à l'établissement par l'assurance maladie sous forme de dotation, a légèrement diminué en 2003, l'établissement passant d'un tarif journalier soin global en 2002 à un tarif journalier soin partiel à compter du 1er mai L'option partielle s'est avérée plus simple à gérer, la rémunération des médecins généralistes et auxiliaires médicaux libéraux n'étant plus assurée par la MAPAD mais par le résident lui-même directement. La mise en ouvre des 35 heures a également participé à l'augmentation du nombre de personnels et à celle des tarifs. L'augmentation du nombre des personnels qualifiés, nécessaire à une meilleure prise en compte de la personne âgée dépendante, est allée de pair avec une démarche qualité plus globale. b) La démarche qualité Dans cet EHPAD, la démarche qualité avait été amorcée en 1999 par un diagnostic hygiène sur les pratiques et les équipements de l'établissement. Cette évaluation a été réalisée par une infirmière hygiéniste de l'organisme ARTIGUR formation. En 2001, plusieurs actions qualitatives ont été menées : recrutement d'aides soignantes pour améliorer la prise en charge des toilettes (mais, même avec ces recrutements supplémentaires, les résidents ne sont douchés qu'une fois par semaine), création d'une commission restauration réunissant la direction de l'établissement et le prestataire de service privé pour répondre aux attentes des résidents sur la prise en compte de leur choix en terme de restauration, relance de la dynamique interne pour proposer davantage d'animations en collaboration avec le service animation du CCAS, etc... Dans le cadre de la convention tripartite, la MAPAD Narvik a utilisé ANGELIQUE pour réaliser son auto évaluation. Celle-ci a donné lieu à l'établissement de trois fiches actions rédigées avec l'aide de l'organisme de formation IFD par le biais d'une convention de formation intitulée " Élaboration de la convention pluriannuelle; mise en ouvre de la démarche qualité ", qui ont porté sur : - Les attentes et la satisfaction des résidents et familles ; - Les réponses apportées aux résidents en terme d'autonomie, d'accompagnement et de soins : le recrutement d'une infirmière coordonnatrice de l'équipe soignante au 1er janvier 2002 a apporté une réponse en termes de cohérence dans la prise en charge individuelle des personnes. D'autres actions sont prévues : l'établissement de protocoles (sur la prévention des chutes, la dénutrition, l'hydratation, la prise en charge de la douleur...), la signature de convention avec le secteur psychiatrique, les hôpitaux ou cliniques, la rédaction d'un projet de soins ; la mise en

47 place d'un accueil temporaire et le recrutement d'un psychologue ; - L'établissement et son environnement : la MAPAD Narvik est située en centre ville, bénéficie de ce fait de la proximité de plusieurs centre hospitaliers de l'agglomération grenobloise, et elle est parfaitement intégrée au réseau gérontologique mis en place. En cours d'instruction, le projet d'établissement n'avait pas encore été encore établi, mais des protocoles de travail formalisés, décrivant précisément les tâches des aides soignantes en fonction de leurs horaires (travail de nuit, du matin, de l'après midi), ont été produits Un projet d'avenir La maîtrise d'ouvrage de la construction d'un EHPAD de 80 places a été confiée à l'office municipal d'hlm ACTIS. Ce futur établissement doit s'organiser par unités de vie et permettre grâce à des espaces intermédiaires ou d'animation de développer des activités de vie sociale, un accueil des familles et un accueil de jour. Son ouverture est prévue à l'automne La Chambre note que le CCAS envisage d'en confier la gestion au secteur mutualiste. La création d'un deuxième établissement du même type est prévue par la convention cadre signée entre le CCAS et le département sans autre précision, à ce jour Bénéficiaires de l'apa et plan d'aide En 2003, 1279 personnes ont bénéficié de l'apa à domicile à Grenoble pour environ bénéficiaires à domicile au total sur le département. Sur ces 1279 personnes, 62 sont classées en GIR 1 (4,8 %), 288 en GIR 2 (22,5 %), 327 en GIR 3 (25,6 %) et 602 en GIR 4 (47,1 %). Plus de 77 % sont des femmes. Le montant moyen mensuel financé à un bénéficiaire est de 467 euros. Les bénéficiaires de l'apa à domicile à Grenoble font davantage appel au gré à gré, puis aux prestataires (mais à un moindre degré que dans l'ensemble du département) et enfin aux mandataires. Pourtant, il est reconnu que la professionnalisation des personnels d'aide à domicile est mieux assurée au sein d'une structure prestataire de services.

48 Le CCAS a estimé les principales utilisations de l'apa par " ordre de préférence " : frais de personnel (environ 75 %) ; frais de portage de repas à domicile ; frais d'hygiène ; participation au coût du centre de jour ; abonnement à la téléalarme (notamment pour les GIR 3 et 4). Le CCAS a fait remarquer, en cours d'instruction, que le montant de l'allocation est souvent insuffisant pour couvrir le coût du plan d'aide, outre que celui-ci ne comprend pas parfois des interventions qui ne peuvent être financées par l'apa (par exemple, tout ce qui concerne les soins). Par voie de conséquence, les aides à l'amélioration de l'habitat et la participation aux frais d'hébergement temporaire sont très peu utilisées. Au surplus, facteur aggravant, les assistantes sociales ont souvent du mal à trouver l'intervenant disponible pour exécuter le plan d'aide. Incidemment, la Chambre relève que l'article L du code de l'action sociale et des familles pose le principe selon lequel les organismes ayant passé convention avec le département " ne peuvent participer à la mise en ouvre du plan d'aide qu'ils ont défini. " Or, les services du CCAS interviennent dans la mise en ouvre du plan d'aide établi par les assistantes sociales du service social personnes âgées : le service de soins infirmiers à domicile, le service de restauration à domicile, de façon marginale, le service animation personnes âgées Animation et Vie sociale En complément de ces secteurs d'intervention traditionnels (maintien à domicile et hébergement en établissement), le CCAS a développé le soutien d'actions d'animation et de convivialité en faveur des personnes âgées Les Foyers restaurants En 2000, il y a 9 foyers restaurants dans la ville, lieux de restauration mais surtout espaces d'animation et de rencontre pour des personnes âgées dont la moyenne d'âge est de 79 ans et demi. Les foyers restaurants sont ouverts de 11h à 17h. L'après midi, de nombreuses personnes âgées, souvent différentes de celles qui viennent prendre leur repas, bénéficient d'animation et se rencontrent autour d'un goûter. Alors qu'en 2000, la diminution du nombre de repas servis avait été stoppée, force est de constater qu'en 2002, on note une baisse de plus de 5 % par rapport à 2001 (baisse identique de 2000 à 2001). Il est intéressant d'observer au contraire que le nombre de bénéficiaires augmente (+ 23 % de 2000 à 2001; + 13 % de 2001 à 2002). Cela signifie que ces lieux sont repérés et appréciés par de nombreuses personnes âgées qui y trouvent accueil, écoute, information, orientation, soutien, veille, suivi, prévention... Face au caractère fortement déficitaire du service (la subvention de la ville de Grenoble représente plus de 75 % des recettes), le conseil d'administration du CCAS a décidé, en octobre 2002, la mise en oeuvre d'une démarche de réflexion sur l'évolution des foyers restaurants.

49 Les objectifs qui ont été fixés sont de redéfinir les missions du personnel et les services proposés dans ces lieux et de mieux répartir les moyens en fonction des besoins. Ainsi, trois foyers restaurants (Chorrier-Berriat, Bouchayer et Anatole France) ont été fermés à la restauration quotidienne. Afin d'assurer la continuité de l'offre de restauration, les logements foyers ont ouvert leur service restauration aux personnes de l'extérieur, ce qui permet de rentabiliser les lieux existants. Suite à la fermeture de ces trois foyers restaurants, 2,5 ETP ont été redéployés sur d'autres activités, les autres postes ayant été transformés en postes d'animation. Si les locaux sont fermés à la restauration, ils restent ouverts à l'animation en partenariat avec des associations de bénévoles notamment les unions de quartier, très présentes à Grenoble. Le foyer restaurant Bouchayer en est l'illustration parfaite. Cet équipement qui vivotait a retrouvé tout son dynamisme grâce à l'union de quartier qui fait vivre ce lieu de rencontre six jours sur sept. L'évolution des foyers restaurants se fait également dans le cadre du comité local d'information et de coordination gérontologique de Grenoble Le service animation Le service animation conçoit des activités spécifiques aux personnes âgées au sein des équipements de la ville ou en plein air, destinées à aider les personnes à mieux vivre leur vieillissement. Il participe à des projets socioculturels avec des prestataires et des tiers extérieurs (muséum d'histoire naturelle, services éducation jeunesse, clubs sportifs). Le service animation s'est étoffé de 6 accompagnants de vie sociale et socioculturelle, dont la fonction est d'accompagner les personnes âgées dans leurs déplacements, lors d'activités socioculturelle et sportives, et de développer les liens sociaux des personnes isolées. Ils ont satisfait à plus de 3000 demandes en 2002, contre 1700 en Le partenariat Le CCAS a mené sa politique en faveur des personnes âgées dans le cadre de partenariats Partenariats divers Avec l'association Sud Isère téléalarme Au 1er mai 1999, l'association " Mieux vivre en sécurité " a demandé à l'association Sud Isère téléalarme, à la ville de Grenoble et à au CCAS de pérenniser le service de téléalarme qu'elle

50 avait mis en place en Cette reprise a donné lieu à la signature d'une convention entre l'association Sud Isère téléalarme et le CCAS. L'association Sud Isère téléalarme, créée en mai 1988, a pour constante d'être présidée par le vice-président du CCAS. Ses membres, outre le CCAS de Grenoble sont des CCAS d'autres communes et une association. Sud Isère téléalarme gère en 2002 un budget de euros. Le CCAS lui a octroyé une subvention qui est passée de ,92 euros en 1999 à euros en Le département lui a également versé une subvention de fonctionnement annuelle de ,80 euros jusqu'à la mise en place de l'apa. A partir du 1er janvier 2002, la téléalarme s'est inscrite dans le dispositif de mise en place de l'allocation personnalisée d'autonomie. Le département a alors privilégié le recours à l'aide personnalisée au bénéficiaire : désormais, pour les personnes âgées de plus de 60 ans classées en GIR 1 à 4, le service de téléalarme peut être un élément du plan d'aide financé par l'apa. Cette réorientation du dispositif de téléalarme a eu pour conséquence l'arrêt définitif du versement des subventions de fonctionnement qu'il allouait. L'examen des comptes de résultats de l'association permet de constater que la perte financière subie par l'arrêt du versement de la subvention départementale est neutralisée par le montant des redevances perçues auprès des usagers dont le nombre est en augmentation. L'association Sud Isère téléalarme confie à la compagnie de chauffage intercommunale de l'agglomération grenobloise la mise en place et l'exploitation de l'infrastructure technique de ce service. A ce titre, la compagnie de chauffage facture à l'association une redevance mensuelle de 24,70 euros TTC par bénéficiaire La marge dégagée par l'association, qui refacturait ne lui a pas toujours permis d'équilibrer son budget qui présentait un déficit de 935,25 euros en Par ailleurs, depuis 2002, l'association a dû absorber le coût que le SDIS facture aux opérateurs pour son travail d'écoute et de traitement des appels téléalarme, qu'il ne considère plus comme une mission de service public Avec le centre de prévention des Alpes Ce référent en expertise gérontologique et gériatrique dans l'agglomération grenobloise, a poursuivi et élargi depuis 1996 les missions de prévention médico-sociale qui étaient celles du centre d'examens systématiques pour les personnes âgées (CESPA), puis du centre de prévention d'études et de recherches sur le vieillissement fondé en Ayant su tisser un réseau relationnel avec les caisses primaires d'assurance maladie de l'isère, le département, les institutions de retraite complémentaire de l'agirc et de l'arrco, les mutuelles, il est un partenaire permanent du CCAS. Dans le cadre d'une convention signée le 10 mai 2000, le CCAS et le CPA sont convenus

51 d'organiser leur partenariat autour de grandes missions dans le domaine de la prévention : - à visée individuelle ou familiale (bilans de santé, bilans psychologiques, actions de soutien aux aidants naturels, rôle d'accueil et d'information du CPA, expertise géronto-gériatrique) ; - à visée collective, par l'organisation de conférences de prévention grand public (information et formation de professionnels ; orientation-conseil en vue d'une alternative au soutien à domicile). Un gériatre du CPA participe aux commissions mensuelles d'admission en logements foyers du CCAS et aux commissions d'admission à la MAPAD Narvik. Le CPA a reçu annuellement une subvention du CCAS de euros durant toute la période Avec des organismes de logement social Les relations du CCAS avec les bailleurs sociaux sont anciennes et remontent à la fin des années 60. Des conventions ont été conclues pour la réservation d'un peu plus de 260 logements pour les personnes âgées. Certaines de ces conventions ont des durées de validité de 40 ans. Le CCAS se porte garant des personnes âgées locataires et s'engage à verser au bailleur social les loyers, charges et accessoires des logements vacants ; mais, depuis 1998, la procédure passe par le service logement de la ville. Lorsqu'un logement se libère, le bailleur informe le service logement de cette vacance. S'il n'y a pas de demande de réservation pour une personne âgée dans le mois qui suit cette vacance, le logement est remis à la disposition du bailleur. Le montant des loyers payés au titre des conventions de réservation de logement a varié chaque année, entre 1999 et 2003 de 500 à euros au maximum Avec le PACT de l'isère Par convention du 27 mars 2001, le CCAS s'est engagé financièrement auprès du PACT de l'isère (19 818,37 euros) pour une mission ayant pour objectif de définir les conditions d'une offre d'habitat et de services favorables au maintien dans le logement et/ou sur le quartier. L'étude menée a conclu à l'importance des investissements à réaliser sur les espaces publics et communs des immeubles pour les adapter au vieillissement de la population. Ces investissements, dont la pérennité est par nature plus importante que celle des investissements réalisés à l'intérieur des logements individuels, paraissent mieux s'inscrire dans une démarche d'anticipation sur les problèmes du vieillissement. Pour le CCAS, la mise en ouvre de telles préconisations se heurte à des problèmes de financements notamment en provenance de l'etat.

52 Avec le département Après la mise en ouvre de l'apa En vertu des dispositions de l'article L du code de l'action sociale et des familles, le département a décidé, dans le cadre de la mise en ouvre de l'apa, de solliciter le CCAS pour l'évaluation, la mise en place du plan d'aide, son suivi et son adaptation. Cette collaboration ayant pour but de garantir aux usagers les meilleures conditions d'accès à l'apa, notamment au regard de la notion de proximité, a dans un premier temps pris la forme d'un protocole d'accord transitoire pour les années 2002 et 2003, puis elle s'est concrétisée par une convention en janvier 2004 qui définit clairement le rôle du CCAS auprès des demandeurs de l'apa à domicile. Au titre d'une mission gérontologique, il participe à l'information et à l'orientation des personnes âgées. Dans le cadre d'une visite à domicile, il évalue la situation médico-sociale de tout demandeur de l'apa résidant sur la commune de Grenoble (état de dépendance, aides déjà existantes, environnement familial et social...) en utilisant la grille de référence et recueille tous les éléments pouvant être pris en compte pour l'élaboration par l'équipe médico-sociale du plan d'aide, en concertation avec la personne âgée et sa famille. Etroitement associé à l'équipe médico-sociale de secteur mise en place par le Département, il participe à ses réunions, lui propose un plan d'aide détaillant les services nécessaires pour le maintien à domicile, avec le souci de favoriser l'évolution des pratiques de partenariat. Dans le cadre de la mise en place du plan d'aide décidé par le président du conseil général sur proposition de la commission d'attribution de l'apa, il assure son suivi, en veillant à l'adéquation entre les besoins et les réponses apportées en coordination avec les différents partenaires, et en proposant la révision du plan d'aide, en nature ou en volume, en fonction de l'évolution de la situation du bénéficiaire. Au titre de l'action sociale et des familles, notamment lors d'une sortie d'hôpital ou en cas de rupture de l'aide, il participe à la mise en place de prestations de soutien à domicile. Pour mener à bien ces missions, le CCAS a, dans un premier temps, affecté 4 ETP de travailleurs sociaux (protocole d'accord transitoire du 25 janvier 2002) puis 5,9 et 7,4 au cours de l'année 2002 (avenant n 1 au protocole), 7,6 à compter du 1er septembre 2003 (avenant n 4 au protocole) et enfin 8 ETP en 2004 (convention du 28 janvier 2004). A l'origine (dans le protocole d'accord transitoire), il avait été convenu qu'un travailleur social à

53 plein temps pouvait prendre en charge 120 personnes bénéficiant de l'apa. La projection du nombre de bénéficiaires de l'apa pour l'année 2002 avait été évaluée à 550 personnes. Cela représentait donc 4,5 ETP en poste de travailleur social, dont 0,5 assuré par un référent social du conseil général. Cependant, l'avenant n 1 à ce protocole, a ramené à 110 le nombre de personnes bénéficiant de l'apa pouvant être prises en charge par un travailleur social, compte tenu des difficultés particulières rencontrées dans la période de démarrage du dispositif dans la mise en place des plans d'aide. Par ailleurs, la prévision du nombre de bénéficiaires de l'apa pour l'année 2002, soit 550 personnes a été vite dépassée. Au 31 décembre 2003, les travailleurs sociaux du CCAS suivaient 931 dossiers acquis, 228 dossiers en révision et 198 dossiers en cours d'instruction soit un total de 1129 dossiers. La participation financière du département a évolué entre le protocole d'accord transitoire de 2002 et la convention de 2004, mais elle ne couvre toujours pas la totalité des dépenses engagées par le CCAS pour l'accomplissement des missions qui lui ont été confiées. Le protocole d'accord prévoyait le remboursement du salaire brut plus les charges des postes d'assistants sociaux et le remboursement des frais de déplacement, sur la base d'un forfait égal à 90 % des frais engagés, réellement acquittés par le CCAS. Le département a versé une somme de 18,29 euros par nouveau dossier APA transmis complet pour les 1er et 2ème trimestres Les frais de personnel engagés par le CCAS ont été indemnisés pour le 1er semestre 2002 pour un montant de euros. La convention de janvier 2004 a modifié les modalités de remboursement des frais de déplacement en instaurant un forfait mensuel de 100 euros par ETP. Par ailleurs, elle a introduit le paiement d'un forfait mensuel pour les frais de siège (locaux, électricité et frais divers de gestion) et les frais de fonctionnement (téléphone, fax, photocopies et affranchissement) évalué à 100 euros par poste ETP conventionné. Elle a également précisé que le remboursement des salaires se ferait sur la base de la rémunération d'un assistant socio-éducatif de la fonction publique territoriale au 3ème échelon avec charges patronales, soit euros/mois par ETP. Sur les années 2002 et 2003, le CCAS a assuré, sur le plan financier, une partie de la prise en charge du dispositif de l'apa sur la ville de Grenoble. A partir de 2004, le département assume pleinement le financement de la mise en ouvre de l'apa sur le territoire grenoblois, au travers d'une convention qui assure au CCAS le remboursement intégral des frais engagés pour le compte de la collectivité départementale La convention-cadre de développement social Par cette convention du 6 janvier 2003, le département, la ville et le CCAS ont affirmé leur volonté de développer leur collaboration dans les domaines de la santé, de la petite enfance, de la lutte contre les exclusions et de l'action sociale à l'égard des personnes âgées.

54 Sur le thème du vieillissement, des orientations communes ont été fixées. En matière de maintien à domicile, les signataires ont convenu : - d'utiliser l'apa comme moyen de moderniser l'aide à domicile dans le sens d'une professionnalisation des intervenants ; - d'organiser les relations des services de soutien à domicile avec les services hospitaliers pour développer les alternatives à l'hospitalisation ; - de créer un centre local d'information et de coordination (CLIC) sur la ville de Grenoble. En matière d'accueil en établissement, les parties se sont accordées pour adapter leurs documents prospectifs afin de planifier la création de structures selon les besoins de la population âgée repérée selon une évaluation commune. Elles reconnaissent cependant la nécessité de création de deux établissements pour personnes âgées dépendantes dans les cinq années pour une capacité totale maximale de 160 places. Le travail effectué par le service social polyvalent de catégorie du CCAS est aussi reconnu par le département. Son intervention doit être concentrée sur le public âgé de 75 ans et plus confronté à des problématiques de vieillissement et de dépendance. Le département, ayant la charge de la polyvalence de secteur, a décidé de s'impliquer financièrement dans le fonctionnement du service pour la partie de ses actions en faveur des usagers en deçà de 75 ans. Cette participation financière est définie par un avenant à la convention cadre, signé le 28 novembre Le département a financé sur l'exercice 2003, l'équivalent de deux postes d'assistant social de ce service, sur la base du coût moyen annuel, charges comprises. Cette participation est évaluée à euros pour un service coûtant globalement euros La coordination institutionnelle : le CLIC Le CLIC (centre local d'information et de coordination) de Grenoble a été créé en application des dispositions de la loi du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, en tant que guichet d'accueil, de conseil, d'orientation des personnes âgées et de prise en charge des situations complexes qu'elles peuvent rencontrer. L'arrêté du 27 août 2002 cosigné par le préfet et le président du conseil général de l'isère l'a d'emblée labellisé au niveau 2 (qui prolonge le niveau 1 - accueil, écoute, information et soutien aux familles - par des missions d'évaluation des besoins et d'élaboration du plan d'aide personnalisé en concertation avec la personne âgée et son entourage). Le territoire couvert par le CLIC correspond stricto sensu à celui de la ville de Grenoble qui

55 comptait, au recensement de 1999, personnes âgées de plus de 60 ans. Par référence à l'annexe 2 de la circulaire du 6 juin 2000 du ministère de l'emploi et de la solidarité qui indique qu'un CLIC doit concerner une population de l'ordre de habitants en milieu urbain, le dossier de candidature du CLIC a envisagé la création éventuelle d'un deuxième CLIC. Le dossier de candidature pour la création d'un CLIC, présenté au conseil d'administration du CCAS, le 7 septembre 2001, et au comité de suivi du schéma gérontologique, le 27 mai 2002, indiquait : " Dans ce contexte, les acteurs de l'action gérontologique grenobloise, en matière de coordination, ne partent pas de rien. Ils peuvent s'appuyer sur une histoire, des savoir faire, des services et établissements (soins à domicile, structures d'hébergement, foyers restaurants, restauration à domicile...), des associations prestataires de services (ADPA, sud Isère téléalarme, centre de prévention des Alpes, UDIAGE4, gestionnaire des maisons de retraite), des associations de familles, d'usagers, de retraités (les clubs, l'ucgr, le CLARG, VIVANCE5...)... Mais force est de constater que le plus souvent, chaque service, chaque association ont une tendance naturelle à se recentrer sur eux-mêmes et sur la gestion de leurs prestations et de leur clientèle. Il peut arriver qu'il n'y ait que juxtaposition d'interventions, il y a alors perte d'efficacité...la création d'un CLIC grenoblois doit permettre de donner une cohérence et une cohésion plus grandes à l'action gérontologique développée sur la ville de Grenoble dans le cadre des orientations du schéma gérontologique du département ". A la veille de la création du CLIC, les missions d'information, conseil, diagnostic social, élaboration, suivi et adaptation de plans d'aide personnalisés étaient donc déjà assurées L'organisation et le fonctionnement Le choix qui a été fait est celui d'un CLIC à modèle " tête de réseaux " préféré au modèle " guichet unique ". Ce choix est induit par l'étendue de la ville, les difficultés de certaines personnes âgées à se déplacer, le sentiment fort qu'elles ont d'appartenir à un quartier, et par le fait que la sectorisation de l'action gérontologique grenobloise est bien établie tant pour les professionnels que pour les usagers. Le " cour du CLIC " se situe au siège du CCAS. Il comprend le coordonnateur du CLIC et une équipe administrative de trois personnes qui a pour mission d'assurer la logistique du fonctionnement du CLIC, de mettre à jour la banque de données d'informations, d'accueillir, écouter, renseigner ou orienter les personnes âgées qui téléphonent ou se présentent. Six lieux géographiques d'entrée sont bien identifiés, soit un par secteur d'action municipale dans la ville de Grenoble. Ces six " têtes de réseaux ", dits " espaces entour'âges ", doivent être en capacité de donner les mêmes informations ou conseils à l'ensemble des personnes âgées de plus de 60 ans, et de les

56 orienter en fonction de leur demande vers les services ou structures adaptés. Ainsi, dans chaque secteur, se trouvent un coordonnateur de secteur, un espace Entour'âge, une équipe médicosociale (assistante sociale, infirmière coordonnatrice SIAD, secrétaire médicosociale, agent d'accompagnement et de voisinage, responsable de secteur ADPA, responsables d'équipement...). Le fonctionnement du CLIC prend en compte trois niveaux de coordination de l'action gérontologique grenobloise : a) la coordination interinstitutionnelle au niveau de la ville (ou comité de pilotage du CLIC) : le coordonnateur du CLIC doit réunir une fois par semaine la DDASS, le département, la CRAM, le CHU, les associations prestataires de services, les coordonnateurs de secteur. Il s'agit de mettre en cohérence les différentes politiques des institutions et associations concernées et les différents secteurs, de faire vivre un véritable observatoire social global et de préconiser des actions ; b) la coordination des acteurs gérontologiques sur un secteur ville : le coordonnateur de secteur réunit une fois par trimestre l'ensemble des prestataires de l'action gérontologique du secteur afin de faire circuler l'information, d'établir un observatoire social, d'analyser les besoins et de définir des actions collectives ; c) la coordination autour de la personne : l'assistante sociale réunit, à la demande, en fonction des besoins, les différents professionnels qui interviennent au domicile de la personne ainsi que la famille, ou les voisins et bénévoles. Il s'agit de s'informer, d'évaluer la situation de la personne, élaborer, mettre en ouvre et adapter le plan d'aide à la personne Les partenaires Les organismes - ADPA, CPAM et CRAM, DISS et DDASS, association Sud Isère téléalarme, CPA, bailleurs sociaux - avec lesquels le CCAS a tissé des liens depuis de nombreuses années, sur la base de multiples conventions, sont devenus partenaires dans ce nouveau cadre réglementaire. D'autres liens existent avec les associations suivantes : PACT - Agir pour l'habitat ; ALMA - Allo maltraitance personnes âgées ; Isère Alzheimer et troubles apparentés ; JALMAV (Jusqu'A La Mort Accompagner la Vie) Les missions Les missions du CLIC correspondant aux trois niveaux de labellisation des CLIC pouvaient être réalisées dès l'origine : Accueil, écoute, information, conseil, orientation Cette mission est réalisée par le service personnes âgées existant (2 rédacteurs + 1 adjoint

57 administratif) qui est devenu le cour du CLIC, ainsi que par les six espaces " Entour'âge " : les personnels en place assurent cette mission ; la formation des responsables de foyers-restaurants, secrétaires d'accueil dans les centres sociaux et notamment les secrétaires du service social personnes âgées a été mise en oeuvre. Pour soutenir le personnel investi de cette mission, une banque de données d'informations diverses, commune à toutes les têtes de réseaux, a été constituée et mise à jour par le cour de CLIC avec le soutien du service d'information documentaire du CCAS et en tant que de besoin de l'udiage. Évaluation et diagnostic médicosocial/élaboration du plan d'aide personnalisé Comme c'était déjà le cas auparavant, c'est l'assistante sociale personnes âgées qui fait l'évaluation de la situation sociale de la personne âgée. S'il apparaît un problème d'ordre sanitaire, elle fait appel au médecin traitant, à l'infirmière coordinatrice de soins à domicile du CCAS, éventuellement au Centre de prévention des Alpes. Cette évaluation doit faire apparaître de façon précise les services à mettre en place pour garantir de bonnes conditions de confort et de sécurité pour un maintien à domicile de qualité ; et, le cas échéant, l'indication d'une orientation vers un établissement. Pour réaliser cette mission, les moyens en personnel propres au CCAS sont les suivants : 14,50 ETP d'assistantes sociales, 4,75 postes de secrétaires médicosociales, 3 infirmières coordinatrices ; postes qui ne sont pas pourvus intégralement par suite de difficultés de recrutement. Mise en ouvre / suivi et adaptation du plan d'aide C'est l'assistante sociale personnes âgées qui coordonne l'ensemble des actions nécessaires au soutien à domicile des personnes âgées. Elle le fait en liaison avec l'ensemble des acteurs : l'infirmière coordinatrice du service de soins à domicile, la responsable de secteur de l'association aide à domicile, l'agent d'accompagnement et de voisinage, l'agent d'aide sociale légale, les infirmières libérales, le médecin traitant... Pour la mise en ouvre de cette mission, le CCAS met à disposition, outre les assistantes sociales, les infirmières coordinatrices, les secrétaires médicosociales : 6 agents d'accompagnement et de voisinage (1 par secteur) et 6 agents d'aide sociale légale (1 par secteur) Le financement Une convention a été signée avec chaque financeur qui oblige le CLIC à justifier de l'utilisation des fonds reçus par l'envoi d'un bilan d'activité quantitatif et qualitatif à chaque financeur.

58 Pour l'année 2003, le CLIC a été financé à 41 % par l'etat, à 37 % par le département et à 23 % par la CRAM. Cependant le CCAS estime que sa participation financière au CLIC est plus importante, s'il retient le financement des postes d'agents dont les missions sont dévolues entièrement au fonctionnement du CLIC, soit 6 agents d'aide sociale pour l'instruction des dossiers APA, information au public ( euros) et 6 secrétaires à 1/4 temps ( euros) L'avenir à plus ou moins long terme Les points faibles dans le fonctionnement actuel sont identifiés. S'agissant de l'articulation entre le secteur social et le secteur sanitaire, des difficultés ont été constatées pour impliquer certains médecins traitants et d'une façon générale les intervenants libéraux, dans l'élaboration et le suivi des plans d'aide, pour obtenir leur participation dans les réunions de concertation, pour prévenir les hospitalisations, pour communiquer avec les services hospitaliers, notamment concernant la préparation de la sortie de l'hôpital et pour répondre aux situations d'urgence sociale ou sanitaire et autres besoins des aidants familiaux. Le CLIC mobilise les compétences des médecins gériatres employés par le Centre de Prévention des Alpes pour participer au diagnostic médico-social de situations problématiques de soutien à domicile et faciliter les relations avec les médecins de ville et les services hospitaliers. A plus long terme, outre ses missions principales, le CLIC ambitionne d'être une instance d'observation sociale sur les problématiques des personnes âgées de plus de 60 ans, une instance d'analyse des besoins mal satisfaits et donc de recherche de solutions et montage de projets, une instance de rencontre et de réflexion entre les professionnels de l'action gérontologique et les associations des retraités, des familles, pour évaluer les pratiques voire les contractualiser et une instance de prise en compte des problèmes posés par le vieillissement de publics spécifiques.

59 1 Toutefois, cette baisse significative concerne avant tout les personnes occupant des emplois d'insertion. Dans ce domaine, le CCAS joue un rôle très important. 2 UDASSAD (Union départementale des associations d'aide à domicile). ADMR (" L'association du service à domicile "). 3 Source : note élaborée par l'unccas (Union Nationale des CCAS) et remise, le 27 avril 2004, lors d'une audition à la Cour des comptes, au Comité de pilotage de l'enquête sur la politique en faveur des personnes âgées. 4 Union départementale iséroise d'action et d'information gérontologique. 5 Associations familiales ; associations de retraités. Réponse de l'ordonnateur :. rao pdf