ORDONNANCE COLLECTIVE OC-P4. Titre : INITIER LE DICLECTIN POUR SOULAGER LES NAUSÉES ET CONDITIONS D APPLICATION CLIENTÈLE VISÉE

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE OC-P4 Titre : INITIER LE DICLECTIN POUR SOULAGER LES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS RELIÉS AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE Professionnels visés : Les pharmaciens offrant des soins et services pharmaceutiques dans une pharmacie communautaire située sur le territoire du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel. Rédigé par : Savannah Gerardi, B.Pharm., M.Sc. (avril 2014) Date d entrée en vigueur : 10 septembre 2014 Date de révision : En collaboration avec : Gehane Mikhail, B.Pharm., Pascale Meunier, B.Pharm., Lina Spagnuolo, Directrice des soins infirmiers et des pratiques professionnelles, Run Kim, conseillère cadre en soins infirmiers (avril 2014) Personne consultée : Dre Saida Chérigui (juillet 2014) Activité(s) réservée(s) du pharmacien Initier et ajuster la thérapie médicamenteuse selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. Préparer des médicaments. Sites: Les pharmacies communautaires situées sur le territoire du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel. CONDITIONS D APPLICATION Le pharmacien propriétaire doit : S assurer que les pharmaciens possèdent les compétences requises et la formation nécessaire. Offrir la formation relative à l ordonnance collective aux pharmaciens œuvrant dans la pharmacie. CLIENTÈLE VISÉE Femmes enceintes, âgées de 14 ans ou plus, se présentant dans une pharmacie communautaire du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel. INDICATIONS ET CONDITIONS D INITIATION Présence de nausées et/ou vomissements isolés reliés au premier trimestre de la grossesse. 1

2 INTENTION THÉRAPEUTIQUE Permettre aux femmes enceintes de bénéficier d une thérapie médicamenteuse afin de soulager les nausées et/ou les vomissements reliés au premier trimestre de la grossesse, et ce, en attendant la première visite médicale de suivi de grossesse. CONTRE-INDICATIONS Intolérance ou hypersensibilité antérieure au médicament visé par l ordonnance ou à l une de ses composantes; Rétention urinaire; Glaucome à angle fermé actif. LIMITES ET RÉFÉRENCE AU MÉDECIN Nausées et/ou vomissements isolés (supérieur à 3) non soulagés par la présente ordonnance; Nausées et vomissements associés à d'autres conditions médicales: céphalées, fièvre (T o bucale 38,5 o C), douleurs abdominales, symptômes urinaire, atteinte de l état général; Perte de poids. DIRECTIVES Recueillir et noter au dossier les informations pertinentes (voir annexe 1); Analyser la pharmacothérapie de la femme enceinte; Vérifier la prise d une multivitamine avec acide folique, et dans l affirmative, si elle est bien tolérée; Initier et individualiser la thérapie médicamenteuse selon la présente ordonnance (voir annexe 2); Préparer et remettre la médication; Remettre l information sur le médicament initié (indication, posologie, effets indésirables, durée d'action); Conseiller la patiente sur les mesures non pharmacologiques relatives à la gestion des nausées et vomissements reliés à la grossesse; Remettre, selon la disponibilité, un document d information sur les nausées et vomissements reliés à la grossesse; Vérifier l efficacité après heures et référer au besoin; Dans tous les cas, aviser la patiente de prendre rendez-vous avec un médecin et d informer le pharmacien du nom de celui-ci dès que confirmé, et ce dans la mesure du possible; Lorsque le médecin traitant est identifié, lui faire parvenir un formulaire de suivi afin de l informer de la thérapie anti-nauséeuse utilisée et du suivi effectué (voir annexe 3). 2

3 ORDONNANCE Pyridoxine 10mg / Doxylamine 10 mg co. (Diclectin MD ou médicament générique approuvé par Santé Canada) Posologie : o Si nausées et vomissements matinales: 2 comprimés au coucher régulièrement o Si nausées et vomissements toute la journée: 2 comprimés au coucher régulièrement 1 comprimé le matin régulièrement 1 comprimé l'après-midi régulièrement Quantité : 120 comprimés Validité : 3 mois à partir du premier service MÉDECIN SIGNATAIRE Saida Cherigui Licence : Téléphone : , poste: 6173 ou 5261 SOURCES ET RÉFÉRENCES CSSS Lucille-Teasdale (2010). Ordonnance collective pour le soulagement des nausées et vomissements chez la femme enceinte. CSSS Richelieu-Yamaska (2012). Ordonnance collective numéro OC-GYN-02. Initier le traitement des nausées et vomissements associés à la grossesse pour les femmes enceintes suivies à l une des cliniques spécialisées d obstétrique situées au CLSC des Patriotes ou au Pavillon St-Charles du CSSS Richelieu-Yamaska. Ferreira, E. (2013). Grossesse et allaitement : guide thérapeutique 2 e édition. Éditions du CHU St-Justine. Hôpital Maisonneuve-Rosemont (2010). Ordonnance collective numéro 2060 Initier le Diclectin. INSPQ Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans. Le Médecin du Québec, volume 46, numéro 11, novembre Dimanche au service de consultation sans rendezvous. Ordre des pharmaciens du Québec (avril 2014). Ordonnance collective pour le soulagement des nausées et vomissements chez la femme enceinte. PROCESSUS D ÉLABORATION ET D APPROBATION Approuvé par le médecin signataire le : 10 septembre 2014 Signature du médecin signataire Approuvé par le comité des ordonnances collectives le : 30 avril 2014, 28 août 2014 Approuvé par l exécutif du CMDP le : 10 septembre 2014 Signature du président du CMDP 3

4 ANNEXE 1 ORDONNANCE COLLECTIVE OC-P4 : INITIER LE DICLECTIN MD POUR SOULAGER LES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS RELIÉS AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE Date : Âge : Poids : IDENTIFICATION DU PATIENT Allergie : Informations pertinentes reliées à l histoire de la patiente : Présence d une contre-indication : Intolérance ou hypersensibilité antérieure au médicament visé par l ordonnance ou à l une de ses composantes Rétention urinaire Glaucome à angle fermé actif Présence d une limite nécessitant une référence à un médecin : Nausées et/ou vomissements isolés (supérieur à 3) non soulagés par la présente ordonnance Nausées et vomissements associés à d'autres conditions médicales: céphalées, fièvre (T o bucale 38,5 abdominales, symptômes urinaire, atteinte de l état général Perte de poids o C), douleurs Ordonnance Pyridoxine 10mg / Doxylamine 10 mg co. (Diclectin MD ou médicament générique approuvé par Santé Canada) Posologie : o Si nausées et vomissements matinales: 2 comprimés au coucher régulièrement o Si nausées et vomissements toute la journée: 2 comprimés au coucher régulièrement 1 comprimé le matin régulièrement 1 comprimé l'après-midi régulièrement Quantité : 120 comprimés Renouvelable pendant : 3 mois Conseiller la patiente sur les mesures non pharmacologiques relatives à la gestion des nausées et vomissements reliés à la grossesse; Remettre, selon la disponibilité, un document d information sur les nausées et vomissements reliés à la grossesse; Vérifier l efficacité après heures et référer au besoin; Le ou les suivis doivent être documentés au dossier de la patiente Pharmacien : Licence : Signature : Médecin signataire : Saida Cherigui Téléphone : , poste : 4

5 ANNEXE 2 ALGORITHME DÉCISIONNEL POUR INITIER LE DICLECTIN NVG isolés NVG le matin seulement NVG toute la journée (sauf signes de déshydratation) NVG sévères avec désydratation Diclectin MD 2 comprimés au coucher régulièrement Diclectin MD 2 co au coucher régulièrement 1 co am régulier 1 co pm régulier Référence médicale immédiate Soulagement des NVG (Conserver cette posologie) Soulagement des NVG (Conserver cette posologie) Peu ou pas de soulagement des NVG Peu ou pas de soulagement des NVG Référence médicale Référence médicale Légende NVG: nausées et vomissement de grossesse hs: au coucher Adapté du CSSS Richelieu-Yamaska (2012). Ordonnance collective numéro OC-GYN-02. Initier le traitement des nausées et vomissements associées à la grossesse pour les femmes enceintes suivies à l une des cliniques spécialisées d obstétrique situées au CLSC des Patriotes ou au Pavillon St-Charles du CSSS Richelieu-Yamaska. 5

6 ANNEXE 3 FORMULAIRE DE SUIVI AU MÉDECIN TRAITANT COLLECTIVE OC-P4: INITIER LE DICLECTIN MD POUR SOULAGER LES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS RELIÉS AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE Date : Date de naissance/âge : Poids : IDENTIFICATION DU PATIENT Allergie : Informations pertinentes reliées à l histoire de la patiente : Cher Dr, Par la présente, je désire vous informer qui en conformité de l ordonnance collective citée en rubrique, j ai initié pour la patiente susmentionnée la thérapie médicamenteuse suivante, Pyridoxine 10mg / Doxylamine 10 mg co. (Diclectin MD ) Posologie : o Si nausées et vomissements matinales: 2 comprimés au coucher régulièrement o Si nausées et vomissements toute la journée: 2 comprimés au coucher régulièrement 1 comprimé le matin régulièrement 1 comprimé l'après-midi régulièrement Qté : 120 comprimés Renouvelable jusqu à. Aucune des contre-indications énoncées dans l ordonnance collective n est présente : Intolérance ou hypersensibilité antérieure au médicament visé par l ordonnance ou à une de ses composantes Rétention urinaire Glaucome à angle fermé actif Informations reliées au suivi :... Nom et prénom du pharmacien : Signature du pharmacien : Licence: Téléphone : 6