Sémiologie du Poignet et de la Main (suite)

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1 Meyer Jérémie Maignan Agathe UE2 : Appareil locomoteur by Interne Babusiaux 25/03/ h-11h15!!! (cf fin ronéo) Sémiologie du Poignet et de la Main (suite) 4. Muscles I. Introduction Il existe 2 grands groupes de muscles : les muscles extrinsèques et intrinsèques. - Muscle extrinsèque : ces muscles prennent leur origine sur des os à distance de la région concernée mais se terminent sur les os de la région Les muscles extrinsèques de la main et du poignet ont pour origine les os de l avant-bras (AVB) et se terminent sur la main ou le poignet. - Muscle intrinsèque : l origine et la terminaison se font au niveau des os de la région Pour la main, les muscles s insèrent et se terminent sur les os de la main (!!! pas le poignet!!!) Dans la région de la main et du poignet, il existe 20 muscles extrinsèques et 20 muscles intrinsèques. II. Muscles de l avant-bras (= muscles extrinsèques) Ces muscles sont tous recouvert d un fascia anté-brachial qui forme des cloisons : ces cloisons délimitent 3 loges anatomiques. Ces trois loges sont : (Les muscles sont revus en détail après) - Loge antébrachiale antérieure (8 muscles) o Groupe musculaire antérieur superficiel qui comprend : Rond Pronateur (RP) Fléchisseur radial du carpe (FRC) Long palmaire (LP) Fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) o Groupe musculaire antérieur profond qui comprend : Fléchisseur superficiel des doigts (FSD) Fléchisseur profond des doigts (FPD) Long fléchisseur du pouce (LFP) Carré pronateur (CP) - Loge antébrachiale postérieure : 4 muscles o Groupe musculaire postérieur superficiel Anconé (A) Extenseur ulnaire du carpe (EUC) Extenseur du petit doigt (EPD) Extenseur des doigts (ED) o Groupe musculaire postérieur profond Long abducteur du pouce (LAP) Long extenseur du pouce (LEP) Court extenseur du pouce (CEP) Extenseur de l index (EI) - Loge antébrachiale latérale : 4 muscles o Brachio-radial (BR) o Long extenseur radial du carpe (LERC) o Court extenseur radial du carpe (CERC) o Supinateur Page 1 sur 10

2 Syndrome des loges : ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale de pression au sein d'une loge anatomique (=Syndrome de Volkmann). Wikipedia : Le syndrome de Volkmann n est pas à proprement parler un syndrome des loges. Il est en réalité la traduction des séquelles d un syndrome des loges de l avant-bras traduit par une rétraction ischémique des muscles fléchisseurs des doigts à laquelle s associe le plus souvent une atteinte neurologique de la main.. A) Loge antébrachiale antérieur 1- Groupe musculaire superficiel Les muscles antérieurs superficiels sont aussi appelés épicondyliens médiaux car ils s insèrent par un tendon commun sur l épicondyle médial de l humérus. Pathologie : épicondylite : inflammation de l épicondyle On retrouve de proximal en distal et de radial en ulnaire : - Rond pronateur (RP) qui a pour rôle la prono-supination - Fléchisseur radial du carpe (FRC) Ont pour rôle la flexion de la - Long palmaire (LP) main sur l avant-bras - Fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) Epicondyle médial (tubérosité que l on sent à l arrière du coude) RP FRC LP FUC Testing épicondyliens médiaux : pour tester ces muscles on demande au patient de fléchir la main sur l avant-bras contre résistance ou avec un poids dans la main= flexion contrariée du poignet Connaitre : l anatomie de surface et le testing En superficie En profondeur 2- Groupe musculaire profond On retrouve de la superficie à la profondeur : - Fléchisseur superficiel des doigts (FSD) - Fléchisseur profond des doigts (FPD) - Long fléchisseur du pouce (LFP) - Carré pronateur (CP) qui a pour rôle la prono-supination FPD Testing du LFP : tenir P1 du pouce et demander de fléchir P2. On doit tenir P1 car sinon on a une interférence par l action du court fléchisseur au niveau de l articulation métacarpo-phalangienne P1/ P2= 1 ère /2 e phalange attention seulement 2 phalanges pour le pouce Page 2 sur 10

3 Zoom sur les tendons des fléchisseurs profond et superficiel des doigts : Tendon du FPD Tendon du FSD IPD IPP P3 P2 P1 Le muscle fléchisseur superficiel des doigts donne un tendon : le tendon du FSD (le plus palmaire = le plus superficiel) qui va se séparer au niveau de P2 en deux bandelettes qui vont se rejoindre en s insérant sur P2. Le muscle fléchisseur profond des doigts donne le tendon du FPD. Ce tendon va d abord se situer en profondeur par rapport au tendon du FSD puis il va passer entre les deux bandelettes formées par celui-ci au niveau de P2. Il devient alors plus superficiel que le tendon de FSD et s insère lui aussi au niveau de P3 Rq : on est plus au niveau du pouce ici donc on a trois phalanges : P1, P2, P3 (P1 étant la plus proximale) Sémiologie importante : Un patient arrive aux urgences avec une plaie au doigt. Quand on lui demande de fléchir le doigt, il reste en l air. On suppose qu on a une atteinte d un tendon des fléchisseurs des doigts mais lequel : tendon du FSD? FPD? ou les deux? Rq : on peut très bien avoir une atteinte isolée du tendon du FPD car au niveau de P2 il devient plus superficiel que le tendon du FSD. On fait donc un testing : Testing du FSD : on tient P1 et on demande au patient de fléchir P2 en essayant de maintenir l inter phalangienne distale (IPD) en extension. S il fléchit un peu P3 c est peut-être qu il essaie de compenser l atteinte du FSD, on peut donc appuyer légèrement sur P3 (léger pour ne pas empêcher la flexion) en même temps que sur P1 et demander au patient de fléchir. Testing du FPD : on tient l interphalangienne proximale (IPP) pour qu elle reste en extension et on demande au patient de fléchir P3 Les muscles fléchisseurs sont entourés par des gaines. Il y en a deux types : - La gaine digitale fibreuse (la plus superficielle) : elle forme des poulies qui sont là pour maintenir les tendons lors des mouvements de flexion afin qu ils restent plaqués sur l os tout en permettant le glissement. On a deux types de poulies : o De forme annulaire o Cruciformes Page 3 sur 10

4 - La gaine synoviale (la plus profonde): o Pour les doigts 2, 3 et 4 : la gaine synoviale s interrompt au niveau du pli palmaire distal formant un cul de sac puis reprend pour aller jusqu au niveau du canal carpien o Pour les doigts 1 (pouce) et 5, la gaine est continue jusqu au niveau du canal carpien. Parfois, la gaine du 1 et du 5 communiquent Application sémiologique : Quand un patient arrive avec une plaie au niveau de la face palmaire en regard de la gaine, il y a un risque qu une infection se développe au niveau de la gaine. Les particularités de ces infections sont qu elles diffusent dans toute la gaine, elles ne sont pas limitées = phlegmon. Pour les doigts 2, 3 et 4 : la diffusion se fera tout le long de la gaine du doigt concerné jusqu au culde-sac du pli palmaire distal. Pour les doigts 1 et 5 : la diffusion se fera jusqu au niveau du canal carpien. Et s il existe une connexion entre les 2 gaines (fréquent), un phlegmon du doigt 1 diffusera dans le 5 et inversement = phlegmon à bascule. Donc si un patient arrive avec une plaie rouge, douloureuse au niveau du au doigt qui date de quelques heures ou de quelques jours, on fait le testing de la gaine synoviale. Testing de la gaine synoviale : Main en l air!!! et on examine par la palpation les gaines à la recherche du phlegmon. L intérêt de ce testing est que si le phlegmon est pris tôt, les tendons seront indemnes et le traitement consistera à nettoyer la gaine chirurgicalement puis à donner une cure d ATB. Tandis que si on tarde, l infection va se propager au tendon et le détruire (il faudra faire une chirurgie réparatrice en plus). Puisque ce sont les tendons fléchisseurs qui se situent dans ces gaines, leur atteinte entrainera une extension persistante du doigt. B) Loge antébrachiale latérale C est l ensemble des muscles situé le long du radius. Elle est composée de 4 muscles. D antérieur en postérieur on retrouve : - Brachio-radial (BR) (ex long supinateur). Il n a pas de rôle au niveau du poignet, il participe à la flexion de l AVB. - Long extenseur radial du carpe (LEC) - Court extenseur radial du carpe (CEC) Extension - Supinateur (prono supination) Page 4 sur 10

5 BR LEC CEC Vue postérieure Vue antérieure Tendon CEC Tendon LEC Insertion terminale du supinateur au niveau du radius Le long et le court extenseur du carpe sont placés en médial de la tabatière anatomique (creux en arrière du pouce). Testing du long et du court extenseur du carpe : extension du poignet contre résistance = extension contrariée. 1- Groupe musculaire superficiel C) Loge antébrachiale postérieure On les appelle les épicondyliens latéraux car ils s insèrent sur l épicondyle latéral. Les épicondylites surviennent plus souvent en latéral qu en médial. De proximal en distal et de médial en latéral : - Anconé : il n a pas de rôle au niveau du poignet, il participe à l extension de l avant-bras - Extenseur ulnaire du carpe - Extenseur du petit doigt - Extenseur communs des doigts Zoom sur les tendons des extenseurs des doigts : Les tendons sont formés de différentes bandelettes : - Une bandelette médiane qui s insère sur P2 - Deux bandelettes latérales qui se rejoignent au niveau de P2 et qui s insèrent sur P3 (!!! C est l inverse par rapport aux FSD et FPD!!!) Rq : Il existe des connections inter tendineuses entre les tendons des différents extenseurs. Connexions inter- tendineuses Page 5 sur 10

6 Testing des extenseurs communs : on pose la main au bord de la table, les doigts fléchis dans le vide. L examinateur met un doigt au-dessus de P1 et on demande au patient de relever le doigt. Si le patient y arrive le testing est positif (pas d anomalie). Mais attention l extension est aidé par d autres tendons donc un testing positif ne veut pas dire qu il n y a pas de lésion (compensation par d autres tendons). Rq : Sur la face dorsale de la main, les tendons se situent juste sous la peau. Donc une plaie de la face dorsale a de forte chance de léser un tendon. Tandis que sur la face palmaire, les tendons sont protégés par les muscles et la graisse. 2- Groupe musculaire profond postérieur On a 4 muscles, dédiés principalement à l extension des 2 premiers doigts de la main. De proximal en distal : - Long abducteur du pouce - Long extenseur du pouce - Court extenseur du pouce - Extenseur de l index LEP EI LAP CEP Testing de l extenseur du petit doigt et de l index : Test des cornes extension du 2 et du 5 + flexion 1,3 et 4. Un patient qui a une plaie au niveau de la face dorsale de la main et qui a du mal à étendre le pouce peut avoir une lésion du court extenseur du pouce ou du long ou des deux. Il faudra faire le testing : Testing du : - Court extenseur du pouce : le patient pose la paume de la main sur la table et on lui demande de promener son pouce dans le plan de la table - Long extenseur du pouce : la paume de la main est sur la table mais cette foisci on demande au patient une extension du pouce en le décollant du plan de la table (lever le pouce vers le ciel). Le LAP, le CEP et LEP (de gauche à droite sur le schéma) forment ce qu on appelle la tabatière anatomique qui est le creux en arrière du pouce. Point culture : Le nom provient du fait que l'on y déposait le tabac à priser. Quand on a une lésion du long extenseur du pouce, on fait un transfert chirurgicalement du long extenseur de l index pour le remplacer car la fonction de ce dernier peut être remplie par les extenseurs communs des doigts. Conclusion Au total, sur les 20 muscles, 18 participent à la fonction du poignet et de la main (seul l anconé et le brachio radial n en font pas partie, ils ont une action sur la flexion de l AVB pour le BR et sur l extension pour l anconé). Page 6 sur 10

7 III. Muscles de la main (=muscles intrinsèques) On a 20 muscles au niveau de la main, majoritairement au niveau palmaire. Il y en a seulement 4 dorsaux. Ils se répartissent en 4 groupes : - Interosseux : 8 muscles - Lombricaux : 4 muscles - Eminence thénar : 4 muscles - Eminence hypothénar : 4 muscles A) Interosseux Ils comportent 8 muscles divisés en deux groupes : - Le groupe palmaire (4 muscles) : ils sont adducteur des doigts (rapproche les doigts du 3 e rayon) - Le groupe dorsal (4 muscles) : ils sont abducteurs des doigts (écarte les doigts du 3 e rayon) Ils sont tous innervés par le nerf ulnaire Rq : Attention, l axe de référence est le troisième rayon = troisième doigt = medius. Testing du nerf ulnaire : on fait écarter et rapprocher les doigts du patient. Testing Interosseux palmaires : adduction contrariée (quasi jamais fait) Testing interosseux dorsaux : abduction contrariée Retour sur les tendons extenseurs communs des doigts (p.6/9) Autour du tendon extenseur des doigts on a une aponévrose dorsale qui recouvre le tendon. Cette aponévrose comporte un renforcement par les interosseux palmaires et dorsaux ce qui permet une aide à l extension du doigt. Lors d une lésion du tendon extenseur commun, les interosseux peuvent compenser en partie. Ceci explique qu en cas de lésion du tendon extenseur commun, on peut avoir un testing positif (=normal) B) Lombricaux Ils comportent 4 muscles palmaires annexés aux muscles fléchisseurs profonds des doigts. Ils sont numérotés de 1 à 4 de latéral en médial. - Les lombricaux 1 et 2 sont innervés par le nerf médian - Les lombricaux 3 et 4 ont innervés par les nerfs ulnaires. Leur fonction permet la flexion des métacarpo-phalangiennes (MCP) tout en maintenant l extension de l IPP et de l IPD. On appelle cette position intrinsèque +. On immobilise souvent les patients dans cette position en cas d atteinte de la région. Page 7 sur 10

8 Testing des lombricaux : - Départ avec MCP en extension et IPP et IPD en flexion. - On demande au patient de passer en position intrinsèque + c est-à-dire flexion MCP et extension IPP et IPD. Quasiment jamais réalisé car plusieurs muscles (interosseux palmaires et dorsaux) ont la même fonction donc il est difficile de savoir s il est rompu. C) L éminence thénar Il est destiné à la fonction du pouce. De la superficie à profondeur : - Court abducteur du pouce - Opposant du pouce : permet de mettre le pouce en regard de la pulpe des doigts. - Court fléchisseur du pouce : 2 chefs séparés par la traversée du tendon du long fléchisseur - Adducteur du pouce : faisceau formant un voile s insérant sur le sésamoïde et sur la base de P1 D) Eminence hypothénar C est le parallèle de l éminence thénar au niveau du 5edoigt. Il destiné à la fonction de celui-ci. De la superficie en profondeur : - Court palmaire : c est un muscle sous-cutané inconstant qui prend son origine au niveau de l aponévrose de l éminence hypothénar et se perd dans le tissu graisseux. Il ne peut pas être testé car il n a aucune action locomotrice (peut-être une petite action de tension au niveau de l aponévrose). - Abducteur du petit doigt - Court fléchisseur du petit doigt - Opposant du petit doigt Conclusion Au total 19 muscles qui participe à la fonction, sauf le court palmaire qui ne participe pas mais qui se situe dans la région de la main. Soit 37 muscles sur 40 de l AVB et de la main qui participent à la fonction. 1. Articulation radio-ulnaire distale (RUD) 5. Articulations L articulation RUD va participer au mouvement de prono-supination. Examen de la tête de l ulna : - On part d une supination maximale. La main de l examinateur englobe la tête de l ulna. Le patient réalise ensuite un mouvement de pronation. L examinateur doit sentir l élévation de la tête de l ulna et sa bascule vers l arrière. - Ce phénomène est utile à connaitre pour l étude de clichés de radio. La position de la tête de l ulna indique si on est plutôt en pronation (tête vers l arrière) ou plutôt en supination (tête en avant). Testing de la tête de l ulna : on prend la tête de l ulna entre ses doigts et on réalise de petits mouvements anteropostérieur. La tête doit bouger «un peu mais pas trop». Pour évaluer le «trop» on compare à la tête controlatérale. Si l amplitude du mouvement est plus importante que le côté opposé c est qu il y a une instabilité. Page 8 sur 10

9 Application sémiologique : Lors d une fracture des os de l AVB (ulna et/ou radius), il faut toujours vérifier les articulations aux extrémités et le reste du cadre antébrachial. Par exemple, lors d une fracture du radius, la force de fracture peut se propager dans la membrane interosseuse, la déchirer puis provoquer une luxation de la RUD qui va entrainer la séparation de l ulna et du radius. On comprend don l importance de vérifier les articulations lors d une fracture. L association fracture du radius + luxation de la RUD est appelée la fracture de Galeazzi. Le traitement consistera à réparer la fracture du radius et à réaligner l articulation RUD par une broche. L étude de la prono-supination : Elle se fait toujours coude fléchi afin d éliminer la participation de l épaule. On part en position neutre (pouce vers le haut) : - Supination : on bascule la main à plat face dorsale mouvement de 85 /90. - Pronation : on bascule la face palmaire de la main sur la table mouvement de 80/85. La pronation est moins importante que la supination. Testez sur vous!!! Il faut toujours comparer par rapport à l autre côté. Notion de «secteur utile» : o Si le patient conserve une amplitude supérieure à 50 en pronation et en supination, il ne ressentira pas de déficit ou de gêne. C est le secteur utile. o Si la patient a une amplitude inférieure à 50, il ressentira une gêne importante, on parle de handicap vrai. 2. Articulation Radio carpienne Elle associe : - la surface articulaire au niveau du radius, prolongée par le disque articulaire (ligament tendu entre le radius et l ulna). Ce disque articulaire est encrouté de cartilage pour avoir une surface articulaire continu avec le carpe. - la surface articulaire proximale du carpe composé de latéral en médial du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum. L articulation radio-carpienne communique dans 40% avec la RUD et dans 60% avec la piso-triquétrale (espace anatomiquement indépendant de la radio carpienne). Appareil ligamentaire du poignet : (connaitre leur nom) - Ligament radio-carpien palmaire - Ligament ulno-carpien palmaire - Ligament radio-carpien dorsal - Ligament collatéral radial du carpe - Ligament collatéral ulnaire du carpe C est un appareil ligamentaire extrinsèque, c est-à-dire qu il prend son origine à distance, soit sur l ulna soit sur le radius et qu il se termine au niveau du carpe. Vous avez compris, c était la m***e pour retranscrire ce cours. On a inséré les schémas dans la ronéo (même si on compte publier le diap) car la plus part ne sont pas légendés et nous en avons rajouté quelques-uns. Si notre Page 9 sur 10

10 amie Priscilla décide de mettre nos schémas en mode «black and black» nous publierons cette heure sur le groupe. Cette décision a été prise unanimement par ma collègue et moi pour plus de confort pour votre travail. La suite du ronéo sera poursuivie par nos chers collègues ronéistes du dimanche qui se sont pointés à 11h15 Et maintenant quelques blagues sur les chinois : - Un vrai chinois doit réaliser 3 choses dans sa vie : des baskets, un Iphone et un jean. - Pourquoi la population chinoise est si nombreuse? o Vous savez les préservatifs de qualité chinoise - En Chine si t as pas de bol Ben t as pas de riz. - Vous savez pourquoi les chinois perdent le Nord? o Parce qu ils ont le Sud au cul Un homme, perdu dans la foret, trouve la trace d'une maison, ou il est accueilli par un vieux chinois. «Je suis perdu, pouvez-vous m'héberger pour la nuit?" "Bien sûr, mais a une condition : si vous touchez à un cheveu de ma fille, je vous infligerai les 3 pires supplices chinois connus." "OK", répond l'homme, pensant que de toute façon la fille doit être bien laide. En fait, au diner, il s'aperçoit que la fille est un super canon et qu'en plus elle n'arrête pas de lui faire de l'œil et du pied sous la table. Mais se souvenant de l'avertissement du vieillard, il préfère s'abstenir de quoique ce soit. Cependant, au milieu de la nuit, il n'en peut plus. Il sort de sa chambre et rejoint la jeune fille pour une nuit de folie. Puis il retourne se coucher en faisant attention de ne pas faire de bruit. Le lendemain, il se réveille en sentant une pression sur sa poitrine. Ouvrant les yeux, il voit un énorme bloc de pierre posé sur son torse avec un post-it disant :"1er supplice chinois, Grosse pierre posée sur poitrine". Le mec, un peu déçu se dit que si c'est ce que le vieux a pu trouver de mieux, ce n'est vraiment pas terrible. Il prend le bloc, marche jusqu'a la fenêtre et le balance par-dessus bord. A ce moment, il aperçoit un autre post-it sur la fenêtre disant :"2e supplice chinois, Grosse pierre liée au testicule gauche". Pris de panique, il voit le fil liant son testicule gauche à la pierre qui commence à se tendre. Décidant que quelques os cassés valent mieux que la castration, il saute par la fenêtre. Pendant sa chute, il aperçoit une pancarte posée par terre:"3e supplice chinois, Testicule droit lie au pied du lit"... Page 10 sur 10