Thrombus. Thrombose = mécanisme commun mais des variantes importantes selon le secteur vasculaire (stase, endothélium etc )

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1 Thrombus Thrombose = mécanisme commun mais des variantes importantes selon le secteur vasculaire (stase, endothélium etc )

2 FIBRINOLYTIQUES = THROMBOLYTIQUES tpa FV FVIII Plasminogène Fibrinogène Fibrine Plasmine FXIIIa vwf P.D.F D.Dimère Accélèrent la lyse du thrombus fibrineux Reperméabilisation plus précoce du vaisseau

3 A retenir - Médicaments de l urgence : action rapide et immédiate - Indications principales : IDM +++ mais aussi thromboses artérielles périphériques, embolies pulmonaires, AVC ischémiques, occlusions de prothèses valvulaires cardiaques ou vasculaires périphériques - Mécanisme d action : Lyse la fibrine du thrombus, par un mécanisme dépendant de l activation du plasminogène - 3 grands groupes de médicaments disponibles: streptokinase, tpa et dérivés (recombinant) et Urokinase

4 Streptokinase Alteplase (Actilyse) Reteplase (Rapilysin) Source Strepto A recombinant Recombinant muté MM (kd) Mutation - - Délétion- 1 chaine Structure Domaines F, E, K, P Spécificité Fibrine Domaines K2 et P Tenecteplase (Metalyse) Recombinant muté Substitutions ponctuelles T103N, N117Q, KHHRR AAAA Métabolisme hépatique hépatique Rénal hépatique 1/2 vie Mode d action Complexe activateur Activateur direct Activateur direct Activateur direct Antigénicité Oui Non Non Non Administration IV, 1 h Bolus + Perf 90 Double bolus Bolus unique Autres Affinité élevée pour fibrine Moindre affinité pour fibrine Résistant au PAI

5 Contre indications Les CI absolues sont rares 1. Risque hémorragique cérébral (TC, Tumeur, AVC hemorragique connu) 2. Allergie connue à la Streptokinase 3. Pression artérielle > 200/120 mmhg 4. Rétinopathie diabétique hémorragique 5. Grossesse 6. Suspicion de dissection Aortique 7. Chirurgie datant de moins de 15 jours

6 Recommandations Thrombolyse recommandée IDM de - de 12h, susdécalage de ST ou BBG (grade 1A) Pour les patients avec une symptomatologie < 6h, préférer l alteplase à la SK (grade 1A) En cas d allergie connue à la SK, préférer l alteplase, la retaplase ou la tenecteplase Pas de thrombolytiques si trauma cranien, AVC hémorragique ou ischémique dans les 3 mois qui précèdent (grade 1C+)

7 ANTIPLAQUETTAIRES

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9 Antiplaquettaires Action distincte d où leur association: - acide acétylsalicylique (aspirine) inhibant la cyclo-oxygénase et bloquant la formation du thromboxane A2 - thiénopyridines (clopidogrel) lié au récepteur de l adénosine, bloquant l activation plaquettaire action irréversible sans antidote et il faut attendre 10j après arrêt des tt. pour récupérer les fonctions plaquettaires (renouvellement lent des plaquettes: 10% par jour) AINS (ibuprofène) inhibant aussi la cyclo-oxygénase mais de façon réversible Inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIb/IIIa: Abciximab (Réopro), Tirofiban (Agrastat) agissant sur la phase finale de l agrégation plaquettaire

10 Aspirine 6 à 12% de la population prend de l aspirine à faible dose En dépit d une ½ vie courte (15-20 ), les effets antiplaquettaires de l aspirine persistent longtemps mais attention à certaines formes galéniques

11 Acide acétylsalicylique Aspirine Phospholipides membranaires Phospholipase Acide arachidonique Cyclo-oxygénase Endoperoxydes Prostacycline synthétase Thromboxane A2 (proagrégant) Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase (COX1) Inhibition de la synthèse de TXA2 Durée d action 7 jours

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13 Résistance à l aspirine on distingue: Résistance «clinique» = événement ischémique athérothrombotique malgré AAS (en prévention II) = persistance d un risque vasculaire absolu qui n est réduit que de 25% sous aspirine; donc rarement associé à une vraie: Résistance «biologique» = défaut d inhibition de la production du TxA2 ou activation plaquettaire persistante: rare chez le coronarien (2%) et indépendante de la dose; cas particulier des diabétiques +++ car > 30% des SCA et fréquemment cliniquement et biologiquement résistants à l aspirine - augmentation de la dose d aspirine? ( pas d études) - utilisation du clopidogrel - traitements adjuvants «anti-inflammatoires» tels que statine, IEC et contrôle glycémique étroit

14 Antiplaquettaires Dipyridamole: pas d efficacité clinique démontrée en monothérapie Inhibiteur de l AMPc ASASANTINE LP (200 mg de dipyridamole + 25 mg d aspirine) AMM en prévention secondaire des AVC/AIT < 3 mois liés à l athérosclérose

15 RECEPTEURS PLAQUETTAIRES A L ADP ADP Ca2+ Récepteur P2TAC ADP Récepteur P2Y1 P2X1? Gi Phospholipase C Inhibition de l adenyl cyclase Changement de forme Agrégation

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21 Efient 10 mg

22 Indications thiénopyridines et Asp Indication SCA traité ou non par angioplastie Choix préférentiel Aspirine + clopido ou prasugrel Post pontage coranarien Aspirine Angor stable Aspirine AVC en phase aiguë Aspirine Suite AVC en l absence de Cardiopathie emboligène Artérite oblitérante des MI Aspirine Aspirine ou clopidogrel

23 Cas particulier de la ticlopidine Récidive d accidents ischémique cérébraux Artériopathie des membres inférieurs Posologie : 250 mg X 2

24 Traitement antiagrégants plaquettaires des syndromes coronariens aigus Aspirine pour tous (sauf CI) Dose de charge mg Dose d entretien de 75 à 100 mg au long cours Clopidogrel pour tous (sauf CI) Dose de charge : 300 à 600 mg Dose d entretien de 75 mg pendant 12 mois (sauf si risque hémorragique majeur) Prasugrel pour tous sauf CI Dose de charge : 60 mg Dose d entretien de 10 mg pendant 12 mois (sauf si risque hémorragique majeur) Clopidogrel en monothérapie au long cours si CI à l aspirine (ATCD gastro intestinaux, allergie)

25 Une différence majeure de coût Pour un patient traité pendant 1 an Aspirine 160 mg: 33 euros Clopidogrel 75 mg: 777 euros Prasugrel 10 mg: 1000 euros

26 Effets indésirables des thinopyridines Ticlopidine (Ticlid ) Saignement Throuble digestifs, diarrhée Neutropénie : surveillance de l hémogramme tous les 15 j pdt 3 mois Clopidogrel (Plavix ) Saignements GI Thrombopénie thrombotiques avec anémie hémolytiques Ulcères gastriques ou duodénaux Prasugrel (Efient ) Anémie Hématomes, épistaxis, hématuries, saignements GI Eruptions cutannées

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28 Abciximab RéoPro 1 Anticorps anti IIb/IIIa (Chimère Ac murin / Humain) = Abciximab (Réopro ) Voie IV, 1/2 vie 30 min Après arrêt perf : réduction de effets en 24 à 48 h Réduit la formation de thrombine à la surface des plaquettes Effets II: Hémorragie +++, Thrombopénie+++ Plaquette activée RéoPro Anticorps monoclonal se fixe sur GPIIbIIIa Inhibition de l agrégation des plaquettes

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32 Prévention primaire chez le sujet de plus de 50 ans avec facteurs de risque vasculaire : Aspirine 325 mg (discutable+++) Réduction de survenue d'idm de 45% INDICATIONS DES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES : Prévention des accidents ischémiques artériels Origine de ces accidents : thromboses plaquettaires chez le sujet atherosclereux Traitement de accidents aigu et prévention des rechutes = prévention secondaire Pathologies ischémiques myocardiques : (Angor, Syndrome coronaire aigue, IDM) Aspirine +/- plavix Héparine à la phase aigue Anti GpIIbIIIa si angioplastie Pathologie ischémique cérébrale Aspirine, Plavix, Ticlid Artériopathie chronique des membres inférieurs Aspirine, Plavix, Ticlid