Chirurgie de clôture après radiochimiothérapie. avancé du col utérin «pour»

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1 Chirurgie de clôture après radiochimiothérapie pour cancer localement avancé du col utérin «pour» Dr P.E Colombo ICM - Montpellier SFCO 22/05/2015

2 Chirurgie de clôture après radiochimiothérapie pour cancer localement avancé du col utérin «pour» «pour quelles patientes?» Dr P.E Colombo ICM - Montpellier SFCO 22/05/2015

3 Radio-chimiothérapie = gold standard de traitement des cancers du col localement avancés (stades IB2-IIA- IIB III et IV) RCT versus RT : Taux de réponse > 80% Amélioration de la survie (+ 6% à 12%) SG et SSR Récidive locales Récidives à distance JCO Green Lancet 2001 Keys NEJM 199- Rose NEJM Peters JCO 2000

4 Radio-chimiothérapie = gold standard de traitement des cancers du col localement avancés (stades IB2-IIA- IIB III et IV) Rôle de la curiethérapie utérovaginale +10 %!! Étude de cohorte base SEER 7359 pts RTT externe +/- curiethérapie Han K et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys Sep 1;87(1):111-9

5 Radio-chimiothérapie = gold standard de traitement des cancers du col localement avancés (stades IB2-IIA- IIB III et IV) Mariagrazia et al -Gynecol Oncol 2005 Colombo et al -Gynecol Oncol 2009 Valeur pronostique de la réponse +++ à la RCT

6 Radio-chimiothérapie = gold standard de traitement des cancers du col localement avancés (stades IB2-IIA- IIB III et IV) Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV +/- chirurgie??? CHIRURGIE SYSTEMATIQUE? PAS DE CHIRURGIE Appréciation difficile de la réponse (IRM, PET-scan ) Amélioration des techniques d irradiation externe (IMRT ) Amélioration des techniques de curiethérapie (3D guidées par l image)

7 SFOG 2014 Il n y a plus d indication de chirurgie de clôture après RCT et CUV «la chirurgie de clôture appartient au passé» Répondeurs & non répondeurs

8 Argumentaire Arguments oncologiques: Pour une chirurgie de clôture systématique? Pour une chirurgie du résidu? Morbidité de la chirurgie: Est-elle rédhibitoire? Comment apprécier la réponse à la RCT? Après la RCT Pendant Avant

9 Arguments oncologiques Séries rétrospectives : RCT suivie de chirurgie Série Sun et al 2014 Hecquet et al 2013 Touboul et al 2012 Colombo et al 2009 Ferrandina et al 2007 Mariagrazia et al 2005 Classe et al 2006 Houvenaegel et al 2006 Années d'inclusion stades N morbidité pcr microscopic RD macroscopic RD pn+ pelvien NC II-Iva ,80% 86% 4% 7% 9,3% IB2-IVa 159 NC 55% 20% 25% NC IB2-IVa % 48% 21% 27% NC IB1-IIB 102 (46 coelio) IB2-IVa % 65% 13% 23% 13,0% 33% (10% sévères) 44% 29% 27% 12,5% IB2-IIIB 92 12,6% majeures 45% 30% 25% NC IB2-IVa % (6,9% grade III) 38% 11% 50% 24,0% IB2-IVa ,6% 49% 8% 43% 16,0% 50 à 80% 20 à 50% 10 à 20%

10 Arguments oncologiques GOG 71 SG SSR RL 256 patientes stades IB traités par RTT Randomisation hystérectomie extra-fasciale Pas de modification de la SG Tendance non significative SSR Moins de RL (14% vs 27%) après chirurgie Avant l ère de la RCT Bénéfice de la chirurgie pour les tumeurs > 4 cm et < 6cm? Keys HM et al Gynecol Oncol 2003

11 Arguments oncologiques Gyneco 02/FNCLCC Stades IB2-II RCT (45-50gy) CDDP 40 mg/m2 x5 + curiethérapie réponse clinique complète (IRM 6s) Randomisation hystérectomie de clôture vs. surveillance Arrêt prématuré pour défaut d inclusion en pts randomisés (320 prévu initialement) SG SSR Morice P. et al the Oncologist 2012

12 Annals of Oncology 24: , pts (IB2 et IIB) RCT (Cisplatine 40 mg/m2) + Gemcitabine R Curiethérapie CHL (type 3) Après 36 mois de suivi : SSR et SG identiques Pas de différences de RL Morbidité significative mais contrôlée bras chirurgie Faisabilité de la chirurgie si pas d accès à la curiethérapie

13 Arguments oncologiques Quid des mauvais répondeur? Azria E et al - Ann Surg Oncol pts avec résidu > 2cm Chirurgie (H- CHL - Pelvectomies) Chirurgie R0 9/10 Morbidité (grade 2 ou3) : 70% 70% de récidive à 22 mois Houvenaeghel et al - EJSO pts avec résidu >2 cm Chirurgie (CHL ou Pelvectomie) 19 résections R0 12 (40%) de pts sans récidive TS5 = 56% si chirurgie curative R0 et pn- LAO Des longues survivantes possibles en cas de résection en marge saine Mauvais pronostic en cas de : pn+ Lao, marges positives, résidu > 2 cm

14 Arguments oncologiques Quid du résidu tumoral Biopsies larges systématiques 8 à 10 s après la fin de la RCT et de la curiethérapie 345 cancers du col stades IB1-IVa 84 biopsies positives 61 chirurgies de sauvetage Biopsies + = facteur indépendant de mauvais pronostic RR x3,59 30/61 pas de récidive à distance! La chirurgie du résidu permet de «sauver» 40 à 50 % des patientes présentant une MR active au niveau du col

15 Morbidité Morbidité importante de la chirurgie après RCT Série Sun et al 2014 Hecquet et al 2013 Touboul et al 2012 Colombo et al 2009 Ferrandina et al 2007 Mariagrazia et al 2005 Classe et al 2006 Houvenaegel et al 2006 Années d'inclusion stades N morbidité pcr microscopic RD macroscopic RD pn+ pelvien NC II-Iva ,80% 86% 4% 7% 9,3% IB2-IVa 159 NC 55% 20% 25% NC IB2-IVa % 48% 21% 27% NC IB1-IIB 102 (46 coelio) % 65% 13% 23% 13,0% 33% (10% sévères) 44% 29% 27% 12,5% IB2-IIIB 92 12,6% majeures 45% 30% 25% IB2-IVa % (6,9% grade III) 38% 11% 50% 24,0% IB2-IVa ,6% 49% 8% 43% 16,0% % de complications

16 Morbidité Morbidité importante de la chirurgie après RCT Difficultés de dissection des tissus irradiés Complication per-opératoires Complications post-opératoires (urinaires++) Séquelles à distance (10% des cas)

17 Morbidité Morbidité importante de la chirurgie après RCT 2 facteurs de risques: Radicalité de la chirurgie Importance du résidu post RCT Touboul et al The Oncologist 2010

18 Morbidité Réduction de la morbidité progrès des techniques Apport de la chirurgie mini-invasive* (cœlioscopie/robot) Geste adapté à la réponse** (hystérectomie extra-fasciale/chl) Amélioration des techniques de radiothérapie (IMRT) **Ferrandina et al 2009 *Colombo et al Gyncol Oncol 2009

19 En conclusion Aucune démonstration d un bénéfice sur la survie (SG et SSR) d une chirurgie systématique après RCT Néanmoins les niveaux de preuve restent faibles (1 seule série randomisée mais défaut d inclusion) Le bénéfice de la chirurgie en cas de réponse partielle ou de mauvaise réponse à la RCT reste possible. Indications si chirurgie en marges saines envisageable. La morbidité de la chirurgie après RCT reste importante mais contrôlée dans les équipes spécialisées Comment apprécier la réponse?

20 Evaluation de la réponse La chirurgie de clôture réalisée 8 semaines après la fin de la curiethérapie permettait d apprécier de façon fiable la réponse à la RCT + curiethérapie Sélection d un sous groupe de patientes de mauvais pronostic : Essai de traitements adjuvants (chimiothérapie adjuvante) Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV chirurgie

21 Evaluation de la réponse Si pas de chirurgie systématique Classiquement à 8 semaines de la fin de la RCT Faible VPP et VPN de l IRM* En cours d évaluation : le PET-scan et l IRM de diffusion Attention : faux-positifs possibles** * Hecquet D et al Gynecol Oncol 2007 ** Vincent E et al Cancer 2008 Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV suivi

22 PHRC ERRICC (Pr Golfier - Lyon) Evaluation de la réponse Evaluation du TEP-scan et de l IRM pelvienne de diffusion dans l évaluation de la réponse à la RCT + curiethérapie (stade IB2 à IV) Identification des patientes devant bénéficier ou non d une chirurgie de clôture

23 Evaluation précoce de la réponse Biopsies systématiques 8 semaines après la RCT Conisation pre-hystérectomie: très bonne valeur prédictive négative (100%) Expérience hollandaise : biopsies larges du col 8 à 10 s après la fin de la RCT Biopsies à l electro loop > biopsies à la pince (réduction des FN) Biopsies + 28% de pièce sans résidu arrêt de la pratique Fanfani et al ; EJSO 2013 Boers et al ; Int J Gynecol Cancer 2014 Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV suivi

24 Evaluation précoce de la réponse Expérience Toulousaine IRM à 45 gy Prédictive de la réponse à la RCT + curiethérapie Seuil à 50-60% Si > 50-60% curiethérapie - pas de chirurgie Si < 50-60% chirurgie Ferron G et M Decuypere en préparation Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV suivi

25 Evaluation précoce de la réponse Examen clinique lors de l examen /AG après RCT avant curiethérapie Col effacé, paramètres souples au TR décision chirurgie ou non Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV suivi

26 Evaluation précoce de la réponse Marqueurs biologiques Étude CETUXICOL (78 stades IB2-IIIB) RCT +/- cetuximab Pas de gain à 2 ans PFS Aucune réponse histologique complète en cas de mutation PI3KCA (présente dans 22% des cas) de la Rochefordiere A et al - Clin Cancer Res Etudes BIORAIDS: marqueurs moléculaires de réponse à la RT et d évolution sous TTT Stadification ganglionnaire Radio-chimiothérapie Curiethérapie UV suivi

27 Conclusion Inclusion dans le PHRC ERRICC ++ et étude BIORAIDS Pas de chirurgie de clôture systématique Evaluation de la réponse (IRM +/- PET à 6-8 semaines) Ne pas se presser. Discussion au cas par cas personnalisation

28 Personnalisation Curiethérapie impossible ADK Réponse partielle Bonne réponse N+ pelviens N+ lombo-ao CHIRURGIE PAS DE CHIRURGIE