Traitement médical et chirurgical de la maladie de Parkinson

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Marcel Beauregard
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1 Traitement médical et chirurgical de la maladie de Parkinson Congrès Kap Ouest 3 avril 2015 Dr Anne Maurus Assistante-Chef de Clinique en neurologie CHU de Rennes

2 Maladie de Parkinson Dégénérescence des neurones dopaminergiques Déficit en dopamine Dysfonctionnement des noyaux gris centraux Survenue des symptômes moteurs Traitement : supplémentation en dopamine

3 Traitement Correction du déficit en dopamine apport de dopamine ( lévodopa) ou de substances analogues (agonistes dopaminergiques) Permet de corriger les signes principaux de la maladie Akinésie Rigidité Tremblements

4 Mais Pas d action sur les signes «dopa-résistants» Signes axiaux troubles de l équilibre dysarthrie fausses routes signes dysautonomiques hypotension orthostatique troubles urinaires troubles cognitifs Pas d action sur l évolution de la maladie

5 Supplémentation en dopamine 2 types de traitement Lévodopa : précurseur de la dopamine (SINEMET, MODOPAR) Traitement de référence Agonistes dopaminergiques (REQUIP, SIFROL, TRIVASTAL, NEUPRO) Effets indésirables spécifiques : comportements addictifs, achats excessifs, jeux pathologiques, Effets indésirables communs : Hypotension orthostatique Nausées/vomissements

6 Réponse au traitement Lune de miel pendant plusieurs années : symptômes bien corrigés Puis apparition des fluctuations motrices : Akinésies de début et de fin de dose (manque de traitement) Dyskinésies de surdosage

7 DYSKINESIES Mouvements anormaux involontaires Conséquences du traitement chez un patient parkinsonien au bout de plusieurs années d évolution Majorées par la LEVODOPA par rapport aux agonistes dopaminergiques

8 Vidéo 1 avec dyskinésies

9 Cinétique des fluctuations motrices Taux de Etat dopamine moteur = état moteur Dyskinésies de Dyskinésies surdosage On= Motricité Fenêtre thérapeutique normale Akinésie Off - Blocages Temps dans journée la journée Prise des comprimés Prise des comprimés et effet moteur (courbe noire)

10 Modifications de la réponse à la lévodopa avec l évolution de la maladie Stade précoce Stade intermédiaire Stade évolué Seuil de dyskinésie Effet clinique Seuil de déblocage Temps (heures) Réponse longue Absence de dyskinésies Réduction de la durée de la réponse Apparition des dyskinésies Réponse courte Peu de On sans dyskinésies «ON» sans dyskinésies

11 Modifications de la réponse à la lévodopa avec l évolution de la maladie Stade précoce Stade intermédiaire Stade évolué Seuil de dyskinésie Effet clinique Seuil de déblocage Temps (heures) Réponse longue Absence de dyskinésies Réduction de la durée de la réponse Apparition des dyskinésies Réponse courte Peu de On sans dyskinésies «ON» sans dyskinésies

12 Modifications de la réponse à la lévodopa avec l évolution de la maladie Stade précoce Stade intermédiaire Stade évolué Seuil de dyskinésie Effet clinique Seuil de déblocage Temps (heures) Réponse longue Absence de dyskinésies Réduction de la durée de la réponse Apparition des dyskinésies «ON» sans dyskinésies Réponse courte Peu de On sans dyskinésies

13 Autres traitements Inhibition du catabolisme de la dopamine IMAO B : AZILECT ICOMT : COMTAN (avec levodopa : STALEVO) ou TASMAR Anticholinergiques : ARTANE et PARKINANE Intérêt contre le tremblement mais nombreux EI (somnolence, confusion) Médicament anti-dyskinétique : MANTADIX

14 Que faire en cas de fluctuations motrices?

15 Fluctuations motrices Principe de la stimulation continue Etat moteur Dyskinésies Dyskinésies Motricité normale On= Fenêtre thérapeutique Off Akinésie Prise des comprimés Prise des comprimés et effet moteur (courbe noire) Stimulation Effet de SDC continue (Pompe à apomorphine) journée Temps dans la journée

16 Stimulation continue Médicamenteuse Pompe à apomorphine (agoniste dopaminergique, en SC) Pompe à Duodopa (lévodopa, en duodéno-jéjunal par une gastrostomie) Electrique Chirurgie par stimulation cérébrale profonde

17 La pompe à Apomorphine

18 Apomorphine Agoniste dopaminergique particulier Bonne efficacité, moins d effets indésirables que les autres agonistes Administration continue par pompe, en sous cutané

22 Pompe à apomorphine Très intéressante chez les patients fluctuants Un peu contraignant pour le patient mais de moins en moins Traitement en plein essor

23 Système Duodopa

24 Système DUODOPA

25 Système DUODOPA

26 Système DUODOPA

27 Système DUODOPA

28 La stimulation électrique continue

31 Stimulation cérébrale profonde 3 localisations en fonction de la symptomatologie prédominante Très efficace Indications ciblées Pas d action sur les signes «dopa-résistants»

32 Vidéo 2 stim ON et OFF

33 Conclusion Une situation à la fois simple Correction du déficit en dopamine Amélioration nette des symptômes moteurs Mais aussi complexe Pas d action sur les signes «dopa-résistants» Apparition des fluctuations motrices avec l évolution de la maladie Principe de la stimulation continue Pompe à Apomorphine Stimulation cérébrale profonde

34 Merci!

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