Nouvelles stratégies thérapeutiques de l HTA

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1 Nouvelles stratégies thérapeutiques de l HTA Alain Wajman, Adapted from P r Xavier Girerd, 2011

2 Les Dix Commandements du traitement de l HTA

3 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d une HTA permanente par la réalisation d une automesure 1 X Girerd

4 L incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l âge PAMELA study HTA blouse blanche HTA masquée age J Hypertens 2005;23:513

5 Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel Pour le dépistage de l HTA Au cours d une consultation médicale Pression au bras, après 5 minutes de repos Favoriser l usage d un appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic d HTA En ambulatoire Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours Pression au bras en MAPA sur 24 heures Pour le suivi de l hypertendu traité Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage) En ambulatoire en cas d effet blouse blanche

6 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires 2 X Girerd

7 Décision de traitement

8 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Le bilan biologique initial chez l hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale 3 X Girerd

9 HTA non contrôlée Recherche d une cause Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en % 3% 6% 10% X Girerd Presse Med 2009

10 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention 4 X Girerd

11 ,3 17,9 Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités 62% des ordonnances avec 1 seul médicament 25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe 15,9 10,4 8,2 6 4,5 2,6 2,4 2,4 1,1 0,7 0,5 AA2 BB AA2+DIU IEC IC DIU IEC+DIU AA2+IC IEC+IC Spiro Cx IDR AB Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1169 hypertendus traités

12 Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, % *p<0.0001; ARA2 vs. Autres * ARA2 IEC ICA Diuretic Persistance globale Usage en bithérapie fixe Girerd et col. ESH 2009

13 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient 5 X Girerd

14 Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques AA2, IEC HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans

15 Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

16 Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

17 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Si l objectif tensionnel n est pas atteint après quatre semaines d une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel 6 X Girerd 2012

18 L association est plus efficace que la substitution Substitution Association <135/85 50 % 86 % Lancet 1999;353:2008

19 Nombre de classes d antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel Etude Nationale Nutrition Santé ,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie

20 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un inhibiteur calcique 7 X Girerd

21 Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants pour la prévention des AVC. BMJ 2009;338;b1665;

22 Le choix d une bithérapie en 2010 Selon l ESH ARA2 IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique J Hypertension 2009; Nov

23 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l HTA 8 X Girerd

24 Associations d antihypertenseurs en combinaison fixe disponibles en France depuis 1995 IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU Dates de lancement

25 L observance des traitements est meilleure avec une association d antihypertenseur en monoprise qu avec une association libre

26 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2010 Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. 9 X Girerd 2010

27 Système rénine angiotensine aldostérone et agents pharmacologiques Angiotensinogène Rénine IDR Boucle de rétrocontrôle Angiotensine I Enzyme de conversion IEC Angiotensine II Récepteur AT 1 Récepteur AT2 Récepteur AT Récepteur AT AA2 Aldostérone Récepteur Aldo AntiAldo

28 Durée d action des IEC Effet résiduel/effet au pic en monoprise Ramipril (50%) Trandolapril (100%) Fosinopril (64%) Enalapril (40%) Benazepril (40%) Perindopril (35%) Lisinopril (30%) Quinapril (10%) Am J Hypertens Jul;9(7):633-43

29 Efficacité antihypertensive de l olmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h Delta SBP (mmhg) Olmesartan Ramipril *- -**- H1-6 H7-12 H13-18 H19-24 Hours from drug intake J Hypertens. 2010;28:

30 Efficacité antihypertensive de l irbesartan et de l aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

31 Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

32 Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR Médicament - IEC Coût du traitement journalier Coversyl 2,5 ; 5 ; 10 0,65 ; 0,91 ; 1,43 Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32, 0,39 ; 0,58 Enalapril 20 0,47 Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier Aprovel 150 ; 300 0,74 ; 0,96 Olmetec 10 ; 20 ; 40 0,51, 0,67 ; 0,82 Tareg 80 ;160 0,76 ; 0,92 Atacand 4 ; 8 ; 16 0,59 ; 0,78 ; 0,84 Cozaar 50 ; 100 0,64 ; 0,98 Losartan 50 ; 100 0,52 ; 0,86 Médicament - IDR Coût du traitement journalier Rasilez 150; 300 0,65 ; 0,78

33 Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA Effet sur la PA Effets secondaire Prévention cardiovasculaire Coût IEC ARA IDR ? ++ AntiAldo : Très favorable

34 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en 2012 Au-delà de la bithérapie, l association des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique 10 X Girerd

35 Optimiser la trithérapie «La triade de la réussite» ARA2 IDR IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique ESH 2009

36 Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone Hypertension non contrôlée par Trithérapie IEC + ARA2 + Autre Spiro ARA2 ou IEC Consultation Ambulatoire 25,6% 20,5% 53,8% 56,4% + Autre Journal of Hypertension 2010, 28:

37 Optimiser la quadrithérapie «Au-delà de la triade, le double blocage» Bêta- Bloquant ARA2 IDR IEC Spironolactone 25 mg Centraux Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique alpha- Bloquant

38 Situations particulières HTA chez le Sujet noir Enfant HTA «Résistante»

39 Race noire Diurétiques Ou/et Inhibiteurs Calciques Les IEC et AAII ne sont pas recommandés 4

40 HTA de l enfant 4

41 Systolique Diastolique Courbes de valeurs fréquentes de la pression artérielle Nancy 1980 Diastolique Systolique J-L ANDRE,J-P DESCHAMPS,R.GUEGUEN Centre de Médecine Préventive. Vandœuvre les Nancy Dépot légal: N Tension artérielle en fonction de la taille: (N=8647) TA: mmhg Garçons de 4 à 18 ans Nom:... Prénom:... Date de naissance:... Percentiles: 97,5% 95% 90% 75% 50% mmhg Percentiles: 97,5% % % 70 75% % TAILLE (cm) Tension artérielle en fonction de la taille: (N=8420) TA: mmhg Filles de 4 à 18 ans Nom:... Prénom:... Date de naissance:... Percentiles: 97,5% 95% 90% 75% 50% Percentiles: 97,5% 95% 90% 75% 50% mmhg JL A Nancy

42 Définition-classification de l HTA: France (réf. Nancy) SNP 1980 Niveau tensionnel: éférence /taille et sexe (3 mesures espacées) + 30 mm Hg +10 mm Hg 97,5ème Percentile 90ème Percentile Définition: HTA "immédiatement menaçante". HTA "confirmée". HTA "limite". PA "élevée". PA "normale". Société Française de Néphrologie Pédiatrique (Arch. Fr. Péd ) références courbes de PA / taille.(4-18 ans) C.M.P.Nancy 1980 JL A Nancy 4

43 4 HTA essentielle chez l enfant HTA modéré Surpoids terrain familial d HTA Plutôt adolescent (rare avant six ans)

44 4 Causes HTA chez l enfant Coarctation de l aorte: 10 % Cause rénale: présente 70 % Malformation congénitale rénale et de l appareil urinaire HTA rénovasculaire : première cause chez l enfant. Elle est responsable d une HTA d installation brutale et très sévère. En rapport avec une dysplasie fibromusculaire (forme intimale). Causes endocriniennes

45 4 Traitement de l HTA de l enfant Non pharmacologique : 90 %<TA< 95 % du percentile. Pharmacologique : TA > 95 % du percentile. En première intention : Les IEC / les sartans ( étude ESCAPE) : énalapril, losartan et irbisartan. Les dihydropéridinique : amlodipine et adalate Lp. En deuxième intention : bêtabloquants (acébutolol). En troisième intention : diurétiques.

46 4 HTA resistante Le diagnostic d une HTA résistante Le traitement d une HTA résistante Perspective d avenir «le traitement endovasculaire de l HTA résistante»

47 4 Définition d une HTA résistante Si PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg Malgré un traitement comportant trois antihypertenseurs dont un diurétique Ce seuil est abaissé à 130/80 mmhg en cas d un diabète, d une insuffisance rénale et dans le post IDM

48 4 Le diagnostic d une HTA résistante 1. La TA est elle réellement élevée? 2. Le traitement antihypertenseur est-il optimal? 3. Existe-t-il un facteur intercurrent responsable de cette résistance?

49 Première question : La TA est elle réellement élevée? 5 Les chiffres tensionnels sont-ils réellement élevés? 30 % d effet blouse blanche : faire MAPA ou automesure Brassard mal adapté Le patient prend-il réellement son traitement?

50 5 Deuxième question : La trithérapie est-elle optimale? Le traitement doit obligatoirement comporter un diurétique Les deux autres molécules doivent être associées selon les recommandations. Ces molécules doivent être aux doses maximales : Diurétiques : Les thiazidiques peuvent être majorés jusqu à 25 mg avant de parler de résistance Bêtabloquants : les doses modérées sont suffisantes pour obtenir le plein effet Inhibiteur calcique : l efficacité augmente avec la dose mais au prix d effets secondaires IEC : est prescrit à la dose standard commercialisée AAII : peuvent être doublés par rapport aux doses utilisées en pratique

51 Troisième question : Existe-t-il un facteur intercurrent? Syndrome d apnée du sommeil Prise de médicaments AINS, incluant Coxibs Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles Les vasoconstricteurs et les décongestionnants Autres La réglisse Le sel Les drogues (cocaïne) L abus d alcool 5

52 5 Recherche d une HTA secondaire Voir diaporama sur le site consacrée au bilan d une HTA secondaire

53 La démarche thérapeutique 5

54 5 Etape 1 : Renforcement des règles hygiéno-diététiques Il existe souvent une consommation excessive de sel ( se limiter à 6 g de Nacl sur 24 h)

55 5 Etape 2 : Majoration du traitement diurétique Si clairance rénale > 30 ml/mn : Hydrochlorothiazide de 12.5 jusqu à 50 mg Si clairance rénale < 30 ml/mn : Furosémide de 40 jusqu à 120 mg en trois prises pour éviter la rétention hydrosodée qui survient après la prise unique.

56 5 Etape 3 : Neutraliser l hyperaldostéronisme primaire (20 % des HTA résistantes) Spirinolactone (petites doses de 12.5 à 25 mg suffisent) Amiloride (2.5 à 10 mg) a même un effet supérieur à la spirinolactone. Contre indication : si clairance < 30 ml/mn.

57 5 Etape 4 : associer soit Un alpha bloquant (Mediatensyl) Ou un central (Hyperium ou physiotens) Etape 5 : avis d un centre spécialisé Attention : à toutes les étapes, la hantise doit être la recherche de l hypotension orthostatique

58 5 Perspective d avenir Le traitement endovasculaire de l HTA résistante

59 Principe de la technique 6

60 Les modalités techniques 6

61 6 Le risque : les complications du KT Hématome local Un seul cas de dissection de l artère rénale survenant avant de délivrer les impulsions de radiofréquence Les contrôles à distance n ont pas montré de cas de sténose de l artère rénale

62 6 Les contre indications : Athérome de l artère rénale Artère rénale de petit calibre ne permettant pas l introduction du cathéter

63 6 Les indications : HTA résistante à une trithérapie comportant un diurétique. Insuffisance cardiaque car il y a une activation sympathique. HTA en insuffisance rénale ou en dialyse où le rein peut être à l origine d une aggravation de l HTA

64 6 Les résultats : Diminution de la TA : de 27 mmhg de la systolique et 17 mmhg de la diastolique à 1 ans

65 6 Autres résultats : Pas de modification de la fréquence cardiaque Pas de modification de la fonction rénale

66 Situations particulières que nous traiterons plus tard HTA masquée HTA du sujet agé Poussées / urgences hypertensives