Rapport d étape n 2. MAIA de l est du Loiret ARS CENTRE

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1 Rapport d étape n 2 Année 2012 MAIA de l est du Loiret ARS CENTRE 31 mars

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3 Aspects conventionnels Date de validation par le Pilote Local Date de validation par l ARS Reporting Financier (format en annexe) Le pilote local a pris ses fonctions le 6 juin Ce rapport a fait l objet d une présentation aux partenaires du territoire au niveau stratégique en le 15 mars 2013, ainsi qu aux partenaires du territoire du Clic de Sully Sur Loire en janvier Signatures Pour l Equipe Locale Le Pilote Local/Le porteur Pour l ARS 3

4 Table des matières 1. Introduction : Présentation du projet Présentation du territoire Caractéristiques générales La population du territoire Les ressources du territoire Les prestations disponibles sur le territoire L intégration des services au sein du territoire Les structures participant au dispositif La concertation au sein du territoire Les services participant au guichet intégré La gestion de cas Le pilote Conclusion Les principaux constats et enseignements La dynamique locale autour du projet ANNEXES Synthèse des actions de communication

5 1. Introduction : Présentation du projet Le dispositif MAIA est porté par l hôpital de Sully sur Loire au travers de son Clic (Clic du Val d Or), en partenariat avec deux autres Clic de l est du Loiret : Agé Clic (Clic de Gien) et Orpadam Clic (Clic de Montargis). Lors du dépôt du projet le 15 mars 2011, des lettres de soutien l accompagnaient de la part de 6 EHPAD, 2 SSIAD, les fédérations ADMR et UNA, France Alzheimer Loiret, la CARSAT, la MSA ainsi que par le Conseil Général du Loiret. L Agence Régionale de Santé a, pour sa part, informé le directeur de l hôpital de Sully sur Loire, Mr LANCHAIS, le 3 mai 2011 de la suite favorable donnée à ce dossier parmi les 4 proposés dans la région Centre. Suite à cela, le recrutement du pilote du dispositif a eu lieu avec une embauche le 6 juin Mme HOENNER-JOINCT a un master 2 en gestion et analyse de projet, un DU en santé publique ainsi que 10 ans d expérience en gestion de projets dans le milieu de l humanitaire. Pour plus de données sur le territoire, cf. annexe B2 : «Tableau de reporting à l ARS» 5

6 2. Présentation du territoire 2.1 Caractéristiques générales Le territoire couvert par le dispositif MAIA est de 16 cantons (cf. annexe B3 : cantons du site MAIA). Dans un premier temps, la mise en œuvre du dispositif s est concentrée sur les zones les plus proches du porteur et là où il a le plus de légitimité, à savoir les cantons couverts par les Clic de Sully sur Loire (4) et de Gien (5). Depuis janvier 2012, le pilote est allé à la rencontre des partenaires du territoire du Clic de Montargis (7 cantons). Ainsi, le dispositif couvre maintenant les 16 cantons de l est du Loiret. Ci-dessous, la carte des cantons qui sont couverts par le dispositif MAIA de l est du Loiret, soit les territoires des trois Clic sub-mentionnés. Le territoire est rural avec une agglomération, celle de Montargis. Au total, la surface couverte est de km² pour environ personnes. Il est bordé à l est par le département de l Yonne, au nord par celui de Seine et Marne (Ile de France) et au sud par celui de la Nièvre (Bourgogne) et le Cher (Centre). La majorité des villes et villages des territoires du Clic de Montargis et Gien se trouvent à plus d une heure de voiture de sa préfecture, Orléans. Sa population se sent souvent délaissée par cette autorité. 6

7 2.2 La population du territoire Globalement, le territoire de l est du loiret, se caractérise par une population âgée importante et croissante, qui fait face à une désertification médicale. En effet, alors que dans le département du Loiret, les plus de 60 ans représentent 21.9 % de la population, celle des territoires des Clic de Gien et Sully sur Loire représente 24.8% et celle du territoire du Clic de Montargis : 25.4%. Les prévisions d évolution de la population tendent également vers un vieillissement de celle-ci. Pour illustrer le risque important de désertification médicale, nous pouvons citer les cartographies suivantes : 7

8 Dotation en médecins libéraux 8

9 2.3 Les ressources du territoire Ce paragraphe présente uniquement les structures identifiées. Les détails sur les prestations offertes par celles-ci figureront dans le paragraphe suivant. 1. Territoire du Clic de Sully sur Loire - Secteur sanitaire : SSIAD de Sully sur Loire, qui dispose de 5 places d EMA, SSIAD Nord Sologne, SSIAD ADMR Châteauneuf sur Loire. HAD Sphéria Val de France, HAD 45. Unité Mobile Gériatrique (CHRO). Hôpital de Sully sur Loire : Maison médicale de garde, médecine et SSR. Consultation mémoire. CMP personnes âgées de Saint Denis de l hôtel et son hôpital de jour (poste avancé du CH Daumezon), ainsi que son poste avancé à l hôpital de Sully sur Loire. Ils se déplacent à domicile. - Service d aide à domicile (lieu des bureaux) : ADAPA (Sully sur Loire) ; ADAPA (Tigy) ; ADMR Jargeau et Gien; Domusvi Domicile Châteauneuf sur Loire et Gien) ; A domicile 45 (Châteauneuf sur Loire) ; Familles Rurales (Ouzouer sur Loire) ; Cercle des âges (Châteauneuf sur Loire) ; A la maison (Fay aux loges) ; Vitalliance (Orléans) ; La colombe 45 (Saint Jean de Braye), Chloréale Services (Orléans), Confiez nous (Gien), Age d Or services (Gien), Menus services (Montargis) ; Aide à domicile du Giennois (Gien) - Hébergements : EHPAD (Hôpital de Sully sur Loire) ; Maison de retraite médicalisée (Jargeau) ; Relais de la vallée (Seichebrières) ; De la Vrillière (Châteauneuf sur Loire) ; Maison de Retraite Dumain (Faye aux Loges) ; Maison de retraite Gaston Girard (Saint-Benoit-sur-Loire). - Autres secteurs d activités : CLIC du Val d'or Equipe EMS APA Accueil de jour de l Hôpital de Sully sur Loire Plateforme de répit Portage de repas, téléassistance 9

10 2. Territoire du Clic de Gien - Secteur sanitaire : SSIAD du Giennois, qui dispose de 5 places d EMA, SSIAD ADMR, SSIAD Chatillon Coligny/Château Renard. HAD 45, HAD Sphéria Val de France. Centre hospitalier de Gien : médecine et SSR. Hôpital de Briare : médecine et SSR. CMP de Gien (poste avancé du CH Daumezon), CMP de Montargis Centre Hospitalier de l Agglomération Montargoise. - Service d aide à domicile : ADAPA (Chatillon Coligny) ; ADAPA (Chatillon sur Loire) ; Age d'or services (Gien) ; Domusvi Domicile (Chatillon Coligny & Gien) ; Menus services ; ADMR (Gien) ; Confiez nous (Briare) ; Association d Aide à Domicile du Giennois ; Association d'aide à domicile aux personnes âgées de Château Renard ; Assistance Bien être Hygiène (Gien) ; La maison des services (Bonny sur Loire) ; ADAPA (Briare), A Domicile 45 (Gien) ; Le Cercle des Ages (Briare) ; La Colombe 45 (Saint Jean de Braye). - Hébergements : EHPAD du Centre hospitalier de Gien (Maison Lagarde Lerasle, La Vigne, La Roseraie) ; EHPAD «Les jardins de La Loire» (Bonny sur Loire) ; EHPAD «Des Prés» (Chatillon sur Loire) ; EHPAD «Les jardins de Sido» (Chatillon Coligny) ; EHPAD «La Chanterelle» (Coullons) ; Hôpital Privé Saint Jean (Briare) ; EHPAD Santel (Gien) ; EHPAD Château-renard (Château-renard) - Foyer logement : Les Myosotis (Briare) - Autres : Age Clic Accueil de Jour : Les Cigognes (Gien), Les jardins de la Loire (Bonny sur Loire), Au fil de l eau/caja (Montargis) Equipe EMS APA 10

11 3. Territoire du Clic de Montargis - Secteur sanitaire : SSIAD de Ferrières en Gâtinais (Beauce Val service), SSIAD Montargis, SSIAD Beaune La Rolande, SSIAD Bellegarde. HAD 45, HAD Sphéria Val de France. Centre hospitalier de l agglomération Montargoise : urgence, médecine, SSR, UMG, consultation mémoire, USLD. CMP de Montargis Centre Hospitalier de l Agglomération Montargoise- - Service d aide à domicile : ADAPA (Montargis, Ferrières, Courtenay, Bellegarde, Chateaurenard, Lorris) ; Age d'or services (Montargis) ; Domusvi Domicile (Montargis et Ferrières en Gâtinais); Menus services (Orléans) ; ADMR(Montargis) ; Assistance Bien être Hygiène (Gien) ; La maison des services (Bonny sur Loire) ; A Domicile 45 (Montargis) ; Séniors et handicap (Montargis). - CCAS : Montargis et Châlette sur Loing. - Hébergement : Résidence EHPAD Les Rives du Puiseaux (Montargis), Notre Foyer EHPAD (Montargis), Résidence la Boisserie EHPAD (Montargis), Résidence de la Manderie EHPAD (Ouzouer des Champs), Maison de retraite EHPAD Pierre Mondine (Outarville), Résidence Buisson EHPAD (Villemandeur), Hostellerie du Château EHPAD (Lorcy), Maison de retraite EHPAD (Lorris), Maison de retraite EHPAD CHAM- Au fil de l Eau (Montargis), Maison de retraite EHPAD CHAM- La Clairière (Amilly), Maison de retraite EHPAD CHAM- Les chemins fleuris (Amilly), Maison de retraite EHPAD CHAM-La Cerisaie (Amilly), Résidence Althaea EHPAD (Amilly), Hôpital Paul CABANIS- Maison de retraite EHPAD (Beaune la Rolande), Résidence Quiétude EHPAD (Bellegarde), Résidence Les Pâtureaux EHPAD «Les jardins de Cybèle» (Courtenay), Résidence les Hirondelles EHPAD (Dordives). - Autres types d hébergement : MARPA Sainte Rose (Ervauville), MARPA Les Néfliers (Nesploy), MAPAD Les Villanelles (Amilly), Foyer Logement Jacques DUCLOS (Chalette sur Loing), Foyer logement les Hautes Loges (Courtenay). - Autres : Accueil de Jour : Au fil de l eau/caja (Montargis) ORPADAM Clic Services sociaux : CARSAT Montargis, CHAM, MSA, Pastel Service EMS APA 11

12 2.4 Les prestations disponibles sur le territoire 1. Offre sanitaire (ARS) Hôpital de jour gériatrique : porté par le CMP personnes âgées de Saint Denis de l hôtel. Consultation mémoire : sur les sites de Gien, Sully sur Loire et Montargis et CHRO. CMRR : pas sur la zone couverte par le dispositif MAIA (Tours). Equipe mobile intra hospitalière : CHRO et CHAM. SSR : à Sully sur Loire (14), Gien (36), Montargis(60), Briare(20). USLD : Nom Porteur Lieu Territoire couvert Places sur celui de la MAIA Hôpital Saint Jean Association Briare Oui 40 Bapteroise CHAM Etablissement Montargis Oui 82 public de santé CH Gien Etablissement Gien Oui Il n y a plus d USLD public de santé Cliniques : Nom Porteur Lieu Places Clinique Jeanne Gien d Arc Clinique de Montargis Etablissement détenteur de la concession de Service Publique en matière d urgences chirurgicales. Etablissement privé à but lucratif Montargis Pôle chirurgie Pôle Médecin Pôle cancérologie Chirurgie Hospitalisation Traditionnelle Soins de suite Filière gériatrique : deux sont en cours de mise en place sur l est du Loiret : Pithiviers/Beaune la Rolande/Montargis et Briare/Gien/Sully sur Loire. HAD: Sphéria, HAD 45 (groupe Arrair) Oncoloiret : Réseau de cancérologie au niveau départemental. Missions : coordination des soins en ville et à l'hôpital et accompagnement global des patients et de leur entourage pendant et après la maladie en coordination avec les professionnels et les acteurs de santé du Loiret, en complémentarité des structures de soins déjà en place. 12

13 SSIAD : 2. Offre médico-sociale (GC et ARS) Nom Porteur Lieu Territoire couvert sur celui de la MAIA Nord Sologne Association loi La ferté Saint Canton de Jargeau 1901 Aubin Sully sur Loire Association loi Sully sur Loire Canton de /Châteauneuf sur 1901 Châteauneuf sur Loire Loire et Sully sur Du Giennois Association loi 1901 Gien Loire Cantons de Gien, Ouzouer sur Loire, Chatillon sur Loire, Briare ADMR Fédération Gien Cantons de Gien, Ouzouer sur Loire, Chatillon sur Loire, Briare, Sully sur Loire Du Centre De Chatillon Coligny/Château renard Beauce Val services Société SSIAD du Centre Association loi 1901 Association loi 1901 Beaune la Rolande Chatillon Coligny Ferrières en gâtinais ADMR Fédération Châteauneuf sur Loire De Bellegarde Montargis Association loi 1901 Orléans et Bellegarde Canton de Bellegarde Cantons de Chatillon Coligny, Château Renard, Conflans sur Loing, Solterre Cantons de Ferrières en gâtinais et Courtenay Cantons de Châteauneuf sur Loire et Jargeau Cantons de Puiseaux, Beaune la Rolande, Lorris et Bellegarde Places 31 PA et 1 PH 59 places dont 5 PH + 5 places en EMA 96 PA et 5 PH 35 PA 60 PA 64 PA et 3 PH 74 PA 47 PA 80 places dont 6 PH Rencontre prévue au premier trimestre

14 EHPAD : EHPAD (Hôpital de Sully sur Loire), EHPAD du Centre hospitalier de Gien (Maison Lagarde Lerasle, La Vigne, La Roseraie) ; EHPAD «Les jardins de La Loire» (Bonny sur Loire) ; EHPAD «Des Prés» (Chatillon sur Loire) ; EHPAD «Les jardins de Sido» (Chatillon Coligny) ; EHPAD «La Chanterelle» (Coullons) EHPAD Santel (Gien) ; EHPAD Château-renard (Château-renard) ; Résidence EHPAD Les Rives du Puiseaux (Montargis), Notre Foyer EHPAD (Montargis), Résidence la Boisserie EHPAD (Montargis), Résidence de la Manderie EHPAD (Ouzouer des Champs), Maison de retraite EHPAD Pierre Mondine (Outarville), Résidence Buisson EHPAD (Villemandeur), Hostellerie du Château EHPAD (Lorcy), Maison de retraite EHPAD (Lorris), Maison de retraite EHPAD CHAM- Au fil de l Eau (Montargis), Maison de retraite EHPAD CHAM- La Clairière (Amilly), Maison de retraite EHPAD CHAM- Les chemins fleuris (Amilly), Maison de retraite EHPAD CHAM-La Cerisaie (Amilly), Résidence Althaea EHPAD (Amilly), Hôpital Paul CABANIS- Maison de retraite EHPAD (Beaune la Rolande), Résidence Quiétude EHPAD (Bellegarde), Résidence Les Pâtureaux EHPAD «Les jardins de Cybèle» (Courtenay), Résidence les Hirondelles EHPAD (Dordives). Hébergement temporaire (médicalisé ou non) : Nom Porteur Lieu Places Les jardins de la Loire Entreprise privée Bonny sur Loire 4 Hôpital de Sully sur EHPAD Sully sur Loire 7 Loire CH de Gien EHPAD Gien 6 La Manderie Groupe SIGMA Ouzouer des Champs 2 Les Néfliers MARPA portée par la municipalité) Nesploy 1 Sainte Rose MARPA portée par la municipalité) Ervauville 2 La Boisserie Réseau oméris Montargis 10 Des Prés EHPAD Chatillon sur Loire 4 La chantelle EHPAD Coullons 2 Hostellerie du Entreprise familiale Lorcy 3 Château Les Althaeas Association Amilly 3 Santel Groupe Médica Gien 2 Accueil de jour : Nom Porteur Lieu Places Spécificités Les cigognes Fédération Gien 14 ADMR Les jardins de la Loire Résidence PA Bonny sur Loire 10 Service de ramassage à 15 km La maison bleue Hôpital Sully sur Sully sur Loire 10 Possibilité bus CG Loire Au fil de l eau CHAM Montargis 15 En partenariat avec FA 14

15 Réseau de soins palliatifs (EADSP): Il vise à améliorer les soins et l accompagnement des patients atteints de maladies graves, évolutives, ou terminales qu ils vivent en institution ou à domicile. Il prend en compte le patient en phase palliative ou terminale d affections graves ainsi que sa famille, ses proches, les professionnels de santé ainsi que tout autre intervenant associé à sa prise en charge. 3. Offre médico-sociale (CG) Clic : Trois Clic couvrent le territoire. Il est à noter que seul le canton de Beaune la Rolande n est pas couvert par un Clic, mais une coordination gérontologique est en place. SAD : ADAPA Sully sur Loire ; ADAPA Tigy ; ADMR; Domusvi Domicile; A domicile 45; Familles Rurales ;Le cercle des âges; A la maison ; Vitalliance ; La colombe 45 ; Chloréale Services ; Confiez nous; Age d Or services; Menus services; Aide à domicile du Giennois ; ADAPA Chatillon Coligny ; ADAPA Chatillon sur Loire ; Association d'aide à domicile aux personnes âgées de Château Renard ; Assistance Bien être Hygiène; La maison des services; ADAPA Briare); ADAPA Montargis ; ADAPA Ferrières ; ADAPA Courtenay ; ADAPA Bellegarde ; ADAPA Lorris ; Menus services; Séniors et handicap. MARPA : Deux MARPA sur le territoire : Ervauville et Nesploy. APA : Trois équipes APA sont présentes sur le territoire à Jargeau, Gien et Montargis. Accueil familial : 97 places et 45 personnes accueillies. 4. Mesures du plan Alzheimer Accueil de jour : cf. paragraphe précédent. Plateforme de répit : Une plateforme de répit portée par l accueil de jour de l hôpital de Sully sur Loire en partenariat avec le Clic. Formation des aidants : Proposée à Sully sur Loire et Montargis via un partenariat entre France Alzheimer, l hôpital de Sully sur Loire et le CHAM, ainsi qu à l hôpital de Briare. MAIA : Un dispositif sur les cantons couverts par les Clic de l est du Loiret. ESA : 10 places réparties sur le SSIAD de Sully sur Loire /Châteauneuf sur Loire et le SSIAD du Giennois. Une autre en cours d installation par Beauce Val Services sur le Nord du dispositif MAIA (en partie). Consultation mémoire : CHAM de Montargis avec des consultations avancées sur Gien et Sully sur Loire, et CHRO. UCC (Centre de cure Saran): 8 lits. 15

16 PASA : Porteur Lieu Places Spécificités Hôpital de Sully sur Sully sur Loire 14 Loire Les jardins de Sido Chatillon Coligny 14 EHPAD de Gien Gien Ouverture février 2013 CHRO (2) 1 Pierre Pagot 1 Les Ecureuils personnes en file active. Il est à noter que de nombreux établissements ont comme projet de monter des PASA. UHR : Porteur Lieu Places Spécificités Hôpital de Sully Sully sur Loire 12 sur Loire CHRO Saran lits en 2013, hors zone MAIA Formation ASG Structure Porteur Lieu Places Spécificités SSIAD de Sully sur Loire/Châteauneuf sur Loire Association loi 1901 Sully sur Loire 2 personnes en formation à partir de septembre pendant 1 an 2 ASG déjà formées. SSIAD de Giennois Association loi 1901 Gien La Manderie Groupe SIGMA Ouzouer des Champs Hôpital de Sully sur Sully sur Loire Loire selon budget. Pas de formation prévue 2 personnes en formation / an 2 personnes prévues en ASG déjà formées En 2011 : 2 En 2012 : 2 Formation GC Structure Porteur Lieu Places Spécificités MAIA Hôpital de Sully Sully sur Loire 3 2 finies sur Loire 1 en cours 16

17 5. Associations d usagers : AssoPark (Châlette sur Loing et Gien) : association d aide et de soutien aux personnes atteintes de la maladie de parkinson et de leurs aidants. France Alzheimer Loiret (Orléans avec des antennes à Sully sur Loire, Gien et Montargis). Jalmav. Coderpa : Comité départemental des retraités et personnes âgées : instance consultative départementale. Association des maires du Loiret. 6. Organismes de professionnels libéraux Conseil de l'ordre des pharmaciens Conseil Départemental de l'ordre des Masseurs Kinésithérapeutes Conseil Départemental de l'ordre des Infirmiers du Loiret URPS Médecins Libéraux CARSAT MSA 7. Caisse de retraite 17

18 3 L intégration des services au sein du territoire 3.1 Les structures participant au dispositif La réalisation du diagnostic de territoire sur les cantons des Clic de Sully sur Loire et Gien, s est effectuée entre juillet et fin septembre 2011, mais c est un travail qui demande de rencontrer les partenaires régulièrement car leurs offres évoluent et de nouvelles structures se créent. Débuté en avril 2012, le diagnostic sur le Montargois est toujours en cours alors qu en parallèle des visites auprès des partenaires des territoires de Sully sur Loire et Gien sont à nouveau planifiées. Dans un premier temps, se sont des rencontres d information, de présentation du dispositif MAIA qui ont été organisées par les Clic. Cela a permis, non seulement, d expliquer aux partenaires ce qu est la MAIA et aussi de leur présenter le pilote et vice et versa. Par la suite, le pilote a, ainsi, pu prendre facilement contact avec les acteurs de terrain pour des rencontres individuelles. Dans l ensemble, tous les types de partenaires étaient curieux d en savoir plus sur ce dispositif, mais le percevait comme «encore quelque chose de supplémentaire», «la MAIA fait le travail des Clic», «la coordination : c est notre métier, on le fait déjà», ou bien réduisaient le dispositif à la gestion de cas et confondaient le rôle de pilote et celui de gestionnaire de cas. Sur le Montargois, les partenaires avaient une meilleure perception du dispositif, mais entendaient le rôle du pilote uniquement comme le responsable du service de gestion de cas. De façon générale, l ensemble des types d acteurs a été rencontré : service d aide à domicile (associations et entreprises), EHPAD, MARPA, CMP, HAD, Clic, SSIAD, CM2R, Coderpa, France Alzheimer Loiret, AssoPark, Association des maires du Loiret, unité mobile gériatrique, accueil de jour, les conseils de l ordre des professions libérales. La même méthodologie a été mise en œuvre sur le Montargois tout en continuant l actualisation de l offre des services d aides et de soins sur les territoires des Clics de Sully sur Loire et Gien. C est un travail qui prend beaucoup de temps et qui n est jamais finalisé : l offre sur les territoires changent/évoluent fréquemment. Il n a pas été possible de rencontrer l ordre des médecins, ni l URPS malgré de nombreuses relances, mais ils ont tous reçu un courrier de présentation du dispositif à leur cabinet. Il en est de même pour les ordres des kinésithérapeutes et pharmaciens. L ordre des infirmiers est lui représenté en table tactique. 18

19 3.2 La concertation au sein du territoire Niveau stratégique En 2012, deux réunions de concertation au niveau stratégique étaient prévues mais une seule a eu lieu. En effet, la seconde, prévue en décembre, a été repoussée à début février 2013, afin de présenter aux partenaires du niveau stratégique ce présent rapport. Lors de celle du 3 juillet 2012, les outils du guichet intégré et les critères d entrée en gestion de cas ont été soumis à validation, suite à leur approbation en table de concertation tactique. La fiche d orientation, commune à tous les services d aides et de soins, et non pas uniquement pour l orientation en gestion de cas, a été validée, ainsi que la composition du guichet intégré, c'est-à-dire les types de structures d aides et de soins qui doivent utiliser cette fiche. Cette dernière a été déclarée et autorisée par la CNIL. Il a été, par contre, demandé au niveau tactique de revoir le premier critère d entre en gestion de cas, car il était trop restrictif : «la personne est atteinte de maladie neuro-dégénérative (diagnostiquée ou non)». Chaque entité représentée s est engagée à mandater une personne en interne pour la représentation au niveau tactique. Hélas, en fin d année 2012, le constat est fait que très peu d information ont été transmises par les tutelles à leurs structures sur le terrain, ce qui a constitué un point de blocage (cf. paragraphe suivant), en particulier pour la mise en place du guichet intégré. Niveau tactique Trois tables de concertation du niveau tactique ont eu lieu sur le territoire du Clic de Sully sur Loire et sur celui du Clic de Gien. Deux ont eu lieu sur le territoire du Clic de Montargis, donc 8 au total en ateliers (groupe de travail) ont eu lieu sur le territoire du Clic de Sully sur Loire, 5 sur Gien du fait de manque de participants à un atelier, qui a par conséquent été annulé. Deux ateliers ont eu lieu sur le territoire du Clic de Montargis. De façon générale, l organisation est la suivante : deux mois de suite un atelier/groupe de travail est organisé et le troisième mois une table de concertation tactique avec les responsables de structures a lieu pour valider ce qui a été réalisé en atelier. Aussi, en 2012, les thématiques suivantes ont été abordées sur les territoires des Clic de Sully sur Loire et Gien : - Le guichet intégré (composition et outils) ; - Les critères d entrée en gestion de cas ; - Les forces, faiblesses, opportunités, menaces du territoire ; - Bilan de la phase test des outils du guichet intégré ; - La charte du guichet intégré et les critères d entrée en gestion de cas ; - Le référentiel des missions. Tous les ateliers et tables de concertation tactiques ont été suivis d un compte rendu. 19

20 Concertation Stratégique Structures représentées Niveau de décision de chaque personne Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise présente 25/11/2011 ARS Coderpa Association des maires du Loiret Conseil général Dr Catherine Réa Référent Alzheimer -ARS Docteur Daniele Streinbach Médecin- ARS Gilbert Tremeau Coderpa Loiret Christian Bouleau Vice président AML Franck Susgin Directeur Autonomie 45 Brigitte Forestier CG Le 1. Etat d avancement de la mise en œuvre du dispositif ; 2. Soumission à validation des outils créés en ateliers et validés par les tables de concertation du niveau tactique ; 3. Service de gestion de cas : quelques données ; 4. Soumission à validation du retro planning prévisionnel jusqu à fin 2012 ; 5. Présentation du déploiement des dispositifs MAIA en région Centre. NA car la réunion précédente était celle du lancement du dispositif. 1. L ARS s est engagé à trouver des leviers pour mobiliser le milieu sanitaire. 2. Concernant la composition du guichet intégré, il a été souligné qu à terme, l accueil de jour devrait se situer au sein du guichet intégré. Fiche d orientation : de petites précisions sont à apporter à la fiche. Vous trouverez la version révisée en pièce jointe. Le pilote a souligné, aux membres présents à la table stratégique représentés au sein du guichet intégré, la nécessité de sensibiliser leurs équipes terrain à son utilisation. Le Conseil Général et l ARS s y sont engagés. La table stratégique demande au niveau tactique de travailler à nouveau sur le premier critère de la fiche d orientation en gestion de cas. 3. Le retro planning a été validé avec aussi la nécessité de travailler, à nouveau, sur les critères d entrée en gestion de cas 20

21 Concertation Stratégique Structures représentées Niveau de décision de chaque personne Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise présente Médecindirection Autonomie- 45 CG France Alzheimer Loiret Joseph Larnicol Président France Alzheimer Loiret 21

22 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour 29/03/2012 Territoire Du Clic de Gien TT2 Confiez nous SSIAD ADMR du Giennois- Conseil de l ordre infirmier 45 France Alzheimer Laeticia Gaugoin Présidente- Confiez nous- Isabelle Bertrand Infirmière coordinatrice - SSIAD ADMR du Giennois- Christine Joneau Vice présidente du conseil de l ordre infirmier 45/ Hôpital Saint Jean (Briare) Marie Rohaut France Loiret Thérèse Alzheimer 1. Etat d avancement de la mise en œuvre du dispositif MAIA de l Est du Loiret 2. Présentation et validation des outils créés lors des ateliers, à savoir : - La fiche d orientation ; - La fiche de demande d inclusion en gestion de cas (qui présente les critères d entrée en gestion de cas) ; - La composition du guichet intégré ; 3. Lancement de la phase test de ces outils ; 4. Présentation des activités du service de gestion de cas ; 5. Présentation du processus de labellisation ; 6. Dates et thèmes des prochains ateliers et réunions. NA car la réunion précédente était celle de lancement du dispositif. Validation des outils créés lors des ateliers, à savoir : - La fiche d orientation ; - La fiche de demande d inclusion en gestion de cas (qui présente les critères d entrée en gestion de cas) ; - La composition du guichet intégré ; Lancement de la phase test des outils. Equipe APA Pauline Poupart CESF- Conseil Général Service APA- 22

23 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour personne présente Sabine Lafille Conseil Général- Service APA- Agé-Clic Madeleine Pinguet Présidente Agé-Clic 21/06/2012 Territoire Du Clic de Gien TT3 Agé Clic Aide domicile Giennois à du Soriya Prak Coordinatrice Agé- Clic Vincent Menard Responsable d entité Aide à domicile du Giennois Cette troisième réunion avait pour objectif de valider, amender les éléments que le pilote sur dispositif MAIA présentera à la table de concertation stratégique NA Les outils du guichet intégré ont été validés. Les partenaires présents ont souligné le faible taux de participation des partenaires et principalement du domaine sanitaire, ce qui est très dommageable pour la mise en œuvre du dispositif MAIA. Le pilote s est engagé à faire remonter ces constats au niveau stratégique afin de remobiliser l ensemble des partenaires à la rentrée. Au sein du schéma du guichet intégré, il a été souligné qu il serait pertinent d y inclure AssoPark. Etant donné la mise en œuvre du dispositif MAIA sur Montargis, cela va se faire progressivement. Le pilote confirme l intérêt de cette association à s inscrire dans la démarche. Le rétro planning a également été validé. 23

24 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour personne présente 03/12/2012 Territoire Du Clic de Gien TT4 SSIAD ADMR du Giennois Conseil de l ordre infirmier 45 Aide domicile Giennois SSIAD Giennois Agé-Clic à du du Isabelle Bertrand Infirmière coordinatrice - SSIAD ADMR du Giennois Christine Joneau Vice présidente du conseil de l ordre infirmier 45 Lydie Couvidat Responsable de secteur Aide à domicile du Giennois Nathalie Chambon Secrétaire comptable- SSIAD du Giennois Madeleine Pinguet Présidente Agé-Clic Cette quatrième réunion de concertation du niveau tactique avait pour objectif de valider, amender les éléments que le pilote du dispositif MAIA présentera à la table de concertation stratégique. NA Mise à part les critères d entée en gestion de cas, aucune prise de décision n a été possible. En effet, la présentation de la charte des membres du guichet intégré a soulevé de nombreux débats (Cf. compte rendu). Il n a donc pas été possible de valider les outils étant donné que les partenaires n avaient compris l utilité du guichet intégré et de ses outils uniquement que pour les personnes répondant aux critères de gestion de cas. Les critères d entrée en gestion de cas : C est un mélange des propositions qui est retenu : troubles cognitifs et/ou maladie d Alzheimer ou apparentées. En effet, il est souligné que si on inscrit la possibilité qu il y ait uniquement des troubles du comportement, les personnes alcooliques, ou atteintes de pathologies psychiatriques pourraient être inclues en gestion de cas. Soriya Prak Coordinatrice Agé- Clic 24

25 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour personne présente HAD 45 ARAIR Sylvie Rousseau Assistante sociale HAD 45 ARAIR La maison des services Aurélie Catherine Responsable d agence La maison des services 25

26 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour 30 mars 2012 Territoire du Clic de Sully sur Loire TT2 Vitalliance Cercle âges des Equipe EMS APA Conseil général A la maison A 45- domicile France Alzheimer Loiret Secteur Alzheimer- Hôpital de Sully sur Loire- Fabienne Lasson Responsable- Vitalliance- Isabelle De La Torre Chef de service Cercle des âges- Françoise Bregeat Médecin EMS Jargeau Conseil général- Anne Cécile Soularue Gérante A la maison- Benoît Colin Directeur A domicile 45- Sylviane Breton France Alzheimer Loiret Andréa Damatrin Cadre secteur Alzheimer- Hôpital de Sully sur Loire- 1. Etat d avancement de la mise en œuvre du dispositif MAIA de l est du Loiret 2. Présentation et validation des outils créés lors des ateliers, à savoir : - La fiche d orientation ; - La fiche de demande d inclusion en gestion de cas (qui présente les critères d entrée en gestion de cas) ; - La composition du guichet intégré ; 3. Lancement de la phase test de ces outils ; 4. Présentation des activités du service de gestion de cas ; 5. Présentation du processus de labellisation ; 6. Dates et thèmes des prochains ateliers et réunions. NA Validation des outils créés lors des ateliers, à savoir : - La fiche d orientation ; - La fiche de demande d inclusion en gestion de cas (qui présente les critères d entrée en gestion de cas) ; - La composition du guichet intégré ; Lancement de la phase test des outils 26

27 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour Unité mobile gériatrique- CHRO Christine Buon IDE Unité mobile gériatrique- CHRO- Florence Moreau Agent Médico Administratif- Unité Mobile Gériatrique- CHRO- Pascal Blanc Médecin- Unité Mobile Gériatrique-CHRO- Clic du Val d Or- Nadine Alessandroni Responsable -Clic du Val d Or- 15/06/2012 Table tactique territoire du Clic de Sully sur Loire TT3 Vitalliance Equipe EMS APA-Conseil Général A la maison Fabienne Lasson Responsable- Vitalliance Sabah Amrani Responsable pôle autonomie Jargeau/Pithiviers Conseil Général Anne Cécile Soularue Gérante A la maison Cette troisième réunion avait pour objectif de valider, amender les éléments que le pilote du dispositif MAIA présentera à la table de concertation stratégique Les partenaires présents ont souligné le faible taux de participation des partenaires du domaine sanitaire, ce qui est très dommageable à la mise en œuvre du dispositif MAIA. Au sein du schéma du guichet intégré, il a été souligné qu il serait pertinent d y indiquer l hôpital et l UMG à l extérieur du cercle du guichet intégré. Une modification sur la fiche d orientation, est à 27

28 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour A 45- domicile Unité mobile gériatrique- CHRO Adapa Sully Loire de sur Clic du Val d Or Benoît Colin Directeur A domicile 45- Christine Buon IDE Unité mobile gériatrique- CHRO Florentino Iglesias Directeur Adapa de Sully sur Loire Nadine Alessandroni Responsable -Clic du Val d Or apporter. Dans le domaine de la sécurité environnementale, y indiquer «logement» et modifier «accès au logement» par «accès inadapté» pour plus de clarté. La charte du guichet intégré (à construire) serait à signer au fur et à mesure que les partenaires rejoignent le guichet intégré. Le processus de labellisation a besoin d être précisé. 23/11/2012 Table tactique territoire du Clic de Sully sur Loire TT4 Unité mobile gériatrique- CHRO France Alzheimer Loiret CHD Georges Daumezon Christine Buon IDE Unité mobile gériatrique- CHRO Sylviane Breton France Alzheimer Loiret Laurence Mitaine Cadre - CHD Georges Daumezon Cette quatrième réunion de concertation du niveau tactique avait pour objectif de valider, amender les éléments que le pilote du dispositif MAIA présentera à la table de concertation stratégique. NA Les outils du guichet intégré ont été validés : 1. La fiche d orientation 2. Le référentiel des missions légales Dans les activités du CMP, il est demandé d ajouter les activités de l hôpital de jour. Le terme «écoute» ne convient pas en tant que dénomination de service d accompagnement. Il est décidé que le terme «associations de familles» conviendrait mieux. De plus, par ce biais, il sera possible d élargir les structures qui entreront dans l annuaire, telles qu Assopark, 28

29 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour Jalmav. SSIAD Sully/Châtea uneuf sur Loire Michèle Plachta Responsable - SSIAD Sully/Châteauneuf sur Loire Enfin, il est convenu que les responsables des structures pourront faire des ajustements au sein du document en amont de la table stratégique, qui est repoussée au 5 février Vitalliance Cercle âges des Fabienne Lasson Responsable Vitalliance Emmanuelle Lagarrigue Responsable de secteur Cercle des âges 3. L annuaire partagé Le pilote précise qu il est en cours de finalisation par le secrétariat de la MAIA. La partie hébergement reste à finaliser. La charte du guichet intégré SSR - Hôpital de Sully sur Loire SSIAD Nord- Sologne Myriam Laghouag Cadre de santé - Hôpital de Sully sur Loire Joaquim Dias Directeur - SSIAD Nord- Sologne Le contenu de la charte ainsi que sa présentation (avec les logos en annexe) sont approuvés par l ensemble des partenaires. La représentante de l hôpital de Sully sur Loire exprime la volonté d engager l hôpital de Sully sur Loire au sein du guichet intégré et donc de signer cette charte. Il est convenu que c est l envoi au pilote du logo de chacune des structures qui fait foi de «signature», afin de rendre le document évolutif. 29

30 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour Les critères d entrée en gestion de cas Adapa Sully Loire de sur Florentino Iglesias Directeur Adapa de Sully sur Loire A la lecture des quatre propositions pour le premier critère, c est celle proposée par l atelier de Montargis qui est retenue : troubles cognitifs et/ou du comportement. A la maison Equipe EMS APA- Conseil Général Clic du Val d or Anne Cécile Soularue Gérante A la maison Sabah Amrani Responsable pôle autonomie- Conseil Général Soizic Appert Coordinatrice- Clic du Val d or Suggestions diverses 1. Espace collaboratif Comme les partenaires en ont été demandeurs lors de la réunion, le pilote présente et propose de créer un espace collaboratif réservé aux membres du guichet intégré. 2. Théâtre forum Le pilote soumet aux partenaires l idée de créer un événement sur une journée afin de mobiliser les partenaires qui n ont pas encore rejoint le dispositif MAIA et également continuer à mobiliser ceux qui le sont. 30

31 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour 19/06/2012 Territoire du Clic de Montargis TT1 France Alzheimer Loiret ADMR Montargis Orpadam Clic Service social CHAM Monique Reuillard Responsable d antenne France Alzheimer Loiret M Choulas Présidente ADMR Montargis Françoise Delacroix Présidente Orpadam Clic Graziela Perrera Coordinatrice responsable en gérontologie- Orpadam-Clic Isabelle Domingo Assistante sociale CHAM 1. Présentation du dispositif MAIA de l Est du Loiret et son état d avancement. 2. Les axes principaux du dispositif : Le guichet intégré, La concertation, Le service de gestion de cas, 3. Formation de groupes de travail. NA car réunion de lancement du dispositif. Le calendrier rétroactif des réunions de concertation tactique et des groupes de travail thématiques a été validé, à savoir : - Guichet intégré, en septembre Critères d entrée en gestion de cas, en octobre Les ateliers du premier trimestre 2013 seront planifiés lors de la seconde table tactique novembre 2012 : seconde table tactique ayant pour objectif la préparation de la table de concertation stratégique du 4 décembre Sabine Laisné Assistante sociale CHAM- SSIAD Centre Beaune Rolande du la Aude Ottance IDE coordinatrice -SSIAD du Centre Beaune la Rolande Béatrice Gilles Responsable --SSIAD du Centre Beaune la Rolande Notre Foyer Julie Cousin Adjointe de direction Notre 31

32 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour EHPAD Foyer Barbara Cœur Directrice- Notre Foyer CCAS Montargis Evelyne Mathis Directrice CCAS Montargis SSIAD Montargis Christine Hue Cadre de santé SSIAD Montargis Les menus services Géraldine Jourdan Coordinatrice- Les menus services Age d Or Services Isabelle Da Costa Chef de secteur- Age d Or Services SSIAD Ferrières Patay EHPAD Courtenay et Vanessa Romanelli IDEC- SSIAD Ferrières et Patay Mikaël Chapron Adjoint de direction EHPAD Courtenay 32

33 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour Adapa-UNA Montargis Françoise Chesnoy Directrice - Adapa-UNA Montargis Nathalie Roy Responsable de secteur Adapa-UNA Montargis CHAM EHPAD/USLD Christelle Legrand Cadre supérieur CHAM EHPAD/USLD Résidence La Boisserie Maxime Legard Directeur- Résidence La Boisserie Emmanuelle Dufour IDEC - Résidence La Boisserie Estelle Robin Assistante sociale CHAM Sonia Belleville Assistante sociale CHAM Domusvi domicile Catherine Février Responsable secteur Montargis- Domusvi domicile 33

34 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour Chloréale Services Loiret Claudine Colin Responsable développement- Chloréale Services Loiret Marie Sadkoubki Attaché de clientèle Montargis- Chloréale Services Loiret Adomicile45 Sandra Touraine Chaigne Responsable - Adomicile45 EHPAD Château- Renard- de Virginie Chapin Directrice- EHPAD de Château-Renard- CH Paul Cabanis Beaune la Rolande Béatrice Cornefert Directrice- CH Paul Cabanis Beaune la Rolande 34

35 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour 29/11/2012 Territoire du Clic de Montargis TT2 France Alzheimer Loire ADMR Montargis Service Social CARSAT Assopark Service Gériatrie- CHAM Monique Reuillard Responsable d antenne France Alzheimer Loiret Mauricette Choulas Présidente ADMR Montargis Séverine Bouzalim Responsable Service Social CARSAT Suzanne Moutin Présidente Assopark Marie Filippi Gériatre- CHAM Cette seconde réunion de concertation au niveau tactique avait pour objectifs de présenter, soumettre à validation, amender le travail réalisé entre septembre et novembre afin de le soumettre à la table de concertation au niveau stratégique. NA car la précédente réunion présentait le dispositif. Mise à part les critères d entée en gestion de cas, aucune prise de décision n a été possible. En effet, la présentation des engagements des membres du guichet intégré a soulevé de nombreux débats (Cf. compte rendu). Il n a donc pas été possible de valider les outils étant donné que les partenaires n avaient compris l utilité du guichet intégré et de ses outils uniquement que pour les personnes répondant aux critères de gestion de cas. Orpadam Clic Françoise Delacroix Présidente Orpadam Clic SSIAD Montargis Christine Hue Cadre de santé SSIAD Montargis Adapa-UNA Montargis Françoise Chesnoy Directrice - Adapa-UNA Montargis Nathalie Roy 35

36 Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour Responsable de secteur Adapa-UNA Montargis Maison de Retraite les Hirondelles Dordives Catherine Delaitre Directrice- Maison de Retraite les Hirondelles - Dordives EHPAD Château- Renard- de Virginie Chapin Directrice- EHPAD de Château-Renard- CH Paul Cabanis Beaune la Rolande ESA Beauce Val Service Béatrice Cornefert Directrice- CH Paul Cabanis Beaune la Rolande Claire Cambray Ergothérapeute- ESA Beauce Val Service 36

37 3.3 Les services participant au guichet intégré Les partenaires chargés de l information, la coordination et l orientation sur le territoire du dispositif MAIA sont les suivants : - Les Clic : Clic du Val d Or, Agé Clic, Orpadam Clic ; - Les SSIAD ; - Les équipes EMS APA du Conseil général ; - Les services sociaux des hôpitaux de Sully sur Loire, Gien, Briare et Montargis ; - Le service social de la CARSAT et de la MSA; - La plateforme de répit à Sully sur Loire ; - Le service de gestion de cas de la MAIA de l est du Loiret ; - Le CMP personnes âgées (qui porte un hôpital de jour également) de Saint Denis de l hôtel ; - Les accueils de jour de Sully sur Loire, Gien, Montargis, Bonny sur Loire ; - Les services d aides à domicile volontaires. Tous ces partenaires ont des territorialités géographiques différentes, donc il est difficile de réaliser une cartographie. Par ailleurs, ce problème de territorialité a été soulevé par les tables tactiques car il rend difficile la lisibilité de l offre sur le territoire, même pour les professionnels. Comme mentionné dans le compte rendu de la première table de concertation stratégique de novembre 2011, le territoire du dispositif MAIA de l est du Loiret repose sur 3 territoires de Clic et cette territorialité sera conservée pour la territorialité de chaque guichet intégré. C est lors de cette même réunion que les acteurs stratégiques se sont engagés à être membre du guichet intégré et que des ateliers (groupes de travail) ont été lancés au niveau des partenaires de terrain. La composition des guichets intégrés a été réalisée en janvier 2012 avec les partenaires de terrain des territoires de Clic de Sully sur Loire et Gien, puis validée en mars par les tables tactiques. Cela a été validé lors de la table stratégique de juillet Lors de groupes de travail à ce sujet, certains services d aide à domicile ont exprimé le souhait de s engager dans la démarche du guichet intégré. Aussi, il a été décidé que les SAD volontaires pouvaient s impliquer dans cette coresponsabilité. De même, la demande a été faite par les partenaires du territoire du Clic de Sully sur Loire de réaliser une charte d engagement des membres du guichet pour que chacun sache bien à quoi ils s engagent et que les membres du guichet intégré sachent quelles autres structures s y sont engagées. Cette charte a soulevé de nombreuses questions, mais nous y reviendrons dans un prochain paragraphe. Sur le territoire de Montargis, le développement du dispositif d intégration MAIA, s est fait plus tardivement conformément aux souhaits des acteurs stratégiques (déploiement en deux temps). Aussi, c est en septembre 2012, que le guichet intégré a été dessiné sur le territoire du Clic de Montargis. La table tactique de décembre 2012, n a pas validé la composition. Nous y reviendrons également dans un prochain paragraphe. 37

38 Services du Guichet Nombre sur le Nombre impliqués Nombre ayant Argumentaire (hors intégré territoire dans la démarche partagé script et tableau) référentiel CLIC Réseau gérontologique 0 CCAS avec offre de service Pas encore rencontré (changement de personnel) Hôpital (services sociaux, gériatrie, urgences) SSIAD HAD services sociaux CARSAT équipe médico-sociales APA Script partagé par une équipe APA pour orientation en gestion de cas plateforme de répit MDPH 38

39 service spécifique Autres : Accueil de jour Autres : CMP Autres : Gestionnaires de cas Autres : SAD TOTAL Taux de structures ayant validé et partagé des procédures communes 39

40 L avancée du «process» La mise en place du guichet intégré est très progressive car, comme il l a déjà été précisé, seul un Clic utilise les outils (fiche d orientation), aucun, ou du moins ils n en ont pas fait part, utilise le référentiel des missions (même s ils ont reconnu découvrir beaucoup de nouveaux services lors de ces ateliers). Les autres acteurs utilisent la fiche d orientation uniquement lors d orientation en gestion de cas. L annuaire est en cours de construction en fonction des territoires des 3 guichets intégrés (donc des territoires des 3 Clic). En effet, le Clic de Gien dispose déjà de son propre annuaire qu il diffuse à ses partenaires, alors que les Clic de Sully sur Loire et Montargis n ont pas cette démarche. Au niveau du territoire, il faudra donc s appuyer sur l existant quand il est présent ou créer des annuaires en fonction des bases de données disponibles. De plus, le sujet d un annuaire commun doit être soumis au niveau stratégique étant donné que le Conseil Général publie un guide : «Bien vieillir dans le Loiret». Il faudra donc réfléchir à ce niveau également sur un annuaire commun partagé, sa forme et son support. Malgré le peu d acteurs impliqués au sein du guichet intégré, les partenaires continuent à se mobiliser et participer aux ateliers et tables tactiques, mise à part sur le territoire du Clic de Gien où la dynamique est plus faible. C est pour cela qu après les difficultés de fin d année quant à la mise en place du guichet intégré, c est un autre axe de l intégration : la concertation ; qui va être prioritaire en début d année afin de maintenir une dynamique. Du fait du peu de retour des partenaires quant aux outils du guichet intégré, il n est, à l heure actuelle, pas possible de mesurer le nombre de personnes qui ont contacté le guichet intégré et qui ont fait l objet d une visite à domicile ou d une orientation vers un partenaire. Seul le tableau ci-dessous, basé sur les fiches d orientation (script d analyse multidimensionnelle), collectées par le pilote, peut donner une idée de l activité du guichet intégré. Tableau de suivi des fiches d orientation GC : gestion de cas EMAEL : Equipe spécialisée Alzheimer Date Emetteur Récepteur Retour fiche complétée Date Délai PEC 23/04/2012 APA GC 1 24/04/ /05/2012 CLIC GC 1 04/06/ /07/2012 GC Plateforme (ADJ) 1 03/07/ /07/2012 GC EMAEL 1 06/09/ /07/2012 GC ADJ 01/08/2012 GC Plateforme 08/08/2012 GC EMAEL 1 06/09/ /08/2012 GC EMAEL 1 06/09/

41 22/08/2012 SSIAD EMA GC 1 31/08/ /08/2012 CLIC GC 1 03/09/ /08/2012 CLIC GC 1 24/09/ /09/2012 GC APA 1 10/10/ /09/2012 GC APA 05/09/2012 GC ADAPA 1 05/09/ /09/2012 GC Plateforme 02/10/2012 Clic GC 1 09/10/ /10/2012 APA GC 1 18/10/ /10/2012 CLIC GC 1 19/10/ /10/2012 GC EMAEL 1 29/10/ /10/2012 AS hôpital GC 1 15/11/ /10/2012 GC SAD 07/11/2012 CLIC GC 1 16/11/ /11/2012 APA GC 1 30/11/ /11/2012 Docteur GC 1 17/12/ /11/2012 GC EMAEL 1 19/12/ /11/2012 CLIC GC 1 10/12/ /12/2012 GC EMAEL 1 19/12/ /12/2012 GC ssiad EMA 1 19/12/ /12/2012 SAD GC 1 10/01/ /12/2012 CLIC GC 1 21/12/ /12/2012 CLIC GC 1 27/12/ /01/2013 GC EMAEL 09/01/2013 GC EMAEL 09/01/2013 EMAEL CLIC 1 09/01/ /01/2013 EMAEL CLIC 1 09/01/ /01/2013 Docteur GC 1 10/01/ Total Moyenne des jours pour la prise en compte de l'orientation 13,55 41

42 3.4 La gestion de cas 1. Les gestionnaires de cas Recrutement Les deux premières gestionnaires de cas pour Sully sur Loire et Gien ont été recrutées en Après un an de recherche (très peu de CV reçus), la troisième gestionnaire de cas pour Montargis a intégré le Clic le 12 novembre Profil Dans un premier temps, c est la candidature de Melle Coret Cécile qui a été retenue pour le Clic de Sully sur Loire. Psychologue, neuropsychologue, Melle Coret a déjà le DIU de gestionnaire de cas, étant donné qu elle a exercé cette fonction dans la MAIA expérimentale de l agglomération de Clermont Ferrand depuis janvier Elle a rejoint l équipe du Clic de Sully sur Loire le 17 octobre 2011 et a reçu la formation GEVA-A en janvier 2012 (avec le pilote). Afin d avoir une équipe de gestionnaire de cas pluridisciplinaire, le choix pour le Clic de Gien s est orienté vers profil sanitaire ou social. Ainsi, c est Melle Girard Ludivine, Conseillère en Economie Sociale et Familiale de formation qui a été recrutée au sein du Clic de Gien. Elle a rejoint l équipe du Clic de Gien le 15 novembre 2011 et a débuté la formation du DIU de gestionnaire de cas en décembre Son stage de 10 jours auprès d un gestionnaire de cas déjà en poste s est déroulé au sein de la MAIA de Haute Loire, portée par le Conseil Général. Elle a finalement obtenu son diplôme de gestionnaire de cas en juin Elle a suivi la formation au GEVA A en décembre 2011, la première session de formation organisée par la CNSA. Enfin, toujours dans l idée d avoir une équipe pluridisciplinaire, c est un profil infirmier qui était recherché sur Montargis. Ainsi, c est Mme Julie Rousset Maupu qui a été embauchée le 12 novembre Elle est inscrite au DIU à Paris-Rennes et a débuté sa formation en décembre Elle effectuera ses 10 jours de stage à la MAIA de Paris Est en janvier Il est à noter que ces trois candidatures ont été validées par l ARS. 42