Les Jeudis de l'europe

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Gabrielle Marin
il y a 7 ans
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1 La viscosupplémentation intra-articulaire M. Piperno

2 Physiothérapie Kinésithérapie Arbre décisionnel Antalgiques Diagnostic d arthrose Mesures orthopédiques et/ou AINS+/-IPP Chirugie Coxibs Acide Hyaluronique Infiltrations corticoides Poussée congestive AASAL samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 2

3 Le concept de viscosupplémentation Restauration de l homéostasie et des propriétés rhéologiques ( viscosité et élasticité ) d un liquide synovial pathologique par injections intraarticulaires d un «viscosupplément» à base de dérivés d hyaluronane. L AH ne serait donc pas un «médicament» mais un dispositif médical samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 3

4 ACIDE HYALURONIQUE et propriétés physicochimiques du liquide synovial sain et arthrosique samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 4 E V PM C Adulte jeune Arthrose E: Elasticité V: Viscosité PM: Poids moléculaire de l AH C: Concentration en AH

5 OUI..MAIS Pas de preuve d une amélioration substantielle des propriétés viscoélastiques du liquide synovial après injection intra-articulaire d un AH Temps de résidence de l AH en intraarticulaire : quelques heures à quelques jours samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 5

6 Le concept de visco-induction Stimulation de la production d AH endogène par les synoviocytes Stimulation de la production de protéoglycanes par les chondrocytes Régulation de l'activité lymphocytes/macrophages, Inhibition de la production de PGE2, de fibronectine et d enzymes protéolytiques Inhibition de l activité de la phospholipase A2 Effet anti-oxydant samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 6

7 La technique (rhumatologue, orthopédiste, rééducateur fonctionnel) Asepsie stricte Voie sous rotulienne interne ou externe Evacuation d un éventuel épanchement Injection lente de l AH Repos relatif +/- glace 12 à 24h 3 à 5 injections espacées d 1 semaine samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 7

8 Efficacité clinique Nombreuses Méta-analyses Lo et al (Jama, 2003) Aggarwal A et al (Can Fam Physician, 2004) Wang CT et al (JBJS, 2004) Arrich J et al (CMAJ, 2005) Bellamy et al (Cochrane rev, 2005) Conclusions Hétérogénéité importante dans la réponse clinique L AH est supérieur au placebo dans l arthrose du genou avec une amplitude d effet modérée L AH est identique aux AINS mais mieux toléré L AH est identique aux infiltrations de corticoïdes mais l effet est plus durable Résultats meilleurs si <65 ans et arthrose modérée samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 8

9 Tolérance Générale : rares cas d allergie (origine aviaire?) ou de fatigue générale Locale : Douleur au point d injection (transitoire) Réaction inflammatoire modérée (2 à 7 %), dans les 48 h, régressive en 2 à 3 jours Crise inflammatoire aiguë non cristalline (1 à 2 %), dans les 6 à 12h, régressive en 2 à 3 jours Réaction granulomateuses (purification?) Crises de peudogoutte samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 9

10 Indications L indication actuelle idéale est : La gonarthrose douloureuse, uni-compartimentale, avec un épanchement minime à modéré, et radiologiquement peu sévère. Mais aussi : En cas de gonarthrose évoluée (prothèse refusée ou impossible) Comme une alternative aux AINS (inefficaces, mal tolérés,contre-indiqués), Dans l arthrose de la hanche, de la cheville, de la MTP I et de la TMC samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 10

11 Que faut-il en attendre? Résultats 6 à 8 semaines après Amélioration sur la douleur et la fonction Tolérance : bonne Durée 6-12 mois samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 11

12 NE PAS FAIRE ESPERER UN MIRACLE MAIS UNE AMELIORATION SUBSTANTIELLE EVA ( mm) samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno PBO Hylane Semaines p<0.05 p<0.01

13 % de patients Satisfaction globale Pas satisfait Peu satisfait Satisfait Très Satisfait samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 13 6 ème MOIS 12 ème MOIS SATISFACTION

14 Les échecs Mauvaise réalisation: Injection extra-articulaire Mauvaise indication Erreur d analyse Anatomique Arthrose FP évoluée Sous estimation du pincement samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 14

15 Poussée e congestive Les échecs Douleur «osseuse» (oedeme médullaire) Douleur tendino-ligamentaire Insuffisance musculaire Douleur méniscalem samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 15

16 Les Viscosuppléments MÉDICAMENT : remboursement 65% pour 3 injections par genou et par an Hyalgan : 37 euros l injection DISPOSITIFS MEDICAUX : TIPS 114 euros (65% Sécu et 35% mutuelle) par genou et par an Adant : 114 euros les 3 injections Arthrum : 214 euros les 3 injections Durolane : 230 euros l injection (76 euros remboursés) Orthovisc : 228 euros les 3 injections Osténil : 114 euros les 3 injections Synovial : 114 euros les 3 injections Suplasyn : 214 euros les 3 injections Synvisc : 267 euros les 3 injections Viscornéal Supartz samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 16

17 Coût annuel approximatif des différents traitements d appoint de l arthrose GLUCOSAMINE SULFATE: HARPAGOPHYTUM: OMEGA 3: CARTILAGE DE REQUIN: CURE THERMALE: ACIDE HYALURONIQUE: samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 17

18 Quel AH choisir? Origine Crête de coq : hyalgan, orthovisc, synvisc, supartz, viscornéal Biofermentation : adant, arthrum, durolane, ostenil, suplasyn, synovial Poids moléculaire : amplitude de l effet plus importante si le PM est élevé Haut PM : Synvisc, Viscornéal Bas PM : les autres Tolérance : idem Essais cliniques : hyalgan (25), synvisc (18), supartz (9), orthovisc (7), adant (1), suplasyn (1) samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 18

19 Quel AH choisir? Il n y a apparemment pas de raison valable de proposer un AH n ayant pas fait l objet d études contrôlées contre placebo. (éventuellement contre AINS ou produit de référence) samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 19

20 Conclusion L acide hyaluronique intra-articulaire est un traitement symptomatique efficace et bien toléré de la gonarthrose. L efficacité de la VISCO-INDUCTION est certaine et équivalente aux autres traitements conventionnels chez la plupart des malades. Recommandations de la CEPP 2004 «Le traitement par AH dans la gonarthrose présente un intérêt pour la santé publique compte tenu du caractère de gravité, de la fréquence et du coût de cette pathologie» samedi 26 novembre 2005 Dr Muriel Piperno 20

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