réponse au remplissage au cours d un état de choc?

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Germaine Laurent
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1 Comment évaluer la précharge et la réponse au remplissage au cours d un état de choc? Dr Sami ALAYA Service Réanimation Médicale. H BIZERTE Vendredi 30 Avril 2010

2 Comment évaluer la précharge et la réponse au remplissage vasculaire? Paramètres statiques: C APO pression:,pv surface: STDVG V VTDVD V VTDVG V VTDGI olume:,, Paramètres dynamiques: P PAS (delta up), down V peak (vélocité aortique) eine V cave Levée de jambe

3 Augmentation du volume d éjection systolique et/ou du débit cardiaque > % PAM=FCxVESxRVS)+ POD DC = FC x VES

4 L expansion volémique n augmente le volume d éjection VG que si les deux ventricules ont une réserve de précharge absence de réserve de précharge Volume d éjection systolique Réponse au remplissage équivalent à réserve de précharge réserve de précharge biventriculaire Précharge ventriculaire

5 plus basse est la précharge, plus probable est l existence d une réserve de précharge Volume d éjection réserve de précharge Précharge ventriculaire

6 Comment évaluer la précharge et la réponse au remplissage vasculaire? Paramètres statiques: Paramètres statiques: pression: PVC, PAPO surface: STDVG Volume: VTDVD, VTDVG, VTDGI

7 Objectif: pertinence du PAPO et PVC en terme de prediction de la réponse au remplissage. P i Patients: tous les patients en choc septique/ Swan Ganz / remlpissage vasculaire/ RV chez 96 patients (Répondeurs= IC 15%). Répondeur PVC Non Répondeur Répondeur PAPO Non Répondeur Pré 8 ± 4mmHg 9 ± 4 mm Hg 10 ± 4 mm Hg* 11 ± 4 mm Hg* *p <.05

8 VRAI POSITIVE Faux positive

9 Courbes Roc

10 PaPO et PVC ne peuvent pas prédire la réponse PaPO et PVC ne peuvent pas prédire la réponse au remplissage

11 Comment prédire la réponse au remplissage? 1- En estimant la précharge? - par les pressions de remplissage: PVC, PAPO? Non - par les dimensions : RVEDVi, LVEDVi, LVEDAi?

12 STDVGi avant remplissage vasculaire (cm 2 /m 2 ) répondeurs non répondeurs

14 VTDGI (i) PCO

15 66 épreuves chez 27 patients 413<VTDGI < <VTDGI < 781 ml/m 2 ml/m 2 (n=22) (n=22) 816 <VTDGI< 1174 ml/m 2 (n=22) % réponse au RV 77% 45 % 23% Plus est le VTDGI plus importante est la réponse au remplissage

17 Indices Dynamiques

18 Pourquoi les indicateurs de précharge ne prédisent-ils ils pas la réponse au remplissage vasculaire? Estimer la précharge n est pas estimer la réserve de précharge

19 la réserve de précharge Lee cœur normal fonctionne o sur la portion o ascendante de la courbe ; il existe donc une réserve de précharge potentiellement utilisable. La réserve de précharge est d'autant plus marquée que le cœur travaille sur la partie initiale de la portion ascendante de la courbe de fonction systolique, c'est-àdire à distance du plateau ; et que la pente delaportionascendantedelacourbeest plus raide (fonction inotrope conservée ou augmentée).

20 Cœur normal Volume d éjection systolique réserve de précharge Cœur défaillant absence de réserve de précharge PAPO PVC Précharge ventriculaire

21 des indices dynamiques sont proposés pour détecter directement la réserve de précharge Patients sous ventilation mécanique Effets cycliques de la VM

22 Insufflation Précharge VD * mécanique Ejection VD Transit pulmonaire àl inspiration Précharge VG 2 à 3 cycles cardiaques plus tard ** * si réserve précharge VD ** si réserve précharge VG Ejection VG à l expiration

23 La réponse au remplissage La VM induit des variations cycliques survient seulement du volume d éjection seulement en cas de réserve de précharge en cas de réserve de précharge La réponse au remplissage doit être corrélée avec l amplitude des variations cycliques du volume d éjection sous VM L amplitude de la variabilité respiratoire du volume d éjection VG et de ses dérivés (pression artérielle, vélocité aortique doppler, etc..) doit être un indice prédictif de l efficacité du remplissage

24 Comment évaluer la variabilité respiratoire du VES. Par l analyse de la variabilité respiratoire de la PA (KT artériel) - systolic pressure variation (& delta down) (Perel s method) - pulse pressure variation (PPV ou ΔPP)

25 Pression artérielle pulsée = k. volume d éjection VG compliance artérielle les variations respiratoires de la pression artérielle pulsée reflètent les variations respiratoires du volume d éjection systolique VG les variations respiratoires de la pression pulsée (ΔPP) devraient prédire la réponse au remplissage

26 ΔPP minime ΔPP majeur VES absence de réserve de précharge réserve de précharge Précharge ventriculaire

27 PP = PPmax -PPmin (PPmax max + PP PPmin) ) /2 120 mmhg PPmax PPmin 40 Arterial Pressure

28 ΔPP (%) before fluid Infusion 13 % non- responders n = responders n = 16

29 ΔPP SPV Sensit tivity RAP PAOP 1 - Specificity

30 Repondeur ΔPP = 32 % Bf Before flidl fluid loading

31 Répondeur ΔPP = 32 % ΔPP = 5% Bf Before fluid loading After fluid loading

32 Δdown 5 mm Hg prédit la réponse au remplissage Effets cycliques de la ventilation mécanique PS Δup Δdown Line of reference end expiratory expiratory pause

36 Comment évaluer la variabilité respiratoire du VES. Par l analyse de la variabilité respiratoire de la PA (KT artériel). Par l analyse de la variabilité respiratoire du VES «pulse contour» (SVV). Par l analyse de la variabilité respiratoire de la vélocité aortique Doppler - Echocardiographie - Doppler oesophagien

37 Vpeak max Vpeak min Vpeak k = Vpeak (Vpeak max + Vpeak min) / 2 Vpeak (%) before fluid 36 Vpeak Vpeak 8 Vpeak min max responders non responders

38 ΔABF % = ABF max - ABF min (ABF max + ABF min)/2 R NR

39 Δ divc % = divcmax -divcmin (divcmax + divcmin in)/2 ΔD IVC expiration inspiration R NR

40 SVC collapsibility

41 Limites d utilisation des indices de variabilité respiratoire Validés seulement - en cas de VM avec adaptation parfaite au ventilateur - avec un Vt > 7 ml/kg - en l absence d arythmie cardiaque mmhg 110 PPmax PPmin

42 Limites d utilisation des indices de variabilité respiratoire Validés seulement - en cas de VM avec adaptation parfaite au ventilateur - avec un Vt > 7 ml/kg - en l absence d arythmie cardiaque en cas dethorax et péricarde fermés

43 Limites d utilisation des indices de variabilité respiratoire Validés seulement ventilateur - en cas de VM avec adaptation parfaite au - avec un Vt >7mL ml/kg - en l absence d arythmie cardiaque D autres indices prédictifs sont nécesaires Lever de jambes passif

45 (Rutlen 1981, 1981, Reich 1989) Increase in right ventricular preload (Thomas 1965) Increase in left ventricular preload (Rocha 1987, De Hert 1999) Reversible and transient i effects ff

46 Chest 2002; 121: RAP (mmhg) 30 PAOP (mmhg) PLR PLR Base post-plr Base post-plr

47 La réponse au remplissage est un phénomène normal lié à une réserve de précharge physiologique Détecter t un tel phénomène ne doit pas conduire systématiquement à une décision de remplissage vasculaire surtout en l absence de signes d hypoperfusion périphérique

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