ACTUALITÉS SUR LA PRISE EN CHARGE DE L HÉPATITE C CHEZ LE MONOINFECTÉ. Dr V.Ozenne Service d hépatogastroentérologie Hôpital Laribosière Le26/01/2015

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1 ACTUALITÉS SUR LA PRISE EN CHARGE DE L HÉPATITE C CHEZ LE MONOINFECTÉ Dr V.Ozenne Service d hépatogastroentérologie Hôpital Laribosière Le26/01/2015

2 2014 Janvier Juin Septembre Décembre Sofosbuvir Simeprevir Daclatasvir Ledipasvir

3 2015 Janvier Ombitasvir Paritaprévir Ritonavir Dasabuvir

4 Antiviraux

5 GÉNOTYPE 1

6 SOFO/PEG/RIBA 12 s Naifs Géno 1/4/5/6 Lawitz NEJM 2013

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8 Lawitz Lancet July 2014

9 TRIO : utilisation du sofosbuvir et du simeprevir dans la vraie vie 100 % GT1 GT2 GT % 85 % 67 % 90 % 90 % n = SOF + PEG/RBV SOF + RBV SMV + SOF + RBV RVS 12 pour les génotypes 1, 2, 4-6 en per protocole Dieterich D, Etats Unis, AASLD 2014, Abs. 46 actualisé

10 TRIO : utilisation du sofosbuvir et du simeprevir dans la vraie vie ITT Per protocole 100 % 81 % 81 % 88 % 75 % 92 % 89 % 99 % 85 % 80 Non-cirrhotiques 60 Cirrhotiques n = SOF + PEG/RBV SMV + SOF + RBV SOF + PEG/RBV SMV + SOF + RBV RVS 12 chez les patients G1 naïfs selon la présence ou non de la cirrhose Dieterich D, Etats Unis, AASLD 2014, Abs. 46 actualisé

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12 RVS 12 (%) 19 Sofosbuvir + Ledipasvir chez les patients G1 cirrhotiques n S 0 S 12 S 24 S LDV/SOF RVS LDV/SOF + RBV RVS LDV/SOF RVS12 58 LDV/SOF + RBV RVS12 493/513 Tous 12 sem. 24 sem. 96 % RVS 20 patients en échec : 18 rechutes, 1 décès, 1 perdu de vue Réponse Virologique Soutenue Bourlière M, France, AASLD 2014, Abs. 82 actualisé

13 26 Sofosbuvir/ledipasvir + RBV 12 sem. chez les patients cirrhotiques G1 en échec de trithérapie avec IP 3 rechutes 2 rechutes 74/77 LDV/SOF+RBV 12 Sem Réponse virologique soutenue 75/77 LDV/SOF 24 Sem Bourlière M, France, AASLD 2014, Abs. LB-6 actualisé

14 29 Retraitement par LDV/SOF des patients ayant eu une non-réponse à un traitement contenant du SOF S0 S12 S24 S36 RVS 12 et RVS 24 (%) Echec SOF (n = 51) LDV/SOF + RBV RVS % 98 % 80 Schéma du retraitement patients G1 non répondeurs PEG IFN/RBV + SOF : 25 SOF + RBV : 21 SOF placebo + PEG-IFN/RBV : RVS RVS24 Wyles DL, Etats-Unis, AASLD 2014, Abs. 235 actualisé

15 RVS12 (%) 50 Turquoise 2 : ABT-450/r/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV chez les patients G1 cirrhotiques ,6 95,0 98, ,2 89,5 92,0 97, G1a G1b < UI/ml > UI/ml Sous-type viral Charge virale initiale 12 semaines 24 semaines RVS 12 selon les sous-types viraux et la charge virale Fried M, Etats-Unis, AASLD 2014, Abs. 81 actualisé

16 RVS12 (%) 51 Turquoise 2 : ABT-450/r/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV chez les patients G1 cirrhotiques ,2 95,9 96, , ,7 95, Naïfs Rechuteurs Répondeurs partiels Répondeurs nuls semaines 24 semaines RVS 12 selon la réponse initiale à PEG-IFN/RBV Fried M, Etats-Unis, AASLD 2014, Abs. 81 actualisé

17 GÉNOTYPE 2 ET 3

18 SVR12 (%) Traitements des patients VHC, génotype 2, naïfs et non répondeurs Résumé des études phase 2 et 3 Treatment-Naïve Non-cirrhotic Cirrhotic Treatment-Experienced 100% 98% 91% 92% 94% 97% 100% 96% 60% 91% 88% 100% 93% 80% 60% 40% 20% 0% 58/59 10/11 FISSION SOF + RBV 12 wk 85/92 16/17 POSITRON SOF + RBV 12 wk 29/30 2/2 VALENCE SOF + RBV 12 wk 25/26 6/10 FUSION SOF + RBV 12 wk 30/33 7/8 VALENCE SOF + RBV 12 wk 9/9 13/14 LONESTAR-2 SOF + PegIFN + RBV 12 wk Lawitz E, et al. N Engl J Med May 16;368(20): Zeuzem S, et al. AASLD Washington, DC. #1085. Jacobson IM, et al. N Engl J Med May 16;368(20):

19 AVD dans la vraie vie : cohorte TARGET RVS4+ évaluable 187/223 RVS4+ 90 % (168/187) Echappement 0,5 % (1/187) Rechute 8 % (14/187) Non réponse 1,1 % (2/187) Perdu de vue 1,1 % (2/187) RVS4 : Non-cirrhotique : 91 % (116/128) Cirrhotique : 88 % (52/59) Génotype 2 : SOF + RBV 12 semaines : 235 patients Jensen DM, Etats-Unis, AASLD 2014, Abs. 45 actualisé

20 Traitements des patients VHC, génotype 3, naïfs et non répondeurs Résumé des études phase 2 et 3 Non-cirrhotic Cirrhotic Treatment-Naïve Treatment-Experienced SVR12 (%) 100% 80% 60% 40% 61% 34% 68% 21% 94% 92% 63% 61% 87% 60% 83% 83% 20% 0% 89/145 13/38 57/84 3/14 86/92 FISSION SOF + RBV 12 wk POSITRON SOF + RBV 12 wk VALENCE SOF + RBV 24 wk 12/13 25/40 14/23 FUSION SOF RBV 16 wk 87/100 27/45 VALENCE SOF + RBV 24 wk 10/12 10/12 LONESTAR-2 SOF + PegIFN + RBV 12 wk Lawitz E, et al. N Engl J Med May 16;368(20): Zeuzem S, et al. AASLD Washington, DC. #1085. Jacobson IM, et al. N Engl J Med May 16;368(20): Lawitz E, et al. AASLD Washington, DC. Oral #LB-4.

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22 3 Sofosbuvir + daclatasvir 12 semaines chez les patients de génotype 3 : ALLY-3 91/101 11/19 44/51 32/34 SOF + DCV pendant 12 semaines est efficace chez les patients GT-3 non cirrhotiques Le traitement du patient GT-3 cirrhotique reste indéterminé Phase III : 152 patients G3 Nelson DR, Etats-Unis, AASLD 2014, Abs. LB-3 actualisé

23 Patients ()% 17 Sofosbuvir + Ledipasvir pendant 12 semaines chez des patients infectés par les G3 ou G /50 Tous 25/28 16/22 Sans cirrhose Cirrhose 24/25 G3 G6 RVS 12 Gane EJ, Nouvelle Zélande, AASLD 2014, Abs. LB-11 actualisé

24 GÉNOTYPE 4

25 SOFO/PEG/RIBA 12 s Naifs Géno 1/4/5/6 Lawitz NEJM 2013

26 2 Sofosbuvir + RBV chez les patients G4 103 patients égyptiens G4a (87 %), 16 % F4, 52 % en échec de traitement par PR SOF + RBV 12 sem. SOF + RBV 24 sem /52 46/51 21/25 22/24 19/27 24/27 35/44 39/42 5/8 7/9 Overall TN TE Réponse virologique soutenue RVS 12 Pas de cirrhose Cirrhose Esmat GE, Egypte, AASLD 2014, Abs. 959 actualisé

27 30 Ledipasvir/Sofosbuvir chez les patients G4 : Etude NIAID Synergy S0 S6 LDV/SOF (n= 21) S12 RVS %** (19/20) Schéma de l étude 60 Patients G4 Naïfs : 62 % - Prétraités : 38 % Fibrose F3-F4 : 43 % RVS12 **1 Retrait consentement + 1 patient n ayant pas atteint 12 sem. post-traitement Kapoor R, Etats-Unis, AASLD 2014, Abs. 240 actualisé

28 Patients (%) 56 PEARL-I : ABT-450/r/ombitasvir + RBV pendant 12 semaines chez les patients G ,7 Réponse virologique chez les malades naïfs 95,5 93,2 90,9* 97, RVR (sem. 4) Fin de traitement RVS4 RVS ABT-450/r + ombitasvir ABT-450/r + ombitasvir + RBV * Rechutes (n = 2), échappements (n = 1), perdus de vue (n = 1) Pol S, France, AASLD 2014, Abs actualisé

29 Patients (%) 57 PEARL-I : ABT-450/r/ombitasvir + RBV pendant 12 semaines chez les patients G4 Réponse virologique chez les malades en échec ABT-450/r + ombitasvir + RBV Pol S, France, AASLD 2014, Abs actualisé

30 EN PRATIQUE

31 Qui dépister? Patients VIH ATCD de toxicomanie IV Patients originaires de zone de forte endémie Patients avec hépatopathie chronique d une autre cause

32 Evaluer la fibrose hépatique TP, Bilirubine Echographie hépatique Fibrotest Fibroscan

33 Qui traiter? Patients F3/F4 Patients en attente de transplantation hépatique Patients avec manifestations extrahépatiques

34 Qui ne pas traiter? Patients avec fibrose minime F0/F1

35 Stades intermédiaires? F2? Patients coinf? Hépatite aigue?

36 Comment traiter Pas de place pour la bithérapie pégylée Pas de place pour les IP de 1 ère génération Recommandations d expert sur le site de l AFEF (dernière version décembre 2014) Prescription hospitalière dans le cadre d une RCP, validé par des centres experts

37 En cas de cirrhose Persistance d un risque de carcinome hépatocellulaire, même chez le patient guéri Traiter les cofacteurs (alcool, syndrome dysmétabolqiue) Poursuite du dépistage à vie Echographie / 6mois