Traitement hypolipémiant en Algérie : quelles recommandations suivre? D. Nibouche, MD, PHD,FESC

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Jacques Marier
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1 Traitement hypolipémiant en Algérie : quelles recommandations suivre? D. Nibouche, MD, PHD,FESC

2 Recommandations Problématique - Pratique courante: référence, couverture nécessité de pratique. - Recommandations multiples. stratégies différentes. - Recommandations non adaptées au pays. application difficile.

4 1 ère Différence fondamentale Statine d intensité élevée Devrait réduire le taux de C-LDL de 50 % Statine d intensité modérée Devrait réduire le taux de C-LDL de 30 à < 50 %

5 S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer. Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35

6 S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer. Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35

7 Que choisir? - Simplifier l action médicale pour une meilleure adhésion du patient et un meilleur coût. - Simplifier la fonction médicale pour une meilleure adhésion du médecin à la stratégie proposée.

8 Que choisir? Privilégier la dose à donner plutôt que la cible à atteindre? Tirer et oublier! - Avantages: évite les nombreux prélèvements. évite le problème de standardisation des dosages. évite les nombreuses consultations. diminue le coût de la prise en charge. donne un sentiment de sécurité.

9 2 ème différence fondamentale EQUATIONS DE RISQUE

10 Equation américaine Appelée «Pooled Cohort Equations» Elaborée à partir de données épidémiologiques de quatre grandes cohortes américaines : Framingham Heart Study (FHS), Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), Cardiovascular Health Study (CHS).

11 Les directives préconisent l utilisation d un nouveau calculateur de risque de MCAS Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples : Facteur de risque Sexe (homme ou femme) Âge (ans) Race (afro-américain ou blanc/autre) Taux de cholestérol total (mg/dl) Taux de C-HDL (mg/dl) PAS (mmhg) Traitement de l hypertension (oui ou non) Diabète (oui ou non) Tabagisme (oui ou non) PA : pression artérielle C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité PAS : pression artérielle systolique Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol Nov 7. Publié en ligne avant l impression

Equation américaine Nouveau calculateur de risque de MCAS - Ne prend pas en compte l'histoire familiale de maladie CV prématurée, les triglycérides, l'imc, le tour de taille, les habitudes de vie,

12 Equation américaine Nouveau calculateur de risque de MCAS - Ne prend pas en compte l'histoire familiale de maladie CV prématurée, les triglycérides, l'imc, le tour de taille, les habitudes de vie, et l'histoire du tabagisme. - Le score de risque développé par les experts américains n'a pas été validé dans des études. - Le score ne peut s appliquer que pour les populations des cohortes étudiées.

14 Calculateur

15 Les tables SCORE se rapprochent plus des spécificités de nos pays et devront être choisies.

16 - Choix de la statine - Posologie de la statine

17 Les directives précisent les doses de statines Traitement d intensité élevée du C-LDL de 50 % Traitement d intensité modérée du C-LDL de 30 à 50 % Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg Simvastatine 20 à 40 mg 10 mg Traitement d intensité faible du C-LDL de < 30 % Pravastatine 40 (80) mg 10 à 20 mg Lovastatine 40 mg 20 mg Fluvastatine XL 80 mg Fluvastatine 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg Pitvastatine 2 à 4 mg 1 mg En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d ECR. En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération. *À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d intensité modérée à élevée. Si le patient est d origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression

18 Que choisir comme statine? L atorvastatine sera la seule statine utilisée en prévention secondaire et dans le haut risque cardiovasculaire en Algérie.

19 Prévention secondaire

20 Recommandations sur les objectifs LDL cholestérol Très haut risque cardiovasculaire : - Maladie cardiovasculaire 0,70 g/l et ou > ou = 50%

21 Groupe 1 MCAS Âgé de 75 ans - Statine d intensité élevée (statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée) MCAS clinique ASSOCIER si pas d objectif Âgé de > 75 ans ou si non candidat à une statine d intensité élevée - Statine d intensité modérée MCAS: MC, AVC et maladie artérielle périphérique, tous d origine athéroscléreuse présumée

22 Choisir Maladie de l athérosclérose: - Maladie coronarienne - Accident vasculaire cérébral - Maladie artérielle périphérique Âgé de 75 ans Statine d intensité élevée Âgé de > 75 ans Statine d intensité modérée

23 Sujets diabétiques

24 Groupe 3 Diabète sucré Statine d intensité modérée Diabète* Estimation du risque de MCAS sur 10 ans 7,5 % Statine d intensité élevée *Patients âgés de 40 à 75 ans et présentant un taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl.

26 ACC/AHA 2013

27 Prévention primaire

28 En prévention primaire - Dans toutes les recommandations l évaluation du risque est importante. - L évaluation du risque est différente selon les recommandations.

29 Prévention primaire un cas particulier Groupe 2 C-LDL 190 mg/dl (~5 mmol/l) Hypercholestérolémie Statine d intensité élevée (Statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée)

30 Niveau de risque prévention primaire Niveau de LDL

31 Choisir Hypercholestérolémie LDL cholestérol 190 mg/dl Statine d intensité élevée

32 En prévention primaire Estimation du risque de MCAS sur 10 ans selon des équations de cohortes combinées Groupe 4 Risque de MCAS 7,5 % Pas de diabète + âgés de 40 à 75 ans + taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl Statine d intensité modérée à élevée

33 Niveau de risque prévention primaire Niveau de LDL Statine d intensité élevée

34 Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un traitement par statine au cas par cas Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs supplémentaires 1. Risque de MCAS à vie élevé 1 C-LDL > 160 mg/dl (~4,0 mmol/l) Autres hyperlipidémies génétiques 1 Antécédents familiaux de MCAS 1 Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl Indice tibio-brachial < 0,9 Score calcique des artères coronaires élevé 1 Exceptions : 1 insuffisance cardiaque de classe II à IV de la NYHA ou hémodialyse d entretien - éléments probants insuffisants Discussion au cas par cas des bénéfices et des risques 1 1. Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol Nov 7. Publié en ligne avant l impression 2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol Nov 7. Publié en ligne avant l impression

35 Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un traitement par statine au cas par cas Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs supplémentaires 1. Risque de MCAS à vie élevé 1 C-LDL > 160 mg/dl (~4,0 mmol/l) Autres hyperlipidémies génétiques 1 Antécédents familiaux de MCAS 1 Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl Indice tibio-brachial < 0,9 Score calcique des artères coronaires élevé 1 Exceptions : 1 insuffisance cardiaque de classe II à IV de la NYHA ou hémodialyse d entretien - éléments probants insuffisants Discussion au cas par cas des bénéfices et des risques 1 1. Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol Nov 7. Publié en ligne avant l impression 2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol Nov 7. Publié en ligne avant l impression

36 Conclusion - Les recommandations européennes et américaines visent le même objectif de réduire le risque cardiovasculaire mais sous deux formes d approches différentes. - Il faut adopter les 2 approches en y prenant ce qui est convenable à nos pays.

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