Cas clinique neuro parkinson «Capacité,DU Gérontologie»

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1 Cas clinique neuro parkinson «Capacité,DU Gérontologie» A.Décamps Pôle de gérontologie Chu Bordeaux

2 CAS CLINIQUE PARKINSON Un homme de 71 ans atteint de bronchite chronique sur tabagisme ancien et d HTA traitée par IEC (COVERSYL 2,5 mg : 1 cp/jour) consulte pour des troubles de la marche et des douleurs de l épaule droite, calmées partiellement par des antalgiques de palier I. Il se plaint de ne plus pouvoir marcher autant qu auparavant, en raison d une fatigue des membres inférieurs (périmètre environ 500 m). Ses pas se sont raccourcis et il hésite avant de traverser une rue.

3 À l examen, la station debout est normale, mais il y a une perte du balancement du bras droit à la marche, discrètement ralentie ; il n y a pas de tremblement. On note une diminution d amplitude lors de l exécution des mouvements alternatifs rapides de la main droite. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et symétriques, les cutané-plantaires en flexion. Les pouls sont perçus. La TA est à 140/80 couché et debout. Les radiographies de l épaule droite ne montrent pas d anomalie.

4 QUESTIONS 1. Quels symptômes ou signes supplémentaires peut-on rechercher en faveur d une maladie de Parkinson non tremblante? 2. Citez 5 signes et symptômes dont la présence à ce stade pourrait remettre en cause cette hypothèse diagnostique. 3. Faut-il des examens complémentaires?

5 4. Vous retenez le diagnostic de maladie de Parkinson 1. Citez les principales classes de médicaments utilisés pour le traitement de cette affection et les traitements non médicamenteux. 2. Quelle(s) stratégie(s) choisissez-vous ici? 3. Argumentez votre réponse.

6 Après 18 mois pendant lesquels le patient était équilibré par le traitement mis en place, sa femme vous appelle car depuis quelques jours il s endort dans la journée, ne veut plus s habiller, se perd dans les dates et confond le nom de ses enfants. Il tousse et sa température est de 38 C. À l examen, il n y a pas de raideur notable, le patient est déshydraté, mais refuse de boire. Il n y a pas eu de changement récent du traitement.

7 QUESTIONS 5. Quelle(s) hypothèse(s) formulez-vous pour expliquer le syndrome confusionnel de ce patient en relation avec sa maladie de Parkinson? 6. Que faites-vous?

8 Après 5 années de traitement, la situation se dégrade. Son traitement comprend : MODOPAR 250 mg : 1 à 8 h MODOPAR 125 mg : 1 à 13 h, 15 h et 19 h ROPINIROLE 2 mg LP : 1 matin et soir En fin de matinée, apparait un tremblement de la main droite et un ralentissement de la marche. Malgré le traitement de 13 h, le patient reste handicapé jusqu'à 15 h ; puis de nouveau vers 18 h avec parfois des douleurs des bras. Le soir, il a des difficultés à s endormir et il prend désormais un hypnotique NOCTRAN. Au petit matin il se sent incapable de se lever.

9 QUESTIONS 7. Quelles sont les différentes fluctuations constatées? 8. Quels sont les signes non moteurs susceptibles d apparaitre dans ce contexte? 9. Quelles sont les modifications thérapeutiques à envisager?

10 RÉPONSES 1. Les signes à rechercher sont : Amimie Dysarthrie Roue dentée en faveur de l origine extrapyramidale de l hypertonie Signe du poignet figé de Froment Micrographie progressive Tremblement de repos sensibilisé par le calcul mental Absence de traitement neuroleptique

11 2. Ces signes ou symptômes sont en faveur d autres syndromes parkinsoniens dégénératifs (hors maladie de Parkinson idiopathique) : Paralysie de la verticalité (supra-nucléaire du regard) Instabilité posturale précoce avec raideur de l axe rachidien, rétro-pulsion et chutes Syndrome cérébelleux Dysautonomie précoce et sévère (hypotension orthostatique, troubles sphinctériens) Syndrome pyramidal Troubles sensitifs Hallucinations précoces et spontanées

12 3. Aucun examen complémentaire n est nécessaire au diagnostic de la maladie de Parkinson, qui est purement clinique. Une épreuve thérapeutique peut être nécessaire

13 4. 1. Principales classes thérapeutiques - Médicamenteuses : L-DOPA Agonistes dopaminergiques IMAO B Inhibiteurs de la COMT - Traitements non médicamenteux Kinésithérapie motrice régulière avec gymnastique personnelle Stimulation cérébrale profonde chirurgicale

14 4. 2. Dans le cas présent, il est logique de proposer : L-DOPA (MODOPAR ou SINEMET ), à augmenter jusqu à la dose minimale nécessaire (300 à 500 mg) Secondairement, l association à un agoniste dopaminergique : Piribedil TRIVASTAL LP 50, ou ou ou ROPINIROLE REQUIP LP 2 mg PRAMIPEXOLE, SIFROL LP 0,26 mg Rotigotine, NEUPRO 2mg/24h, dispositif transdermique Alternative : RASAGILINE (AZILECT ) à 1 cp/jour, IMAO B de 2 nde génération, sélectif

15 5. Plusieurs hypothèses sont à envisager pour ce syndrome confusionnel : Complication des médicaments (agoniste dopaminergique notamment) Pathologie intriquée de rencontre sur ce terrain fragilisé (bronchite) Conséquence de la maladie de Parkinson elle-même : diagnostic d élimination hypothèse peu probable après moins de trois ans

16 6. Hospitalisation en urgence : Réduction rapide du traitement antiparkinsonien, arrêt de l agoniste dopaminergique en priorité Réhydratation avec traitement de la fièvre et de la bronchite Kinésithérapie pendant l hospitalisation

17 7. Les fluctuations motrices constatées En fin de dose (fin de matinée) Postprandiale Nocturne correspondent à l évolution de la maladie avec diminution des capacités de synthèse et de stockage au sein des terminaisons présynaptiques de dopamine ; fluctuations des taux intracérébraux de dopamine.

18 8. Signes non moteurs susceptibles d apparaitre : Douleurs musculaires : crampes musculaires Séborrhée, sialorrhée Dysautonomie Syndrome dépressif

19 9. Renforcer le traitement dopaminergique diurne Arrêt du NOCTRAN Augmenter/répartir les doses de MODOPAR avant le repas Introduire agoniste dopaminergique ICOMT (STALEVO ) Prévenir du risque de dyskinésies mouvements involontaires si blocage(s) : possibilités ponctuelles de Modopar dispersible 125 mg supplémentaire ou avant les repas d Apokinon en inj. Sous-cutanées par stylo 2mg soit 0.2ml si motilium présent (sinon introduire 48h avant) apomorphine Agoniste sur les récepteurs D1 et D2 Neupro changement d agoniste si troubles du sommeil mais en l absence de confusion

20 Troubles du sommeil : Prise en charge Différentes options possibles : Amélioration de l hygiène du sommeil Meilleur management des symptômes spécifiques (syndromes moteurs, nycturie ) Modification du traitement dopaminergique

21 Troubles du sommeil : Prise en charge Hygiène du sommeil : Coucher et lever à heure régulière Se relaxer avant heure du coucher, dormir dans une chambre fraiche, sombre et calme Faire des exercices physiques en journée Prendre une douche chaude le matin et plus fraiche le soir Eviter : Lever tardif Sieste prolongée l après-midi Alcool le soir, Diner lourd Café, thé, sodas Coucher précoce Télévision au lit

22 TROUBLES DU SOMMEIL ET SYNDROME PARKINSONIEN Hallucinations Eliminer causes iatrogènes anticholinergiques agonistes D.A, I-COMT + L-dopa Clozapine(leponex25mg,1/2 cp initial) Inhibiteurs cholinestérases (Exelon )- Mémantine(Ebi xa ) traitement préventif Troubles du comportement / sommeil paradoxal Clonazepam:Rivotril*

23 Cas clinique 2 Mr G, 73 ans, marié, 3 enfants, ancien ingénieur en Travaux Publics Antécédents : Infarctus du myocarde à 63 ans HTA Hypercholestérolémie Echocardiographie récente : hypokinésie inférieure, altération discrète de la fonction diastolique Traitement :AMLOR* 5mg SOPROL* 10mg KARDEGIC* 75mg ZOCOR* 20mg PERMIXON *160 (adénome prostatique)

24 Histoire de la maladie Depuis quelques semaines, raideur à la marche, asthénie, tremblement intermittent A l examen, tremblement d attitude plus marqué à gauche, lever et marche ralentis, mimique spontanée diminuée, micrographie progressive, anxiété. M.M.TEST :29/30 S agit-il d 1 syndrome parkinsonien ou de maladie de Parkinson idiopathique? Peut-on et comment annoncer le diagnostic? Quel(s) traitement(s) mettre en place?

25 2 Les traitements ont été efficaces sans changements notables pendant 5 ans. A la suite d une opération mineure (Séquestres dentaires), Mr G se dit gêné (ainsi que son épouse) par des levers nocturnes (3) plus difficiles Le matin, il a souvent des crampes et davantage de difficultés à se lever. (alors que la marche reste satisfaisante pendant la journée.) Comment adapter la thérapeutique?

26 3 Après 1 an suppémentaire, l équilibre est devenu instable, surtout au démarrage et l après-midi. La durée et le périmètre de marche quotidiens sont réduits de moitié (à ¾ d heure et 2 km par jour). Plusieurs chutes dont une en arrière avec un hématome fessier. 3 )Faut-il faire des examens complémentaires? Y a-t-il des aménagements thérapeutiques à proposer?

27 4 Le caractère de Mr G, après 7 ans d évolution, devient plus difficile : il devient obsessionnel de la gestion de son traitement, se met en colère plus facilement contre son épouse ; celle-ci signale que le soir il se sent épié par quelqu un derrière lui ou qu il a vu un étranger dans la maison. Comment interpréter ces changements? Comment aider le patient et sa famille?

28 Réponses cas clinique 1-Syndromme Parkinsonien,car Comorbidité de facteurs cardiovasculaires,peut-être iatrogénes(i.calcique) Imagerie cérébrale(irm):lacunes?reg.nxgris Traitement antiparkisonien d épreuve si franchement Positif+ affirme le diagnostic (M.de Parkinson i.) Association rapide de L-Dopa(Sinemet ou Modopar)à doses efficaces:250 à375 mg Et Agoniste dopaminergique( +efficace sur le tremblement) au bout de 4 à 6 Semaines Kinésithérapie

29 Réponses cas clinique 2 1 tenir compte de l adénome prostatique : Echo v.prostatique,psa,traitement spécifique 2 Adjonction de L-Dopa LP le soir + ou Agoniste Dopaminergique le soir pour couvrir la nuit (selon le traitement antérieur déjà mis en place) Synd. Des J. sans Repos? À éliminer ou affirmer

30 Reponses cas clinique Echelle de cotation motrice pour ce Déclin moteur + ou- fluctuations motrices vérifier absence de nouvelle LACUNE cérebrale (vasculaire) Apprécier les fonctions cognitives Nouvelle répartition de L-Dopa ds la journée ICOMT(Stalevo )- prévenir du risque de dyskinésies si blocage(s) : possibilités ponctuelles de Modopar dispersible 125 mg supplémentaire ou avant les repas D2 d Apokinon apomorphine Agoniste sur les récepteurs D1 et en inj. Sous-cutanées par stylo 2mg soit 0.2ml si motilium présent (sinon introduire 48h avant) Kinesithérapie à reprendre

31 Réponses cas clinique-4 4 -diminution de l efficience cognitive Bradyphréni e troubles visuospatiaux MMS nécessaire,échelle motrice Hallucinoses/Hallucinations peuvent être dues à des autochangements (augmentation?)de traitement ou à une évolution de la maladie selon le cas traitement antérieur présent à cette évaluation, révision médicamenteuse: Revenir à la monothérapie par L-Dopa Kinésithérapie à intensifier Adjonction de : RIVASTIGMINE(Exelon*) traitement préventif des hallucinations + ou - Clozapine(Leponex*12,5 mg la 1ere semaine après nfs avec neutrophiles) si hallucinations fréquentes et/ou génantes