RESERVE A L'ADMINISTRATION NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION 1- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR. Autres : (préciser)

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1 SOUTIEN A L AMELIORATION DE LA DESSERTE FORESTIERE FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION Sous-mesure du Programme de Développement Rural FEADER Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information pour le remplissage du formulaire de demande de subvention pour le soutien à l'amélioration de la desserte forestière. Transmettez l original de ce formulaire, accompagné des pièces complémentaires, à la DDT(M) de situation du projet et conservez en un exemplaire. ATTENTION - toute opération démarrée avant la date de dépôt du dossier complet ne pourra pas être financée (exception faite des frais d'étude préalable) - l'accusé de réception du dossier complet ne vaut pas acceptation de l'autorité de gestion RESERVE A L'ADMINISTRATION NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / INTITULE DU PROJET : 1- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Propriétaire privé groupement forestier collectivité ASA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les personnes physiques) Pour les personnes morales NOM du représentant légal : Prénom du représentant : Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : N SIRET: attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises (pour les personnes qui n en ont pas encore vous pouvez vous renseigner sur le site Page 1 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

2 COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du guichet unique Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable : Téléphone fixe : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque 2- CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Êtes-vous : Demandeur individuel Demandeur collectif sans structure Groupement forestier Commune Groupement foncier rural Demandeur collectif porté par un OGEC Cadre réservé à l'administration nombre de points par critère de sélection Structure dédiée (ASA, ASL, ASGF) Projet public-privé Concerné par une déclaration d'intérêt générale Demandeur collectif porté par un GIEEF nature du maitre d ouvrage 1 à 5 pts S1 3- COORDONNEES DU MAITRE D ŒUVRE Si l étude du projet, la réalisation et le suivi des travaux sont confiés à un maître d œuvre autorisé (expert forestier, salarié de coopérative agréé, gestionnaire forestier professionnel, ingénieur ou technicien de l ONF, de la DDT-DDTM), indiquer ses coordonnées. Organisme : Nom : prénom : Adresse :. Code postal : Téléphone fixe : Commune : Téléphone portable : N de télécopie : Mél : Page 2 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

3 4- CARACTERISTIQUES DU PROJET Dans le cas d un projet situé sur plusieurs communes, désignation de la commune portant la partie de l investissement la plus importante : a) Localisation cadastrale des ouvrages : prévoir une ligne par tronçon ou nature d ouvrage Désignation des ouvrages tels qu identifiés sur le plan cadastral (faire figurer ici le n de l ouvrage indiqué sur votre plan cadastral) Quantité projetée par nature d opérations (ml ou m²) Nom de la (des) commune (s) de situation du projet Liste des parcelles concernées (section, numéro, subdivision) Totaux par nature d opérations b) Nature, descriptif du projet (intitulé, présentation synthétique de l opération, objectifs,.) Cadre réservé à l'administration nombre de points par critère de sélection c) Garantie de gestion durable dans le cas d un dossier individuel (joindre obligatoirement le justificatif précisé par la notice) La propriété forestière desservie par le projet, bénéficie d une garantie ou présomption de gestion durable suivante : aménagement forestier dans le cas d une forêt relevant du Régime forestier plan simple de gestion obligatoire N.. plan simple de gestion volontaire N.. règlement type de gestion N.. adhésion à un code de bonnes pratiques sylvicoles N.. autre ( Zone NATURA 2000 : adhésion à une charte ou à un contrat, ) Document de gestion durable 2 pts S2 le document de gestion durable prévoit la création de cette desserte Page 3 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

4 d) Opération s inscrivant dans un schéma directeur de desserte forestière : (précisez toutes les références utiles du document de planification et la place du projet dans ce dernier) Cadre réservé à l'administration nombre de points par critère de sélection e) Opération présentée dans le cadre d une stratégie locale de développement (précisez laquelle et la place du projet au sein de la stratégie locale de développement) : f) Enjeux environnementaux à prendre en compte lors de la création de cette desserte : g) Volume de bois qui pourra être récolté dans les 5 ans grâce à la création de cette desserte : (précisez quelles parcelles sont concernées et quelles interventions y seront réalisées) SDDFBN 2 pts S3 Stratégie locale de développement 2 pts S4 Volume mobilisé en 5 ans : m3 Parcelle forestière Surface Intervention prévue Année prévue Volume total à prélever Prévu au document de gestion durable Enjeux environnementaux 2 pts S5 Impact économique 1 à 4 pts S6 h) calendrier prévisionnel du projet date prévisionnelle de début de projet : / / 2 0 (jour/mois/année) date prévisionnelle de fin de projet : / / 2 0 (jour/mois/année) Année de réalisation des travaux Dépense prévisionnelle correspondante ( ) Total Page 4 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

5 5- PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET DEPENSES PREVISIONNELLES Désignation des ouvrages tels qu identifiés sur le plan cadastral a) Dépenses matérielles ajouter un tableau comportant les mêmes colonnes si besoin Nature des opérations ou investissements unité Prix unitaire HT / mètre linéaire ou m 2 Quantité demandée Montant prévisionnel hors taxe par action ( ) Nom du fournisseur à l origine du devis Devis joint,,,,,,,,,, montant prévisionnel total des investissements matériels. Dépenses immatérielles Les dépenses immatérielles (études d opportunité écologique, économique et paysagère préalables et maîtrise d œuvre) sont à additionner. Leur montant éligible total hors taxe est plafonné à 15 % du montant HORS TAXE des travaux principaux et annexes. Nature de la prestation Prestataire à l origine du devis Montant prévisionnel HT maîtrise d œuvre,,, montant prévisionnel total des investissements immatériels Montant prévisionnel TOTAL des investissements matériels et immatériels PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités du dispositif Montant (en ) Montant des aides attendues au titre du dispositif Soutien à l'amélioration de la desserte forestière Montant des aides publiques attendues hors dispositif (1) Sous-total financeurs publics Montant de l'autofinancement Sous-total financeurs privés Total général = coût global du projet (1) veuillez indiquer l'origine des aides hors dispositif : Page 5 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

6 6- ENGAGEMENTS ET SIGNATURE DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides : de soutien à l'amélioration de la desserte forestière Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur (cases à cocher) : que l'opération n'a pas débuté au moment du dépôt de mon (notre) dossier complet avoir pris connaissance des informations présentées dans la notice d information, notamment en ce qui concerne les délais de réalisation de mon projet et de communication des pièces au guichet unique, les points de contrôle, les règles de versement des aides et les sanctions encourues en cas de non-respect de ces points, respecter les normes minimales attachées à mon projet, être à jour de mes (nos) cotisations sociales et fiscales, ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l exploitation), avoir pris connaissance que ma (notre) demande d aide sera sélectionnée par appel à projets et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à ce dispositif, avoir pris connaissance que ma (notre) demande sera considérée comme rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de 6 mois à compter de la date à laquelle mon dossier est réputé complet/de l accusé de réception de mon dossier complet, l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d investissement. Je m engage (nous nous engageons) à : informer le guichet unique de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements ; à laisser affectés à la production et à la vocation forestière les terrains desservis par le présent projet pendant cinq ans à compter de la date à laquelle intervient la décision juridique ; à maintenir l'état fonctionnel de la route ou de la piste pendant cinq ans à compter de la date à laquelle intervient la décision juridique ; me (nous) soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes ; ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet» ; respecter les obligations en matière de d'information et de publicité, conformément aux modalités définies à l annexe III du Règlement (UE) n 808/2014 du 17 juillet 2014 en cas de bénéfice des aides FEADER, ainsi que celles de la Région ; détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant dix années ; fournir à l'autorité de gestion et/ou aux évaluateurs désignés ou autres organismes habilités à assumer des fonctions en son nom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du programme. Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide Feader ou Feaga. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l État compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie (nous bénéficions) d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me (nous) concernant. Je m engage (nous nous engageons) sous réserve de l attribution de l aide : à permettre et faciliter l accès à ma propriété forestière aux autorités compétentes chargées des contrôles, pour l ensemble des paiements que je sollicite, pendant cinq ans à compter de la date à laquelle intervient la décision d attribution de la subvention ; à apposer une affiche de format A3 minimum présentant des informations sur l opération et précisant le soutien financier apporté de l Union, pour une aide supérieure à euros. Cette affiche doit être apposée en un lieu visible du public, tel que l entrée d un bâtiment par exemple et ce dès le commencement des travaux et pour une période courant jusqu à 5 ans après le paiement final de l aide ; à apposer une plaque explicative présentant des informations sur le projet et indiquant le soutien financier obtenu de l Union Européenne pour une aide supérieure à euros. Cette plaque explicative doit être apposée en un lieu visible du public, tel que l entrée d un bâtiment par exemple et ce dès le commencement des travaux et pour une période courant jusqu à 5 ans après le paiement final de l aide Ces supports comprennent le logo européen, la mention Fonds européen agricole pour le développement rural: l Europe investit dans les zones rurales, ainsi qu une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % du support. Le lieu sera précisé dans la décision juridique attributive. Fait à le / / Signature(s) du demandeur et des associés exploitants en cas d'installation sociétaire : Page 6 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

7 7- LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L'APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces obligatoires* 1 exemplaire original du présent formulaire de demande d aide complété, daté et signé par le porteur du projet Preuve d'identité (carte d identité du demandeur ou passeport en cours de validité) Acte constitutif: copie de la publication au JO ou récépissé de déclaration en préfecture (1) Extrait k bis (datant de moins de 6 mois) (1) Preuve de propriété Adresse légale (justificatif de domicile) Extrait de matrice cadastrale récent et à jour ou acte notarié Preuve de représentation légale ou de pouvoir Pouvoir de tutelle ou curatelle Accord sous seing privé Mandat des co-indivisaires, ou des co-propriétaires ou de l'époux demandeur mais non propriétaire ou de toutes personnes se partageant le droit de propriété Mandat des propriétaires Décision du Président ou CR d'assemblée générale Décision du gérant ou CR d'assemblée générale et pouvoir du co-gérant en cas de co-gérance Délibération de l'organe compétent approuvant le projet Si subvention > extrait des statuts Derniers bilan et compte de résultat approuvés par l'assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s'il y en a un Tous Type de demandeur concerné Pièce jointe Sans objet Tous Associations loi 1901, AFF, ASA, ASL, Fondations Sociétés civiles et sociétés commerciales, coopératives (OGEC), Groupements (sociétés civiles):gf, GFR Personne physique Tous Tuteur légal ou curateur Usufruitier ou nu-propriétaire (selon la qualité du demandeur) Mandataire Structure de regroupement Associations loi 1901, AFF, ASA, ASL, Fondations Sociétés civiles dont groupements (SCI, GF, GFR), sociétés commerciales dont coopératives (OGEC) Toutes personnes publiques: collectivités territoriales et leurs groupements, ASA, ASL, EP d'enseignement ou hospitaliers, GIP, SAFER Personnes morales de droit privé Pièce jointe Sans objet Associations loi 1901, AFF, ASA, ASL, Fondations Sociétés civiles (SCI), sociétés commerciales dont coopératives (OGEC) Autres pièces administratives Pièce jointe Sans objet Relevé d'identité bancaire Tous Structures de regroupement Liste nominative récapitulative des propriétaires dont les projets sont regroupés GIEEF Arrêté préfectoral de reconnaissance du GIEEF et sa composition Tous Liste des aides publiques perçues au titre du règlement "de minimis" dans les 3 années qui précèdent la signature du présent formulaire, selon le modèle joint Pièces techniques Pièce Sans jointe objet Plan de situation au 1/ daté signé Tous Plan de masse cadastral daté signé avec indication du Nord et échelle de type graphique, à une échelle permettant de présenter toutes les indications sur le projet ainsi que les références cadastrales des parcelles concernées. Tous Devis estimatif prévisionnel selon le modèle joint Pour les natures de dépenses inférieures à HT: nécessité de présenter un devis Pour les natures de dépenses comprises entre HT et HT : nécessité de présenter au moins DEUX devis, Pour les natures de dépenses supérieures à HT: nécessité de présenter au moins TROIS devis Si le choix du bénéficiaire ne porte pas sur le devis le moins cher présenté, ce choix devra être argumenté et dûment justifié Tous Conformité d un devis : identité apparente du fournisseur ou du prestataire ; doit être adressé à la structure faisant la demande de subvention, daté de moins d 1 an et non signé par le demandeur. Justificatif de gestion durable (décision agrément PSG, approbation d aménagement, ou attestation d adhésion à un RTG ou un CBPS) dans le cas d un dossier individuel Demandeurs individuels Fiche régionale d'information signée Tous * Attention : l absence de justificatifs obligatoires entraîne la non-complétude de votre dossier et ne permet pas de réceptionner votre dossier complet. Elle entraîne de fait l inéligibilité de votre demande. MENTIONS LEGALES La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. Page 7 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

8 ANNEXE 1 Devis relatif à l'amélioration d'une desserte forestière Sous-Mesure du PDR FEADER A joindre à la demande de subvention déposée par : Désignation de l'ouvrage tel qu'identifié sur le plan cadastral : 1- Caractéristiques du projet Nature des travaux : Route forestière Place de dépôt Place de retournement Place de dépôt ou de retournement Route forestière Tous projets Surface de l'empierrement (m²) Longueur de l'empierrement (m) Largeur de l'empierrement (m) Épaisseur d'empierrement (cm) Granulométrie de la couche de structure Granulométrie de la couche de forme 2- Chiffrage du projet Désignation Unité Quantité Prix unitaire HT Montant HT Dessouchage m² Décaissement (déblai - remblai) 3 m 3 Nivellement et compactage du fond de forme m² Fourniture et mise en œuvre d'un géotextile anti-contaminant m² Fourniture et mise en œuvre de la couche de structure ( cm) t Fourniture et mise en œuvre de la couche de fermeture ( cm) t Création et curage de fossés m Fourniture et mise en œuvre de passage busés m Fourniture et mise en œuvre de têtes d'aqueduc sécurité unité Revers d'eau unité Page 8 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

9 ANNEXE 2 A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR TOUT DEMANDEUR ATTESTATION SUR L HONNEUR Je suis (nous sommes) informé(s) que la présente aide relève du régime «de minimis», conformément au règlement (UE) n 1407/2013 de la commission du 18 décembre 2013 relatif à l application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l Union européenne aux aides de minimis, J atteste (nous attestons) sur l honneur : - avoir perçu (décision d octroi ou paiement) au cours de l exercice fiscal en cours et des deux derniers exercices fiscaux la somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides «de minimis» (règlement (CE) n 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles) Intitulé de l aide Date de la décision d octroi (ou date de paiement si absence de décision) Montant figurant dans la décision d octroi (ou montant perçu si absence de décision) Total (A) - avoir demandé mais pas encore reçu ni la décision correspondante ni le paiement de la somme totale inscrite dans le tableau cidessous au titre des aides «de minimis» (règlement (CE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles) Intitulé de l aide Date de la demande Montant demandé Total (B) - demander dans le présent formulaire une aide relevant du régime «de minimis» (règlement (CE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles) Montant de l aide demandé dans le présent formulaire Total (C) Total des montants à comptabiliser sous le plafond «de minimis» (A)+(B)+(C) - Si la somme des montants perçus et des montants demandés au titre des aides «de minimis» additionnée au montant de l aide demandé dans le présent formulaire [(A)+(B)+(C)] excède , l aide demandée dans le présent formulaire ne sera pas accordée. Je m engage (nous nous engageons) à conserver et fournir tout document, demandé par l autorité compétente, permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaration, pendant 10 années à compter du versement de l aide demandée dans le présent formulaire. Date et signature Page 9 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

10 ANNEXE 3 FICHE D'INFORMATION Soutien à l amélioration de la desserte forestière dans le cadre de la mesure du PDR Information sur les travaux et appréciation de l opportunité du projet Cette fiche est une pièce obligatoire à produire dans un dossier de demande de financement présentée en Région Normandie sur le territoire Calvados, Manche et Orne. A joindre à la demande de subvention déposée par :. Commune principale de situation des travaux :... Nature du projet :... I NATURE DES TRAVAUX ENVISAGES 1 création d un dépôt 2 création d un retournement 3 création d une piste de débardage 4. création d une route sur sol portant 5 création d une route sur sol non portant 6 mise au gabarit II CADRE GENERAL DANS LEQUEL S INSCRIT LE PROJET 1 résorption de point noir 2 projet s inscrivant dans un schéma directeur de desserte forestière Référence du schéma : 3 projet intégré dans une stratégie locale de développement (ex. : charte forestière de territoire) Laquelle : III STATUT DE LA VOIRIE 1 privé 2 rural A localiser sur le plan 3 communal IV AUTRE FINANCEUR SOLLICITE 1 Appel au Fonds Régional de Voirie Forestière oui non Page 10 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

11 V. a- GARANTIE DE GESTION DURABLE : projet individuel Aménagement forestier dans le cas d une forêt relevant du régime forestier : Période d application : Plan simple de gestion (obligatoire ou volontaire) : N du PSG : période d application / Agrément au titre du L11 oui non Les travaux projetés sont prévus au PSG (ou à l aménagement forestier) : OUI NON Règlement type de gestion : Nom de la structure (coopérative ou de l expert) ayant présenté le RTG : Date de l adhésion ou du contrat passé avec la structure : Code de bonnes pratiques sylvicoles : Date d adhésion : V.b- GARANTIE DE GESTION DURABLE : projet OGEC (regroupement* ) *GF non concernés et traités comme demandeurs individuels Porteur du projet :. Liste nominative récapitulative des propriétaires concernés : mandats à produire en annexe VI. CONDITIONS GENERALES DU CHANTIER Projet suivi par un maître d œuvre : oui non Le projet comprend-il la réalisation d une étude d opportunité écologique, économique et paysagère préalable? oui non Si oui, préciser le coût et le délai de réalisation de l étude : VII. DESCRIPTION DES TRAVAUX Renvoi au devis descriptif et estimatif qui devra détailler chaque nature de travaux envisagée par poste de travaux et quantité contrôlable. Exemple : D1 : création d un dépôt Travaux préparatoires sur l emprise : x m2 à x Décapage et préparation du fond de forme : idem ci dessus Apport de matériaux et compactage (épaisseur et surface concernée, ou volume/tonnage) et type de matériaux et prix unitaire Fossés : linéaire et calibre et prix unitaire Busage : Diamètre, type de matériau et longueur Autre si besoin Produire les profils en travers si besoin Page 11 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

12 Précision de section(s) sur sol non portant, à localiser sur plan. Description détaillée : (préciser notamment largeur d emprise, largeurs et structures de chaussées, ) Travaux d insertion paysagère éventuels : VIII. EVALUATION DE LA RENTABILITE DES INVESTISSEMENTS (sauf projet intégré à un schéma directeur de desserte) Apporter des éléments notamment sur les distances, avant /après investissement, de débardage, accès grumier Evaluer les surfaces desservies et les localiser sur plan. Evaluer les volumes de bois à mobiliser à partir de ces nouvelles infrastructures, au cours des 20 prochaines années : Evaluer la plus-value escomptée du fait de l investissement projeté (compte tenu des volumes à mobiliser évalués ci-dessus, amélioration du revenu engendré par la réalisation de l équipement de desserte par rapport à la situation antérieure). IX. EVALUATION DES INCIDENCES ENVIRONNEMENTALES DES TRAVAUX TYPE DE SENSIBILITE Parc naturel régional Nom : Espace boisé classé à conserver au POS/PLU COMPATIBILITE DU PROJET PRISE EN COMPTE DES IMPACTS POTEN- TIELS AUTORISATIONS ADMINISTRATIVES SOLLI- CITEES Milieu naturel ZNIEFF type 1 ZNIEFF type 2 Réserve naturelle Arrêté préfectoral de protection de biotope N et Nom : N et Nom : Nom : Objet: Page 12 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

13 Site Natura 2000 SIC ou ZSC ZPS Présence d'espèces protégées ou de milieux d'intérêt patrimonial N et Nom : N et Nom : Préciser lesquels et le niveau de classement : Sites naturels et Monuments historiques Site classé Site inscrit Périmètre de 500 m d'un monument historique Zone de protection du patrimoine architectural, urbain et paysager Nom : Nom : Nom : Nom de la commune Impact du paysage Souligner le type d impact : visibilité des travaux depuis l'intérieur du massif forestier proximité de voies de circulation Autre à préciser : visibilité des travaux depuis l'extérieur du massif forestier impacts sur les sentiers de randonnée proximité d'habitations Zone de fréquentation dans le massif forestier Impact du paysage Faible Modéré Fort Commentaire éventuel en cas d'impact fort : étude préalable sollicitée (écologique, économique, paysagère) Eaux Périmètre de captage d'alimentation en eau potable, nom du syndicat : Immédiat Rapproché Eloigné Sage Nom : franchissement de cours d eau sections tourbeuses et ou humides sur le tracé Page 13 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N

14 création et ou curage de fossés Plan de prévention des risques Nom : Date de prescription : X. PRECISIONS SUR LES TRAVAUX D ENTRETIEN ENVISAGES Maintien à ciel ouvert ou mise en lumière des emprises empierrées : Maintien fonctionnel de la chaussée et des annexes : Entretien des Fossés et exutoires : Observations particulières : Fait à, le / / Le demandeur (nom, prénom) Le Maître d'œuvre (si différent du demandeur) Page 14 / 14 Région Normandie (site de Caen)_04.03 Soutien à l amélioration de la desserte forestière AAP N